Istoricul cazului Diagnosticul clinic: Sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului. Ischemie cerebrală gradul II

Istoricul dezvoltării copilului

NUMELE COMPLET. - Dvornichenko _.

Podea. - Femeie

Data nasterii - 20.12.2000

	Tată	Mamă
NUMELE COMPLET.	Dvornichenko M.M.	Dvornichenko T.V.
Vârstă
profesie	Șofer (ATP 1123)
Grupa de sange
Stare de sănătate	satisfăcător	satisfăcător
Obiceiuri proaste
Ereditate	nu îngreunate	nu îngreunate
material şi conditii de viata familii	satisfăcător	satisfăcător

Istoric obstetrical

1. Sarcina a doua.

2. Sfârșitul sarcinii anterioare (prima) - avort spontan.

6. Nu au existat toxicoze in prima si a doua jumatate de sarcina, a fost internata de doua ori pentru detașare prematură placenta.

7. Vârsta gestațională - 39 de săptămâni.

8. Durata primei etape a travaliului este de 5 ore. La admiterea la maternitate S-a făcut amniocenteză, iar după 20 de minute a început a doua etapă a travaliului, cu o durată de 25 de minute. A treia etapă a travaliului a durat 40 de minute. Nu au fost efectuate intervenții obstetricale.

9. Durata normală a perioadei anhidre.

10. Fără complicații, beneficiile nu au fost realizate.

11. Scorul Apgar - 7 - 8 puncte.

12. După naștere, copilul se află într-o stare satisfăcătoare, fără nicio caracteristică specială.

Examinare obiectivă (a doua zi de viață)

Greutatea corporală - 2900 g.

Înălțime - 51 cm.

Circumferinta pieptului 36 cm.

circumferința capului - 38 cm (normal).

Stare generală satisfăcător.

Gradul de maturitate al copilului corespunde indicatorilor de vârstă.

Sistem nervos. Disponibil transpirație excesivă. Reflexele tendinoase sunt simetrice, vii. Se determină următoarele reflexe: căutare, orbiculo-palpebral, reflex Moro, Landau superior. Nu există simptome meningeale. Dermografie roz.

Tonul muscular cu predominanța tonusului flexor, puterea mușchilor extremităților superioare și inferioare este normală.

Activitatea motrică este ușor crescută.

Nu există reflexe patologice.

Pielea este palidă Culoare roz. Membranele mucoase vizibile sunt roz pal, curate, există o injecție a conjunctivei ochiului, hemoragii petehiale. Țesut subcutanat exprimat moderat. Turgența tisulară este satisfăcătoare. Nu există edem. Ganglionii limfatici nu mărită, nedureroasă la palpare.

Craniul are o formă dolicocefală. Fontanela mare 2.0/2.0 la nivelul oaselor craniului, nu pulsa. Marginile sunt strânse. Forma articulațiilor nu este modificată, nu se observă durerea, umflarea, hiperemia, gama de mișcare în toate articulațiile este simetrică, corespunde normei. Răpirea șoldului este normală.

Organe circulatorii. Pe arterelor carotide puls sincron, umplere satisfăcătoare, ritmic. Frecvența pulsului 125 bătăi/min. La examinare, regiunea cardiacă nu este modificată. Nu există impuls cardiac. Bataia apexului este palpabila in al 5-lea spatiu intercostal la 1 cm in afara de linia media-claviculara stanga, localizata, de inaltime si forta moderata, rezistenta. Nu există toc de pisică.

La auscultare, zgomotele cardiace sunt clare și ritmice.

Sistemul respirator. Respirând liber pe nas. Separabil lipsește.

Pieptul este cilindric. Numărul de mișcări respiratorii este de 34 pe minut, respirația este ritmică. Mușchii auxiliari și aripile nasului nu participă la actul de respirație, ambele jumătăți ale pieptului participă la actul de respirație în același mod. Nu există dificultăți de respirație.

La palpare, pieptul este elastic, nedureros.

Percuție - sunet de percuție - clar, pulmonar.

Auscultarea plămânilor a evidențiat o respirație puerilă.

organele digestive şi cavitate abdominală. Pofta de mâncare satisfăcătoare. Membrana mucoasă a cavității bucale este roz, umedă, fără depuneri patologice și erupții cutanate. Zev fără patologie. Limba nu a fost schimbată.

Amigdalele nu ies din spatele arcadelor palatine, nu sunt modificate. Stomac forma rotunda, moale, nedureroasă, disponibilă pentru palpare profundă în toate departamentele.

Ficatul se palpează la 1,5 cm sub arcul costal, nedureros, marginea este uniformă, netedă. Splina nu este palpabilă.

urină Sistem reproductiv. Urineaza fara durere, fara durere. Nu există umflare și hiperemie a pielii în regiunea lombară. Nu există durere atunci când apăsați pe partea inferioară a spatelui. Rinichii nu sunt palpabili. Se formează organele genitale externe tip feminin, malformatii, fara semne de inflamatie.

Date din studii de laborator și instrumentale

1. Analiza generala sânge de la 21.12.00

Er. – 7,69t/l

Hb - 215g/l

Lac. – 11,0 g/l

Segm. - 18%

Limfa. – 73%

ESR - 30mm/h

Analiza generală a urinei din 21.12.00.

Culoare - sol.-galben

Reacția este acru.

Greutate specifică - 1000

Proteine ​​- absente.

Lac. - singur

Apartament - single.

Analiza urinei de la 21.12.00.

Bilă - neg.

Urobilin - neg.

Cercetare coprologică.

Contra. - moale

Culoare - verzuie

Aproximativ 10% dintre nou-născuții din întreaga lume se nasc prematur. Un bebeluș este considerat prematur dacă s-a născut mai devreme de 37 de săptămâni de gestație și are o greutate la naștere sub 2,5 kg. Desigur, astfel de copii au nevoie tratament special si grija. Deci, iată istoricul medical: copil prematur este subiectul acestui articol.

stres la nastere.

În sine, procesul de naștere a unui copil prematur este extrem de calvar deci medicii tari diferite când nu se poate opri naștere prematură tind să insiste asupra Cezariana. Cu toate acestea, nu există întotdeauna timp și oportunități practice pentru acest lucru. În acest caz, ei încearcă să ia bebelușul nou-născut cât mai atent și mai exact posibil. Imediat după naștere, un copil prematur cade în mâinile unui neonatolog pentru detectarea în timp util a posibilelor anomalii congenitale și a altor probleme. Dacă în timpul examinării nu este evidențiată nevoia de resuscitare și nu este necesară terapie intensivă, copilul este înfășat și plasat într-un incubator special (incubator). El sustine temperatura optima si umiditatea aerului.

Dupa nastere.

După ce a fost eliberat din maternitate Un copil prematur are nevoie de îngrijire specială. Toată lumea înțelege asta alăptarea- cel mai cea mai bună opțiune pentru un nou-născut. In caz de bebelușii prematuri este pur și simplu vital. Laptele matern crește imunitatea copilului, furnizează organismului său o compoziție optimă nutrienți, vitamine esentialeși micronutrienți. Contactul fizic în timpul alăptării este de asemenea important - ameliorează multe probleme neurologice. Deci copiii care s-au născut inaintea timpului, este necesar să alăptați la prima cerere. În cazurile în care bebelușul nu are suficientă forță pentru a suge sânul, trebuie să extragi lapte și să-l dai dintr-un biberon.

Îngrijire de bază.

Un copil prematur este mult mai expus riscului de boli infecțioase. De aceea, atunci când aveți grijă de el, trebuie să acordați mai multă atenție igienei. Toate hainele pentru bebeluși, scutecele trebuie călcate cu un fier de călcat fierbinte. Tetinele și biberoanele trebuie fierte. Scăldați copilul în apă caldă fiartă. În camera în care se află copilul, temperatura trebuie menținută la 22-23 de grade. Este extrem de important de evitat scădere bruscă temperatură și curent de aer.

Masaj.

Bebelușul are mare nevoie de contact fizic cu mama lui, mai ales dacă primește lapte doar din biberon. Trebuie să încerci mai des să iei copilul în brațe, să-l mângâi, să-l îmbrățișezi cu tine. Copilul este de asemenea util masaj usor. Pentru copiii născuți cu o greutate mai mică de 1,5 kg, masajul ar trebui să înceapă nu mai devreme de șase luni de la naștere. Dacă copilul a cântărit mai mult de 2 kg la naștere, atunci masajul poate fi efectuat din a doua lună de viață. Sedinta de masaj nu trebuie sa fie lunga (1-2 minute), iar miscarile sa fie mai usoare decat la copiii obisnuiti.

Din primele zile de viață, dacă nu există o boală gravă, copil prematur are nevoie de așezare regulată pe burtă. Aceasta îi stimulează dezvoltarea emoțională și fizică, întărește principalele grupe musculare (abdomen, spate, membre). Se intinde pe burtica bebelusului doar inainte de hranire si nu mai mult de 2-3 minute. Pentru început, este suficient să efectuați această procedură o dată pe zi.

În ciuda faptului că istoricul medical al unui copil prematur nu este ușor, acesta nu ar trebui în niciun caz perceput ca fiind inferior. Anxietatea crescută pentru viitorul bebelușului este de înțeles, dar nu prea justificată. Complexele suplimentare nu vor aduce beneficii bebelușului, deoarece copiii simt foarte subtil starea de spirit a părinților. Preocuparea lor și anxietatea constantă pot afecta negativ starea psihologică a bebelușului. Cu o simpla respectare a recomandarilor medicului pediatru, atentie, dragoste si grija parenting un copil născut prematur crește și se dezvoltă normal. Până la vârsta de 2-3 ani, un copil prematur cu îngrijire corespunzătoare nu diferă de semenii lor.

sindrom de detresă respiratorie nou-născut

Sex feminin

Vârsta - 14 zile

Data nașterii - 17.10.13

Data primirii - 17.10.13

Părinți: mama - 33 de ani, tată - 35 de ani

Reclamații la internarea în clinică: niciuna.

Starea generală a copilului: moderată. Temperatura corpului 36,4o C. Poziția în pat „postura broaștei”, spontană activitate fizica minim.

Diagnostic provizoriu: Sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului. Ischemie cerebrală gradul III - IV. Sindromul de opresiune. Sindromul hipotensiunii musculare. Prematuritate gradul I.

Justificarea diagnosticului preliminar

Diagnosticul a fost pus pe baza: plângeri - lipsa poftei de mâncare, letargie, anxietate;

istoricul medical – la naștere diagnosticat cu Sindromul de Detresă Respiratorie a Nou-născutului. Ischemie cerebrală gradul II. Sindromul de opresiune. Prematuritate gradul I. Grup de risc pentru VCI. Starea s-a dezvoltat pe fondul cursului patologic al sarcinii ( Hipoxie cronică făt, fibrom uterin, CMV, HSV, amenințare cu avort spontan în săptămâna 10, toxicoză până în săptămâna 16, din săptămâna 22 - insuficiență uteroplacentară). De comun acord cu șeful secției, a fost transferată la NICU. Starea s-a stabilizat pe fundalul tratamentului.

Serii diferențiale Este necesar să se efectueze diagnostice diferențiale cu pneumonie, anomalii în dezvoltarea plămânilor și inimii, leziuni cerebrale traumatice, hernie diafragmatică.

Plan suplimentar de examinare

3. Test biochimic de sange: bilirubina totala, bilirubina directa, bilirubina indirecta, AST, ALT, potasiu, sodiu, calciu, magneziu, proteine ​​totale, uree, creatinina, glucoza.

6. Radiografie simplă a toracelui și abdomenului

7. Neurosonografie

8. Consultație cu un oftalmolog

9. Consultatie neurolog

10. Consultație cu un cardiolog

Plan de tratament

Modul general

Dieta copilului. Copilul este pornit alaptarea. Cantitatea zilnică de hrană pentru un nou-născut:

2622 x 120 = 315 kcal / zi;

(315 kcal x 1 l) / 700 kcal = 0,45 l / zi;

0,45 l / zi / de 7 ori = 0,06 l = 60 ml lapte per hrănire

Necesarul zilnic de proteine ​​este de 5,8 g, grăsimi 17 g, carbohidrați 34 g.

Modul de hrănire: lapte matern 60 ml la fiecare 3 ore cu o pauză de noapte de 6 ore.

Terapie medicală

Mijloace care normalizează microflora intestinală

Rp.: Pulv. Lactobacterini № 30

D.S. 2 doze de 2 ori pe zi pe cale orală.

Hepatoprotectori, agenți coleretici

Rp.: Susp. Ursofalk 250 ml

D.S. 1,5 ml o dată pe zi pe cale orală.

Agent metabolic care stimulează procesele metabolice

Rp.: Sol. Elcar 25 ml

D.S. 6 picături de 2 ori pe zi în interior.

Antibiotic cu spectru larg

Rp.: Ceftriaxoni 1.0 №10

D.S. 0,12 g 1 dată pe zi/m.

Nootropic

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.S. 0,5 ml 1 dată pe zi i.v.

Angioprotectoare și corectoare de microcirculație

Rp.: Sol. Pentoxifillini 2% - 5 ml

D.S. 0,2 ml 1 dată pe zi i.v.

Corectarea compoziției electrolitice a sângelui

Rp.: Sol. Glucozi 10% - 100 ml

Sol. Kalii cloridi 4% - 7 ml

Sol. Sulfata de magneziu 25% - 2 ml

Rp.: Sol. Glucozi 7,5% - 50 ml

Sol. Calcii gluconatis 10% - 2 ml

M.D.S. 1 dată pe zi în/in cu o rată de 10 ml/oră.

jurnal de observare

Plângeri despre pofta slaba, letargie, somnolență.

Starea generală a copilului: moderată. Temperatura corpului 36,8o C. Poziția în pat „postura broaștei”, activitatea motrică spontană este minimă. Reacția la inspecție este lentă. Reacția pupilară la lumină este vie, reflexele corneene, conjunctivale, orbiculopalpebrale sunt vii. Fixează un obiect în mișcare cu o privire. Se păstrează reflexul de deglutiție. Reflexele tendinoase sunt slăbite D = S. Volumul mișcărilor pasive la nivelul membrelor este crescut. Reflexul protector este păstrat. reflex de apucare Robinson este slăbit. Reflexul Moro este slăbit. Reflexul Galant este absent. Reflexele de sprijin, mersul automat, târârile după Bauer sunt absente. Reflexul Perez este slab pozitiv. Sugerea, căutarea, reflexele proboscisului, reflexul lui Babkin sunt pozitive. Simptomul lui Babinsky este pozitiv. Pielea este marmorată, subicterică, perioral, cianoză periorbitală. La palpare, pielea este moderat umedă, elastică, caldă. Membranele mucoase sunt roz, curate, umede, fără elemente patologice. Sclera este subicterică, nu există vase injectate. În plămâni, respirație puerilă pe întreaga suprafață a plămânilor. Wheezing - absent. Frecvența respiratorie de 48 de ori pe minut, aritmică, ambele jumătăți ale pieptului participă simetric la actul de respirație, se observă umflarea aripilor nasului, retragerea sternului și retragerea spațiilor intercostale în timpul respirației. Zgomotele cardiace sunt înăbușite, ritmice. Volumul 1 și 2 sunt la fel. Zgomote: există un suflu sistolic scurt la vârf, nu se efectuează. Pulsul pe arterele radiale este ritmic, bine umplut, tensionat, simetric, frecvența pulsului este de 130 bătăi/min. AD 75/30 mm. rt. Artă. Abdomenul este moale, nedureros, nu este umflat. Marginea inferioară a ficatului este ascuțită, netedă, elastică, nedureroasă, iese de sub marginea arcului costal cu 1,5 cm, suprafața ficatului este netedă. Vezica biliară nu este palpabilă. Scaun: Multiplicity - de 4-5 ori pe zi. Consistența este moale. Culoarea galbena. Un amestec de sânge, verdeață, mucus, nu. Nu urinează, de 20-22 de ori pe zi.

Pacientul K., în vârstă de 14 zile, a fost transferat la departamentul de urgență de la NICU pe 24 februarie 2012 pentru examinare și tratament ulterioare. Diagnostic translațional: Sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului. Ischemie cerebrală gradul III - IV. Sindromul de opresiune. Sindromul hipotensiunii musculare. Prematuritate gradul I.

Reclamații în ziua curației: pierderea poftei de mâncare, letargie, anxietate.

Anamneza bolii - la naștere diagnosticat cu sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului. Ischemie cerebrală gradul II. Sindromul de opresiune. Prematuritate gradul I. Grup de risc pentru VCI. Condiția s-a dezvoltat pe fundalul cursului patologic al sarcinii (hipoxie fetală cronică, fibrom uterin, CMV, HSV, amenințare cu avort spontan la 10 săptămâni, toxicoză până la 16 săptămâni, de la 22 săptămâni - insuficiență uteroplacentară). De comun acord cu șeful secției, a fost transferată la NICU. Starea s-a stabilizat pe fundalul tratamentului. Pentru examinare și tratament ulterioare, a fost transferată la OPNIID în data de 24.10.2013.

Pe fondul tratamentului, se observă o tendință pozitivă a stării de sănătate a pacientului, care este confirmată de rezultatele testelor de laborator:

Data emiterii: 12.11.

Informații totale

1Nume complet: Maxim Sergeevich Chukanov

3 Greutate la nastere: 3200 gr.

4 Inaltime la nastere: 50 cm.

Anamneza vieții

1 copil de la prima sarcină.

2 Sarcina a continuat cu simptome de anemie grad ușor, nefropatie în a doua jumătate a sarcinii. Exista amenințarea cu nașterea prematură.

3 În timpul gestației fătului, mama a mâncat bine: fructe, legume, brânză de vaci, produse din carne, cu excepția alergenilor obligatorii.

Mama a observat regimul de odihnă, alimentație, somn, muncă în timpul sarcinii.

mama are obicei prost- fumatul pe care l-am tinut in timpul sarcinii.

4 În timp ce ducea fătul, mama studia.

5 Stimularea a fost efectuată în timpul travaliului activitatea muncii. Durata travaliului a fost de 12 ore.

6Nu s-au folosit ajutoare la naștere.

Nașterea a decurs fără complicații.

8După naștere, copilul a țipat imediat, strigătul era activ, puternic.

9 Greutatea corporală la naștere a fost de 3200 g; înălțimea la naștere - 50 cm.

10 Copilul a fost atașat de sân la 4 ore după naștere, a luat sânul în mod activ.

11 Copilul a fost aplicat la sân după 3 ore.

12 Cordonul ombilical a căzut în a 4-a zi de viață a copilului. Rana ombilicală s-a vindecat timp de 15 zile.

13 Pierderea fiziologică în greutate a fost de 100 g. și recuperat până când copilul a fost externat din spital.

14 Copilul doarme linistit.

15După hrănire, copilul are regurgitare (nu mai mult de două ori pe zi).

16Reflexele de a suge, înghiți, respira sunt bine dezvoltate.

Dezvoltarea neuro-psihologică a copilului corespunde vârstei: pentru scurt timp își fixează privirea asupra obiectelor strălucitoare și o urmărește, se înfioră la sunete ascuțite, încearcă să-și țină capul culcat pe burtă.

18 fără dinți.

19 Marginile fontanelei mari sunt flexibile, dimensiunea este de 2,5-2 cm.

20 Boli pruncie copilul nu avea.

21 Există o reacție alergică ușoară la o serie de alimente.

22 Copilul a fost vaccinat după vârstă.

Au fost efectuate 23 de vaccinări: V hepatita „B” (Nr. 1), V BCG.

24În momentul patronajului copiilor boli infecțioase nu s-a îmbolnăvit.

Următoarele reflexe ale unui nou-născut apar la un copil: reflexul Babkin, reflexul Robinson, reflexul Babingsky, reflexul de sprijin, reflexul de târare Bauer.

Istorie de familie

1 Vârsta mamei la momentul nașterii este de 19 ani, vârsta tatălui este de 25 de ani. Mama - Chukanova Ekaterina Vladimirovna. Tatăl - Chukanov Serghei Grigorievici

2 Starea de sănătate a părinților și a rudelor apropiate: tatăl suferă de gastrită cronică; mama - varice; bunica: reumatism, distrofie miocardică, pancreatită, pielonefrită, anemie, a suferit un accident vascular cerebral care a dus la pareza extremităților inferioare, a suferit o intervenție chirurgicală - colecistectomie. Bunica este o persoană cu dizabilități din primul grup. Printre boli ereditare- diverse defecte cardiace.

3 Condiţiile materiale şi de viaţă sunt satisfăcătoare: salariile depăşesc salariu de trai(de la tată), bunica primește pensie ca persoană cu handicap din prima grupă.

4 Mama și bunica au grijă de copil.

5 Copilului i se asigură lenjerie, jucării, pat separat.

6 Copilul respectă rutina zilnică (doarme până la 20 de ore pe zi, se plimbă pe stradă 1-1,5 ore, hrănindu-se la fiecare 3 ore).

Date obiective ale examinării.

1 Starea generală a copilului este satisfăcătoare.

2 Poziția copilului în pătuț este activă.

3 Conștiința este clară.

4 Tip constituţional - normative.

5 Circumferința capului - 35 cm, piept - 36 cm.

Sclera este icterică, pielea este ușor icterică.

6 Membranele mucoase vizibile sunt roz strălucitor. Pielea este uscată la atingere. Pielea și mucoasele vizibile sunt curate. Nu există pigmentare, peteșii, erupții cutanate.Grosimea pliului cutanat de pe peretele abdominal anterior este de 1,5 cm.Turgența pielii este în limitele normale. Dermagrofism - roșu. Jos pe cap. Unghiile sunt dense, plăcile de unghii acoperă complet paturi de unghii. umflarea feței, membrele inferioare, nu există perete abdominal anterior.

7 Sistem inert: fără curbură a membrelor, reproducere articulațiile șoldului normal, forma toracelui este normală, sistemul muscular este dezvoltat în funcție de vârstă.

8 Grăsimea subcutanată este distribuită uniform.

9 Examinarea faringelui: fără dinți, mucoase roz, limbă mărime obișnuită si umbra, amigdalele si arcadele palatine fara patologie

10 Ganglionii limfatici periferici (occipitali, cervicali anteriori si posteriori, submandibulari, supraclaviculari, axilari, inghinali, poplitei) nu sunt palpabili.

11 Sistemul respirator:

VAN - 46/min. Nu există tuse, se observă tensiunea aripilor nasului, mușchii auxiliari nu participă la actul de respirație.

În timpul percuției, sunetul pulmonar din stânga și din dreapta este omogen. Limitele topagrografice ale plămânului în funcție de vârstă. Tabloul auscultator al plămânilor: respirație puerilă, fără respirație șuierătoare și crepetiție.

12 Sistemul cardiovascular:

Limitele matității cardiace relative: cea superioară este cea de-a doua coastă, cea stângă este la 1,5 cm în afară de linia media-claviculară stângă, cea dreaptă este linia parasternală dreaptă. Presiunea arterială este în limitele normale și este de 60/30 mm. rt. stâlp. Auscultator: zgomotele cardiace sunt sonore, ritmul cardiac este de 136/min., nu se aud murmur. Nu există pulsații ale vaselor mari. Puls-ritmic, simetric, umplere satisfăcătoare.

13 Sistemul digestiv:

Poftă bună, alăptare, regurgitare de până la 2 ori pe zi. Nu există vărsături. Abdomenul la palpare este moale, nedureros, de forma obisnuita. Ficatul iese din marginea costală cu 1,5 cm din linia media-claviculară. Splina nu este palpabilă. Anus fara patologie Scaun de pana la 7 ori pe zi, moale, galben auriu.

14 Urina - aparat reproducator: cantitate zilnica de urina de pana la 300 ml. Frecvența urinării - de până la 15 ori pe zi. Umflarea nu este marcată. Sindromul Pasternatsky este negativ.

15 Testiculele au coborât în ​​scrot.

Sfaturi date:

1 îngrijire de igienă: băi zilnice spermanganat de potasiu 1:10000, cu musetel, sfoara. Se toarnă 50 gr. (1 pahar) de ierburi cu 3 litri de apă clocotită, se fierbe 5 minute, se strecoară, se adaugă la baie. Rana ombilicală este tratată cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen sau alcool furacilinic 1:1500, crusta este îndepărtată, cauterizată cu o soluție 5% de permanganat de potasiu.

2 Mod al zilei: dormi până la 18 ore. Durata de la 50 min. până la 2 ore, starea de veghe 10-30 min.

3 Întărire - temperatura camerei 22 de grade, dormit în aer la o temperatură de -15 până la +30 de grade, în timp ce înfășați băi de aer 5-6 min., spalare la temp. apă - 28 de grade, baie comună la temp. apă 36-37 grade, durata 5-6 minute, finalizarea băii - stropire cu apă cu 1-2 grade mai jos.

4 Am vorbit despre beneficiile alăptării.

TERMINAT: ANTON SUKHOV, Kaluga, 2002.

UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT RUSĂ Facultatea de Pediatrie Departamentul de propedeutică a bolilor copilăriei cu cursuri copil sanatosși îngrijirea generală a copiilor. Șef catedra: prof. V.A.Filin Lector: asistent S.S.Galaeva. ISTORICUL CAZULUI pacient: Vedeneeva Iulia Olegovna. Varsta: 4 ani. Data internarii in spital: 06.03.2001 Data supravegherii 27.03.2001. Diagnostic clinic. Boala principală: gastroduodenita cronică în stadiul acut. Complicații ale bolii de bază: nu. Boli concomitente: rinita acuta, otita catarala acuta dreapta, SARS, sindromul de colestaza, carii. Curator: student în anul 3 al grupului 332 Meshchenkova Natalya Vladimirovna Moscova, 2001. Pașaport partea 1. Nume complet Vedeneeva Iulia Vladimirovna 2. Data nasterii - 21.11.1996. 3. Vârsta - 4 ani. 4. Gen - feminin. 5. loc permanent resedinta - Moscova, st. Zelenodolskaya, 12, ap. 274. 6. Instituția pentru copii – grădiniţă nr. 755. 7. Informații despre părinți: Mamă: Klochkova Tatyana Alexandrovna, 32 de ani, casnică. Tatăl: Vedeneev Oleg Alexandrovici, 30 de ani, șofer. 8. Nu există date despre grupa sanguină. 9. Reacții alergice - ampicilină, gentamicina, levomicetina, broncolitină, amestecuri dulci, ouă de sat, mandarine, suc de morcovi. 10. Data internarii - 06.03.2001.11.Data curatiei -27.03.2001.Diagnostic clinic. Boala principală: gastroduodenita cronică în stadiul acut. Complicația bolii de bază: nu. Boli concomitente: rinita acuta, otita catarala acuta dreapta, SARS, sindromul de colestaza, carii. Anamneză. 1. Istoricul bolii. 1) Reclamații. Copilul a fost internat în secție cu plângeri de acută durere de tăiere pe întreaga suprafață a abdomenului, tulburări de scaun (diaree), greață și vărsături (singure), febră până la 380C. În momentul supravegherii, plângerile de durere care apar la 30-40 de minute după masă sau noaptea, iar după masă, intensitatea durerii scade, dar după un timp se intensifică din nou („ritmul durerii lui mynintan”), localizată în zona piloroduodenală, eructații, crize de greață după mâncare, tulburări ale scaunului. Plângeri de congestie nazală, dificultăți de respirație nazală. 2) Anamneză morbi Boala s-a manifestat pentru prima dată la vârsta de 7 luni - s-au remarcat tulburări dispeptice la aportul de alimente grase. Constipația a început la 1 an. La 2-3 ani, a existat o reacție la aportul de alimente grase din carne (shish kebab): greață, vărsături, diaree, febră, dureri ascuțiteîn epigastru. La 2 ani a fost diagnosticat cu gastroduodenita acuta, la 3,5 - gastroduodenita cronica. 05.03.2001 dieta fetei a fost încălcată (pacienta a mâncat pilaf gras). Era febră, greață, vărsături, diaree, dureri ascuțite în abdomen. Mama a chemat o ambulanță. Fata a fost dusă la IDKB pe 5 martie la secția de chirurgie cu diagnostic preliminar de apendicită acută. Diagnosticul nu a fost confirmat, iar fata a fost transferată la secția 1 terapeutică pe 6 martie pentru o examinare de gastropatologie. 2. Anamneza vitae. 1) Istoric familial. 2) Istoric obstetrical. Copil din a 4-a sarcina, primele trei au fost intrerupte. Avorturile au fost cu complicatii - endometrita. În timpul sarcinii a existat o amenințare de avort spontan în a 15-a săptămână, placentație scăzută. Sarcina a fost grea, cu toxicoza, mama avea hipertensiune. În timpul sarcinii, mama a avut dureri în gât și a luat indometacin. Livrarea a avut loc la 41 de săptămâni. Fata s-a născut în asfixie, așa a fost intervenție chirurgicală(a deschis uterul). Greutatea nou-născutului a fost de 2950 g, înălțime - 47 cm.Indice greutate-înălțime (Quetle I) - 62,77 g/cm. Scorul Apgar - 7 puncte. 3) Perioada neonatală. În timpul nașterii, copilul a suferit un accident vascular cerebral, după care a fost găsit un chist de 4x5 mm în creier. Fata avea sindrom hipertensiv hidrocefalic. Copilul a fost pus la san in a 3-a zi, din a 2-a saptamana de viata a fost transferata la alimentatie artificiala din cauza agalactiei mamei. Mama și copilul au fost externați din maternitate în a 7-a zi. 4) Perioada copilăriei. În timpul copilăriei a rămas în urmă în fizic (până la 5,5 luni nu a crescut în greutate și înălțime). Dezvoltare neuropsihică după vârstă: 3-4 luni. A început să meargă la 8 luni. - trezeste-te, la 10 luni. - plimbare, 1,5 ani - vorbesc. Vaccinări preventive în funcție de vârstă. Reacțiile alergice la vaccinări au fost absente. 1 lună - rinită, amigdalita cronică. 4,5 luni - un atac de crupă falsă. 5 luni - rahitism. De la 7 luni tulburările dispeptice au fost observate sub formă de diaree la consumul de alimente grase, constipația a început la vârsta de 1 an. 5) Istoria vieții la o vârstă mai înaintată. Frecventează grădinița. Boli anterioare: Infecții virale respiratorii acute frecvente, infecții respiratorii acute (la fiecare 4-5 luni). 6) Istoria socială. Locuieste intr-un apartament cu 4 camere cu parintii si rudele (9 persoane in total, dintre care 2 copii). Are un pat separat. Condițiile sanitare și igienice sunt nesatisfăcătoare (apartamentul este vechi, umed, se observă creșterea mucegaiului în locuri umede). Rutina zilnică nu este respectată. Durata unui somn de noapte este de 8 - 9 ore. Dieta nu este urmată. 7) Istoricul alergologic. Există manifestări ale sensibilizării casnice (congestie nazală, dificultăți de respirație nazală, strănut) la mucegai. Alergie la medicamente la ampicilină, gentamicină, levomicetină, broncolină, amestecuri dulci. alergie alimentară la rustic ouă de găină, mandarine, suc de morcovi. Concluzia istoriei. Pe baza plângerilor (durere localizată în zona piloroduodenală, dispepsie și congestie nazală, dificultăți de respirație nazală), anamneză morbi (repetată aceleasi reactii pe mâncăruri cu carne grasă - dispepsie, febră, sindrom de durere), anamneză vitae (tatăl suferă de gastrită cronică, bulbită erozivă, mama - gastroduodenită, bulbită, colită, bunicul - ulcer gastric, bunica a murit de cancer intestinal) se poate presupune că sistemul digestiv, a dobândit o evoluție cronică a sistemului respirator, a dobândit o predispoziție cronică și a sistemului respirator. , geneza dobândită . status praesens. I. Evaluarea şi justificarea gravităţii stării copilului. Severitatea afecțiunii este evaluată ținând cont de severitatea sindromului de toxicoză și luând în considerare afectarea funcțională a sistemului respirator și digestiv. . Sindromul de toxicoză este slab exprimat (pacientul este mobil, activ, nu există somnolență și letargie, nu au existat tulburări de conștiență și somn). . Sistemul respirator - se exprimă sindroame de afectare: rinită acută (congestie nazală, dificultăți de respirație nazală, secreții mucopurulente în căile nazale), nu au existat semne de insuficiență respiratorie, RR și NRR/RR au fost adecvate vârstei. . Aparatul digestiv - sindroame leziune exprimate: gastroduodenita cronica in stadiul acut (durere localizata in zona piloroduodenala, dispepsie). Pe baza acestui fapt, severitatea stării copilului este moderată. II. Evaluare și concluzie asupra dezvoltării fizice. Copilul la momentul curarii are 4 ani, 4 luni, 6 zile. Grupa de vârstă - 4 ani. 1 interval de vârstă - 6 luni. 1) Formule. | Indicatori | Actual | Calcul | Normă | Diferență | Voz.int | Evaluare | | | | | | |. | | | Înălțime, cm | 90,5 | 130 - (4x7) | 102 | -11,5 | -3,2 | Foarte scăzut. | | Greutate, kg | 12,7 | 19 - (1x2) | 17 | -4,7 | -4,8 | Foarte scăzut. | | Okr. piept, cm | 50 | 63 - (6x1,5) | 54 | -4 | -5,4 | Foarte scăzut. | | În jurul capului, cm | 48 | 50 - (1x1) | 49 | -1 | -2 | Sub medie | . Index tur: aprox. piept - aprox. capete = 50 - 48 = 2; (1n - 2n = 4 - 8 cm, unde n este vârsta în ani). . hhead / hbody = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1/6 pentru 4 ani.) Concluzie după formule: dezvoltarea fizică este foarte scăzută, deoarece creșterea este foarte scăzută, nearmonică, lipsă de masă pe această creștere, disproporționat (nepotrivire hhead / hbody (1/5,5)). 2) Evaluare valoroasă. | Indicatori | Actual | Centile | Coridor | Interpretare | | Înălțime, cm | 90,5 | 0-3 | 1 | "och. valori scăzute» | | Greutate, kg | 12,7 | 0-3 | 1 | "och. valori scăzute» | | Okr. piept, cm | 50 | 3-10 | 2 | „valori scăzute” | | Okr.head, cm | 48 | 3-10 | 2 | „valori scăzute” | | Concluzie despre centile: dezvoltarea fizică este foarte scăzută, deoarece creșterea este foarte scăzută, armonioasă (înălțimea și greutatea sunt pe aceleași coridoare), proporțională (circumferința toracelui și circumferința capului sunt pe aceleași coridoare). 3) Somatotip. Coridor (înălțime) + coridor (greutate) + coridor (circumferința toracelui) = 1 + 1 + 2 = 4, prin urmare, microsomatotip (3 - 10). Concluzie: dezvoltarea fizică este foarte scăzută, întrucât creșterea este foarte scăzută, nearmonioasă, lipsă de masă pentru această înălțime, disproporționată (nepotrivire hcap/hcorp (1/5,5)). III. Evaluarea vârstei biologice și corespondența acesteia cu calendarul. . După dezvoltarea fizică: -3,2 intervale de vârstă, deci, corespunde la 2,5 ani. . După caracteristicile sexuale secundare: Ma0, P0, Ax0, Me0; puncte - 0,0. Procesul de pubertate nu a început încă, caracteristicile sexuale secundare nu sunt exprimate. . Formula dentara: numarul 20, lactate; |2012 |2102 | |2012 |2102 | Corespunde la 4 ani. . Patologiile din dezvoltarea mentală nu sunt dezvăluite. Dezvoltarea neuropsihică corespunde vârstei. Concluzie: vârsta biologică corespunde celei calendaristice (formula dentară și dezvoltarea neuropsihică corespund vârstei), cu un decalaj accentuat în dezvoltarea fizică. IV. Evaluarea dezvoltării neuropsihice și respectarea vârstei calendaristice. Conștiința este clară. Activitate fizică, motrică fără modificări. Somnul este calm, durează normal (9-10 ore), trece de la starea de veghe la somn nu mai mult de 30 de minute. Sensibilitatea pielii, vederea, auzul, gustul, mirosul și funcțiile aparatului vestibular fără perturbări. ÎN echipa de copii sociabil, are mulți prieteni, este prieten mai ales cu băieții, jucăuș (profesorii se plâng de comportament zgomotos). Îi place să deseneze, poate număra până la 10 și înapoi, a povestit o poezie din două catrene. Concluzie: dezvoltarea neuropsihică corespunde vârstei calendaristice. V. Pielea. Țesut subcutanat. Unghiile. Păr. . Anamneză. Nu există plângeri. Nu au existat contacte cu pacienți infecțioși. . Inspecţie. 1) Pielea. Culoarea este roz pal. Pielea este curată. Nu există urme de zgârieturi. Există o rețea venoasă slab exprimată pe abdomen. Pliuri ale pielii (în spatele urechilor, pe gât, în axile, regiune inghinală, pe coapse, sub și între fese, în spațiile interdigitale) nu sunt hiperemice, nu există macerare. Simptomul palmelor hepatice este negativ. Echimoza pe genunchii stângi și drepti (~0,5x0,5 cm), de vârstă diferită, unică, posttraumatică. Erupția este absentă. 2) Membrane mucoase vizibile. Suprafețele interioare ale buzelor, obrajii, palatul moale și dur, gingiile, conjunctiva: culoarea este roz, umiditatea este moderată, nu există erupții cutanate. Zev: roz pal, fără umflături, fără placă, amigdalele nu ies dincolo de arcadele anterioare ale palatului moale. Sclera: culoarea este normală (albă), rețeaua vasculară este moderat exprimată, subicteritatea nu se observă. 3) Anexe ale pielii (par, unghii). Păr castaniu deschis, tip normal. Unghiile: forma rotundă, culoarea roz, fragilitatea și simptomul unghiilor „lustruite” lipsesc. 4) Grăsimea subcutanată. Stratul de grăsime subcutanat este slab exprimat. Distribuit uniform. Edemul pe față, extremitățile inferioare, în zona sacrului este absent. . Palpare. 1) Pielea. Pielea este elastică. Grosimea pielii: pe dosul mâinii - 1 mm; în cotul cotului - 1 mm; pe suprafața anterioară a toracelui deasupra coastelor - 2 mm. Umiditatea în părțile simetrice ale corpului: piept, trunchi, axile, vintre, palme, tălpi este moderată. Temperatura în părțile simetrice ale corpului: piept, trunchi, membre este simetrică, nu crescută. durere, temperatură și sensibilitatea tactilă pielea este păstrată, simetrică. Nu există fragilitate vasculară. Semnul de prindere este negativ. Dermografismul este roșu, apare după 1 minut, dispare după 3 minute, caracterul este localizat. 2) Grăsimea subcutanată. Grosimea pliurilor pielii: deasupra bicepsului - 5 mm; peste triceps - 5 mm; sub omoplat - 3 mm; deasupra ilionului - 10 mm. Suma grosimii a 4 pliuri cutanate este de 23 mm (corespunde cu coridorul de evaluare al 2-lea centil). Consistența nu este groasă, nu este edematoasă. Edemul în partea inferioară a piciorului deasupra tibiei, în zona sacrului este absent. Turgența țesuturilor moi suprafata interioara elastic pentru șold și umeri. . Evaluarea stării de nutriție și a armoniei dezvoltării fizice. Cu o înălțime de 90,5 cm, greutatea medie este de 13,1 kg. Lipsa de masă este de 0,4 kg (~3%), ceea ce indică o dietă normală. Dezvoltarea fizică este nearmonică, deoarece există o lipsă de masă cu o anumită creștere. Concluzie: la examinarea pielii, anexelor pielii, stratului adipos subcutanat nu a fost găsită nicio patologie. VI. SIstemul musculoscheletal. Sistemul osos. . Anamneză. Nu există plângeri la momentul curajării. . Inspecție generală. Poziția este liberă, activă. Mersul este corect și stabil. Poziția este ruptă - există o ușoară aplecare. Deformările și stigmatele deembriogenezei sunt absente. Inaltime - 90,5 cm.Constructie disproportionata:. hhead / hbody = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1/6 timp de 4 ani.). . Examinarea părților individuale ale scheletului. Oasele craniului. Inspecţie. Forma capului este rotunjită. Circumferința capului 48 cm (deficit la 2 intervale de vârstă). Craniul este simetric. Medula craniului se raportează la facial ca 2: 1. Pe craniul facial, fisurile palpebrale, pliurile nazolabiale și nivelul urechilor sunt situate simetric la același nivel. Mușcătura este corectă. Podul este neschimbat. Cavitatea bucală: palatul este rotunjit, dinți de lapte, 20 bucăți, smalț alb, se remarcă carie la mai mulți dinți. Palpare. Starea suturilor craniului este normală, integritatea oaselor craniului este păstrată. Percuţie. În timpul percuției oaselor craniului, nu au fost detectate modificări ale sunetului de percuție; sunetul osos a fost auzit pe toată suprafața. Cutia toracică. Inspecţie. Pieptul este conic, simetric. Circumferința toracică 50 cm (deficit la intervale de vârstă 5,4). Raportul dintre dimensiunile anteroposterior și lateral este de 2: 3. Palpare. Pieptul este elastic, nu se remarcă durerea. Unghiul epigastric este aproape de o linie dreaptă (tip de corp normostenic). Coastele, claviculele sunt intacte, nedureroase la palpare. Percuţie. La percuția toracelui, durerea nu este observată, un sunet pulmonar clar este detectat deasupra câmpurilor pulmonare. Coloana vertebrală. Scolioza nu a fost identificată. Umerii stângi și drepti sunt la același nivel. Unghiul omoplaților stângi și drepti este la același nivel. Triunghiurile taliei sunt simetrice. S-a păstrat mobilitatea în regiunile cervicale, toracice și lombare. Oasele pelvine nu sunt deformate, nu există dureri la percuție și palpare. Membrele superioare și inferioare. Inspecţie. La examinare, lungimea membrelor drepte și stângi, superioare și inferioare, respectiv, sunt egale. Din punct de vedere vizual, raportul dintre lungimea umărului și antebrațului, precum și a coapsei și a piciorului inferior, este de aproximativ 1/1. Forma articulațiilor este corectă, articulațiile sunt simetrice, pielea de deasupra suprafeței lor nu este hiperemică. Edemul și subțierea pielii nu se observă. Palpare. La palparea oaselor extremităților, durerea, deformarea și integritatea nu au fost detectate. Temperatura pielii peste articulațiile simetrice este aceeași (nu diferă de temperatura țesuturilor din jur). Sindromul „rotulei plutitoare” este negativ. Limitările mișcărilor la nivelul articulațiilor în timpul mișcărilor active și pasive nu au fost dezvăluite. Arcul piciorului este înalt, picioarele plate nu sunt dezvăluite. Antropometria articulațiilor. Articulația cotului: dreapta - 16,5cm / 15cm / 14,5cm; stânga - 16cm / 15cm / 14.5cm. Articulația genunchiului: dreapta - 26cm / 24cm / 22cm; stânga - 27cm / 24cm / 22.5cm. Sistem muscular. . Inspecţie. Dezvoltarea musculară corespunde vârstei și sexului, distribuite uniform, simetric. . Palpare. Palparea musculară este nedureroasă. Mușchii abdominali și ai spatelui sunt dezvoltați satisfăcător (în poziția în picioare, stomacul este tras înăuntru, omoplații sunt trasi până la piept). Mușchii respiratori sunt implicați activ în actul de respirație, rămânând în urmă și scutind orice grup muscular nu a fost dezvăluit. Forța musculară este satisfăcătoare (copilul oferă suficientă rezistență cu extensia activă și pasivă a membrelor). Cu flexia și extensia pasivă a membrelor în articulații, se determină un tonus muscular satisfăcător. Gama de mișcare a articulațiilor, determinată în timpul mișcărilor active și pasive, a fost păstrată. Concluzie: studiul sistemului musculo-scheletic nu a evidențiat nicio patologie. VII. Sistemul respirator. . Anamneză. Plângeri la momentul curelei pentru un curge nasal, dificultăți de respirație nazală. . Inspecţie. Nas: forma nasului nu este modificată, respirația pe nas este dificilă, mucoasa nazofaringiană este moderat hiperemică, există mucus moderat, mucopurulent în căile nazale. Zev: roz pal, fără umflături, fără placă, amigdalele nu ies dincolo de arcadele anterioare ale palatului moale. Pieptul: Pieptul este simetric. Respirația este profundă, ritmică. Ambele jumătăți ale pieptului sunt implicate simetric în respirație. Frecvența respiratorie 26 pe minut în repaus (N = 25). Raportul ritm cardiac / ritm respirator = 100 / 26 = 4 / 1. Palpare. Pieptul este nedureros, elastic. Suflare tip mixt , nu există întârziere a uneia dintre jumătățile pieptului în timpul respirației. Mișcări respiratorii datorate contracției mușchilor intercostali, a diafragmei și a mușchilor peretelui abdominal. Circumferința toracelui în timpul respirației liniștite este de 50 cm, la adâncimea de inspirație maximă 53 cm, cu expirație maximă 48 cm, excursie toracică = 5 cm. Grosimea pliurilor cutanate-subcutanate pe zonele situate simetric ale pieptului este aceeași. . Percuţie. Percuția comparativă: Pe părțile simetrice ale toracelui se determină un sunet pulmonar clar: În față - de-a lungul liniei medii claviculare stângi până la II m / r, de-a lungul liniei medii claviculare drepte până la coasta VII (matitate relativă a ficatului). Lateral - de-a lungul liniei media-axilare stângi până la coastele V-VI (spațiul Traube), de-a lungul liniei media-axilare drepte până la coasta VII (matitate relativă a ficatului) În spate - până la coasta X de-a lungul dreapta și stânga liniile scapulare. Percuția topografică: Marginea superioară a plămânilor: înălțimea vârfurilor din față este cu 2 cm deasupra nivelului claviculei (dreapta și stânga); în spate - la nivelul СVII, procesul spinos. Lățimea câmpurilor Krenig (determinată prin metoda percuției indirecte de la mijlocul marginii superioare a mușchiului trapez alternativ spre gât și umăr până la tocit) - 4 cm.Marginea inferioară a plămânilor | | Dreapta | Stânga | | pe linia media-claviculară | coasta VI | - | | linia mediaxilară | coasta VII | coasta IX | | de-a lungul liniei scapulare | | marginea X | | Linia paravertebrala | Procesul spinos ThXI | Concluzie: limitele plămânilor corespund normei de vârstă. Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor | | Dreapta | Stânga | | | Inspirați | expirați | total | inspirați | expirați | total | | Pe linia scapulară | 3,0 | 2,0 | 5,0 | 3,0 | 2,0 | 5,0 | | Pe axila spate | 3,0 | 2,5 | 5,5 | 3,0 | 2,5 | 5,5 | | linii | | | | | | | Simptomul lui Filatov (scurtarea sunetului de percuție în față în zona mânerului sternului) este negativ. Simptomul cupei lui Philosophov (scurtarea sunetului de percuție în zona primului și celui de-al doilea spațiu intercostal din fața sternului) este negativ. Percuția ganglionilor limfatici intratoracici (de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor de la nivelul intersecției liniei trasate de-a lungul spinei scapulelor cu coloana vertebrală în poziția pe jumătate îndoită a pacientului) dezvăluie un sunet pulmonar clar. . Auscultatie. Sunete respiratorii de bază. Respirația veziculoasă se aude în zonele simetrice ale toracelui. În locurile de ascultare obligatorie - regiuni axilare, spații paravertebrale, între coloană și scapula (regiunea rădăcină pulmonară), regiunile subscapulare și regiunea inimii - se auscultă respirația veziculoasă. Sunete respiratorii adverse. Nu se aud zgomot șuierător, crepitații, zgomot de frecare pleurală, suflu pleuropericardic. Bronhofonia este aceeași în zonele simetrice ale toracelui. Raportul dintre inspirație și expirație: expirație nu se aude. Concluzie: în studiul aparatului respirator au fost identificate următoarele sindroame leziune: rinită acută (dificultate la respirație nazală, moderată, mucus mucopurulent în căile nazale), nu au fost depistate semne de insuficiență respiratorie, insuficiență respiratorie și FRR/insuficiență respiratorie. corespund vârstei. VIII. Sistemul cardiovascular. . Anamneză. Nu există plângeri. Slăbiciune, oboseală activitate fizica, dificultăți de respirație sunt absente. Nu există durere în regiunea inimii. . Inspecţie. Colorare piele iar mucoasele vizibile roz pal. Nu există o disproporție în dezvoltarea jumătăților superioare și inferioare ale corpului. Edemul (la picioare și picioare), ascita nu sunt determinate vizual. Frecvența respiratorie = 26 pe minut, ritmul este corect, nu există dificultăți de respirație. Forma degetelor și unghiilor nu este schimbată, simptomul „bețelor de tobă” și „ochelarilor de ceas” este absent. Examinarea vaselor gâtului: venele gâtului nu sunt dilatate, nu sunt umflate; nu există puls venos pozitiv, nu există nici un simptom de „dans carotidian”. Examinarea zonei inimii: pieptul din zona inimii nu este modificat, nu există cocoașă. Nu există pulsație vizibilă (apicală, impuls cardiac, pulsație epigastrică și pulsație în fosa jugulară). . Palpare. Bataia apexului se palpeaza in al 4-lea spatiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare stangi; rezistență medie, localizată, S ~ 1 cm2. Impulsul cardiac, pulsația epigastrică, pulsația la baza inimii, aorta în fosa jugulară și tremurul în regiunea inimii nu sunt determinate. Nu există zone de durere la palpare și hiperestezie. Examenul arterelor periferice Pulsul pe arterele temporale, carotide, brahiale, radiale, poplitee, precum si pe arterele piciorului dorsal este simetric, sincron. Elasticitatea arterelor nu este modificată, arterele nu sunt sinuoase, pereții arteriali sunt netezi. La auscultarea arterelor modificări patologice nu a fost detectat. Pulsul arterial pe arterele radiale este simetric, sincron, ritmic, bine umplut, ferm. NRR = HR = 100 pe minut. Nu există deficit de puls (N = 105 pe minut) Presiunea arterială: 100/60 mm Hg. pe artera brahială dreaptă; 98/60 mmHg pe artera brahială stângă. Art. estimat. presiune timp de 4 ani: 93/64 mm Hg. Art. max. presiune timp de 4 ani: 108/78 mm Hg. Min art. presiune timp de 4 ani: 78/48 mm Hg. Examinarea venelor Pulsările și umflarea venelor jugulare externe și interne sunt absente. Expansiuni ale venelor pieptului, fără perete abdominal. Nu există umflare sau durere pe parcurs. . Percuţie. Matitatea relativă a inimii Limitele matcii relative ale inimii: o marginea dreaptă: 0,5 cm medial de linia parasternală dreaptă; o marginea exterioară stângă: 1 cm spre exterior de linia mamelonului stâng; o marginea superioară: la nivelul II m/r de-a lungul liniei parasternale stângi. Diametrul matității relative a inimii: 9 cm (N = 8-12 cm) Concluzie: limitele matității relative a inimii corespund normei. Matitatea absolută a inimii Limitele tocității absolute a inimii: o marginea interioară dreaptă: marginea stângă a sternului; o marginea exterioară stângă: 1,5 cm spre exterior de linia parasternală stângă; o marginea superioară: pe nivelul III m / r pe linia parasternală stângă. Diametrul matei absolute a inimii: 3,5 cm (N = 3 - 4 cm) Lățimea fasciculului vascular este de 3 cm la nivelul spațiului II intercostal. Concluzie: limitele tocității absolute ale inimii corespund normei. . Auscultatie. Ritmul cardiac 100 pe minut. Ritmul este corect. În punctul I al auscultației (apexul inimii - valva mitrala) - Tonul I prevalează asupra tonului II, coincide cu impulsul apical și pulsația arterelor carotide, nu există zgomote. La punctul II de auscultatie (spatiul II intercostal din dreapta sternului - valva aortica) - tonul II predomina asupra tonului I, nu sunt zgomote. La punctul III de auscultație (spațiul II intercostal din stânga sternului - valva arterei pulmonare) - accentul tonului II, nu există zgomote. La punctul IV de auscultatie (la baza procesului xifoid - valva tricuspidiana) - predomina tonul I asupra tonului II, nu sunt zgomote. La punctul V de auscultație (punctul Botkin-Erb, situat în spațiul IV intercostal pe marginea stângă a sternului - auscultarea suplimentară a valvei aortice) - tonul I prevalează asupra tonului II, nu există zgomote. Nu există tonuri suplimentare, ritm de galop, împărțirea tonurilor I și II. Nu există frecare pericardică. Concluzie: în studiu a sistemului cardio-vascular nu a fost găsită nicio patologie; nu au existat semne de insuficiență cardiacă și vasculară, nici dificultăți de respirație, nici cianoză; FRR/RR, FRR, BP corespundeau normei de vârstă, nu au fost detectate modificări ale limitelor inimii și încălcări ale imaginii auscultatorii ale inimii. IX. Sistem digestiv. Tract gastrointestinal. . Anamneză. Plângeri de durere care apar la 30-40 de minute după masă sau noaptea, iar după masă, intensitatea durerii scade, dar după un timp se intensifică din nou („ritmul durerii moynintan”), localizate în zona piloroduodenală, eructații, crize. de greață după masă. Pofta de mâncare păstrată, fără pierdere în greutate. Înghițirea este gratuită. Scaun - constipație, urmată de diaree. Nu a fost observată sângerare gastrointestinală. . Inspecţie. Examenul cavității bucale. Cavitatea bucală este igienizată. Membrana mucoasă a suprafeței interioare a buzelor, obrajilor, palatului moale și dur este roz, curată. Gingiile sunt roz, curate, umede, strălucitoare. Limba este umedă, edematoasă, căptușită cu un strat alb la rădăcină, nedureroasă, de culoare roz. Faringele este roz, amigdalele nu ies dincolo de arcadele anterioare ale palatului moale. Membrana mucoasă a faringelui este curată, umedă, netedă. Examinarea abdomenului. Pielea este curată, roz pal. Abdomenul este rotunjit, nu este mărit, simetric, participă la actul de respirație, nu se observă peristaltismul vizibil al stomacului și intestinelor, colateralele venoase sunt absente. Nu se observă formațiuni herniale. Nu se observă umflarea peretelui abdominal anterior. . Palpare. Palpare aproximativă superficială: La palpare, abdomenul este moale, se observă durere în epigastru. Nu au fost detectate formațiuni tumorale și hernii, simptome peritoneale (sindromul Shchotkin-Blumber). Zonele de hipertensiune arterială nu sunt marcate. Circumferința abdominală în regiunea ombilicală = 49 cm.Palpare profundă metodică de alunecare conform Obraztsov-Strazhesko: Colonul sigmoid se palpează în regiunea iliacă stângă sub forma unui cilindru elastic neted cu un diametru de aproximativ 1,5 cm, nedureros, ușor deplasat , nu mârâie. Cecul se palpează în regiunea iliacă dreaptă sub forma unui cilindru moderat încordat, ușor mărit, cu diametrul de aproximativ 2 cm, bubuind la apăsare pe el, deplasându-se ușor, nedureros. Ileonul terminal se palpează sub formă de cilindru de 1 cm diametru, nedureros, există peristaltism sub mâna palpată. Apendicele nu este palpabil. În creștere colon palpabil prin palpare bimanuala sub forma unui cilindru cu diametrul de aproximativ 2 cm, nu bubuie, nedureros. Colonul transvers este palpat prin palpare bilaterală (cu o determinare preliminară a marginii inferioare a stomacului prin auscultoafecțiune la un nivel de 3,5 cm sub procesul xifoid) sub forma unui cilindru moale de aproximativ 2 cm în diametru, nu mârâie, este nedureros. Colonul descendent se palpează prin metoda palparei bimanuale sub formă de cilindru, de 2 cm diametru, nu mârâie la apăsare pe el, este nedureros. Marginea inferioară a stomacului este determinată prin metoda auscultației la un nivel de 3,5 cm sub procesul xifoid. Curbura mai mare a stomacului este palpabilă sub forma unui rolă elastic moale, ușor dureroasă. Portarul nu este palpat. Zgomotul de stropire din dreapta în linia mediană a abdomenului nu este determinat de palparea prin percuție. . Percuţie. Pe toată suprafața este determinat sunetul de percuție timpanică. În cavitatea abdominală nu s-a găsit lichid liber și închistat. Semnul lui Mendel este negativ. . Auscultatie. Motilitatea intestinală vie se aude pe toată suprafața abdomenului. Nu au fost detectate zgomote de frecare peritoneală sau zgomote vasculare. Ficat și vezica biliara. Anamneză. După consumul de alimente grase, există dureri în epigastru, febră până la 380C, diaree. Îngălbenirea pielii și a mucoaselor nu a fost detectată. Mâncărimea pielii este absentă. . Inspecţie. Proeminențele din zona hipocondrului drept nu sunt definite. Restricția respirației în această zonă nu este observată, nu există pulsație. . Palpare. Ficat. Ficatul se palpează la un nivel de 2 cm de marginea arcului costal de-a lungul liniei mijloc-claviculare drepte. Marginea ficatului este moale, uniformă, cu o suprafață netedă, ușor ascuțită, nedureroasă. Vezica biliara. Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomul lui Ortner (durere la atingerea marginii mâinii de-a lungul arcului costal drept când ține respirația la inspirație) este negativ. Simptomul Ker (creștere semnificativă sensibilitate la durere la inspiraţie în timpul palpării vezicii biliare deget mare mana dreapta) este negativă. Simptomul lui Murphy (o creștere semnificativă a durerii la inspirație cu imersarea profundă a degetelor mâinii drepte în zona vezicii biliare) este negativ. Simptomul lui Mussy (durere la presiunea dintre picioarele mușchiului sternocleidomastoid drept la marginea superioară a claviculei) este negativ. Simptomul lui Boas (durere reflexă la presiunea din dreapta vertebrei VIII pe spate) este negativ. . Percuţie. Mărimea ficatului după M.G. Kurlov: . Mărimea 1 - pe linia mijlocie-claviculară dreaptă: 6 cm. A 2-a dimensiune - de-a lungul liniei mediane anterioare: 5 cm. Mărimea a 3-a - pe arcul costal stâng: 4 cm.Concluzie: dimensiunea ficatului este normală. Marginile ficatului conform V.P. Obraztsov: Limită superioară. de-a lungul liniei axilare anterioare drepte: coasta VII de-a lungul liniei medioclaviculare drepte: coasta VI Marginea inferioară. de-a lungul liniei axilare anterioare drepte: coasta X de-a lungul liniei media-claviculare drepte: marginea arcului costal de-a lungul liniei parasternale drepte: 2 cm sub marginea arcului costal de-a lungul liniei mediane anterioare: 1/3 din distanta de la procesul xifoid la buric Concluzie: marginile ficatului corespund norm. . Auscultatie. Zgomotul de frecare a peritoneului din hipocondrul drept este absent. Pancreas. . Anamneză. Plângeri de crize periodice de greață, tulburări ale scaunului (constipație, urmată de diaree). . Palpare. Pancreasul nu este palpabil conform metodei Groth. Palparea zonei Chauffard, punctul Desjardin, punctul Mayo-Robson este nedureroasă. Concluzie: în studiu sistem digestiv au fost identificate următoarele sindroame de leziune: gastroduodenită cronică în stadiul acut (durere care apare la 30-40 de minute după masă sau noaptea, iar după mâncare intensitatea durerii scade, dar după un timp se intensifică din nou ("ritmul durerii moiintanovskiy"), localizată în zona piloroduodenală, eructații, tulburări de stomac, după crize de stomac. X. Sistemul hematopoietic. . Anamneză. Nu există plângeri. . Inspecţie. Culoarea pielii și a membranelor mucoase vizibile este roz pal. Nu există erupții cutanate hemoragice. mărire vizuală fără ganglioni limfatici. Nu există mărire sau asimetrie a abdomenului. Forma articulațiilor și gama de mișcare a articulațiilor sunt neschimbate. . Palpare. Grupuri de ganglioni limfatici. a) Spate cervical - simplu, pisiform, nedureros, elastic, mobil. b) Tonsilar - 2 l/an, asemănător meiului, nedureros, elastic, mobil. c) Submandibular - 2-3 l/a, lenticular, nedureros, elastic, inactiv. d) Axilar - 3-4 l/a, asemănător meiului, nedureros, elastic, mobil. e) Inghinal - 2-3 l/a, lenticular, nedureros, elastic, mobil. Restul grupurilor de l/y (occipital, parotidian, mental, supraclavicular, subclavian, toracic, cubital) nu sunt palpabile. Splină. Nu palpabil. Ficat. Ficatul se palpează la un nivel de 2 cm de marginea arcului costal de-a lungul liniei mijloc-claviculare drepte. Marginea ficatului este moale, uniformă, cu o suprafață netedă, ușor ascuțită, nedureroasă. Oasele plate. Palparea oaselor plate (oase craniului, stern, omoplați, coaste, oase pelvine) nu a evidențiat deformări sau încălcări de integritate. . Percuţie. Splină. Dimensiunea splinei: longitudinala - 6,5 cm de-a lungul coastei X (N=X coasta) transversal - 3,5 cm de-a lungul liniei mediaxilare. Stâlp inferior - nervura XI Stâlpul superior - de-a lungul marginii superioare a nervurii IX. Ficat. Limitele și dimensiunile ficatului corespund normei (vezi sistemul digestiv). Concluzie: studiul organelor hematopoietice nu a evidențiat nicio patologie. XI. Sistemul urogenital. . Anamneză. Nu există plângeri cu privire la durerea în abdomenul inferior și regiunea lombară. Nu au fost observate dureri de cap, temperatura subfebrila. Nu există durere în timpul urinării. Nu există nicio modificare a frecvenței de urinare și a volumului de urină excretat (urinează de 6-7 ori pe zi, aproximativ 120-150 ml). Nu se observă modificări ale culorii urinei și edem pronunțat. Diureză zilnică - 480 ml (zi - 340 ml, noapte - 140 ml). enurezis nocturn şi incontinență în timpul zilei fara urina. TA = 100/60 mm Hg . Inspecţie. La examinarea zonei rinichilor, nu există umflare a spatelui inferior, nici roșeață a pielii. Forma și dimensiunea abdomenului nu sunt modificate. Starea organelor genitale externe este neschimbată, dezvoltată corect, după tipul feminin. Formula de dezvoltare sexuală: Ma0, P0, Ax0, Me0; puncte - 0,0. . Palpare. Nu există edeme pe față, în regiunea lombară, sacrum, extremități inferioare. Ascita nu este determinată de metoda fluctuației. Semnul de undă este negativ. Rinichii nu sunt palpați prin metoda palparei bimanuale în decubit dorsal și în poziție verticală. Durere la palpare în regiunea superioară (încrucișarea liniei verticale care trece de-a lungul marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului și a liniei orizontale care trece prin buric) și inferioară (o treime din distanța de la linia mediană anterioară la spina iliacă anterioară). superioare) punctele ureterale este absentă. Vezica urinară nu este palpabilă. Boas-simptom (durere reflexă atunci când este apăsat în dreapta vertebrei XII pe spate) este negativ. Edemul în regiunea lombară, sacrum și extremități inferioare nu este determinat. Percuţie. Vezica nu iese deasupra simfizei pubiene. Simptomul atingerii este negativ. Concluzie: la examenul fizic sistemul genito-urinar nu a fost găsită o patologie, nu există semne de toxicoză, nu sunt exprimate simptome extrarenale, nu există semne de insuficiență renală; dezvoltarea sexuală corespunde vârstei. XII. Date de laborator și metode instrumentale de cercetare și consultații ale specialiștilor. Protocol de examinare endoscopică din 14.03.2001. Membrana mucoasă a esofagului, cardia - fără caracteristici. Mucus parietal noroios în stomac. Portarul este închis. În antru - mucoasă edematoasă pestriță. În bulbul duodenului - mucoasă edematoasă pete. În regiunile postbulbare - mucoasa roz. Concluzie: antrulogastrită, bulbită. Protocolul de ecografie a cavităţii abdominale din 13.03.2001. Ficat: contururi netede, parenchim omogen, ecogenitate crescută, lobul drept 81 mm, lobul stâng 38 mm (N=84x42). Vezica biliară: forma este normală, pereții nu sunt îngroșați, conținutul este omogen, ecogenitatea este sporită. Pancreas: contururile sunt uniforme, ecogenitatea nu este sporită, canalul Wirsung N. Splina: contururile sunt uniforme, parenchimul este omogen, ecogenitatea nu este modificată, vena splenică N. Vezica urinară: contururile N. Concluzie: sindrom de colestază. Rezultatele analizelor clinice. I. Hemoleucograma completă din 07.03.2001. voce.normă. Eritrocite 4,89x1012 /l 4,89x1012 /l Hemoglobină (Hb) 143 g/l 136 g/l Trombocite 234x109 /l 160-320x109 /l Leucocite 10,6x109 /l 6% /l2 segmentate 10,6% /l 109 /l 6% /l2 segmentate. 40 -45% eozinofile 1% 0-1% bazofile 0% 0-1% limfocite 10% 40-45% monocite 4% 3-9% Viteza de sedimentare a eritrocitelor 8 mm/h până la 8 mm/h Hematocrit (Ht ) 41,2% 30 -45% Hemoleucograma completă din 12.03.2001. voce.normă. Eritrocite 4,11x1012 /l 4,89x1012 /l Hemoglobină (Hb) 133 g/l 136 g/l Trombocite 287x109 /l 160-320x109 /l Leucocite 3,9x109 /l 10% /l2x109 segmentate 10% /l2x1 10% /l 1012 /l. 40 -45% eozinofile 1% 0-1% bazofile 0% 0-1% limfocite 69% 40-45% monocite 3% 3-9% Viteza de sedimentare a eritrocitelor 6 mm/h până la 8 mm/h Hematocrit (Ht ) 34% 30 -45% II. Analiza biochimică a sângelui din 12.03.2001 70-612 U/L ALaT 19 U/L 6-40 U/L ASaT 40 U/L 6-45 U/L Bilirubina totală 10,1 mmol/L 1,5-17,1 Bilirubină directă 2,1 µmol/L l 0-4,5 Volum proteine ​​67 g/l 54-87 g/l Glucoză 4,6 mmol/l 3,88-5,55 Creatinină 59 µmol/l 44-90 Colesterol 4,3 mmol/l 3, 1-6,5 Uree 3,9 mmol/l 1,5-8,3 (-lipoproteine ​​35-9 unități 55 K+ 4,82 mmol/l 3,6-6,3 Na+ 143 mmol/l 140-160 Ca2+ 1,03 mmol/l 1,0-1,3 Concluzie: la analizele de sânge se observă neutrofilie, apoi limfocitoză. Restul parametrilor sunt neschimbați. III. Analiza generala a urinei din 07.03.2001. Culoare galben deschis Densitate relativă 1,015 (1008-1026) Reacție (pH) acidă Proteină fără epiteliu scuamos singur. în p.z. Leucocitele 14-16 în p.z. Eritrocite 12-14 în p.z. (modificări) Mucusul este mult. Culoare galben deschis Densitate relativă 1,018 (1008-1026) Reacție (pH) ușor alcalină Proteine ​​fără Glucoză nu Epiteliu scuamos în cantitate moderată Leucocite 6-8 în p.z. Eritrocitele 2-3 în p.z. Slime puțin IV. Analiza biochimică a urinei din 16.03.2001. Oxalati 3,78 mg/zi (14,5) Acid uric 1,01 mlm/zi (0,5-2,0) Ca 0,00 mg/zi (60-160) R 0,00 g/zi (0 ,8) Concluzie: nu a fost depistata nicio patologie la analizele de urina. V. Analiza fecalelor din 28.03.2001 Forma este decorată Culoarea este maro deschis Reacția la sângele ocult este negativă Fibrele musculare sunt puține Analize fecale pentru ouă de viermi din 30.03.2001 Nu au fost găsite ouă de viermi. ECG din 12.03.2001 Ritm sinusal, ritm cardiac=100 bătăi/min, poziție verticală a axei electrice a inimii. Consultatie ORL: Din 19.03.2001 Membrana mucoasă a nasului, orofaringe este moderat hiperemică, umedă. În căile nazale mucus redus. Urechi: b/l lumină. Concluzie: rinită acută. Din 26.03.2001 Membrana mucoasă a nasului, orofaringe este moderat hiperemică, umedă. Căile nazale moderate, mucus verde. Amigdalele palatine nu sunt marite, curate. Urechi: AS - N, AD - b/l roz. Concluzie: otita medie catarrală acută dreaptă în ARVI. Din 30.03.2001 Urechi: pasajele sunt curate, libere, b/l ușoare. Căile nazale moderate, mucus verde. Amigdalele palatine nu sunt mărite, fără conținut patologic. Concluzie: otita medie catarrala acuta dreapta, rinita acuta. Consultație neurolog: Plângeri despre excitabilitate, refuzul „olitei”, nu reține urina atunci când plânge. În perioada neonatală a suferit o hemoragie subarahnoidiană. A fost tratată pentru hemi-sindrom. Copil provocat pe verticală, devierea limbii spre stânga, pliul nazolabial stâng este netezit. Concluzie: semne reziduale-organice de afectare a SNC, sindrom astesoneurotic. XIII. Concluzia generală a istoricului medical (diagnostic prezumtiv al leziunii). 1) Evaluarea și justificarea severității stării pacientului la momentul curelei. Starea copilului la momentul curativei este de severitate moderată, tk. sindromul de toxicoză este slab exprimat (pacientul este mobil, activ, somnolență, letargie, tulburări de conștiență și lipsă de somn); simptomele de deteriorare sunt exprimate: . aparat respirator: rinită acută (congestie nazală, dificultăți de respirație nazală, scurgeri mucopurulente în căile nazale), otita medie acută catarrală dreaptă, nu au fost depistate semne de insuficiență respiratorie (RR și NRR/RR corespund vârstei). . aparatul digestiv: gastroduodenita cronica in stadiul acut (durere in epigastru, simptome dispeptice) 2) Concluzie asupra dezvoltarii fizice a copilului. . dezvoltarea fizică este foarte scăzută, deoarece creșterea este foarte scăzută, dizarmonică (lipsa de masă pentru o înălțime dată), disproporționată (nepotrivire h cap / h corp (1 / 5,5)). . Dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare: Ma0, P0, Ax0, Me0; puncte - 0,0. Procesul de pubertate nu a început încă, caracteristicile sexuale secundare nu sunt exprimate. . vârsta biologică corespunde calendarului (formula dentară și dezvoltarea neuropsihică corespund vârstei). 3) Natura bolii de bază. Curs cronic, geneza dobandita, predispozitie ereditara. 4) Principalul sistem de leziune este tractul gastrointestinal. Diagnosticul a fost pus pe baza: Reclamații: durere care apare la 30-40 de minute după masă sau noaptea, iar după masă, intensitatea durerii scade, dar după un timp se intensifică din nou („ritmul durerii lui mynintan”), localizată în zona piloroduodenală, eructații, crize. de greață după masă, tulburări de scaun (constipație urmată de diaree). . Anamneza bolii și a vieții: predispoziție ereditară, încălcarea dietei, istoric obstetrical agravat (sarcină cu complicații, transfer precoce la hrănirea artificială). . Date de laborator si instrumentale: EGDS din 14.03.2001: antrulogastrita, bulbita. 5) Alte sisteme de organe: . Ficat si vezica biliara - sindrom de colestaza bazat pe ecografie abdominala din 13.03.2001. Sistemul respirator - rinită acută (dificultate în respirația nazală, mucus moderat, mucopurulent în căile nazale). . Organ auditiv - otita medie acută catarală dreaptă. Diagnosticul a fost pus pe baza examenului ORL din 30.03.2001. . ARVI - pe baza unui test clinic de sânge (neutrofilie, limfocitoză, VSH pe limită superioară norme), se notează reacții inflamatorii pronunțate (rinită, otită medie). . Sistemul osos - carii, pe baza examinării și anamnezei vieții (rahitism suferit).