Boala cardiacă ischemică (CHD). Care este diagnosticul diferențial al bolii coronariene

Conținutul articolului

sub termenul " ischemie cardiacă» (CHD) trebuie înțeles diferite forme insuficiență coronariană datorată leziunilor aterosclerotice ale arterelor coronare sau, mai rar, încălcări ale circulației coronare cu artere intacte cauzate de spasmul acestora. În majoritatea țărilor foarte dezvoltate, această patologie este cea mai frecventă cauză de deces la indivizi varsta mijlocie, în principal bărbați cu vârsta cuprinsă între 45-65 de ani. Aproximativ 600.000 de oameni mor din cauza bolii coronariene în Statele Unite în fiecare an.
Ateroscleroza este cea mai importantă cauză a bolii coronariene. Deci, în 6800 de autopsii, 92% din cauza îngustării arterelor coronare a fost ateroscleroza. În alte cazuri, blocarea sau stenoza s-a datorat tromboembolismului arterelor coronare (de exemplu, în endocardita infecțioasă), îngustarea gurii acestora în boli ale aortei (aortita sifilitică; boala Takayasu, anevrism disectiv), arterita în boli sistemice țesut conjunctiv, de exemplu, (periarterita nodulară, artrita reumatoida; îngustarea arterelor coronare ca urmare a calcificării lor din cauza metabolismului afectat al calciului; anomalii congenitale, de exemplu, plecarea arterei coronare stângi din artera pulmonară, stenoză aortică congenitală, homocistinurie, adesea complicată de tromboză coronariană; boli ale arterelor coronare mici în diabet zaharat, amiloidoză, purpură trombotică trombocitopenică (boala Moșkovici), distrofie musculară progresivă. Toate aceste boli pot fi însoțite sindroame clinice caracteristică bolii cardiace ischemice cauzate de ateroscleroza coronariană. Cu toate acestea, în cazurile în care sindromul de insuficiență coronariană este cauzat de o altă boală, și nu de ateroscleroza coronariană, termenul „boală cardiacă ischemică” nu trebuie utilizat. În diagnostic, este recomandabil să se indice boala de bază și forma specifică de insuficiență coronariană, de exemplu, „endocardită infecțioasă, infarct miocardic”; stenoză aortică reumatică, angină pectorală.
IHD se poate manifesta prin următoarele sindroame clinice: angina pectorală (angina pectorală) sau echivalentele acesteia, infarct miocardic, insuficiență cardiacă acută sau cronică cu stază sanguină în cercul restrâns (inclusiv crize de astm cardiac) sau combinate în mici și cerc mare circulația, aritmia și conducerea inimii.
Ultimele 2 sindroame fără infarct miocardic la pacienții cu IHD, la sugestia lui G. F. Lang, în țara noastră sunt de obicei considerate manifestări ale cardiosclerozei aterosclerotice, ceea ce se reflectă în diagnostic.
Este posibilă ateroscleroza asimptomatică a arterelor coronare, uneori ducând la moarte subita. Cel mai adesea, boala, după cum a remarcat G. F. Lang, începe cu atacuri de angină pectorală, mai târziu se dezvoltă infarct miocardic și apoi insuficiență cardiacă, de obicei ventriculară stângă, și tulburări de ritm cardiac și de conducere. Cu toate acestea, o astfel de secvență nu este întotdeauna disponibilă. ÎN anul trecut se observă tot mai mulți pacienți la care infarctul miocardic a apărut fără angină pectorală anterioară, sau insuficiența cardiacă apare la pacienții care nu au suferit niciodată de angină pectorală și nu au suferit un infarct miocardic.

Factori de risc pentru ateroscleroza arterelor coronare ale inimii

ÎN În ultima vreme acordați atenție posibilității de moarte subită la persoanele care nu au avut simptome clinice boală de inimă, dar cu ateroscleroză coronariană pronunțată, găsită la autopsie. În acest sens, este importantă recunoașterea fazei preclinice a bolii coronariene, identificarea persoanelor care au cel mai mare risc de a dezvolta ateroscleroză coronariană, care au așa-numiții factori de risc pentru ateroscleroza vaselor cardiace.
Factorii de risc pentru boala coronariană includ în prezent: hiper- și dislipidemie, hipertensiune arterială, stres emoțional frecvent, ereditate, lipsă de activitate fizică și exces de masă corporală, unele tulburări endocrine (diabet zaharat, hipercortizonism, disfuncție a gonadelor), fumatul.
De asemenea, sexul și vârsta contează. După 40 de ani, frecvența aterosclerozei coronariene detectabile clinic crește cu un maxim în grupă de vârstă 55-59 de ani. Fără îndoială, insuficiența coronariană mai des și în mai multe vârstă fragedă apare la bărbați. La persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, ateroscleroza coronariană stenozantă la bărbați este de 6 ori mai des decât la femei. In timpul menopauzei, frecventa bolilor coronariene la femei incepe sa creasca si dupa 70 de ani aproape ajunge la cea a barbatilor.

Hiper- și dislipoproteinemie

De o importanță deosebită este creșterea nivelurilor sanguine de lipoproteine ​​cu densitate foarte mică (VLDL) și lipoproteine ​​cu densitate scăzută (LDL) (pre-lipoproteinele B și lipoproteinele B) și scăderea conținutului de lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL) (a-lipoproteine).
Această împărțire a lipoproteinelor în clase se bazează pe diferențele în mobilitatea lor în timpul electroforezei, ultracentrifugării. S-a stabilit că LDL și VLDL contribuie la intrarea colesterolului în peretele vascular. Eliminarea colesterolului din peretele vascular este efectuată de HDL. În acest sens, dacă o creștere a LDL și VLDL este, de asemenea, însoțită de o scădere a conținutului de HDL din sânge, atunci riscul de a dezvolta ateroscleroză și boală coronariană este cel mai mare. Potrivit lui N.V. Perova, raportul fracțiilor de lipoproteine ​​din plasmă în indivizi sanatosi următoarele: a-lipoproteine ​​42%, B-lipoproteine ​​43%, pre-B-lipoproteine ​​15%. Aceste cifre fluctuează oarecum și sunt normale.
În plus, în prezent, definiția așa-numitului tip de hiperlipoproteinemie nu și-a pierdut semnificația. Există 5 astfel de tipuri în total.
Primul tip- hiperchilomicronemie. Când stați plasmă sau ser transparent timp de 16-24 de ore, deasupra acestuia apare un strat cremos, conținutul de trigliceride din sânge crește semnificativ cu niveluri normale sau ușor crescute de colesterol.
Al doilea tip- hiperbetalipoproteinemie; subdivizată în 2 subtipuri: IIA și NB. Subtipul IIA se caracterizează printr-un conținut crescut de lipoproteine ​​B cu un conținut normal de pre-lipoproteine ​​B. Plasma sanguină după o stare prelungită în picioare rămâne transparentă, nivelurile de colesterol sunt crescute, uneori semnificativ. Conținutul de trigliceride este normal.
Subtipul IIB se caracterizează printr-un conținut crescut de lipoproteine ​​B și pre-lipoproteine ​​B. Plasma sanguină după o stare prelungită în picioare rămâne transparentă sau uniform tulbure. Nivelurile de colesterol plasmatic sunt crescute, uneori semnificativ, trigliceridele plasmatice sunt crescute, in cele mai multe cazuri moderat.
Al treilea tip- disbetalipoproteinemie; o creștere a concentrației de VLDL în sânge. Plasma rămâne tulbure în picioare, formând adesea un strat cremos de chilomicroni. Concentrația de colesterol și trigliceride în plasma sanguină este crescută.
Al patrulea tip- hiperprebetalipoproteinemie cu nivel crescut VLDL cu LDL normale sau reduse și fără chilomicroni. Plasma sanguină rămâne limpede sau uniform tulbure în picioare, fără chilomicronii să plutească în sus. Concentrația de trigliceride din sânge este crescută cu valorile normale sau moderat crescute ale colesterolului plasmatic.
Al cincilea tip- hiperchilomicronemia si hiperprebetalipoproteinemie. Când plasma stă în picioare, se formează un strat superior cremos datorită chilomicronilor, restul rămâne tulbure. Nivelurile serice de colesterol și trigliceride cresc.
Mediu performanță normală nivelurile sanguine pentru colesterol 5,6 mmol/l, pentru trigliceride 1,1 mmol/l, pentru colesterol HDL 1,3 mmol/l. Limitele normei pentru acești indicatori fluctuează oarecum în diferite zone geografice. Potrivit lui E. N. Gerasimova (1982), limită superioară indicatorul normal pentru colesterol este de 7 mmol / l, pentru trigliceride 2,3 mmol / l. Limitele normale pentru colesterolul HDL sunt 1,8-0,9 mmol/l.
În dezvoltarea aterosclerozei coronariene și a bolii arterelor coronariene cea mai mare valoare da hiperlipidemie de al doilea și al patrulea tip. Deci, în aceleași familii, insuficiența coronariană se dezvoltă de 3 ori mai des cu hiperlipoproteinemie de al doilea tip comparativ cu indivizii cu un conținut normal de lipide.
Hipertensiune arteriala este un factor important risc de ateroscleroză coronariană. Creșterea tensiunii arteriale peste 160/90 mm Hg. Artă. crește riscul de a dezvolta ateroscleroză la bărbații cu vârsta cuprinsă între 50-59 de ani de 3 ori, iar la femeile de aceeași vârstă - de 6 ori.

Stresul psiho-emoțional

Rolul stresului psiho-emoțional în dezvoltarea bolii coronariene este considerat neîndoielnic, în ciuda faptului că acest factor este greu de cuantificat cu exactitate. Contează diverse momente sociale, în special condițiile activitate profesională. Astfel, în Statele Unite, în rândul angajaților companiilor de telefonie, ateroscleroza coronariană a fost observată mult mai des în rândul operatorilor de telefonie și a micilor angajați decât în ​​rândul funcționarilor de rang înalt. Doctori practică generalăși anestezisti, ateroscleroza coronariană a apărut de 3 ori mai des decât în ​​rândul dermatologilor și patologilor. Unele trăsături de caracter și comportamente cresc tendința la CHD (vanitate, ambiție, preocupare excesivă față de diverse circumstanțe ale vieții).

Ereditate

Ereditatea joacă un rol în dezvoltarea aterosclerozei coronariene ca urmare atât a tendinței la hiperlipidemie, cât și a altor caracteristici. La surorile bărbaților de vârstă mijlocie care suferă de boală coronariană, manifestările de ateroscleroză coronariană se găsesc de 9 ori mai des decât la femeile de vârsta corespunzătoare fără antecedente familiale de boală coronariană agravată.

imagine sedentară viaţă

Un stil de viață sedentar, adesea combinat cu alimente bogate în calorii, bogate în grăsimi și zahăr, crește riscul de a dezvolta boli coronariene. La astfel de indivizi este mai frecventă și obezitatea sau tendința la aceasta, care în sine, indiferent de cauză, (crește riscul de ateroscleroză coronariană cu 40%.

Diabet

Diabetul zaharat este adesea însoțit de dezvoltarea aterosclerozei coronariene, în plus, la o vârstă mai fragedă. Autopsia a evidențiat ateroscleroză coronariană severă la jumătate dintre pacienții care au suferit în timpul vieții de diabet zaharat.
Riscul de deces din cauza bolii coronariene este de 2-6 ori mai mare la fumători decât la nefumători și este proporțional cu numărul de țigări fumate pe zi. Fumatul de pipă și trabuc pare să fie mai puțin frecvent asociat cu CAD.
Există și alți factori de risc, mai puțin cunoscuți, care uneori pot juca un rol semnificativ în aterogeneză: un numar mare cafea neagră, alcool, deficiență relativă de vitamina C sau E, hiperuricemie, deficiență sau exces de anumite oligoelemente în alimente, apariția de anticorpi împotriva laptelui, utilizarea apei dure, caracteristicile climatice, în special, modificarea acesteia, grupa sanguină, tendința de hipercoagulare. S-a stabilit și influența unor trăsături ale profilului hormonal, în special apariția hiperestrogenismului la bărbați, utilizarea pe termen lung a progestativelor sintetice în scop contraceptiv la femei. Deși rolul acestor factori în dezvoltarea bolii nu poate fi considerat în mod concludent dovedit, cu toate acestea, atunci când sunt detectați la un anumit pacient, trebuie să ne străduim să îi eliminați.
Astfel, o femeie de 46 de ani care nu avea factori de risc general recunoscuți pentru boala coronariană a dezvoltat ateroscleroză coronariană stenozantă (confirmată prin angiografie coronariană) și s-a dezvoltat infarct miocardic. Evident, acest lucru a fost facilitat de utilizarea progestativelor. Sub influența progestativelor, se pot dezvolta o varietate de complicații vasculare: hipertensiune arterială, inclusiv malignă cu nefroscleroză, hipertensiune pulmonară, tromboflebită cu embolie pulmonară, sindrom Takayasi, tromboză venoasă hepatică, hemoragie cerebrală. Radford (1973) printre femeile sub 45 de ani admise pentru infarct miocardic, 1/3 a declarat utilizare pe termen lung progestative.
Din păcate, nu este întotdeauna posibilă eliminarea factorilor de risc. Unele (sex, vârstă, ereditate) nu se pretează deloc la nicio corecție. În eliminarea altor factori (mibirea ochilor, alimentația irațională bogată în calorii, lipsa de activitate fizica) sens special au promovarea cunoștințelor medicale, lupta împotriva obiceiuri proaste la populatie. În sfârșit, există factori de risc (hipertensiune arterială, diabet zaharat, hiperlipidemie) în care, printre altele, este importantă utilizarea rațională a medicamentelor.
Terapia pentru hipertensiunea arterială și diabetul zaharat se efectuează conform reguli generale depinzând de manifestari cliniceși datele de laborator.
Încercările de normalizare a metabolismului lipidic afectat ar trebui să vizeze reducerea nivelului de lipoproteine ​​arteriale din sânge și să fie efectuate ținând cont de tipul de hiperlipidemie identificat.

Dietoterapia pentru hiperlipoproteinemie

La un moment dat, nu a fost recunoscută nicio corelație între cantitatea de grăsime consumată, nivelurile de colesterol și incidența aterosclerozei coronariene. Această regularitate a fost dezvăluită în principal la persoanele angajate în muncă fizică grea (locuitori ai Groenlandei, păstori din deșerturi etc.). Observații pe termen lung în diverse tari au arătat o relație directă între severitatea aterosclerozei coronariene și conținutul de grăsimi animale din alimente. Mai susținător este rolul excesului de zahăr în dietă. Există opinia că un exces de zahăr este mai important decât un exces de grăsimi animale. Cu toate acestea, majoritatea autorilor consideră că acest factor acționează numai pe fondul tulburărilor deja existente ale metabolismului lipidic. Pacienților cu hiperlipidemie li se recomandă o dietă izocalorică, iar pacienților supraponderali, o dietă hipocalorică. La hiperlipidemia aterogenă de tip IIA, conținutul de alimente bogate în colesterol este redus în dietă; utilizarea sa nu trebuie să depășească 300 mg/zi. Proporția de grăsimi nesaturate (ulei vegetal) ar trebui să fie de două ori mai mare decât conținutul de grăsimi saturate. În cazul hiperlipidemiei, PB este, de asemenea, recomandat pentru a reduce aportul de colesterol și grăsimi saturate și se acordă o atenție deosebită limitării carbohidraților din alimente (nu mai mult de 5 g/kg). Evitarea alcoolului este foarte importantă. În hiperlipidemia de tip III și IV, se recomandă o dietă în general compatibilă cu cea din tipul IB. Uneori, la astfel de pacienți, respectarea unei diete hipocalorice și scăderea greutății corporale în exces duce la normalizarea lipidelor din sânge. Dacă o dietă hipocalorică nu duce la normalizarea nivelului lipidelor din sânge, atunci este indicată limitarea carbohidraților la 4-5 g/kg. Cantitatea de grăsimi din alimente poate fi nelimitată, dar este important să ne asigurăm că predomină grăsimile nesaturate.
În general, o dietă anti-aterosclerotică ar trebui să conțină cantitate limitata sare de masăși grăsimea animală cu înlocuirea acesteia cu ulei vegetal și includerea alimentelor bogate în fibre, vitaminele C, P, grupa B. Este nepotrivit să folosiți carne și pește gras, bulion tari de carne, creier, caviar, untură, gustări grase picante, ciocolată și altele. cofetărie. Utilizare de dorit ulei vegetal, produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi (chefir, brânză de vaci cu conținut scăzut de grăsimi), fructe de mare (alge marine, calmar).

Farmacoterapia hiperlipoproteinemiei

Dacă dieta nu corectează conținutul de lipide din sânge, atunci se folosesc medicamente.
Utilizarea pe scară largă a clofibratului în trecut a fost înlocuită de o atitudine mai rezervată față de medicament și chiar de retragerea acestuia în multe țări. Cu toate acestea, utilizarea sa este posibilă cu hiperlipidemie de tip IV foarte mare. Preparatele cu clofibrat (atromidă, miscleron) trebuie luate de 0,5 g de 3 ori pe zi după mese. Durata tratamentului
1-2 luni cu pauză de până la 1 lună. După 2-3 astfel de cursuri, uneori este posibil să se mențină metabolismul lipidic normal pentru o lungă perioadă de timp numai cu terapie dietetică. Utilizarea acestor medicamente este ocazional însoțită de formarea de pietre în vezica biliara, o creștere a ficatului, care obligă la anularea tratamentului. Există și fenomene dispeptice, dureri în regiunea epigastrică, urticarie, care necesită o pauză în terapie. Când este reluată, aceste fenomene pot fi absente. În cazul hiperlipidemiei de tip PB și IV, acidul nicotinic este recomandat în doză de 1-3 g/zi după mese. Datorita posibilitatii reacții ale pielii, frecventa crescuta a crizelor de angina, se recomanda inceperea tratamentului cu o doza mica Acid nicotinic- 0,05 g de 2-3 ori pe zi. Ulterior, fiecare
2-3 zile se dubleaza doza pana se ajunge la cea terapeutica. Tratamentul trebuie oprit în aproximativ 1/3 din cazuri din cauza dezvoltării reacțiilor adverse.
Cel mai dificil este să găsești medicamente pentru tratamentul hiperlipidemiei de tip HA. Medicamentul de alegere este colestiramina (o rășină schimbătoare de ioni cu greutate moleculară mare care nu este absorbită în intestin), care este contraindicată în alte tipuri de hiperlipidemie. Promovează excreția crescută a acizilor biliari și inhibarea absorbției colesterolului. Medicamentul poate fi utilizat pentru o perioadă lungă de timp, în timp ce la unii pacienți atacurile de angină sunt reduse. Medicamentul se administrează la 12-36 g pe zi în cure de 2-3 luni. Trebuie avut în vedere faptul că acest medicament reduce absorbția intestinală a glicozidelor cardiace și a antibioticelor.
În ultimii ani pentru tratamentul hiperlipidemiei tip diferit, în primul rând IIA și PB, folosesc preparate care conțin fosfolipide polinesaturate. Alte specii au fost propuse și sunt în curs de studiu terapie medicamentoasă hiperlipidemie, în special antioxidanți-vitamina E etc.
Combinația factorilor de risc și influența lor asupra dezvoltării aterosclerozei coronariene a fost luată în considerare în mod special în multe lucrări din ultimii ani. Unele combinații, cum ar fi hiperlipidemia aterogenă ridicată, cresc riscul de ateroscleroză coronariană de 5 ori în comparație cu riscul unuia dintre acești factori. Aceasta indică importanța eliminării factorilor de risc enumerați pentru boala coronariană, printre care hiperlipidemia ocupă fără îndoială. loc important.

angină pectorală

angină pectorală- durere paroxistică în spatele sternului, de obicei cu iradiere tipică la omoplatul stâng și mâna stângă. Angina apare ca urmare a hipoxiei miocardice, cel mai adesea din cauza aterosclerozei arterelor coronare. Mai rar, acest sindrom este cauzat de malformații aortice severe, aortită, anemie, hipertiroidism, tahicardie paroxistică și cardiomiopatie hipertrofică. Pentru diagnostic, o interogare detaliată a pacientului este de mare importanță; este de dorit să se ofere pacientului posibilitatea de a descrie senzațiile care apar, fără a pune mai întâi întrebări conducătoare.
Cel mai adesea, pacienții se plâng de durere în spatele sternului sau de o senzație de compresie, presiune, etanșeitate în această zonă. Aceste senzații durează 1-5 minute, rareori mai mult. Durerea la 80-90% dintre pacienți este localizată în spatele sternului sau oarecum în stânga acestuia, iradiind adesea către brațul stâng, omoplat. Localizarea și iradierea durerii pot fi individuale, dar fiecare pacient în parte este destul de constant. Un atac de angină este de obicei precedat de stres fizic sau emoțional, uneori o masă copioasă. Un atac poate fi cauzat atât de negativ, cât și emoții pozitive cauzată chiar de o emisiune de televiziune. Dacă un atac de angină are loc în timpul efortului fizic, atunci se poate opri rapid în repaus. Mai ales tipică este încetarea durerii la 1-2 minute după administrarea nitroglicerinei sub limbă. Dispariția ulterioară a durerii, de exemplu, după 5-10 minute, nu este caracteristică anginei pectorale. Trebuie avut în vedere faptul că efect rapid de la administrarea nitroglicerinei cu angină nu apare în toate cazurile. Deci, Sampson a remarcat că din 100 de pacienți cu angină pectorală, 22 au avut un efect inconsecvent de la administrarea nitroglicerinei, iar 10 nu au avut niciun efect. Cu toate acestea, nitroglicerina ameliorează adesea durerea în regiunea inimii sau în spatele sternului de origine non-coronariană.
La pacienții cu angină tipică în 90% din cazuri, angiografia coronariană evidențiază o îngustare a 1-2 sau chiar 3 artere coronare cu 50-75% sau mai mult. Cu toate acestea, îngustarea pronunțată a arterelor coronare ca urmare a aterosclerozei nu coincide întotdeauna cu existența și severitatea sindromului anginei pectorale. Odată cu cursul asimptomatic al aterosclerozei coronariene, există adesea manifestări atipice ale acestei boli.
Apariția crizelor de angină cu efort fizic ușor indică de obicei o leziune stenotică a tuturor celor 3 artere coronare sau stenoză severă a arterei coronare principale stângi. Atipic sindrom de durereîn caz de boală coronariană, se poate referi în primul rând la apariția acesteia, indiferent de activitatea fizică. Heberden a mai scris că angina pectorală poate fi cauzată de conversație sau „orice tulburare a spiritului”. Crizele se intensifică în timp de iarna, precum și pe vreme caldă, în special în rândul lucrătorilor psihici.
În plus față de iradierea tipică a durerii în angină la brațul stâng și omoplatul descris mai sus, aceasta poate fi efectuată la umărul drept, spate, partea de sus abdomen, maxilarul inferior. Sunt descrise cazuri de iradiere a durerilor coronariene la vârful nasului, sprâncene, occiput, limbă, palatul superior și faringe. La unii pacienți [conform lui Sampson, 1937, 6%] durerea în insuficiența coronariană poate fi localizată numai în zona de iradiere a acesteia.
Echivalentul unui atac de angină poate fi senzație de lumină greutate în spatele sternului, senzație de constrângere, senzație de lipsă de aer, uneori disconfort general, trecând în repaus sau după administrarea de nitroglicerină.
La unii pacienți, angina pectorală este mascată de așa-numita cardialgie. Aceasta este durerea în regiunea apexului inimii de diferite culori, de obicei mai lungă, care apare cu distrofia miocardică autonomo-endocrină, defecte cardiace și în legătură cu o boală a pieptului, coloanei vertebrale, hernie diafragmatică etc.
În legătură cu evoluția frecventă atipică a bolii în ateroscleroza coronariană, o importanță deosebită se acordă metode suplimentare studii, în special electrocardiografie. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu scleroză coronariană stenozantă cu crize de angină pe ECG în repaus prezintă anumite modificări. Cel mai adesea, aceasta este o scădere a amplitudinii undei T, în primul rând în cablurile pieptului stâng, deplasarea segmentului ST sub linia izoelectrică, mai rar încălcări ritm cardiacși conductivitate. Cu toate acestea, la cealaltă jumătate dintre acești pacienți, ECG-ul în repaus și în afara atacului rămâne în limitele normale. Trebuie subliniat faptul că modificările descrise mai sus nu sunt specifice aterosclerozei coronariene și pot apărea în alte boli. Pentru a clarifica geneza și legătura lor cu insuficiența coronariană, în primul rând, este necesară înregistrarea ECG dinamică (se agravează în perioada de frecvență crescută a atacurilor de angină). Pentru a confirma legătura dintre modificările ECG și insuficiența coronariană, aceasta poate fi înregistrată după administrarea nitroglicerinei și reînregistrarea ECG-ului în acele derivații în care s-au observat cele mai pronunțate modificări fără îndepărtarea electrozilor. Uneori este suficient să reînregistrați ECG într-o singură derivație după 1-5 și 10 minute. Cel mai concludent semn al insuficienței coronariene este absența deteriorării ECG sau îmbunătățirea acestuia în perioada de cea mai mare creștere a ritmului cauzată de aportul de nitroglicerină (de obicei, la 2-3 minute după administrare). Dinamica ECG negativă după administrarea de nitroglicerină indică mai des absența unei legături între aceste modificări și ischemia miocardică, mai rar despre scleroza coronariană stenozantă severă cu apariția așa-numitului sindrom de furt sub influența nitraților.
Cu un ECG normal, pentru a detecta ateroscleroza coronariană latentă, un test ECG cu activitate fizică dozată pe o bicicletă ergometru sau bandă de alergare este de o importanță deosebită. Este recomandabil să înregistrați ECG în 12 derivații standard sau derivații conform Sky. Pentru cea mai mare siguranță a acestui test, sarcina trebuie crescută în trepte, aducând-o la submaxim (75-80% din maxim). La 80% dintre indivizii cu stenoză severă a arterelor coronare (îngustarea de 75% a lumenului), testul este pozitiv, care se evaluează după următoarele criterii; apariția unei greutăți severe de respirație; scăderea tensiunii arteriale; scăderea segmentului ST de tip „ischemic” cu 1 mm sau mai mult; ridicarea segmentului ST cu 1 mm sau mai mult.
Cu o leziune mai puțin pronunțată a arterelor coronare (îngustarea de mai puțin de 50% din lumenul vaselor) (este posibil să se detecteze modificări ECG la aproximativ 1/3 dintre pacienți. Un test ECG cu o sarcină poate fi atât fals-negativ, cât și fals-pozitiv (conform diferitelor surse, în 3-40% din cazuri, în 3-40% din cazuri apar, de asemenea, modificările coronariene mari, în cazul arterelor coronariene normale). din cauza modificari metabolice inima, de exemplu, cu tulburări electrolitice, tulburări autonom-endocrine etc. În unele dintre aceste cazuri, în special cu încălcarea sistemului autonom sistem nervos, modificările ECG apar doar la începutul sarcinii și dispar pe măsură ce aceasta continuă. La acești pacienți, modificările segmentului ST și ale undei T pot fi cauzate de hiperventilația care apare în timpul efortului. Înainte de un test cu activitate fizică, este recomandabil să se efectueze un test ECG cu hiperventilație [Nechaev D. D. și colab., 1974].
În timpul testului de efort, un defibrilator și mijloacele ar trebui să fie la îndemână. îngrijire de urgență. Cu toate acestea, cu o selecție adecvată a pacientului, acest test este relativ sigur. În datele generalizate ale 73 de centre care au efectuat sarcina la 170 de mii de pacienți, rata mortalității a fost de 0,01%. Într-o anchetă ulterioară a 15.000 de pacienți, nu s-a observat niciun deces pe parcursul a 10 ani.
Pe lângă testul cu activitate fizică dozată pe bicicletă ergometru sau bandă de alergare, pentru a detecta modificările ischemice, puteți înregistra un ECG în timpul monitorizării în secție sau îl puteți înregistra pe o bandă magnetică în modul liber al pacientului. Apariția unui atac de angină în 80% din cazuri este însoțită de apariția unei dinamici distincte a segmentului ST și a undei T.
În studiul bolii coronariene mare rol a efectuat angiografie coronariană. Vă permite să clarificați localizarea și severitatea îngustării, confirmă spasmul arterelor coronare ca cauză a anginei pectorale. Cu toate acestea, nesiguranța metodei obligă să fie folosită aproximativ activitati practice conform unor linii directoare stricte. În primul rând, angiografia coronariană trebuie efectuată la pacienții la care se discută indicațiile pentru bypass-ul coronarian. Este indicat si pentru dureri in cufăr de origine necunoscută, suspectă pentru insuficiență coronariană și conținut scăzut de informații ale altor metode de diagnostic.
În cazurile de simptome polimorfe indistincte ale bolii, de obicei considerate ca cardialgie non-coronariană, modificările aterosclerotice ale vaselor coronare, conform angiografiei coronariene, sunt detectate în 7% din cazuri [Shkhvatsabaya IK, 1975].
În practica unui medic, pe lângă stabilirea diagnosticului de boală coronariană, este important să se clarifice unele dintre caracteristicile sale patogenetice (predominanța stenozei sau spasmului arterelor coronare ale inimii) și severitatea cursului.
În prezent, au fost propuse diferite clasificări de lucru ale variantelor clinice ale anginei pectorale. Deci, A. V. Vinogradov - alocă angina proaspătă, stabilă, dezadaptativă, instabilă și variantă. În opinia noastră, angina de inadaptare în munca practica greu de distins de alternativă. Angina "proaspătă" necesită fără îndoială atenție sporită, dar credem că, în funcție de natura sa, de severitatea creșterii, aceasta poate fi atribuită fie trupei anginei pectorale instabile, fie, conform tacticii de management, poate fi echivalată cu o exacerbare a bolii coronariene.
La diagnosticarea anginei pectorale, este de dorit în fiecare caz clarificarea și reflectarea a 3 aspecte clinice în diagnostic. Ele afectează prognosticul și tactica de tratament. 1. Este necesar să se facă distincția între boala cardiacă ischemică cu evoluție normală, în care manifestările clinice se datorează stenozei aterosclerotice a arterelor care nu sunt în măsură să ofere o cantitate adecvată.
circulatia coronariana in timpul efortului, de la asa numita angiospastica sau varianta de angina, unde in tablou clinic predomină simptomele datorate vasospasmului. Cea mai severă manifestare a acestei forme ar trebui considerată „variantă” angină Prinzmetal. În prezent, s-a demonstrat în mod convingător o combinație frecventă a ambilor factori: îngustarea arterei prin procesul aterosclerotic și spasmul acesteia. Prin urmare, vorbind de varianta de angină pectorală, trebuie avută în vedere predominanța manifestărilor clinice cauzate de spasm pe această etapă boală. Odată cu observarea ulterioară a pacientului, poate fi detectată un tablou clinic caracteristic evoluției obișnuite a anginei pectorale.
2. Cu angina pectorală obișnuită, este recomandabil, în funcție de severitatea manifestărilor clinice și de capacitatea de a efectua activitate fizica alocă 4 clase de boală (clasificare canadiană).
3. În orice formă de angină pectorală, este important să se identifice perioadele cu risc crescut de infarct miocardic și moarte subită. În opinia noastră, pe lângă perioada cea mai amenințată (așa-numita angină instabilă, perioada pre-infarct), este important să se evidențieze o perioadă cu un risc puțin mai mic, dar care necesită totuși atentie speciala doctor. Aceste trei aspecte ale diagnosticului bolii coronariene necesită o analiză detaliată.
În ceea ce privește primul dintre ele, este important să ținem cont de următoarele circumstanțe. Angina angiospastică poate apărea atât pe fondul unei ateroscleroze ușoare a arterelor coronare (spasm la locul unei singure plăci care aproape că nu îngustează lumenul vasului), cât și la pacienții cu stenoză severă a arterelor coronare, dar în zonele lor puțin modificate.
În formă angiospastică, împreună cu atacurile de angină pectorală în repaus, se menține o toleranță ridicată la activitatea fizică. Rezultatele testului ergometric al bicicletei sunt foarte diferite. Convulsiile sunt adesea asociate cu anumit timp(de exemplu, dimineața la trezire) sau un loc (am observat pacienți, (la care un atac s-a dezvoltat întotdeauna în locul în care a apărut pentru prima dată). Monitorizarea ECG poate dezvălui diverse modificări până la o creștere mare a segmentului ST în momentul unui atac. Diagnosticul corect al angiospasmului conform semnelor enumerate se face în 80-90% din cazuri. modificări caracteristice ECG; spasmul poate fi dovedit prin angiografie coronariană simultană. Datorită naturii nesigure a acestui test, indicațiile pentru acesta sunt extrem de limitate.
Maouad și colab. (1984) într-un studiu angiografic au demonstrat posibilitatea unui spasm segmentar al arterei coronare la fumatul unei țigări.
O variantă specială a anginei pectorale a fost descrisă în 1959 de Prinzmetal. Cu o imagine clinică detaliată a bolii, este denumită angină angiospastică, și anume, la forma sa cea mai severă cu Risc ridicat infarct miocardic sau moarte subită. Atacurile de stenocardie apar de obicei în repaus, adesea noaptea. Angina pectorală este adesea combinată cu diverse aritmii sau tulburări de conducere, ECG arată o deplasare a segmentului ST deasupra liniei izoelectrice. Pot exista o serie de atacuri la intervale scurte.
În ceea ce privește cel de-al doilea aspect al introducerii în practică a clasificării canadiane, trebuie subliniată inadecvarea utilizării sale în angiospastic (angina variantă) și ușurința relativă a utilizării sale în angina pectorală obișnuită. Deci, de multe ori deja în timpul sondajului este posibil să se stabilească sarcina fizică tolerată de pacient și să se determine clasa bolii (V. S. Gasilin și B. A. Sidorenko). Conform clasificării canadiane, există 4 clase de angină pectorală.eu clasa- crize rare de angină pectorală apar numai la efort intens; activitatea fizică este practic nelimitată.
clasa a II-a- crizele apar la mers rapid, la urcat pe scari deasupra unui etaj, activitatea fizica este oarecum limitata.
clasa a III-a- crizele apar în timpul mersului normal pe distanțe scurte, chiar și urcând scările la un etaj; limitarea pronunțată a activității fizice.
clasa a IV-a- atacurile apar la cel mai mic efort fizic si chiar in repaus.
Clasa anginei pectorale poate fi specificată în testul de efort. În practică, este dificil de clarificat clasa anginei pectorale, care este asociată cu boli concomitente care provoacă dureri în piept, inclusiv în spatele sternului și în regiunea inimii. Chiar dacă componenta coronariană este confirmată de ECG (de exemplu, semnele unui infarct miocardic anterior), atunci nu este întotdeauna posibil să se determine cu exactitate clasa (este posibil.
al 3-lea cel mai mult aspect important Diagnosticul de angină se referă la faza sau perioada bolii, în funcție de gradul de risc de a dezvolta un infarct miocardic sau moarte subită. Distingem 2 grupe de pacienti cu angina pectorala cu o crestere a gradului acestui risc.
Grupul cel mai sever include pacienții ale căror manifestări clinice corespund în principal criteriilor general acceptate pentru o perioadă pre-infarct sau angină instabilă. Această angină pectorală poate apărea ca prima manifestare a bolii coronariene, uneori terminând fatal, atunci nu se vorbește despre perioada de curs a anginei pectorale, ci despre varianta acesteia. Angina instabilă poate apărea periodic și într-un stadiu sau altul al bolii cardiace ischemice. În această perioadă, IHD infarctul miocardic sau moartea subită se dezvoltă la 15,6-27,7% dintre pacienți [Maevskaya EG, 1982].
Al doilea grup, relativ mai ușor, ar trebui să includă pacienți cu boală coronariană, care au doar o ușoară creștere a convulsiilor, scăderea toleranței la efort și, uneori, dinamica ECG negativă (adesea în limitele modificărilor observate anterior). Astfel de fluctuații sunt caracteristice pentru aproape toți pacienții care suferă de boală coronariană pentru o lungă perioadă de timp și sunt adesea asociate cu anotimpurile (toamnă, iarnă), situatii stresante. În această perioadă de exacerbare a bolii coronariene, infarctul miocardic apare mai rar decât în ​​cazul anginei pectorale instabile, cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, dezvoltarea sa este precedată de cel puțin o exacerbare ușoară a bolii cardiace ischemice. Diferențierea acestor perioade de exacerbare a IHD este de asemenea importantă pentru tactica de tratament.
Criteriile de recunoaștere a acestor două perioade, care pot fi numite condiționat „ perioadă Risc ridicat „(perioada pre-infarct, angina instabilă) și” perioada de risc ridicat„(de exemplu, exacerbarea bolii coronariene cu creșterea crizelor de angină sau apariția frecventelor bătăi premature ventriculare etc.) sunt prezentate mai jos.

Perioada cu risc ridicat („perioada pre-infarct”, „angina instabilă”)

1. O creștere a duratei atacurilor de angină până la 10-15 minute, prima apariție a atacurilor cu tendință de creștere a severității și a duratei
2. O scădere bruscă a toleranței la efort (tranziția rapidă a anginei pectorale de la clasele funcționale I-II la III-IV)
3. Apariția sau creșterea semnificativă a crizelor de angină de repaus
4. O scădere pronunțată a eficacității nitroglicerinei
5. Apariția unei dinamici negative distincte pe ECG sub forma unei deplasări pronunțate a segmentului ST, în jos, mai rar în sus, inversarea undei T sau o creștere a acestor modificări
6. O creștere a nivelului așa-numitelor enzime cardiospecifice (CPK, MB, CPK, LDH etc.), dar nu mai mult de 40% din originalul

Perioada cu risc ridicat (exacerbarea bolii coronariene cu o creștere a crizelor de angină sau alte manifestări)

1. Frecvența crescută a crizelor de angină sau o ușoară creștere a intensității acestora, atacuri care au apărut pentru prima dată fără o creștere
2. Scăderea toleranței la efort într-o clasă de angină pectorală
3. Deteriorarea ușoară a datelor ECG (adesea în intervalele observate anterior), care persistă cu înregistrări repetate ale formei de undă timp de 2-3 zile
Pentru o recunoaștere prezumtivă a unei perioade cu risc ridicat, este suficientă identificarea oricăruia dintre primele 4 semne; pentru un diagnostic final, este necesară o combinație a oricăror 2 dintre cele 6 semne. Pentru a diagnostica o exacerbare a bolii coronariene (o perioadă de risc crescut), oricare dintre cele 3 semne este suficient.
Tactica terapeutică în aceste perioade are propriile sale caracteristici.
Terapia activă modernă poate duce la o îmbunătățire a stării și poate ameliora exacerbarea bolii coronariene. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna posibil, mai ales cu o îngustare pronunțată a tuturor arterelor coronare.

Diagnosticul diferențial în angina pectorală

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu o mare varietate de boli, provocând durereîn regiunea inimii sau în piept. Un astfel de sindrom de durere poate fi cauzat de leziuni ale sistemului nervos, sistemului musculo-scheletic, diafragmei, organelor cavitate abdominală, în primul rând tract gastrointestinal, plămânii și pleura și, în cele din urmă, alte boli ale inimii în sine [Vorobiev A. I., Shishkova T. V., Kolomeytseva I. L., 1980].
În toate aceste boli, durerea este diferită de cea a anginei pectorale tipice. Ele sunt cel mai adesea localizate în regiunea apexului inimii, sunt mult mai lungi, uneori durând ore întregi. Recepția nitroglicerinei nu le reduce. Astfel de dureri sunt de obicei numite cardialgie. Datorită frecvenței sindromului durerii atipice în insuficiența coronariană la fiecare pacient cu plângeri de durere în inimă, este necesar să se stabilească adevărata lor natură.
Cel mai adesea este necesar să se distingă angina pectorală de cardialgia ca urmare a nevrozei autonome sau așa-numita distonie neurocirculatoare, mai rar isterie. Astfel de pacienți au adesea alte tulburări autonome, uneori destul de pronunțate. Acești pacienți reprezintă aproximativ jumătate dintre cei care vizitează un medic cu plângeri de durere în regiunea precordială. Ei dezvăluie adesea îngrijorare inadecvată cu privire la sănătatea lor, labilitatea emoțională. Când vorbește despre sentimentele sale, pacientul folosește definiții dramatice, clar exagerate. Durerea (se intensifică după stres emoțional și oboseală, poate fi și din cauza stresului fizic, dar de obicei nu se oprește în repaus și după administrarea de nitroglicerină. Aceste dureri sunt de obicei însoțite de dificultăți de respirație cu hiperventilație, palpitații, oboseală, cefalee. În isteria cu cardialgie, unele trăsături ale comportamentului pacientului atrag atenția, iar cu un obiectiv de examinare neuropatologică dezvăluie simptome obiective ale unui examen reflexiv, de obicei, , scăderea reflexului corneean etc.).
Durerea în regiunea inimii poate fi cauzată de boli ale sistemului nervos periferic ca urmare a nevritei intercostale, cu herpes zoster, Diabet etc. Afectarea coloanei cervicale și toracice cu sciatică secundară provoacă uneori dureri destul de ascuțite și intense în piept, care sunt provocate în special de anumite mișcări ale gâtului, spatelui și o schimbare a poziției corpului. Aceste boli sunt adesea însoțite de durere de-a lungul dosului mâinii, care implică degetul mare și arătător.)
Manifestări clinice deosebite sunt prezente în înfrângerea cartilajului costal - condrită costală (sindromul Tietze): umflare dureroasă în zona cartilajului coastelor, unde sunt atașate de stern (de obicei coastele III-IV din stânga). Umflarea nu se extinde la articulația coastei cu cartilaj. Durerea iradiază de obicei de-a lungul coastei, uneori în interior. gat, umar, creste cu sarcina. Această patologie este destul de clar definită cu palparea obișnuită a acestei zone. Petele se găsesc uneori pe radiografii formă neregulată, calcificarea cartilajului, osteoporoza: partea adiacenta a coastei sau a sternului. Această boală este de obicei benignă, durează 3-4 săptămâni, dar umflarea zonei afectate poate persista mult timp.
Sindromul Tietze recurent poate fi rezultatul unei reacții paraneoplazice (în special, cu carcinom renal). Durerea prelungită în jumătatea stângă a toracelui se datorează, de asemenea, mobilității crescute a coastelor false VIII-X, care conditii normale strâns legate între ele și de coasta VII (sindrom Cyriax). Durerea poate apărea brusc cu o întoarcere bruscă a corpului ca o senzație de puncție intensă.
Leziunile distrofice și inflamatorii ale articulației umărului stâng sau ale unei coaste cervicale suplimentare, precum și sindromul mușchiului scalen anterior, diferă de angina pectorală prin faptul că durerea crește odată cu mișcările mâinii în articulația umărului, există parestezii în regiunea mâinii stângi. Aceste simptome pot fi combinate cu semne de compresie a unei artere sau vene cu o slăbire a pulsului, cianoză și uneori umflarea brațului.
Herniile diafragmatice pot fi însoțite în 1/5 din cazuri de dureri toracice, care de obicei sunt continue, dar pot apărea în crize scurte, ca în angina pectorală. Pentru diagnosticul diferenţial, apariţia durerii este importantă ib legătura cu aportul alimentar, trecerea de la pozitie verticalaîn poziție orizontală, luând orice postură, însoțită de o creștere a presiunii intra-abdominale (de exemplu, așezarea pe un scaun auto joasă).
Hernia diafragmatică este adesea însoțită de simptome dispeptice, pentru a o depista, se efectuează un examen cu raze X în decubit dorsal, uneori cu capul coborât. ÎN cazuri individuale, pentru a distinge esofagita în hernia diafragmatică de boala coronariană, trebuie făcută esofagogastroscopie.
Durerea anginoasă uneori trebuie să fie distinsă de durerea cauzată de leziuni ale sistemului digestiv. Cardiospasmul (acalazia) esofagului poate fi însoțit de dureri paroxistice, mai des în sternul inferior, fără iradiere tipică; ca și angina pectorală, se poate opri după administrarea de nitroglicerină. Pentru această boală, tulburările de deglutiție sunt mai caracteristice, uneori greață, arsuri la stomac cu durere crescută și alte plângeri în perioada de exacerbare. Ulcerul peptic, colecistita cronică, diskinezia intestinală sunt uneori însoțite de durere în partea inferioară a pieptului. În aceste boli, simptomele sunt asociate în principal cu aportul alimentar, și nu cu efortul fizic. Examinarea cu raze X ajută de obicei la diagnostic. Durerea în aceste boli este redusă cu o terapie medicamentoasă și o dietă adecvate.
Au fost descrise pseudochisturi pancreatice, care sunt foarte greu de recunoscut și care se pot rupe în mediastin și pot provoca dureri retrosternale și disfagie. Diagnosticul este ajutat de pancreatografia retrogradă endoscopică. Deși bolile tractului gastrointestinal, tractului biliar, ficatului, pancreasului și peritoneului pot provoca dureri epigastrice care iradiază spre stern, ele sunt adesea însoțite de simptome cunoscute pentru a le deosebi de boala cardiovasculara.
Durerea toracică cu leziuni pleurale complică rareori diagnosticul diferențial cu angina pectorală din cauza așa-numitei componente pleurale pronunțate, crescute cu respirația profundă.
Durerile de inima se pot datora, de asemenea diverse boli inima însăși, în primul rând distrofie miocardică autonomă și autonomo-endocrină, miocardită, pericardită diverse etiologii. Durerea în aceste boli este în mare parte prelungită, cu modificări ECG mai persistente. Pentru a distinge această patologie de modificările inimii ca urmare a insuficienței coronariene, este important să se reînregistreze ECG după utilizarea diverșilor agenți farmacologici (nitroglicerină, clorură, potasiu, inderal etc.). În diagnosticul diferențial al bolii alcoolice cardiace și al insuficienței coronariene este importantă deteriorarea ECG după consumul de alcool. Mai multe detalii despre clinica și diagnosticul acestor boli sunt prezentate în secțiunile relevante.

Tratamentul bolii coronariene

Caracteristicile dietei în ateroscleroza coronariană cu semne de insuficiență coronariană depind în mare măsură de tulburările metabolismului lipidic. La unii pacienți, atacurile de angină apar după masă și efort fizic ulterior. În astfel de cazuri, se recomandă să mănânci în porții mici cu un aport preliminar de nitroglicerină, să te odihnești după masă. Consumul de alcool nu este recomandat. Cu toate acestea, la unii pacienți, alcoolul încetinește crizele de angină, aparent acționând mai degrabă ca un sedativ decât ca un dilatator coronarian (scăderea segmentului ST după efort la astfel de pacienți persistă după consumul de alcool). Fără îndoială, se recomandă renunțarea la fumat, ceea ce în sine poate duce la o îmbunătățire izbitoare a stării. Este necesară clarificarea detaliată a gradului de activitate fizică, care de obicei a dus la apariția unui atac de angină pectorală. Acest lucru face posibilă dezvoltarea recomandari specifice pentru a-l reduce, ceea ce în sine poate face posibilă evitarea convulsiilor fără schimbare mare activități obișnuite și fără utilizarea terapiei medicamentoase.

Tratament medical

Nitroglicerina rămâne: medicamentul de alegere pentru ameliorarea atacurilor de angină, efectul său rapid are și valoare diagnostică. Nitroglicerina reduce cererea miocardică de oxigen prin reducerea presiunii și volumului ventriculului stâng prin relaxarea mușchilor netezi ai arterelor și venelor. Acest lucru duce la o scădere a tensiunii arteriale și a fluxului venos. În mod reflex, pulsul se accelerează adesea. Fluxul sanguin coronarian crește de obicei. Adesea, după ce au luat nitroglicerină, pacienții simt febră, pulsații la tâmple, trecătoare durere de cap. Aceste fenomene dispar uneori când doza este redusă (până la 0,1-0,15 mg). Ulterior, doza poate fi crescută treptat. Nitroglicerina poate fi utilizată profilactic în anumite situații.
Sub influența nitroglicerinei, fluxul sanguin coronarian este redistribuit, alimentarea cu sânge a miocardului ischemic se îmbunătățește. Astfel favorabil efect terapeutic nitroglicerina din angina pectorală este furnizată de efectul său divers asupra inimii, hemodinamicii centrale și periferice. Alături de tablete, uneori se utilizează 1%. soluție alcoolică nitroglicerina. Tabletele de nitroglicerină (0,5 mg) corespund la 3-4 picături dintr-o soluție care se aplică pe un cub de zahăr și se ține sub limbă. În utilizare o soluție de nitroglicerină cu mentol și adăugarea de tinctură de lacramioare cu belladona (picături votchal). Datorită mentolului, aceste picături sunt mai bine tolerate de către pacienți, este vorba de tablete de nitroglicerină. Pentru a opri un atac de angină pectorală, luați până la 10-12 picături de soluție pe cale orală. Pentru prevenirea atacurilor de angină pectorală se folosesc preparate de nitroglicerină cu acțiune prelungită în microcapsule (sustak, nitrong) și alți nitrați cu acțiune prelungită: erinită (nitropentonă), nitrozorbitol (izorbitol, isosordil). Aceste medicamente sunt utilizate pe cale orală cu 3-4 comprimate pe zi, de preferință cu 20-30 de minute înainte de activitatea fizică intenționată. Recent, au apărut noi forme de nitroglicerină pentru a preveni atacurile de angină. Trinitrolong este un preparat domestic de nitroglicerină cu acțiune prelungită, utilizat ca aplicare pe mucoasa gingiilor, unde se aplică o placă specială de polimer care conține nitroglicerină. Aplicați unguent cu 2% soluție uleioasă nitroglicerină, care se aplică pe pielea pieptului, strângând din tub și untându-l cu un strat subțire și uniform. S-a stabilit că nitroglicerina orală este metabolizată rapid în ficat, iar concentrația sa în sânge scade rapid. Cu toate acestea, conform experienței clinice, mai ales atunci când se administrează o doză suficient de mare (suetak-forte care conține 6,4 mg de nitroglicerină per comprimat), aceste medicamente reduc adesea în mod eficient atacurile de angină.
Eficacitatea B-blocantelor în prevenirea anginei este considerată bine stabilită. Cel mai faimos dintre ele este propranolol (inderal, obzidan, anaprilin), alprenolol (aptin), oxprenolol (trazikor), pindolol (visken), metoprolol, talinolol (cordan) ([Metelitsa V.I., 1981). Propranololul blochează efectul de stimulare a catecolaminelor. cererea ocardică de oxigen, scăderea ritmului, scăderea presiunii și a contractilității miocardului. Terapia cu propranolol este bine combinată cu aportul de nitrați. Medicamentul este prescris într-o doză de 10-80 mg de 3-4 ori pe zi pe cale orală. la indicații, este recomandabil să se combine B-blocante cu digoxină și diuretice, deoarece acestea pot ameliora manifestările insuficienței cardiace. efecte secundare propranololul sunt bronhospasmul și hipoglicemia, posibile deja la începutul terapiei, chiar și atunci când se utilizează doze mici. În acest sens, este de interes să se utilizeze B-blocante cu proprietăți cardioselective care acționează numai asupra receptorilor B. Acestea includ metoprolol, talinolol, care pot fi prescrise pacienților astm bronsic. Retragerea rapidă a inderalului poate provoca deteriorarea odată cu dezvoltarea infarctului miocardic, aritmii, angină pectorală severă și chiar moarte subită, astfel încât doza de p-blocante este redusă treptat. Contraindicațiile pentru utilizarea B-blocantelor, pe lângă condițiile de mai sus, includ blocarea atrioventriculară, afectarea severă circulatie periferica, hipotensiune arterială, bradicardie severă, sindrom de sinus bolnav. Aceste medicamente ar trebui, de asemenea, administrate în timpul anesteziei.
Printre alte medicamente, așa-numiții antagoniști de calciu s-au dovedit a fi mai activi: izoptin (verapamil), nifedipină (corinfar, adalat). Aceste medicamente reduc consumul de energie al miocardului, reduc tonusul mușchilor netezi vasculari, ceea ce duce la vasodilatație coronariană și la îmbunătățirea aportului de sânge a miocardului cu oxigen. Isoptin se prescrie 40-80 mg de 3 ori pe zi, ardând necesitatea unei doze mai mari, în cazuri severe, în combinație cu p-blocante. Corinfar numiți 10 mg de 3-6 ori pe zi. Aceste medicamente sunt indicate în special la pacienții cu angină pectorală variantă (angiospastică).
Carbocromenul derivat de cromen (intensain, intercordin) poate crește fluxul sanguin coronarian, favorizând dezvoltarea colateralelor și îmbunătățește microcirculația la nivelul miocardului. Medicamentul se administrează la 150 mg de 3 ori pe zi, după mese, timp de câteva săptămâni sau luni. În insuficiența coronariană, au încercat să folosească agenți anti-bradikinină (anginină, parmidină), activatori B-adrenergici (oxifedrină, nonahlazina).
Amiodarona (cordarona) slăbește efectele adrenergice asupra miocardului cu scăderea activității și a necesarului de oxigen. Medicamentul este mai activ în angina pectorală, uneori cu o combinație de angină pectorală cu cardialgie de altă origine. Se utilizează la 200 mg de 3 ori pe zi după mese, cu trecerea la o doză de întreținere mai mică.
Eficacitatea așa-numiților agenți antiplachetari: persantin, acid acetilsalicilic, anturana de avertisment! crizele de angină pectorală și infarctul miocardic continuă să fie studiate în prezent. Abilitatea lui Persanthin uneori! pentru a crește așa-numitul fenomen de furt poate provoca o exacerbare a insuficienței coronariene, dar de obicei numai atunci când este administrat intravenos.
În plus față de terapia medicamentoasă, activitatea fizică dozată sistematic și bypass-ul coronarian sunt din ce în ce mai utilizate.
La planificarea unei operații, sunt importante datele angiografiei coronariene, care indică localizarea exactă a leziunii și determină tactica de intervenție.
Bypass-ul coronarian trebuie efectuat la acei pacienți cu insuficiență coronariană care au tratament medicamentos nu elimină manifestările IHD. Se presupune că astfel de pacienți în general sunt mai mult de 1/3 total care suferă de boală cardiacă ischemică. În primul rând, aceștia sunt pacienți cu ateroscleroză coronariană stenozantă la vârsta de 40-50 de ani și ceva mai în vârstă, la care atacurile de angină pectorală necesită o schimbare a stilului de viață. Dacă astfel de atacuri persistă după infarctul miocardic, iar angiografia coronariană evidențiază obstrucția a 3 și 2 artere coronare principale, atunci operația trebuie considerată în mod special indicată. În mai vechi; vârsta, oportunitatea intervenției chirurgicale este adesea limitată de ateroscleroza severă a altor artere, în special a celor cerebrale. Situația este mai dificilă și la pacienții relativ tineri cu obstrucție a 2-3 artere, aritmie, sau modificări pronunțate ale repolarizării, dar fără durere.
Experiența acumulată cu bypass-ul coronarian indică rezultatele sale favorabile la majoritatea pacienților. Reducere semnificativă durere atins la 90-95% dintre pacienți, iar la 75% din durere a dispărut complet. Funcția contractilă a miocardului se îmbunătățește semnificativ, ceea ce asigură o creștere a activității fizice și o revenire la muncă pentru majoritatea pacienților operați. Infarcturile recurente apar mai rar. Aparent, speranța de viață a unor astfel de pacienți este oarecum crescută în comparație cu grupurile de control (deși acest lucru nu este confirmat de toți cercetătorii). Operatia este indicata mai ales pacientilor cei mai grav bolnavi cu leziuni a 2-3 artere coronare, la care a influentat mai clar speranta de viata. Printre efecte adverse asociate cu pregătirea și desfășurarea acestei operații, trebuie remarcate complicațiile angiografiei coronariene, apariția infarctului miocardic în apropiere. perioada postoperatorieși așa-numitul sindrom de debit cardiac scăzut după operație. Unul dintre pacienții noștri în vârstă de 50 de ani, care a avut 2 șunturi plasate pe arterele coronare descendente drepte și anterioare, după intervenție chirurgicală (Prof. M.D. Knyazev), împreună cu scăderea durerii, a dezvoltat insuficiență cardiacă cu stază de sânge în cercurile mici și mari, cu necesitatea unei terapii continue continue cu digoxină și diuretice. Împreună cu o oarecare îmbunătățire a repolarizării (unda T a devenit în mare parte pozitivă), o scădere semnificativă a tensiunii complexului QRS a rămas cu o dimensiune mică a inimii, în special, ventriculul stâng, ceea ce a făcut posibil să se vorbească despre un sindrom apropiat de așa-numita cardiomiopatie restrictivă.
Pentru mai mult stadiu timpuriu studierea consecințelor acestei operații La 1/3-1/4 pacienți s-a constatat o închidere treptată a lumenului șuntului în decurs de un an de la intervenție. Efectul analgezic al operației, de regulă, a fost păstrat.
Cea mai rațională astăzi este combinația dintre bypass-ul coronarian și terapia medicamentoasă, în primul rând cu nitrați cu acțiune prelungită și blocante B.

Examinarea capacitatii de munca

IHD este una dintre cele mai frecvente cauze de invaliditate .. Cu o exacerbare ușoară cu o creștere a crizelor de angină și uneori doar cu o deteriorare a sănătății cu dinamică ST-T negativă, se poate limita la eliberarea temporară de la locul de muncă. Un pacient cu exacerbare severă necesită spitalizare, cu sindrom de angină instabilă - în secția de terapie intensivă. Durata șederii în spital este determinată de dinamica manifestărilor clinice, mai des este de 3-4 săptămâni. Capacitatea pacientului de a continua să lucreze în aceleași condiții trebuie întotdeauna determinată. Munca cu mare stres fizic sau, mai des, psihic nu este indicata pacientilor cu boala coronariana, iar in aceste cazuri este indicata stabilirea handicapului. Grupa III. Angajarea unor astfel de pacienți ar trebui să includă nu numai limitarea volumului de muncă, ci și apropierea locului de muncă de locul de reședință, muncă fără un ritm prescris, doar în tura de zi. Cu astfel de boli concomitente, cum ar fi hipertensiunea arterială stabilă, ateroscleroza severă a vaselor cerebrale cu o schimbare a psihicului, pacienții cu insuficiență coronariană devin invalidi grupul II [Dukhovnaya OL, 1982]. Cu IHD cu crize frecvente de angină pectorală și mai ales o creștere a insuficienței cardiace, cu crize de astm cardiac, pacienții ar trebui să fie diagnosticați cu dizabilitate de grupa II, iar uneori au nevoie și de îngrijire externă.
Accesarea tulburărilor paroxistice frecvente ale ritmului: la pacienții cu boală coronariană, uneori îi dezactivează temporar, dar în caz de stabilizare a ritmului ca urmare tratament de succes recuperarea este posibilă.

Durerea anginoasă poate fi confundată cu durerea la nivelul coloanei toracice, altă patologie cardiacă, cu distonie vegetativ-vasculară. Un medic cu experiență cunoaște bine „măștile” anginei pectorale și știe cum se efectuează. diagnostic diferentiat angină pectorală.

De asemenea, pacientul nu va fi de prisos să știe ce boli pot fi confundate cu „angina pectorală” - angina pectorală și cum să le distingă unele de altele.

1 Motive

Toate cauzele care provoacă durere în regiunea inimii pot fi împărțite în următoarele grupuri:

1. Boli ale inimii și vaselor de sânge:
   • boală coronariană (angina pectorală, atac de cord),
   • boli inflamatorii (mio-, peri-, endocardită, aortită),
   • defecte cardiace și valvulare, anomalii vasculare,
   • TELA,
   • tumori cardiace,
   • distonie vegetativ-vasculară,
   • cardiomiopatie alcoolică,
   • cardiomiopatie idiopatică;
2. Leziuni sistemice ale țesutului conjunctiv;
3. Boli ale plămânilor și bronhiilor, pleurei și mediastinului;
4. Boli ale cavității abdominale și ale diafragmei;
5. Cardiomiopatie climaterica;
6. Patologia coloanei vertebrale, a centurii scapulare.

Acestea sunt numeroasele motive posibilă apariție sindrom de durere în piept și inimă. Deși aceste dureri se caracterizează printr-o imagine oarecum similară, ele au propriile caracteristici, atât clinice, cât și diagnostice. Să aruncăm o privire mai atentă asupra acestor caracteristici.

2 Diagnostic diferențial cu alte probleme cardiace

1. Infarctul miocardic. Durerea la un atac de cord diferă de angina pectorală prin intensitate și durată mai mare. Ele nu scad după administrarea de nitroglicerină, analgezicele convenționale (baralgin, analgin) nici nu le ameliorează. Durerea în infarct scade după administrarea de analgezice narcotice - morfină intravenos. Pacienții experimentează un sentiment de frică de moarte, emoționați.

Uneori, sindromul durerii este atât de pronunțat încât pacienții se grăbesc, țipă, în faza de excitare pot fi confundați cu un fel de munca fizica neștiind gravitatea stării sale. Dar ar trebui să ne amintim și despre formele atipice de atac de cord - nedureroase, proaste. Când sindromul dureros este slab sau complet absent. Astfel de forme de atac de cord sunt diagnosticate după fapt, pe ECG. Semnele ECG ale unui atac de cord au, de asemenea, diferențe clare față de semnele ECG ale anginei pectorale.

Semne ECG ale unui atac de cord: prezența unei unde Q - apare cu necroză, necroză a mușchiului inimii, creștere în formă de cupolă Intervalul S-T, urmată de o scădere și apariția unui val T negativ. De asemenea, criteriile de diagnostic pentru un infarct vor fi semnele de laborator: creșterea sângelui a enzimelor CPK-MB, LDH-1 și troponină. Dacă există oricare dintre cele de mai sus criterii de diagnostic, diagnosticul de „infarct” este de încredere.

2. Boli inflamatorii inimile. Miocardita se caracterizează printr-o legătură cu infecția transferată cu o zi înainte, durerea este adesea constantă, nu paroxistică, efect pozitiv in cupping aduce tratament antiinflamator. Pericardita se caracterizează prin durere înțepată, strânsă care crește odată cu respirația, dificultăți de respirație. În timpul auscultării, medicul ascultă frecarea pericardului. Cu endocardită, există un suflu diastolic în inimă, ecocardiografia arată leziuni ale valvelor, pacientul are adesea un sindrom febril.

3. Defecte cardiace. Durerea poate fi variată: înjunghiătoare, durere, constantă, fără legătură cu sarcina. Defectele sunt recunoscute cu ajutorul auscultației și ecocardiografiei.

4. Hipertensiune arterială. Durerea de inimă la pacienții hipertensivi nu este neobișnuită. De obicei, le descriu ca dureroase, apar pe fondul presiunii crescute. Adesea, angina pectorală este combinată cu hipertensiunea arterială, deoarece hipertensiunea arterială este un factor de risc pentru apariția "anginei pectorale".

5. TELA. Durerea este intensă, însoțită de dificultăți de respirație și hemoptizie. Semne ECG: abatere EOS spre dreapta, P mare în II, III, aVF, V1-V2, apariția SIQIII. La pacienții cu PE, temperatura crește, iar tensiunea arterială scade. Embolia poate duce la moarte.

6. Tumori ale inimii. Ele pot fi atât benigne, cât și maligne. Durerea în inimă, de regulă, apare atunci când tumora crește în pericard, durerea crește odată cu inspirația, poate exista o frecare pericardică, iar pacienții au semne de insuficiență congestivă. Tumora este detectată prin ecocardiografie, CT, RMN.

7. VSD. Majoritatea tinerilor se îmbolnăvesc, dureri de natură înjunghiătoare în vârful inimii. O caracteristică importantă este că atunci când sunt rugați să arate unde doare, pacienții arată inima cu un singur deget, iar cu angina pectorală pun toată palma pe piept. La examinarea persoanelor cu VVD, nu există semne de leziuni organice și ischemie pe ECG.

8. Cardiomiopatie alcoolică. Apare la pacienții cu alcoolism. Durerea, tragerea, sunt, de regulă, a doua zi după intoxicație cu alcool, nu există nicio legătură cu sarcina, apar adesea extrasistole. habitus foarte caracteristic - facies alcoolica.

3 Dif. diagnosticul anginei pectorale și bolilor sistemice

Vasculita sistemică duce la deteriorarea arterelor coronare, ceea ce poate duce la dureri de angină. Diferențele diferențiale ale leziunilor vasculare sistemice sunt o accelerare semnificativă a VSH, modificări ale fracțiilor proteice - semne de inflamație, leziuni ale rinichilor, SNC și PNS, febră, durere în mușchi și articulații. Toate semnele de mai sus fac posibilă suspectarea leziunilor sistemice ale corpului.

4 Dif. diagnosticul anginei pectorale și boli ale plămânilor, pleurei, mediastinului

1. Pneumonie. Cu pneumonie, există o creștere a temperaturii corpului, creșterea durerii în piept la inhalare, cu auscultație - respirație șuierătoare în plămâni, crepitus. Radiografia confirmă diagnosticul.
2. Corpul pulmonar cronic. Durerea toracică este resimțită la astfel de pacienți în mod constant, nu există iradiere la braț, omoplat, nu scade odată cu aportul de nitroglicerină, dar folosirea terapiei bronhodilatatoare ajută foarte bine.
3. Boli ale esofagului. Durerile arzătoare din spatele sternului nu sunt asociate cu exercițiul, ci cu mesele: după masă și la înghițire, se intensifică, nu va exista ischemie pe ECG. Recunoașterea patologiei este facilitată de FGDS, fluoroscopia esofagului.
4. Mediastinita și tumorile mediastinului. Când un sindrom de durere apare în piept cu această patologie, de regulă, există deja și alte semne ale bolii: tulburări de înghițire din cauza comprimării esofagului, umflarea venelor cervicale, insuficiență respiratorie, îngroșarea gâtului. Mediastenita este însoțită de o creștere a temperaturii, o accelerare bruscă a VSH. Ajutor cu diferenta. Raze X oferă diagnostic.

5 Dif. diagnosticul anginei pectorale și boli ale cavității abdominale și diafragmei

Bolile cavității abdominale sunt adesea însoțite de dureri reflexe în regiunea inimii.

1. Ulcer de stomac și duoden. Când durerea apare în regiunea inimii, este necesar să se colecteze cu atenție o anamneză, pentru a afla dacă pacientul are tulburări gastro-intestinale. Astfel de dureri în probleme gastrointestinale sunt asociate cu mesele, pacientul are simptome dispeptice. Și dacă o astfel de conexiune este urmărită, este necesar să se prescrie pacientului FGDS, fluoroscopie a stomacului.
2. Hernie diafragmatică. 20% dintre pacienți au un sindrom cardiac. Durerea apare la tuse, după masă, flatulență, scade după eructație, vărsături, apă potabilă, antiacide. Diagnosticul este confirmat prin fluoroscopie și FGDS.

6 Dif. diagnosticul anginei pectorale cu probleme ale sistemului musculo-scheletic

1. Osteocondroza. Durerea în piept se agravează cu anumite ipostaze, miscari: abducția brațului înapoi, întoarcerea capului, durerea nu este oprită de nitroglicerină, dar scade la administrarea AINS.
2. Sindromul peretelui toracic anterior. Cel mai semn distinctiv, permițând diagnosticarea durerii toracice în acest sindrom de la angina pectorală, este o creștere a durerii în timpul palpării unui muschiul pieptului anumite puncte - zone de atașare a mușchiului de stern.
3. Nevralgie intercostală. Dacă nevralgia este localizată pe stânga, atunci durerea poate fi confundată cu angina pectorală. Palparea va ajuta la diagnostic: există o creștere a durerii în trei puncte principale - în spațiul intercostal din apropierea coloanei vertebrale, în mijlocul liniei axilare, în fața marginii sternului.

Acestea sunt principalele cauze ale durerii în piept sub formă de angină pectorală. După cum puteți vedea, sunt o mulțime. La un tânăr doctor cu experiență insuficientă, trebuie să cunoașteți clar aceste caracteristici de diagnosticare. Un medic „întărit” va fi capabil să distingă aceste patologii și să stabilească corect un diagnostic, dar o persoană departe de medicină nu ar trebui să se automediceze. Când apare durerea, cel mai bine este întotdeauna să contactați un specialist.