Boli ale sistemului cardiovascular la femeile gravide. Boli ale sistemului cardiovascular la femeile gravide
Boli cardiovasculare la femeile gravide ocupă primul loc între toate patologiile. Frecvența de detectare a bolilor de inimă la acestea variază de la 0,4 la 4,7%. Recent, s-a înregistrat o creștere a numărului de gravide și femei în travaliu care suferă de boli cardiovasculare, care se explică printr-o serie de motive: diagnosticarea precoce a bolilor de inimă, creșterea indicațiilor pentru menținerea sarcinii, creșterea grupului. a femeilor supuse unei intervenții chirurgicale pe inimă, și numărul femeilor grav bolnave care fie sunt ele însele, fie cu permisiunea medicilor decid să păstreze sarcina, având încredere în succesul științei medicale.
În timpul sarcinii, sistemul cardiovascular al femeilor sănătoase suferă modificări semnificative.. Volumul minute al inimii crește (până la 80%), mai ales la 26-28 săptămâni, cu o scădere treptată spre naștere. Volumul sângelui circulant crește cu 30-50%, atingând un maxim în săptămâna 30-36. Volumul lichidului extracelular crește cu 5-6 litri. Se creează o încărcare suplimentară asupra sistemului cardiovascular și, ca urmare, la 30% dintre gravidele sănătoase, se aude un suflu sistolic peste artera pulmonară și vârful inimii, al 2-lea ton peste artera pulmonară se intensifică, excitabilitatea și conducerea mușchiului inimii sunt perturbate și apar aritmii.
Dintre bolile de inima care complica sarcina, cele mai frecvente sunt:
- malformații cardiace dobândite și congenitale;
- anomalii în dezvoltarea vaselor principale;
- boala miocardică;
- inimă operată;
Dezvoltarea sarcinii agravează cursul bolilor cardiovasculare și poate duce la dezvoltarea unor condiții extreme care necesită măsuri urgente nu numai de la obstetrician, ci și de la terapeut, cardiolog și chirurg.
Fiecare gravidă care suferă de o boală a sistemului cardiovascular trebuie internată de cel puțin 3 ori în timpul sarcinii.
Prima internare este de dorit înainte de perioada de 12 săptămâni (într-un spital specializat pentru un examen cardiologic și reumatologic amănunțit). În unele cazuri, poate fi indicată întreruperea sarcinii după terapie cardiacă și antireumatică.
A doua spitalizare trebuie efectuată în perioada de cel mai mare stres hemodinamic asupra inimii (săptămânile 28-32).
A treia spitalizare obligatorie ar trebui să fie cu 2 săptămâni înainte de naștere pentru examinare și pregătire pentru naștere, elaborarea unui plan de naștere.
Nașterea la termen este acceptabilă în cazurile în care pregătirea prenatală a îmbunătățit semnificativ parametrii hemodinamici cu o stare favorabilă a fătului. În legătură cu deteriorarea femeii însărcinate, se pune adesea problema nașterii timpurii.. Cel mai bun rezultat este dat de inducerea travaliului la 37-38 de săptămâni. Planul de livrare este elaborat în consultare cu participarea unui obstetrician, cardiolog și resuscitator. Alegerea metodei este strict individuală pentru fiecare pacientă, în funcție de situația obstetricală, dar perioada de expulzare pentru toate femeile aflate în travaliu trebuie scurtată. Indicațiile pentru operația cezariană sunt strict limitate.
După nașterea fătului și evacuarea placentei, pentru a preveni deteriorarea stării, este necesar să se administreze agenți cardiotonici imediat după nașterea copilului. Femeile aflate în naștere cu boli de inimă pot fi externate de la maternitate nu mai devreme de 2 săptămâni după naștere, într-o stare satisfăcătoare, sub supravegherea unui cardiolog la locul de reședință.
1. Fătul în anumite perioade de dezvoltare. Făt de două (II) luni. Nivelul de dezvoltare a doi (II) făți lunar.
2. Nivelul de dezvoltare al unui făt de trei șase luni. Semne ale unui făt de trei până la șase luni.
3. Nivelul de dezvoltare al unui făt de șapte-opt luni. Maturitatea nou-născutului. Semne de maturitate ale nou-născutului.
4. Fătul ca obiect al nașterii. Craniu fetal. Suturile craniului fetal. Fontanelele craniului fetal.
5. Dimensiunile capului fetal. Dimensiune oblică mică. Dimensiune oblică medie. Mărime dreaptă. Dimensiune oblică mare. Dimensiune verticală.
6. Modificări în corpul unei femei în timpul sarcinii. Sistemul mamă-făt.
7. Sistemul endocrin al unei femei în timpul sarcinii.
8. Sistemul nervos al unei femei în timpul sarcinii. dominanță gestațională.
10. Sistemul respirator al unei femei în timpul sarcinii. Volumul respirator al gravidelor.
11. Sistemul digestiv al unei femei în timpul sarcinii. Ficat în sarcină.
În timpul sarcinii există schimbări semnificative în activități sistemul cardiovascular matern. Aceste modificări fac posibilă asigurarea intensității necesare pentru ca fătul să livreze oxigen și o varietate de nutrienți și să elimine produsele metabolice.
Sistemul cardiovascular funcţionează în timpul sarcinii cu sarcină crescută. Această creștere a sarcinii se datorează creșterii metabolismului, creșterii masei de sânge circulant, dezvoltării circulația uteroplacentară, o creștere progresivă a greutății corporale a unei femei însărcinate și o serie de alți factori. Pe măsură ce dimensiunea uterului crește, mobilitatea diafragmei este limitată, presiunea intraabdominală crește, poziția inimii în piept se modifică (este situată mai orizontal), la vârful inimii, unele femei experimentează o suflu sistolic funcțional neascuțit.
Printre multele schimbări a sistemului cardio-vascular inerentă unei sarcini fiziologice, în primul rând, trebuie remarcată o creștere a volumului de sânge circulant (BCC). O creștere a acestui indicator se remarcă deja în primul trimestru de sarcină și în viitor crește tot timpul, atingând un maxim până în a 36-a săptămână. Creșterea BCC este de 30-50% din nivelul inițial (înainte de sarcină).
Hipervolemie apare în principal datorită creșterii volumului plasmei sanguine (cu 35-47%), deși crește și volumul globulelor roșii circulante (cu 11-30%). Deoarece creșterea procentuală a volumului plasmatic depășește creșterea volumului eritrocitelor, așa-numita anemie fiziologică a sarcinii. Se caracterizează printr-o scădere a hematocritului (până la 30%) și a concentrației de hemoglobină de la 135-140 la 100-120 g/l. Deoarece în timpul sarcinii există o scădere a hematocritului, apare și o scădere a vâscozității sângelui. Toate aceste modificări, care au un pronunțat caracter adaptativ, asigură menținerea condițiilor optime de microcirculație (transport oxigen) în placentă și în astfel de organe vitale ale mamei precum sistemul nervos central, inima și rinichii în timpul sarcinii și nașterii.
Într-o sarcină normală, sistolicȘi tensiune arteriala diastolica scade in trimestrul II cu 5-15 mm Hg. Rezistența vasculară periferică este de obicei redusă. Acest lucru se datorează în principal formării circulației uterine, care are rezistență vasculară scăzută, precum și efectului asupra peretelui vascular al estrogenilor și progesteronului placentei. O scădere a rezistenței vasculare periferice, împreună cu o scădere a vâscozității sângelui, facilitează foarte mult procesele de hemocirculație.
Presiunea venoasă măsurată pe mâini femeile însărcinate sănătoase, nu se modifică semnificativ.
În timpul sarcinii există tahicardie fiziologică. Frecvența cardiacă atinge un maxim în trimestrul III de sarcină, când această cifră este cu 15-20 pe minut mai mare decât datele inițiale (înainte de sarcină). Astfel, ritmul cardiac normal la femeile aflate la sfârșitul sarcinii este de 80-95 pe minut.
Cea mai semnificativă schimbare hemodinamică în timpul sarcinii este creșterea debitului cardiac. Creșterea maximă a acestui indicator în repaus este de 30-40% din valoarea sa înainte de sarcină. Debitul cardiac începe să crească încă din primele etape ale sarcinii, modificarea sa maximă fiind observată la 20-24 săptămâni. În prima jumătate a sarcinii, o creștere a debitului cardiac se datorează în principal unei creșteri a volumului inimii, mai târziu - o ușoară creștere a ritmului cardiac. Volumul minut al inimii crește parțial din cauza efectului asupra miocardului hormonilor placentari (estrogeni și progesteron), parțial ca urmare a formării circulației uteroplacentare.
Electrocardiografie, efectuat în dinamica sarcinii, vă permite să detectați o abatere persistentă a axei electrice a inimii spre stânga, care reflectă deplasarea inimii în această direcție. Conform ecocardiografiei, există o creștere a masei miocardului și a dimensiunii părților individuale ale inimii. O examinare cu raze X relevă modificări ale contururilor inimii, asemănătoare unei configurații mitrale.
Procesele de hemodinamică în timpul sarcinii sunt foarte influențate, după cum sa menționat deja, oferă un nou circulația uteroplacentară. Deși sângele mamei și al fătului nu se amestecă între ele, modificările hemodinamicii din uter se reflectă imediat în circulația sângelui în placentă și în corpul fătului și invers. Spre deosebire de rinichi, SNC, miocard și mușchii scheletici, uterul și placenta nu sunt capabile să-și mențină fluxul sanguin la un nivel constant în timpul modificărilor tensiunii arteriale sistemice. Vasele uterului și placentei au rezistență scăzută, iar fluxul sanguin în ele este reglat pasiv în principal din cauza fluctuațiilor presiunii arteriale sistemice. La sfârșitul sarcinii, vasele uterului sunt dilatate maxim. Mecanismul de reglare neurogenă a fluxului sanguin uterin este asociat în principal cu influențe adrenergice. Stimularea receptorilor alfa-adrenergici determină vasoconstricție și scăderea fluxului sanguin uterin. Reducerea volumului cavității uterine (ruptura prenatală a lichidului amniotic, apariția contracțiilor) este însoțită de o scădere a fluxului sanguin uterin.
În ciuda existenței cercuri separate de circulație a sângelui în uter și placentă(există o membrană placentară în calea a două fluxuri de sânge), hemodinamica uterului este strâns legată de sistemul circulator al fătului și placentei. Participarea patului capilar al placentei la circulația sanguină a fătului constă în pulsația ritmică activă a capilarelor coriale, care se află în mișcare peristaltică constantă. Aceste vase cu volum de sânge variabil provoacă alungirea și contracția alternativă a vilozităților și a ramurilor lor. O astfel de mișcare a vilozităților are un impact semnificativ nu numai asupra circulației sanguine a fătului, ci și asupra circulației sângelui matern prin spațiul intervilos. Prin urmare, patul capilar al placentei poate fi considerat pe bună dreptate drept „inima periferică”. a fătului. Toate aceste caracteristici ale hemodinamicii uterului și placentei sunt de obicei combinate sub denumirea de „circulație uteroplacentară”.
Spectrul bolilor cardiovasculare este destul de larg. Printre acestea se numără malformațiile dobândite și congenitale ale inimii și ale vaselor mari, reumatismul, miocardita, cardiomiopatia și alte boli miocardice, tulburările de ritm și de conducere și hipertensiunea arterială. Cea mai frecventă patologie a acestora sunt defectele cardiace.
Ce este boala cardiacă periculoasă?
Bolile de inimă agravează cursul sarcinii, determinând o creștere a frecvenței nașterii premature, întârzierea dezvoltării intrauterine a fătului. În același timp, la o parte semnificativă a pacienților cu o creștere a duratei sarcinii, simptomele insuficienței cardiovasculare cresc, care uneori devine în pericol viața unei femei.
În centrul numeroaselor forme ale bolii se află o încălcare a circulației sângelui. Ca urmare, fluxul de sânge arterial bogat în oxigen către organe și țesuturi scade, ceea ce duce la deficiența de oxigen în corpul femeii însărcinate și al femeii în travaliu, precum și în corpul fătului.
În procesul de sarcină, sarcina asupra sistemului cardiovascular crește, iar în formele severe ale defectului pot apărea complicații - edem pulmonar, congestie hepatică și edem tisular multiplu.
Managementul sarcinii la femeile cu defecte cardiace
În ultimele decenii, datorită progreselor în cardiologie și în special în chirurgia cardiacă, precum și posibilității de diagnosticare precoce a bolii, inclusiv diagnosticul cu ultrasunete intrauterine, a devenit posibil să se trateze o exacerbare a procesului reumatic și, cel mai important, pentru corectarea chirurgicală a bolilor cardiace în timpul sarcinii și în perioada postpartum. Având în vedere complexitatea problemei, la Moscova și un număr de mari orașe rusești au fost create maternități specializate pentru gravide cu boli cardiovasculare. La Moscova, din 1965, o astfel de instituție este maternitatea de la spitalul clinic orășenesc nr. 67, unde sunt observate majoritatea femeilor însărcinate care suferă de una sau alta boală a sistemului cardiovascular.
Prezența unui centru consultativ și de diagnostic face adesea posibilă detectarea unui defect cardiac la un pacient sau clarificarea formei defectului și a stadiului dezvoltării acestuia. În departamentele de patologie, gravidele primesc tratamentul necesar, inclusiv îngrijiri chirurgicale în instituțiile de cardiochirurgie de top din Moscova. Tratamentul chirurgical în timp util face posibilă corectarea patologiei cardiace existente, reducerea semnificativă a riscului de naștere viitoare și finalizarea cu succes a perioadei postpartum.
Indiferent de severitatea patologiei inimii, pacienții cu astfel de boli sunt internați de trei ori în timpul sarcinii. Prima dată când o femeie intră în spital la 8-10 săptămâni pentru a clarifica diagnosticul și a decide dacă sarcina poate fi continuată (necesitatea de a întrerupe sarcina apare dacă există semne de insuficiență cardiacă, exacerbare a reumatismului la începutul sarcinii; dacă sarcina nu a fost întreruptă, atunci după 12 săptămâni, un tratament adecvat). A doua oară o femeie însărcinată este internată în spital la 28-30 de săptămâni - în perioada de cea mai mare încărcare a inimii, iar a treia - cu 3 săptămâni înainte de naștere - pentru a se pregăti pentru ele.
În procesul de observare și tratament în departamentul de patologie a sarcinii, o femeie și rudele ei sunt informate în detaliu despre natura bolii, prognoza pentru sănătatea mamei și a fătului și metoda de naștere. În cazurile deosebit de severe ale bolii, femeii i se oferă întreruperea sarcinii în interesul sănătății sale.
Nașterea la femeile cu defecte cardiace
Natura nașterii la pacienții cu boli cardiovasculare depinde de forma bolii cardiace, de stadiul de dezvoltare a bolii, precum și de situația obstetrică - dimensiunea pelvisului, dimensiunea fătului, prezentarea fătului și placenta. . Pentru majoritatea femeilor cu defecte cardiace, este de preferat nașterea vaginală, având în vedere eliberarea simultană mare de sânge din uter în fluxul sanguin în timpul operației cezariane și sarcina crescută asupra sistemului cardiovascular al femeii în travaliu. În bolile cardiace moderate se folosesc intervenții care exclud încercările în timpul celei de-a treia etape a travaliului (pensă obstetricală, extracție vacuum). Indicațiile pentru livrarea operativă sunt forme severe de insuficiență cardiacă și proteze valvulare în inimă.
Nașterea la femeile cu boli cardiovasculare se efectuează de obicei în poziție semi-șezând sau întinsă pe o parte. Acest lucru reduce fluxul de sânge venos către inimă, iar uterul gravid stoarce mai puțin unul dintre colectorii venosi mari - vena cavă inferioară.
La femeile însărcinate cu boli de inimă apar următoarele complicații:
- naștere prematură. Trebuie remarcat faptul că este destul de dificil pentru pacienții care suferă de boli de inimă să aleagă medicamente care ajută la menținerea sarcinii, deoarece majoritatea acestor medicamente afectează nu numai mușchii netezi ai uterului, ci și inima și vasele de sânge, agravând activitatea inima.
- sângerare complicând perioada postpartum, deoarece cu insuficiență cardiacă suferă ficatul, care produce în mod normal substanțe implicate în procesul de coagulare a sângelui.
Boala cardiacă poate fi complicată de apariția insuficienței cardiace acute în timpul nașterii.
Medicii monitorizează îndeaproape starea femeii în travaliu: determină pulsul, frecvența respiratorie și măsoară regulat tensiunea arterială. Pentru pacienții cu risc de aritmii, nașterea se efectuează sub monitorizare cardiacă. De asemenea, monitorizează cantitatea de urină excretată, deoarece scăderea acesteia indică congestie.
Deoarece valvele modificate sunt mai susceptibile la infecții, antibioticele sunt de obicei utilizate în timpul nașterii. Deoarece femeile cu patologie a sistemului cardiovascular sunt expuse riscului de sângerare, imediat după naștere, această complicație este prevenită prin administrare intravenoasă. METILERGOMETRINA, care îmbunătățește nu numai contracțiile uterine, ci și alimentarea cu sânge a plămânilor.
După naștere, în funcție de tipul de boală cardiacă, este recomandat unor femei aflate în travaliu, iar pentru unele este contraindicat să pună în greutate pe stomac - medicul care observă femeia în timpul nașterii știe acest lucru din timp.
Nașterea și operația cezariană sunt efectuate cu anestezie atentă pentru a evita progresia insuficienței cardiace și a edemului pulmonar. Pentru anestezie, se folosesc ambele metode relativ noi - anestezia epidurală și anestezia endotraheală, care a fost folosită de multe decenii.
Sarcina cu hipertensiune arterială
Destul de des, o femeie care suferă de hipertensiune arterială află despre boala ei doar la clinica antenatală în timpul primei măsurători a tensiunii arteriale. O caracteristică a acestei boli este adăugarea de gestoză 1 , dezvoltându-se mai des în săptămâna 28-30 de sarcină. Această complicație se manifestă prin edem, creșterea tensiunii arteriale, apariția proteinelor în urină. Primele manifestări ale preeclampsiei la femeile cu hipertensiune arterială necesită spitalizare urgentă în secția de patologie a sarcinii pentru un tratament adecvat. Progresia gestozei afectează negativ dezvoltarea intrauterină a fătului, duce la o întârziere a creșterii acestuia și, în cazuri severe, la moartea sa intrauterină. Cursul neglijat al preeclampsiei în a doua jumătate a sarcinii amenință sănătatea femeii și poate duce la o complicație gravă sub forma unei crize convulsive - eclampsie, care este nesigură pentru viața unei femei. Pentru a preveni o astfel de complicație gravă, este necesar să mergeți în mod regulat la o clinică prenatală încă de la începutul sarcinii și să urmați un tratament în timp util într-o maternitate.
Bolile cardiovasculare ocupă unul dintre locurile de frunte în structura patologiei extragenitale. Mortalitatea maternă în această patologie ocupă 3-4 locuri, cedând sângerării și gestozei.
Punctul de vedere general acceptat este că, cu un proces reumatic activ, sarcina este inacceptabilă. De asemenea, este contraindicată în defecte valvulare severe (stenoza valvei mitrale grad III-IV și altele), insuficiență cardiacă decompensată, hipertensiune pulmonară mare, defecte multivalvulare, mai ales în stadiul de decompensare. Cu toate acestea, gravidele cu astfel de leziuni cardiace sunt internate în spital, în unele cazuri refuzând categoric să întrerupă sarcina. În astfel de situații, este necesar să se aleagă metodele și tacticile potrivite de tratament, ținând cont nu numai de pericolul de progresie a patologiei pentru mamă, ci și de efectul negativ al multor medicamente asupra fătului.
Pentru a selecta tactica optimă pentru gestionarea unei femei însărcinate și metoda de naștere, este necesar să se stabilească un diagnostic precis (clarificarea bolilor de inimă), să se determine natura și severitatea tulburărilor hemodinamice, activitatea procesului reumatic (cu defecte reumatice). ), prezența aritmiei, starea altor organe vitale - ficatul, rinichii, plămânii; și, bineînțeles, trebuie luate în considerare particularitățile situației obstetrice.
Examenul clinic și de laborator preoperator al unor astfel de pacienți ar trebui să includă în mod necesar ecocardiografia cu determinarea contractilității miocardului ventricular stâng, indicatorii ECG și CVP în dinamică; se examinează analize clinice și biochimice, coagulogramă, electroliți, stare acido-bazică și gaze din sânge, teste pentru activitatea procesului reumatic; Radiografia cu raze X a organelor toracice și spirometria se efectuează suplimentar în funcție de numirea specialiștilor. Sunt necesare consultatii ale medicului cardiolog, cardiochirurgului.
Fiziopatologia insuficientei cardiace
Consecința patologiei cardiovasculare, de regulă, este insuficiența cardiacă: cu boală valvulară, hipertensiune arterială, cardiomiopatie - aceasta este insuficiența cardiacă cronică, cu infarct miocardic - acut.
Principalele semne clinice ale insuficienței cardiace sunt tahicardia, scăderea toleranței la efort și dispneea, edemul periferic, congestia circulației pulmonare și cardiomegalia. Consecința unei scăderi a debitului cardiac este un răspuns inadecvat la efort cu apariția rapidă a slăbiciunii musculare.
Compensarea reflexului neuroumoral extern pentru scăderea debitului cardiac include două mecanisme principale: este sistemul nervos simpatic, care crește rezistența vasculară periferică, ritmul și puterea inimii și tonusul venos, precum și răspunsul hormonal renină-angiotensină-aldosteron. Acesta din urmă, prin reținerea ionilor de sodiu și apă, duce la creșterea volumului sanguin și, ca urmare, la edem. Pe de altă parte, o creștere a activității simpatice și o creștere a tonusului arterial determină o creștere a postsarcinii, o scădere a fracției de ejecție, a debitului cardiac și a perfuziei renale.
Mecanismul compensator intern al insuficienței cardiace cronice este hipertrofia miocardică, care este capabilă să mențină activitatea cardiacă în condiții de presiune sau încărcare de volum sau scăderea contractilității inimii. Cu toate acestea, ulterior, pe fondul hipertrofiei, se poate dezvolta ischemie și umplere diastolică afectată.
În practică, pentru a determina severitatea tulburărilor hemodinamice, ei folosesc clasificarea insuficienței cardiace conform N. D. Strazhesko - V. X. Vasilenko (1953) sau clasificarea Asociației de Cardiologie din New York, care distinge următoarele clase functionale(FC).
PRELEGERE №13.Frecvența bolilor sistemului cardiovascular la femeile însărcinate este de 5-10%.
Principalele complicații ale bolilor cardiovasculare sunt mortalitatea perinatală și maternă.
Complicațiile bolilor cardiovasculare sunt:
preeclampsie în timpul sarcinii
anemie
naștere prematură
· intrerupere de sarcina
insuficiență uteroplacentară cronică
Hipoxie fetală cronică
Sarcina și nașterea contribuie la exacerbarea procesului reumatic, a edemului pulmonar și la progresia insuficienței cardiovasculare cronice, la apariția formelor viscerale ale procesului reumatic: nefrită, hepatită, pleurezie etc.
Structura mortalității materne:
1. patologia extragenitală (patologia cardiovasculară este cea principală)
2. preeclampsie
3. sângerare
4. boli purulent-septice
Creșterea sarcinii asupra sistemului cardiovascular în timpul sarcinii:
1. creșterea în greutate a unei femei însărcinate (cu 10-11%, adică cu aproximativ 10-11 kg)
2. creșterea greutății fetale (aproximativ 3000 g, dar poate fi mai mult)
3. poziție înaltă a diafragmei, ceea ce duce la o schimbare a axei inimii la o stare orizontală
4. prinderea vaselor mari
5. sarcina endocrina
6. apariţia unei noi circulaţii placentare.
Modificări hemodinamice:
1. modificarea debitului cardiac și a volumului stroke. Volumul minutelor crește cu 20-30%, cu o sarcină normală în curs (cu 26-30 de săptămâni). începând din al doilea trimestru începe o creștere a volumului minute al inimii, cu 32-36 de săptămâni se observă vârful acesteia.
2. creşterea ritmului cardiac.
3. cresterea tensiunii arteriale si a tensiunii venoase
4. creşterea BCC cu 20 - 25%. Volumul plasmatic crește cu 900 ml.
5.debitul sanguin crescut
6. creşterea rezistenţei vasculare periferice totale.
7. Hematocritul și hemoglobina scad în timpul sarcinii normale.
În timpul nașterii, există o creștere a debitului cardiac. Modificările sistemului cardiovascular necesită adaptare (creșterea ritmului cardiac, volumul minutelor). La naștere, munca ventriculului drept și stâng este maximizată, schimbul de gaze și consumul de oxigen cresc (în timpul încercărilor). Cu fiecare contracție uterină, aproximativ 300 ml de sânge sunt furnizate inimii suplimentar.
În perioada postpartum, are loc o redistribuire a sângelui (datorită scăderii presiunii intrauterine și intra-abdominale.
În timpul alăptării, există și o sarcină asupra sistemului cardiovascular (prin urmare, trebuie să decideți întotdeauna asupra admisibilității hrănirii).
80% din toate bolile sistemului cardiovascular la gravide sunt defecte reumatice. Conducerea acestor gravide este autorizată de terapeut. Un obstetrician-ginecolog, un cardiolog și un terapeut decid împreună asupra posibilității de a menține o sarcină.
Soluția la această întrebare depinde de:
1. formele defectului și gravitatea acestuia
2. stadiile insuficientei circulatorii si starea functionala a sistemului cardiovascular
3. prezenta aritmiei
4. starea celor mai importante organe și sisteme: ficat, rinichi, plămâni,
5. patologia obstetricală
Indicații pentru întreruperea sarcinii.
1. Boală cardiacă reumatică activă, cardiopatie reumatică recurentă.
2. Insuficiență circulatorie 2A și 3 etape.
3. Fibrilația atrială, stenoza orificiului atrioventricular stâng și stenoza orificiului aortic.
Condiții de spitalizare pentru a rezolva problema admisibilității menținerii sarcinii:
1. până la 12 săptămâni. Să identifice forma defectului, gradul procesului reumatic, să stabilească avantajele și dezavantajele defectului.
2. 26-32 săptămâni. (creștere maximă a BCC).
3. 35-37 de săptămâni (alegeți și decideți metoda de livrare).
Malformațiile cardiace congenitale sunt destul de frecvente. unele dintre ele se formează în timpul dezvoltării fetale (virusul gripal, rubeola, herpesul, virusul respirator). Formarea unui defect la 4 până la 8 săptămâni de ontogeneză la o viitoare fată. Cele mai frecvente sunt:
1. canal arterios deschis
2. triadă, tetradă, pentadă a lui Fallot
3. stenoza aortica, stenoza arterei pulmonare
DIAGNOSTICĂ.
Recunoașterea defectului este dificilă, deoarece femeile însărcinate pot avea dificultăți de respirație, un suflu sistolic la vârf de 50% este normal.
Criteriul de diagnostic este anamneza: dacă a avut reumatism, dacă a existat umflarea articulațiilor, exacerbări frecvente ale amigdalitei cronice și stări asemănătoare gripei.
Este important să se determine gradul de risc la femeile însărcinate (criterii):
1. vârsta femeii
2. cursul unei sarcini anterioare și al nașterii
3. durata bolii, starea miocardului
4. patologia cronică somatică
GRADE DE RISC.
Gradul 1 - sarcina cu boli de inima, dar fara insuficienta cardiaca severa si fara complicatii ale procesului reumatic (manifestari subclinice).
2 grade. Sarcina cu boli cardiace și cu o imagine inițială a insuficienței cardiace: dificultăți de respirație, tahicardie, semne de activitate reumatismului.
Gradul 3 - sarcina cu decompensare a bolii cardiace cu predominanța insuficienței ventriculare drepte în faza activă a reumatismului.
Gradul 4 - decompensare, predominanța insuficienței ventriculare stângi sau a insuficienței cardiace totale în faza activă a reumatismului.
Continuarea sarcinii poate fi considerată acceptabilă la 1-2 grade de risc în ceea ce privește monitorizarea ambulatorie și tratamentul internat.
La al doilea grad de risc, a doua etapă a travaliului ar trebui redusă prin impunerea pensei obstetricale.
La 3-4 grade, sarcina este contraindicată, precum și contraindicată timp de 2 ani după atacul de reumatism.
Diagnostic primar: nulipar 25 ani. Sarcina 1, termen 28-29 săptămâni. Insuficiența valvei mitrale fără semne pronunțate de insuficiență cardiacă. Reumatism activ 1 grad. Ultimul atac acum 1 an. Amigdalita cronică. Gradul de risc 1-2.
Când colectați o anamneză: dacă a fost observată de un terapeut, cum au decurs sarcinile anterioare, dacă a fost spitalizată.
Date de laborator: proteina C reactiva, disproteinemie, ECG, fono-KG, echo-KG. Determinarea activității procesului reumatic prin metode tradiționale.
Insuficiența fetoplacentară poate fi detectată prin ecografie.
Indicații pentru naștere, indiferent de vârsta gestațională:
1. defecte albastre (tetralogia lui Fallot). Cianoza primara, secundara.
2. Malformații cardiace congenitale cu hipertensiune arterială secundară mare.
3. Prezența unei reacții negative la sarcină minimă, manifestări de decompensare.
4. Ineficacitatea tratamentului complex.
Dacă până la 12 săptămâni - chiuretajul cavității uterine, în etapele ulterioare, se efectuează livrarea intravaginală (plus stimulare cu oxitocină).
Nașterea abdominală (operație cezariană) se efectuează atunci când:
1. coarctația aortei de 2-3 grade cu amenințarea hemoragiei cerebrale.
2. Anevrism vascular
3. combinarea patologiei somatice cu obstetrica (defect congenital + gestoza).
Tratamentul insuficienței cardiovasculare: staționar, repaus la pat, corectarea aportului de lichide, alimentație echilibrată, terapie cu exerciții fizice.
Medicamente cardiace, medicamente antireumatice, desensibilizante, diuretice.
Cele mai utilizate preparate de glicozide cardiace sunt strofantina (încet pe glucoză 0,3-0,5 ml în 5-10 minute, efectul este maxim timp de 1-1,5 ore); diuretice: furosemid, veroshpiron, oxigenoterapie hiperbară, cocktail-uri cu oxigen. Terapia cu antibiotice, ținând cont de sensibilitatea microbilor (streptococul de grup B se găsește la 30% dintre femeile însărcinate). Aplicați penicilină și analogii săi.
Nașterea în forme severe - încearcă să evite nașterea abdominală (încearcă să nască prin canalul natural de naștere, chiar și fără a opri încercările). Cu o creștere a tulburărilor hemodinamice, a 2-a perioadă este scurtată prin aplicarea pensei obstetricale.
Anestezia nașterii: deoarece durerea travaliului epuizează abilitățile de reglare ale organismului și, prin urmare, duce la tulburări de ritm cardiac etc., la apariția insuficienței cardiace, edem pulmonar.
Se aplica promedol 1-2%, protoxid de azot cu oxigen, GHB 10-20 ml intravenos; trilen, tricloretilenă, electroanalgezie, autoanalgezie.
Pensele obstetricale anesteziază cu blocaj pudendal.
După naștere: prevenirea pierderii de sânge, inclusiv transfuzia de sânge dacă există anemie post-hemoragică) și. etc. Pierderea de sânge se poate datora hipotensiunii uterului, dar poate fi și coagulopatie, adică din cauza modificărilor sistemului de coagulare. Pentru a opri sângerarea, utilizați: uterotonice, medicamente care afectează coagularea sângelui.
BOALA HIPERTONICĂ.
Adesea, hipertensiunea arterială este prezentă înainte de sarcină. Sarcina este o stare de stres, stres crescut. Hipertensiunea arterială în 30% complică sarcina, pe fondul acesteia dezvoltă adesea preeclampsie, adesea hipertensiunea arterială este cauza morții materne. La începutul sarcinii, tensiunea arterială este normală, între 14-28 de săptămâni are loc chiar o scădere a tensiunii arteriale, iar în ultimele 3 luni se înregistrează o creștere a tensiunii arteriale la cote mari. În ceea ce privește identificarea hipertensiunii arteriale, este necesară depistarea precoce și înregistrarea femeilor însărcinate cu hipertensiune arterială.
Etapa 1 - faza A - reacție latentă, prehipertensivă, tranzitorie.
Etapa 1 faza B - creștere instabilă, pe termen scurt a tensiunii arteriale, dar reversibilă în repaus.
2A - creștere instabilă a tensiunii arteriale.
2B - creștere persistentă a tensiunii arteriale, dar funcția tuturor organelor este păstrată, nu există modificări ale organelor (organice).
3A - creștere persistentă a tensiunii arteriale, compensată, dar există modificări distrofice, fibrosclerotice
organe.
3B - decompensare, creștere persistentă a tensiunii arteriale, apare rar în timpul sarcinii.
În etapa 1, sarcina este permisă, în a doua etapă, problema este rezolvată individual, după examinare într-un spital. Stadiul 3 și hipertensiunea malignă - sarcina este contraindicată.
Clinica: dureri in inima (natura cardioneurotica), fara patologie cardiaca, ameteli, dureri de cap in ceafa.
Un complex de plângeri nevrotice: iritabilitate, dureri de cap, palpitații, înroșirea feței, transpirație.
Pacienții cu hipertensiune arterială reprezintă un grup de risc (atât pentru gravidă, cât și pentru făt).
Niveluri de risc:
1 grad: minim. Complicațiile apar în 20%, rareori sarcina agravează evoluția bolii.
Gradul 2: patologie extragenitală severă, care este însoțită de preeclampsie, avort spontan. Greutatea fătului este redusă, fătul este hipotrofic, o creștere a mortalității perinatale (20%).
Gradul 3 - amenințarea maximă pentru viața unei femei însărcinate.
1 grad de risc corespunde hipertensiunii arteriale 1 lingura. Gradul 2 corespunde hipertensiunii 2A, al treilea grad de risc - hipertensiunea 2B, stadiul 3, hipertensiunea malignă.
La gradul 1, fiecare 5 femei dezvoltă preeclampsie (nefropatie). Sarcina este permisă.
La gradul 2 apare adesea toxicoza tardiva, la gradul III este dificil sa actionezi cu medicamente antihipertensive (contraindicate).
Indicații (vitale) pentru operația cezariană în hipertensiune arterială:
1. desprinderea prematură a placentei.
2. Dezlipirea retinei
3. tulburarea circulatiei cerebrale
4. hipoxie fetală intrauterină.
Tratament: regim terapeutic și de protecție, dietă, luarea unui antispastic (dibazol, papaverină, no-shpa, aminofilină; salureticele sunt de obicei rare, medicamente antihipertensive - blocante ganglionare, clofelină.
Semne tipice de edem pulmonar:
1. dificultăți de respirație (frecvența respirației de până la 30 pe minut).
2. Slăbiciune ascuțită.
3. Transpirație rece.
4. Acrocianoză.
5. Tuse cu spută mucoasă.
6. Puls frecvent cu umplere mică.
7. diverse rale peste plămâni
8. spumă, sânge în spută
Impactul neurolepticelor, pipolfen, seduxen, promedol, GHB. IVL, oxigen prin antispumante. Glicozide cardiace: digoxină intravenoasă 0,025% 0,5 ml, corglicon, strofantină. Eufillin. La 70%, edemul pulmonar se termină fatal.
