Dezlipirea prematură a unei placente situate în mod normal provoacă. Măsuri preventive necesare

Introducere

1. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal

2. Etiologie și patogeneză

3. Diagnosticul și managementul sarcinii (obstetrică)

Concluzie

Introducere

Desprinderea prematură a unei placente localizate în mod normal (PNRP) este o separare prematură a placentei care are loc în timpul sarcinii sau în prima și a doua etapă a travaliului. Această complicație apare cu o frecvență de 0,5-1,5% din observații.

Relevanța subiectului. Reducerea mortalității materne, a morții și a mortalității postnatale a nou-născuților este strâns legată de prevenirea și tratamentul unei astfel de patologii formidabile precum detașare prematură placenta localizată în mod normal (NONRP), complicând de la 0,5 până la 2% din toate nașterile.

Realizările în știința și practica obstetrică, anestezisti și reanimare, patomorfologie au contribuit la un succes sigur în rezolvarea acestei probleme. Cu toate acestea, rezultatele disponibile până în prezent nu pot satisface obstetricienii. În structura generală a sângerării obstetricale, detașarea prematură a unei placente situate în mod normal este de 20-45,1% și 45,3% la gravidele cu toxicoză tardivă. Dintre cauzele mortalității materne prin sângerare în timpul nașterii, detașarea prematură a placentei se află pe locul doi după sângerarea hipo- și atonică, reprezentând 32,5-42%.

În ciuda progresului în dezvăluirea mecanismelor PONRP, nu există încă o viziune unică asupra esenței acestei patologii, ceea ce complică foarte mult soluția problemelor de prevenire și tratament. Nu este întotdeauna posibil să se determine principalul factor patogenetic datorită faptului că PONRP se dezvoltă adesea pe fondul preeclampsiei, o infecție bacteriană ascendentă. sacul amniotic, pielonefrită cronică. Prin urmare, atunci când studiază placenta, patologilor le poate fi dificil să diferențieze modificările structurale de fond de cele care au cauzat direct detașarea sub forma formării unui hematom retroplacentar. Patogeneza formării sale este încă discutabilă.

În ultimii ani, a existat un interes deosebit pentru studiul țintit al regiunii uteroplacentare în PONRP. Există o presupunere că apariția hematomului retroplacentar se poate datora dificultății de scurgere a sângelui prin colectorii venosi ai locului placentar, dar până acum acest lucru nu a fost confirmat morfologic.

Scopul lucrării este de a lua în considerare detașarea prematură a unei placente situate în mod normal.

Punem în evidență următoarele sarcini:

Pentru a studia etiologia și patogeneza.

Luați în considerare detașarea prematură a unei placente situate în mod normal.

Investigați diagnosticul și managementul sarcinii (obstetrică).

1. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal (PONRP, sau separacio placenta normaliter inserte) se referă la separarea unei placente situate în mod normal de peretele uterin care a avut loc înainte de nașterea fătului (în timpul sarcinii, în prima, a doua etapă a travaliului).

PONRP și placenta previa au simptome comune, principala fiind sângerarea din vagin. Alte manifestări clinice variază și pot servi ca diagnostic diferențial. Cele mai importante dintre acestea sunt disconfortul abdominal și contractii dureroase uter. PONRP începe cu hemoragie în decidua, care, crescând treptat, formează desprinderea placentară și contribuie la sângerare ulterioară. Cauza hemoragiei primare este necunoscută.

Factorii de risc pentru dezvoltarea PONRP sunt împărțiți în două grupe - predispozanți și imediati. Factorii predispozanți (de fond) includ modificări ale sistemului vascular al corpului mamei (vasculopatie, permeabilitate crescută și fragilitate a vaselor de sânge). Acestea din urmă sunt observate în forme severe de preeclampsie, prezența hipertensiunii cronice la o femeie, glomerulonefrită, diabet zaharat, cronic patologia somatică mame de geneza infectioasa, defecte cardiace etc. Aspecte inflamatorii, degenerative și altele procese patologiceîn uter și placentă, care decurg din endometrita cronică, miom uterin (în special cu localizarea submucoasă a ganglionilor), malformații ale dezvoltării sale, sarcină prelungită etc. Predispune la dezvoltarea supraîntinderii PONRP a uterului (polihidramnios, sarcini multiple, fructe mari).

Factorii predispozanți pentru PONRP nu sunt de obicei suficienți. Avem nevoie de cauze care afectează direct placenta și uterul, care includ traumatisme și efecte neuropsihice (o lovitură în stomac, o cădere pe stomac, manipulări aproximativ efectuate în timpul rotației obstetricale externe a fătului, un cordon ombilical scurt, membrane fetale dense, curgerea bruscă a lichidului amniotic cu polihidramnios, naștere rapidă primul copil cu gemeni, frică, șoc nervos etc.). Studii recente au demonstrat pericolul consumului de cocaină de către o femeie însărcinată, care provoacă vasoconstricție severă și în unele cazuri poate provoca desprinderea bruscă a placentei. Detașarea poate urma unei răni, chiar și una minoră. Accidentele de mașină reprezintă un mare pericol, iar în unele cazuri cauza rănirii sunt centurile de siguranță. Trauma directă a abdomenului nu este necesară, este suficient un impact puternic asupra oricărei părți a corpului al unei forțe externe, provocând daune din cauza undelor de șoc și antișoc.

De regulă, o combinație de factori ai ambelor grupuri joacă un rol în dezvoltarea PONRP, dar acestea sunt în principal cauze de fond. Separarea forțată a placentei în mod izolat este rară. Mecanismul PONRP acoperă mai multe etape. De obicei, PONRP începe într-o zonă mică a locului placentar, ceea ce provoacă o încălcare a integrității vaselor uteroplacentare și duce la sângerare. Sângele începe să se acumuleze între placentă și peretele uterului, dacă exfolierea este localizată departe de marginea placentei, drept urmare la locul exfolierii se formează un hematom retroplacentar care, crescând treptat, intensifică procesul. Întinderea locului placentar poate fi atât de semnificativă încât se formează lacrimi în secțiunile de prezentare ale peretelui uterin, ajungând la membrana seroasă și chiar răspândindu-se la aceasta. În acest caz, grosimea peretelui uterului este saturată cu sânge (uterul lui Kuveler).

Ca urmare a leziunii miometrului și a coagulării sângelui retroplacentar, o cantitate mare de tromboplastină este eliberată în circulația maternă. În cazurile severe, coagularea intravasculară apare din cauza pierderii de fibrină (DIC). Ca urmare a deficienței de fibrinogen în sângele periferic, hipofibrinogenemia se dezvoltă cu sângerări severe nu numai din uter, ci și din alte organe. Dacă sângele care curge exfoliază polul inferior al placentei, își face drum între membrane și peretele uterului, apare sângerare externă. Cu detașarea unei zone mici a placentei, sarcina și nașterea pot decurge normal. Cu toate acestea, dacă detașarea a capturat mai mult de 1/3 din suprafață locul copiilor, apoi fătul moare de obicei din cauza asfixiei ca urmare a circulației uteroplacentare afectate.

Cu dezlipirea prematură, placenta are un aspect caracteristic. Pe suprafața sa maternă sunt atașate dens cheaguri de sânge întunecate. În zona depresiune, țesutul placentar este mai dens, de culoare galben pal, limitele dintre lobulii săi sunt netezite. PONRP se observă în timpul sarcinii, în prima și a doua etapă a travaliului. Tabloul clinic depinde de o serie de motive, dintre care principalele sunt reacția organismului gravidei la pierderea de sânge și hipoxie, iar fătul la hipoxie, dimensiunea suprafeței exfoliate a placentei, volumul de sânge pierdut și rata pierderii de sânge. Pe lângă sângerarea cu PONRP, există și alte simptome (sensibilitate uterină, creșterea tonusului uterin, deteriorarea fătului, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie), a căror cunoaștere este necesară pentru diagnosticul diferențial.

Clasificarea PONRP include, în funcție de severitate, trei forme - ușoare, moderate și severe. La formă ușoară, de regulă, nu există simptome dureroase, prezența PONRP este de obicei dezvăluită după nașterea fătului și a placentei, când pe suprafața maternă a placentei se găsește o mică depresiune asemănătoare craterului umplută cu un cheag de sânge întunecat. În unele cazuri, singurul simptom care indică PONRP este sângerarea externă cu sânge întunecat. În ultimii ani, în scopul diagnosticării PONRP (forma ușoară și moderată), a fost utilizat cu succes diagnosticul cu ultrasunete, ceea ce face posibilă determinarea nu numai a localizării detașării, ci și a dimensiunii acestuia. În plus, ultrasunetele exclude în mod fiabil un altul cauza comuna hemoragii obstetricale - placenta previa.

Dacă un hematom retroplacentar găsește acces la canalul cervical, sângerarea vaginală va fi evidentă. Când placenta este sus în cavitatea uterină, sau când detașarea și hemoragia apar în centrul placentei, iar marginile acesteia rămân atașate de peretele uterin, sângele poate să nu curgă deloc în vagin. Prin urmare, cantitatea de sângerare vaginală în PONRP variază de la lipsă de sângerare la sângerare abundentă. Hemoragiile din stratul bazal stimulează mușchii uterului să se contracte. Femeia se plânge de dureri în abdomenul inferior, uterul este dureros la palpare. Contracțiile puternic dureroase pot fi frecvente, uneori se dezvoltă contracții spastice ale uterului.

PONRP încalcă oxigenarea fătului, prin urmare, chiar și cu o ușoară detașare (1/4), există aproape întotdeauna o amenințare la adresa stării sale. Dacă se suspectează PONRP, monitorizarea electronică a fătului ar trebui să fie obligatorie. Din pacate, moarte intrauterina fătul cauzat de pierderea de oxigen nu este neobișnuit (15% din toate cazurile PONRP). Starea pacientului se poate agrava și mai mult odată cu adăugarea sângerării prin coagulopatie. PONRP este cel mai comun cauza obstetricala Sindrom DIC cu coagulopatie de consum, care se manifestă prin hipofibrinogenemie și un conținut crescut de produși de degradare a fibrinei. Cu PONRP, există o scădere a numărului de trombocite și o creștere a timpului de protrombină și tromboplastină parțială. După cum am menționat mai sus, această coagulopatie este rezultatul coagulării sângelui intravascular și retroplacentar. Fibrinogenul intravascular este transformat în fibrină ca urmare a unei creșteri asemănătoare avalanșei a formării trombilor. În sânge, există o depleție nu numai a fibrinogenului, ci și a trombocitelor, a protrombinei, a factorilor V, VIII.

În forma moderată, vorbim despre detașarea a mai mult de 1/4 din suprafața totală a placentei (până la 2/3). Simptomele inițiale se pot dezvolta treptat sau brusc, cu dureri abdominale persistente și scurgeri ulterioare de sânge întunecat din vagin. Uneori apar simptome pronunțate de șoc și colaps. Tonul uterului este crescut în general sau local, relaxarea lui completă între contracții nu are loc, fătul suferă de asfixie, putând să apară moartea intrauterină. Datorită tonusului pronunțat al uterului, este dificil să asculți bătăile inimii fetale. Se pot alătura încălcările sistemului de coagulare a sângelui și ale funcției renale (oligurie).

O formă severă de PONRP (insuficiență placentară acută) se observă atunci când detașarea acesteia este mai mare de 2/3 din suprafața totală. Debutul este de obicei brusc: există dureri ascuțite în abdomen, slăbiciune severă, amețeli și uneori leșin. La examinare, se atrage atenția asupra anxietății pacientului, o paloare ascuțită a pielii și mucoasele vizibile. Fața este acoperită de transpirație rece, respirația este accelerată, pulsul este de umplere și tensiune slabă, tensiunea arterială este sub normal. La examinare, abdomenul este umflat, uterul este încordat, părți mici ale fătului și bătăile inimii nu sunt detectate. Sângerarea externă din tractul genital poate fi moderată sau absentă. Încălcări ale sistemului de coagulare a sângelui și ale funcției renale (oligurie, anurie) se unesc. Diagnosticul diferențial al PONRP trebuie efectuat cu placenta previa, ruptură uterină, embolie de lichid amniotic, tetanie uterină (activitate de muncă necoordonată, variantă pronunțată), vasa previa, naștere prematură.

2. Etiologie și patogeneză

Etiologia PONRP nu a fost determinată definitiv. Abrupția placentară este o manifestare a unei patologii sistemice, uneori latente, la femeile însărcinate. Dintre cauzele patologiei, se disting mai mulți factori: vasculari (vasculopatie, angiopatie a patului placentar, invazia superficială a citotrofoblastului în endometrul defect), hemostatic (trombofilie) și mecanic. Vasculopatia și trombofilia apar relativ des cu preeclampsie, hipertensiune arterială, glomerulonefrită.

Modificările hemostazei sunt cauza și efectul PONRP. În dezvoltarea PONRP, APS, defectele genetice ale hemostazei (mutația factorului Leiden, deficit de angiotensină II, deficit de proteină C etc.), care predispun la tromboză, sunt de mare importanță. Trombofilia, care se dezvoltă ca urmare a acestor tulburări, previne invadarea completă a trofoblastului, contribuind la defecte placentare, PONRP.

Hemostaza afectată poate apărea ca urmare a PONRP, de exemplu, o formă acută de DIC, care duce la sângerare masivă și dezvoltarea PON. Situația este tipică pentru detașarea centrală, când presiunea crește în zona de acumulare a sângelui, apar condiții pentru pătrunderea celulelor țesutului placentar cu proprietăți tromboplastice în circulația maternă.

La naștere, PONRP este posibilă cu o scădere bruscă a volumului uterului supradistensat, contracții frecvente și intense.

Placenta, incapabilă de a se contracta, nu se poate adapta la volumul modificat al uterului, drept urmare pierde contactul cu peretele uterin.

Astfel, următoarele condiții pot fi atribuite factorilor predispozanți ai PONRP:

În timpul sarcinii:

patologia vasculară extragenitală (AH, glomerulonefrită);

endocrinopatie (DM);

afecțiuni autoimune (APS, lupus eritematos sistemic);

reacții alergice la dextrani, transfuzii de sânge;

preeclampsie, în special pe fondul glomerulonefritei;

vasculită alergică infecțioasă;

defecte genetice ale hemostazei predispunând la tromboză.

În timpul nașterii:

scurgerea OB cu polihidramnios;

hiperstimularea uterului cu oxitocină;

nașterea primului făt cu sarcină multiplă;

cordonul ombilical scurt; - ruptura tardiva a vezicii fetale.

Desprinderea violentă a placentei este posibilă ca urmare a căderii și a traumatismului, întorsături obstetricale externe, amniocenteză.

Patogeneza

Ruptura vaselor și sângerarea începe în decidua bazalis. Hematomul rezultat încalcă integritatea tuturor straturilor deciduei și exfoliază placenta din stratul muscular al uterului, care este adiacent acestei zone.

Cu o variantă neprogresivă a abrupției placentare, este posibil să nu se răspândească mai mult, hematomul se îngroașă, se rezolvă parțial și în el se depun săruri. Cu o variantă progresivă, zona de detașare poate crește rapid. Uterul este întins. Vasele din zona de detașare nu sunt ciupite.

Sângele scurs poate continua să exfolieze placenta, apoi membranele și să curgă din tractul genital. Dacă sângele nu găsește o cale de ieșire în timpul desprinderii placentare în curs, atunci se acumulează între peretele uterului și placentă cu formarea unui hematom. În același timp, sângele pătrunde atât în ​​placentă, cât și în grosimea miometrului, ceea ce duce la supraîntinderea și impregnarea pereților uterului, iritarea receptorilor miometriali. Întinderea poate fi atât de semnificativă încât se formează fisuri în peretele uterului, extinzându-se până la membrana seroasă și chiar până la aceasta. În acest caz, întregul perete al uterului este saturat cu sânge și poate pătrunde în țesutul parauterin și, în unele cazuri, prin fisuri ale membranei seroase și în cavitate abdominală. Învelișul seros al uterului are în același timp o culoare cianotică cu peteșii (sau cu hemoragii petehiale). Astfel de stare patologică numită apoplexie uteroplacentară; pentru prima dată patologia a fost descrisă de A. Kuveler în 1911 și a primit numele de „uterul lui Kuveler”. Afecțiunea perturbă contractilitatea miometrului, ceea ce duce la hipotensiune arterială, progresia DIC și sângerare masivă.

abrupție placentară sarcină naștere

3. Diagnosticul și managementul sarcinii (obstetrică)

Managementul sarcinii în PONRP depinde de următorii indicatori:

cantitatea de pierdere de sânge;

starea femeii însărcinate și a fătului;

vârsta gestațională;

starea de hemostază.

În timpul sarcinii și la naștere, cu tablou clinic pronunțat (moderat și sever) PONRP, este indicată nașterea de urgență prin CS, indiferent de vârsta gestațională și starea fătului. În timpul operației, este necesară o examinare a uterului pentru a detecta hemoragia în peretele muscular și sub membrana seroasă (uterul lui Cuveler). La diagnosticarea uterului lui Kuveler în prima etapă, după naștere, arterele iliace interne (a. iliaca interna) sunt ligaturate. În absența sângerării, volumul operației este limitat la aceasta, iar uterul este păstrat. Cu sângerare continuă, trebuie efectuată extirparea uterului.

Pentru a colecta și a transfuza propriul sânge al pacientului, se folosesc aparate autologe de reinfuzare a eritrocitelor. Cu ajutorul acestor dispozitive, sângele este aspirat în rezervor, unde este purificat de hemoglobina liberă, factori de coagulare, trombocite, iar apoi globulele roșii sunt returnate în organism. În același timp, se efectuează terapia prin perfuzie-transfuzie.

Într-o formă ușoară de PONRP, dacă starea gravidei și a fătului nu suferă în mod semnificativ, nu există sângerare externă sau internă pronunțată (hematom retroplacentar mic neprogresiv conform ecografiei), anemie, cu o perioadă de gestație de până la 34-35 săptămâni, este posibil un management în așteptare. Managementul unei gravide se realizează sub controlul ecografic, cu monitorizare constantă a stării fătului (Doppler, CTG). Terapia presupune repaus la pat pentru o femeie însărcinată și constă în introducerea de b-agonişti, antispastice, antiagregante plachetare, multivitamine, medicamente antianemice. Conform indicațiilor - transfuzie de plasmă proaspătă congelată.

Dacă starea gravidei și a fătului este satisfăcătoare, nu există sângerare externă sau internă pronunțată (un mic hematom retroplacentar neprogresiv conform ecografiei), anemie și gestionarea expectativă este posibilă cu o perioadă de gestație de până la 34-36 săptămâni. Managementul unei gravide se realizează sub controlul ecografic, cu monitorizare constantă a stării fătului (Doppler, CTG). Tratamentul implică repaus la pat pentru o femeie însărcinată.

Diagnosticul dezlipirii premature a unei placente situate normal:În stabilirea unui diagnostic, cea mai importantă este evaluarea corectă starea generala pacienți și cantitatea de sânge pierdută. Trebuie luate în considerare plângerile pacientului, datele anamnezei, evoluția clinică a complicației, precum și rezultatele studiilor obiective, instrumentale și de laborator. Femeile cu preeclampsie merită o atenție specială.

Diagnosticul PONRP se bazează în primul rând pe detectarea scurgerilor de sânge din tractul genital în timpul sarcinii sau nașterii pe fondul hipertonicității și asimetriei uterului, dureri abdominale, combinate cu semne de hipoxie în creștere și asfixie fetală. Semnele de sângerare internă vor fi indicate de un puls frecvent, moale, ușor compresibil, hipotensiune arterială.

În cazul PONRP în timpul travaliului, contracțiile slăbesc, devin neregulate, iar uterul nu se relaxează între contracții. Creșterea hipoxiei și asfixiei fătului în timpul auscultării se caracterizează prin tahicardie, urmată de bradicardie, afectare ritm cardiac. Conform datelor CTG, există o scădere a variabilității ratei bazale, apariția decelerațiilor târzii profunde și prelungite, recuperarea incompletă a frecvenței cardiace după terminarea decelerațiilor și apariția unui ritm sinusoidal.

Conform studiilor de laborator ale sistemului de hemostază, la pacienții cu desprindere severă a placentei, hipocoagularea este observată din cauza consumului de factori de coagulare a sângelui. A evidențiat o scădere a numărului de trombocite, a concentrației de fibrinogen și a nivelului de antitrombină III. În diagnosticul patomorfologic, PONRP este judecat după aspectul macroscopic al părții materne a placentei: prezența fațetelor și a depresiilor. Conform examinare microscopica sunt detectate microinfarcte extinse ale placentei, trombi de fibrină, scleroza vilozităților, subțierea sau absența țesutului decidual. La femeile moarte, hemoragiile larg răspândite se găsesc în pericard, sub endocard, în pleura, membrana mucoasă a stomacului, esofag și gură. Se evidențiază anemie acută, edem pulmonar, atelectazie, modificări severe distrofice și necrotice ale organelor parenchimatoase. Diagnosticul diferențial al PONRP trebuie făcut cu ruptura iminentă și/sau continuă a uterului sau a cornului uterin vestigial.

La pacienții cu ruptură uterină, se notează anumite caracteristici ale istoricului obstetric și ginecologic, indicând posibilitatea unor modificări degenerative ale miometrului (o cicatrice pe uter, chiuretajul uterului, boli inflamatorii ale organelor). Sistem reproductiv, nașteri anterioare complicate etc.). Sarcina reală este complicată de supraîntinderea uterului (polihidramnios, sarcină multiplă, făt mare), prezentarea podală a fătului. În timpul acestei sarcini, există dureri neregulate constante sau prelungite în abdomenul inferior, în partea inferioară a spatelui, în zona cicatricii de pe uter sau fără o localizare clară. Nașterea este complicată de o perioadă preliminară patologică, deversarea prematură a lichidului amniotic, dezordonarea travaliului, semne de discrepanță între dimensiunea părții prezente a fătului și pelvisul mamei. Apariția sângerării externe în timpul sarcinii și la începutul travaliului poate fi asociată și cu placenta previa nediagnosticată anterior. Cu toate acestea, în aceste cazuri, de regulă, nu există tensiune și durere locală a uterului. Există și unele diferențe în istorie. Deci, PONRP se dezvoltă mai des la femeile tinere (primipare) cu preeclampsie, care au diverse boli extragenitale predispozante (patologie cardiovasculară, boli de rinichi, diabet zaharat etc.). Placenta previa este mai tipică pentru femeile multipare cu antecedente obstetricale și ginecologice împovărate.

Concluzie

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal este o complicație formidabilă, care este periculoasă pentru sănătate și, uneori, pentru viața unei femei și cu atât mai mult pentru făt.

Abrupția placentară este un fel de accident vascular cerebral în timpul sarcinii, în care se dezvoltă o formă acută de DIC cu apariția sângerării obstetricale masive, tulburări circulatorii, până la insuficiență multiplă de organe.

Dacă complicațiile obstetricale anterioare (de exemplu, gestoza și detașarea prematură a unei placente situate în mod normal) au fost considerate în principal ca un complex de simptome, iar tratamentul a fost simptomatic, atunci în acest stadiu de dezvoltare obstetrica moderna se studiază intens aspectele etiopatogenetice ale dezvoltării complicaţiilor obstetricale şi se dezvoltă principiile de prevenire, pe baza validităţii patogenetice a acestora.

S-a stabilit că PONRP se dezvoltă la pacienții cu trombofilie multigenică cauzată de o combinație a trei forme homozigote de trombofilie genetică sau o combinație a unei combinații de două sau trei forme genetice homozigote și heterozigote de trombofilie cu APA circulant (anticorpi antifosfolipizi). Această combinație de trombofilie genetică și dobândită prezintă un risc extrem de mare de a dezvolta complicații trombotice, care este reprezentat de FNRP și un rezultat advers al sarcinii.

1. Apariția PONRP se datorează modificărilor structurale progresive în toate componentele sistemului reproducător „mama – patul placentar al uterului – placenta – făt”, care perturbă în totalitate echilibrul hemostazei locale de pe suprafața sincitiotrofoblastului, ceea ce duce la coagularea sângelui în spațiul intervilos al placentei și formarea hematomului retroplacentar.

Din partea mamei rol important joacă condiții de fundal care contribuie la tulburări hemoreologice: restructurarea gestațională incompletă a arterelor uteroplacentare, din cauza preeclampsiei pe termen lung, reducerea fluxului sanguin uteroplacentar, manifestări de endometrită, precum și adenomioza focală și scleroza endo și miometrului.

În placente s-au evidențiat echivalente structurale ale insuficienței placentare cronice, în principal leziuni hipoxice ale învelișului epitelial al vilozităților, vilozități funcționale (lipite) cu scăderea numărului de vilozități terminale specializate, infarcte ischemice focale, hemoragii interviloase.

Mecanismul declanșator al desprinderii placentare este o patologie ultrastructurală a marginii periei a epiteliului, detectată în zonele îndepărtate ale arborelui viloși și în creștere în volum în apropierea hematomului retroplacentar: rarefacție, scurtare, prelungiri în formă de maciucă, necroză parțială a părților apicale ale microvilozităților, până la dispariția totală a frontierei materne și sintonizarea sângelui matern la dispariția totală.

Mecanismul de realizare pentru formarea hematomului retroplacentar este dezordonarea fluxului sanguin în curs prin arterele uteroplacentare căscate cu tromboză incipientă a colectoarelor venoase și a sinusului marginal, din cauza slăbirii funcției anticoagulante a placentei. Acest lucru este confirmat de o gamă diferită de prescripție pentru formarea maselor trombotice.

Pe lângă blocul în creștere al metabolismului hemocoral, deteriorarea rapidă a stării fetale este facilitată de tulburările de hemostază sincronă: reacția nămolului a eritrocitelor fetale și ieșirea lor prin peretele capilar deteriorat în spațiul intervilos.

Lista literaturii folosite

1. Abbullahodzhaeva M.S., Khwaja S. // Caracteristicile complexului uteroplacentar în detașare completă placenta localizată în mod normal pe fondul NRN-preeclampsie și anemie la femeile însărcinate, - Arkh.patol., -2007.-Nr. 1.

Avtandilov G.G. // Morfometrie medicală.- M.: Medicină,-2007.

Adamova L.R. Semnificația clinică a studiilor privind sistemul hemostazei la gravide cu preeclampsie //Avtoref. insulta. cand. Stiinte Medicale. -M., 2009.

Akmuradova G.K. // Starea sistemului hemostază în detașarea prematură a unei placente situate normal. - Rezumat. Diss.cand.-M., 2008.

Arias F. // Sarcina și nașterea cu risc ridicat. - M.: Medicină, -2010. 6. Baksheev N.S. // Sângerarea uterină în obstetrică. Kiev. 2007.

Baluda V.P. // Fiziologia sistemului hemostază. - M., 2009.

Barkagan ZS// Boli și sindroame hemoragice. M.: Medicină, 2005.

Barkagan Z.S. // Sindromul diseminat

coagularea intravasculară: un ghid de hematologie, ed. Vorobieva A.I. - M.: Medicină, - 2007.

Basistul I.M. // Diagnosticarea cu ultrasunete hematom retrocorial. //Diagnosticare cu ultrasunete.- 2009.

P.Baskakov V.P. // Clinica și tratamentul endometriozei.- M.: Medicină, -2011.

Bashmakova N.V., Medvinsky I.D., Yurchenko L.N. et al. //Abordări metodologice pentru evaluarea severității preeclampsiei. - Akush. si ginec.-2009

Becker S.M.//Patologia sarcinii. - L., 2010.

Borduli G.M., Frolova OT. // Pierderi de reproducere. M.: - 2008.

Broughton P. // Definiția problemelor de preeclampsie și a „capcanelor”. - Akush și ginecolog. - 2011.

Bunin A.T., Strizhakov A.N.//Caracteristici ale clinicii și tactici de gestionare în detașarea prematură a unei placente situate în mod normal. - În cartea: Materialele Congresului II obstetrician-ginecologi. Tașkent, - 2007.

Managementul sarcinii și nașterii cu risc ridicat: un ghid pentru medici - M., 2011.

Vachnadze I.K. // Evaluarea comparativă a metodelor de naștere în toxicoza tardivă a gravidei, complicată de detașarea prematură a unei placente situate normal.- V. kn: Materiale ale celui de-al II-lea Congres al obstetricienilor și ginecologilor din Uzbekistan. Taşkent.-2007.

Milovanov A.P., Fokin E.I., Kalashnikova E.P. Radzinsky V.E. etc // Studiu anatomic patologic al placentei. Instrucțiuni. -M.: Medicină - 2008.

Morduhovici A.S. // Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal. Medicina UzSSR - 2011.

Mordukhovich A.S., Reznik F.I. // Date clinice și imunologice în detașarea prematură a unei placente situate normal. - Akush. si ginec.-2009.

Musaev Z.M. Pitskhelauri E.G. // Preeclampsia: probleme actuale ale diagnosticului precoce și tacticii obstetricale. - Probleme de ginecologie, obstetrică și perinatologie. - 2010.

Asistență de urgență pentru condiții extreme în practica obstetrică: Ghid / Ed. E.K. Aylamazyan. M.: Medicină. 2007.

4 avioane clasice.

1. Protecția muncii pentru femeile la locul de muncă.

2. Diabet și sarcină. Managementul sarcinii și nașterii. Diabetul zaharat (DZ) și sarcina.

1. Influența factorilor nocivi de mediu, a pericolelor industriale și a obiceiurilor proaste asupra sarcinii și a fătului.

2. Anemia și sarcina Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire, management al sarcinii și al nașterii. Anemia si sarcina.

2. Nutriție: multe calorii (3000 - 3500). Carne, ficat, patrunjel, boabe de soia, paine, rodii, mere verzi.

3. Vedere anterioară a prezentării occipitale. Biomecanismul nașterii.

1. Mortalitatea perinatală. Structura. Scăderea căilor.

2. Bazin îngust anatomic. Clasificare după forma și gradul de îngustare, metode de diagnostic, managementul travaliului, prevenirea complicațiilor. Bazin îngust anatomic.

Asfixie.

1. Mortalitatea maternă. Structura. Scăderea căilor.

2. Un pelvis în general uniform îngustat. Tipuri, diagnostic, biomecanismul nașterii.

3. Plan de management al nașterii în diabetul zaharat.

1. Observarea dispensară a gravidelor în clinica prenatală. Principalii indicatori calitativi ai activității clinicii prenatale. Numărul de comandă 50.

2. Bazin îngustat transversal. Tipuri, diagnostic, biomecanismul travaliului, managementul travaliului, prevenirea complicațiilor.

3. Examen vaginal în timpul nașterii. Indicații, modalitate de implementare.

1. Grupa de risc pentru sângerare în timpul nașterii. Prevenirea sângerării în clinica prenatală și maternitate.

2. Bazin plat, tipuri. Diagnostic, biomecanismul travaliului, managementul travaliului, prevenirea complicațiilor.

3. Examinarea manuală a cavității uterine. Indicații, tehnică.

1. Rolul clinicii prenatale în prevenirea complicaţiilor septice postpartum.

2. Pelvis clinic îngust. Clasificare, mecanism de apariție, clinică, diagnostic, managementul travaliului, prevenirea complicațiilor. Grupuri de risc.

3. Managementul primei etape a travaliului.

1. Rolul clinicii prenatale în prevenirea preeclampsiei. Grupuri de risc pentru dezvoltarea preeclampsiei.

2. Sarcina postterminată Etiologie, patogeneză, diagnostic, managementul travaliului, prevenirea complicațiilor.

3. Vedere posterioara a prezentatiei occipitale. Biomecanismul nașterii.

1. Factori de risc prenatali. Grupe de risc pentru complicații ale sarcinii și nașterii.

2. Sarcina multiplă. Clinica, diagnostic, curs de sarcina, nastere. Sarcina multipla.

3. Conceptul de maturitate a nou-născutului. semne de maturitate.

1. Pregătirea fizioprofilactică a gravidelor pentru naștere.

2. Poziția incorectă a fătului. Tipuri, diagnostic, management al sarcinii și nașterii, prevenirea complicațiilor.

3. Menținerea perioadei a doua, a treia a nașterii.

1. Igiena si alimentatia gravidelor. Efectul dietei asupra fătului...

2. Prezentare de culcare. Clasificare, etiologie, diagnostic, management al sarcinii și nașterii, prevenirea Prezentarea podologică.

3.Separarea manuală a placentei. Indicații, tehnică.

1. Structura și funcția placentei

2. Incompatibilitatea imunologică a sângelui mamei și fătului. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire. Boala hemolitică a fătului.

3. Ajutor manual clasic pentru prezentări de culcare. Indicații, tehnică, prevenirea complicațiilor.

1. Topografia organelor pelvine ale unei femei (mușchi, ligamente, fibre, peritoneu).

2. Avortul spontan. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

1.1. Cauze genetice ale avortului spontan

3. Epiziotomie. Indicații, tehnică. Epiziotomie.

1. Alimentarea cu sânge, inervația și sistemul limfatic al organelor genitale ale unei femei.

2. Edem și proteinurie induse de sarcină fără hipertensiune arterială. Clinica, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Indicații pentru amniotomie precoce. Tehnica de execuție. Amniotomie.

1. Planșeu pelvin. Structura anatomică.

2. Hipertensiune arterială indusă de sarcină cu proteinurie semnificativă. Clinica, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Transfuzia de sânge în obstetrică. Indicații, condiții de pregătire, complicații. Autodonare.

1. Organizarea muncii și principalii indicatori de calitate ai unui spital obstetric. Ordinul 345.

2. Preeclampsie de severitate moderată. Patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Tratamentul primar al nou-născutului.

1. Regimul sanitar si epidemiologic al maternitatii.

2. Preeclampsie severă. Patogenie, clinică, îngrijiri de urgență, naștere.

3. Semne de separare a placentei. Recepții ale nașterii placentei separate.

1. Regimul sanitar - epidemiologic al secţiei postpartum.

2. Eclampsie în timpul sarcinii, nașterii, după naștere. Patogeneză, clinică, diagnostic, tratament.

3. Mecanismul de separare a placentei. Sângerare permisă. Prevenirea sângerării la naștere.

1. Planificare familială. Clasificarea contraceptivelor, mecanism de acțiune, indicații, contraindicații. Supravegherea dispensarului.

2. Infecție intrauterină, impact asupra sarcinii și fătului. Prevenirea infecției intrauterine în clinica prenatală.

3. Pensă obstetricală. Indicații, condiții, tehnică, prevenirea complicațiilor. Pensă obstetricală.

2. Anomalii de atașare a placentei. Etiologie, clasificare, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Beneficiu obstetric în a doua etapă a travaliului (vedere anterioară a prezentării occipitale).

1. Pregătirea organismului pentru naștere. Determinarea gradului de pregătire pentru naștere.

2. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal. Etiologie, clasificare, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, naștere.

3. Lacrimile perineului, vaginului și colului uterin. Etiologie, clasificare, diagnostic, tehnica suturii. Ruptura perineală.

Gap shm

Ruptura uterului.

1. Metode de examinare obstetricală externă a gravidei. Diagnosticul de sarcină târzie. Articulația fătului, poziție, aspect, prezentare.

2. Prima și a doua etapă a travaliului. Fluxul fiziologic. Complicațiile, prevenirea lor.

3. Mastita de lactație. Clasificare, etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

1. Perioade critice în dezvoltarea embrionului și a fătului.

2. Postnașterea și perioadele postpartum timpurii ale nașterii. Curs fiziologic, management.

3. Caracteristicile anatomice și fiziologice ale nou-născuților. Îngrijirea nou-născutului.

1. Întârzierea dezvoltării fetale. Metode de diagnosticare a stării fătului.

2. Preeclampsie precoce. Etiologie, patogeneză, clinică, tratament, prevenire. forme atipice.

3. Indicații pentru admiterea și transferul femeilor în timpul nașterii și puerperelor în secția de observație.

1. Femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu care au:

2. Femeile însărcinate, femeile în curs de naștere și puerperele care au:

1. Lichidul amniotic, compoziție, cantitate, semnificație fiziologică.

2. Nașterea prematură. Etiologie, clinică, diagnostic, tratament, naștere, prevenire.

3. Leziunea la naștere a nou-născuților. Cauze, diagnostic, tratament, prevenire. Leziune la naștere.

1. Ideea modernă a cauzelor declanșării travaliului.

2. Defecte cardiace și sarcină. Caracteristicile sarcinii și nașterii.

3. Copil prematur. Anatomie - caracteristici fiziologice. Îngrijirea bebelușilor prematuri. Copil prematur.

1. Clinica nașterii normale și managementului actului de naștere.

2. Perioada preliminară patologică. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Determinarea greutății fătului. Semnificația datelor antropometrice fetale pentru rezultatul sarcinii și nașterii.

1. Boli purulent-septice postpartum. Etiologie, patogeneză, trăsături de curs în condițiile moderne. Diagnostic, tratament, prevenire.

2. Slăbiciunea primară și secundară a activității muncii. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Asistență de urgență și terapie intensivă pentru eclampsie.

1. Sepsis postpartum. forme clinice. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

2. Activitate de muncă dezordonată. Clasificare, etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Plan pentru managementul travaliului prematur.

1. Soc septic. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, complicații, tratament, prevenire.

2. Rupturi ale uterului. Etiologie, clasificare, diagnostic, tratament, prevenire. Ruptura uterului.

3. Plan de management al nașterii cu malformații cardiace.

1. Sepsis anaerob. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

2. Hipoxia fetală în timpul nașterii. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire. Hipoxia fetală.

3 grade de severitate.

3. Plan de management al travaliului în hipertensiune arterială.

1. Preeclampsie. Idei moderne despre etiologie și patogeneză Clasificare. Prevenirea gestozei.

2. Sângerări în perioada de după naștere. Cauze, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Condiții pentru efectuarea unei operații cezariane. Prevenirea complicațiilor septice.

1. Complicații tromboembolice în obstetrică. Etiologie, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

2. Placenta previa. Etiologie, clasificare, clinică, diagnostic. Managementul sarcinii și nașterii.

3. Plan pentru managementul travaliului în prezentare podală.

2. Sângerări în perioadele postpartum timpurii și târzii. Cauze, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

3 Metode de anestezie la naștere. Prevenirea încălcărilor activității contractile a uterului la naștere.

1. Soc hemoragic. Grade de severitate. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire. soc hemoragic.

3. Ajutoare manuale pentru prezentarile pelvine conform lui Tsovianov. Indicații, tehnică.

2. Endometrita dupa nastere. Etiologie, patogeneză, tipuri, clinică, diagnostic, tratament, prevenire.

3. Managementul sarcinii și nașterii la femeile cu cicatrice pe uter. Semne de insolvență a cicatricei. Cicatrice pe uter după ks.

1. Insuficiență fetoplacentară. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, prevenire. Insuficiență fetoplacentară (FPN).

2. Cezariana, indicatii, afectiuni, contraindicatii, modalitati de efectuare a operatiei.

2. Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal. Etiologie, clasificare, patogeneză, clinică, diagnostic, tratament, naștere.

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal - desprinderea placentei înainte de nașterea fătului (în timpul

în timpul sarcinii, în prima și a doua etapă a travaliului).

COD ICD-10

O45 Desprindere prematură a placentei ( desprinderea placentei).

O45.0 Desprindere prematură a placentei cu tulburări de sângerare.

O45.8 Altă abrupție placentară.

O45.9 Desprinderea prematură a placentei, nespecificată.

EPIDEMIOLOGIE

Frecvența PONRP tinde să crească și apare în prezent la 0,3-0,4% din nașteri.

CLASIFICARE

În funcție de zonă, se distinge desprinderea parțială și completă a placentei. Cu desprindere parțială a placentei din

o parte a peretelui uterin exfoliază, cu complet - toată placenta. PONRP parțial poate fi marginal când

marginea placentei se exfoliază, sau cea centrală - respectiv, partea centrală.

Desprinderea parțială a placentei poate fi progresivă sau neprogresivă.

ETIOLOGIE

Etiologia PONRP nu a fost determinată definitiv. Abrupția placentară este o manifestare sistemică, uneori ascunsă

patologie în curs la femeile însărcinate. Dintre cauzele patologiei se disting mai mulți factori: vasculari

(vasculopatie, angiopatie a patului placentar, invazia superficială a citotrofoblastului în defect

endometru), hemostatic (trombofilie), mecanic. Vasculopatia și trombofilia sunt relativ frecvente

apar cu preeclampsie, hipertensiune arterială, glomerulonefrită.

Modificările hemostazei sunt cauza și efectul PONRP. În dezvoltarea PONRP, se acordă o importanță importantă APS,

defecte genetice ale hemostazei (mutația factorului Leiden, deficit de angiotensină-II, deficit de proteină C etc.),

predispunând la tromboză. Trombofilia, care se dezvoltă ca urmare a acestor tulburări, previne

invazia completă a trofoblastului, contribuind la defecte de placentație, PONRP.

Hemostaza afectată poate apărea din cauza PONRP, de exemplu, o formă acută de DIC, care duce la

sângerare masivă și dezvoltarea PON. Situația este tipică pentru un detașament central, când se află în zonă

acumularea tensiunii arteriale crește, apar condiții pentru penetrarea celulelor țesutului placentar,

cu proprietăți tromboplastice, în circulația maternă.

La naștere, PONRP este posibilă cu o scădere bruscă a volumului uterului supradistensat, contracții frecvente și intense.

Placenta, care nu este capabilă de contracție, nu se poate adapta la volumul modificat al uterului, drept urmare

pierde contactul cu peretele uterului.

Astfel, următoarele condiții pot fi atribuite factorilor predispozanți ai PONRP:

În timpul sarcinii:

Patologia extragenitală gvasculară (AH, glomerulonefrită);

Gendocrinopatie (DM);

afecțiuni autoimune (APS, lupus eritematos sistemic);

Reacții galergice la dextrani, transfuzii de sânge;

Ggestoza, mai ales pe fondul glomerulonefritei;

G vasculită infecțioasă-alergică;

Defecte genetice ale hemostazei predispunând la tromboză.

· În timpul nașterii:

Guta de OB cu polihidramnios;

Ghiperstimularea uterului cu oxitocină;

Nașterea primului făt cu sarcină multiplă;

G cordon ombilical scurt;

Ruptura tardivă a vezicii fetale.

Desprinderea violentă a placentei este posibilă ca urmare a unei căderi și a unui traumatism, a întoarcerilor obstetricale externe,

amniocenteza.

PATOGENEZĂ

Ruptura vaselor de sânge și sângerarea începe în decidua bazalis. Hematomul rezultat încalcă integritatea tuturor

straturile deciduei și exfoliază placenta din stratul muscular al uterului, care este adiacent acestei zone.

Cu o variantă neprogresivă a abrupției placentare, este posibil să nu se răspândească mai departe, hematom

compactat, parțial absorbit, în el se depun săruri. Cu o variantă progresivă, zona de detașare

poate crește rapid. Uterul este întins. Vasele din zona de detașare nu sunt ciupite.

Sângele scurs poate continua să exfolieze placenta, apoi membranele și să curgă din tractul genital. Dacă

sângele cu desprindere placentară continuă nu găsește o cale de ieșire, apoi se acumulează între peretele uterului și

placenta cu formare de hematom. Sângele pătrunde în același timp atât în ​​placentă, cât și în grosimea miometrului, ceea ce duce la

supraîntinderea și impregnarea pereților uterului, iritarea receptorilor miometrului. Întinderea poate fi

atât de semnificative încât se formează fisuri în peretele uterului, extinzându-se până la membrana seroasă și chiar

pe ea. În acest caz, întregul perete al uterului este saturat cu sânge și poate pătrunde în țesutul periuterin și într-un număr

cazuri - prin fisuri în membrana seroasă și în cavitatea abdominală. Învelișul seros al uterului are în același timp o albăstruie

culoare cu peteșii (sau cu hemoragii petehiale). Această afecțiune patologică se numește uterin

apoplexie placentară; pentru prima dată, patologia a fost descrisă de A. Kuveler în 1911 și a fost numită „uter

Kuveler”. Condiția perturbă contractilitatea miometrului, ceea ce duce la hipotensiune arterială,

progresia DIC, sângerare masivă.

IMAGINĂ CLINICĂ

Principalele simptome ale PONRP sunt:

Sângerare și simptome de șoc hemoragic;

· durere abdominală;

hipertonicitate uterină;

Hipoxie fetală acută.

Severitatea și natura simptomelor PONRP sunt determinate de dimensiunea și locația detașării.

Sângerarea în PONRP poate fi:

extern;

intern;

Mixt (intern și extern).

Odată cu desprinderea marginală a placentei, apare sângerare externă. Sângele separă membranele de peretele uterin și

iese rapid din tractul genital. Sângele este strălucitor la culoare. Dacă sângele curge dintr-un hematom localizat

sus în partea inferioară a uterului, sângerarea este de obicei închisă la culoare. Cu sângerare externă

starea este determinată de cantitatea de sânge pierdută. Cu sângerare internă, care apare de obicei cu

detașare centrală, sângele nu găsește o ieșire spre exterior și, formând un hematom retroplacentar, impregnează peretele

uter. Starea generală este determinată nu numai de pierderea internă de sânge, ci și de șocul dureresc.

Durerea în abdomen se datorează imbibării peretelui uterin de către sânge, întinderii și iritației peritoneului. dureros

sindromul apare, de regulă, cu sângerare internă, când există un hematom retroplacentar. durere

poate fi intens. Cu PONRP situat pe peretele posterior al uterului, durerea este localizată în zona lombară

zone. Cu un hematom retroplacentar mare pe suprafața anterioară a uterului, o durere ascuțită.

umflarea locală.

Hipertonicitatea uterină este posibilă cu sângerare internă și se datorează prezenței hematomului retroplacentar,

imbibația cu sânge și supraîntinderea peretelui uterin. Ca răspuns la un stimul constant, peretele uterin se contractă

si nu se relaxeaza.

Hipoxia fetală acută apare din cauza hipertonicității uterine, tulburării fluxului sanguin uteroplacentar și

abrupție placentară. Fătul poate muri cu detașarea unei treimi sau mai mult din suprafața placentei. Cu detașare completă

apare moartea fetală imediată. Uneori, moartea fetală intrapartum este singurul simptom al detașării

placenta.

Conform cursului clinic, există grade ușoare, moderate și severe de severitate a stării unei femei însărcinate cu

abrupție placentară.

Uşor formă - Desprinderea unei zone mici a placentei, secreții minore din tractul genital. General

starea nu este stricata. Cu ultrasunete, se poate determina hematom retroplacentar, dacă sângele este eliberat din

organele genitale externe, atunci nu este detectată prin ultrasunete. După naștere, se găsește un cheag organizat

placenta.

Mediu grad gravitatie - desprinderea placentei pe 1/3–/4 din suprafata. Separarea de tractul genital

sânge cu cheaguri în cantitate semnificativă. Odată cu formarea unui hematom retroplacentar, apare durerea în

abdomen, hipertonicitate uterină. Dacă detașarea a apărut în timpul nașterii, uterul nu se relaxează între contracții. La

un hematom retroplacentar mare, uterul poate deveni asimetric, puternic dureros la palpare. Fără

naștere prematură, fătul moare. În același timp, se dezvoltă simptome de șoc (hemoragice și

dureros).

greu formă - Desprinderea a mai mult de 1/2 din suprafața placentei. Durere bruscă în abdomen

sângerare (inițial internă, apoi externă). Simptomele șocului apar destul de repede. La

examen și palpare, uterul este încordat, asimetric, în zona hematomului retroplacentar poate fi detectat

bombat. Se notează simptome de hipoxie acută sau moarte fetală.

Severitatea afecțiunii, pierderea de sânge este în continuare exacerbată de dezvoltarea DIC din cauza pătrunderii în

fluxul sanguin matern al unui număr mare de tromboplastine active formate la locul desprinderii placentare.

DIAGNOSTICĂ

Diagnosticul PONRP se bazează pe:

tabloul clinic al bolii;

date cu ultrasunete;

modificări ale hemostazei.

EXAMINARE FIZICĂ

Simptome clinice care sugerează PONRP: spotting și durere abdominală; hipertonicitate,

durere a uterului; lipsa relaxării uterului în pauzele dintre contracții în timpul nașterii; hipoxie acută

moartea fătului sau antenatală; simptome de șoc hemoragic.

În timpul examinării vaginale în timpul sarcinii, colul uterin este în mod obișnuit conservat, orificiul extern este închis. ÎN

prima etapa a travaliului cu desprindere de placenta, vezica fetala este de obicei tensionata, uneori moderata

cantitatea de scurgere de sânge cu cheaguri din uter. La deschiderea vezicii fetale, agenții care se scurg pot

CERCETARE INSTRUMENTALĂ

Ecografia trebuie efectuată cât mai devreme posibil dacă se suspectează PONRP. Pentru scanare longitudinală și transversală

este posibil să se determine locul și zona abrupției placentare, dimensiunea și structura hematomului retroplacentar. Într-un număr

cazuri cu o ușoară detașare a placentei de-a lungul marginii cu sângerare externă conform ecografiei

nu reușește să detecteze.

CERCETARE DE LABORATOR

Analiza indicatorilor de hemostază indică dezvoltarea DIC.

PROIECTAREA

Identificarea trombofiliei latente la pacienții cu risc pentru dezvoltarea PONRP.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Diagnosticul diferențial se realizează cu ruptură uterină histopatică, placenta previa, ruptură

vasele cordonului ombilical.

PONRP are simptome identice cu ruptura uterină histopatică: dureri abdominale, tensiune,

perete uterin nerelaxant, hipoxie fetală acută. Ecografia dezvăluie o zonă de placentă exfoliată. Dacă

este absent, diagnosticul diferenţial este dificil. Indiferent de diagnostic, urgent

livrare.

Desprinderea placentei previa este ușor de stabilit, deoarece în prezența scurgerilor de sânge din tractul genital,

alte simptome caracteristice sunt absente. Cu ultrasunete, nu este dificil să se determine locația placentei.

Este extrem de greu de bănuit o ruptură a vaselor din cordonul ombilical. Această patologie este adesea observată la meninge

atașarea vaselor de sânge. Se caracterizează prin eliberarea de sânge stacojiu strălucitor, hipoxie acută și prenatal

moartea fetală. Durerea locală și hipertonicitatea sunt absente.

Managementul sarcinii în PONRP depinde de următorii indicatori:

Cantitatea de pierderi de sânge

starea femeii însărcinate și a fătului;

vârsta gestațională;

starea de hemostază.

În timpul sarcinii și nașterii cu un tablou clinic pronunțat (moderat și sever) PONRP

Nașterea de urgență prin CS este indicată, indiferent de vârsta gestațională și starea fătului. In timpul operatiei

examinarea uterului este necesară pentru a detecta hemoragia în peretele muscular și sub membrana seroasă (uter

Kuvelera). La diagnosticarea uterului Kuveler în prima etapă, după naștere, se efectuează un pansament

arterele iliace interne ( A. iliaca interna). În absența sângerării, volumul operației cu aceasta

este limitată și uterul este conservat. Cu sângerare continuă, trebuie efectuată extirparea uterului.

Aparatele de reinfuzie RBC sunt utilizate pentru a colecta și a transfuza propriul sânge al pacientului.

autoblood (de exemplu, „Cell saver”, „Haemolit”, etc.). Cu ajutorul acestor dispozitive, sângele este aspirat în rezervor, unde

este curățat de hemoglobină liberă, factori de coagulare, trombocite și apoi celule roșii din sânge

întoarce-te în corp. În același timp, se efectuează terapia prin perfuzie-transfuzie (vezi „Hemoragic

Cu o formă ușoară a cursului PONRP, dacă starea femeii însărcinate și a fătului nu suferă în mod semnificativ, nu există nicio formă pronunțată.

sângerare externă sau internă (hematom retroplacentar mic, neprogresiv, conform

Ultrasunete), anemie, cu o vârstă gestațională de până la 34-5 săptămâni, este posibilă gestionarea expectativă. Se efectuează managementul sarcinii

sub controlul ecografic, cu monitorizare constantă a stării fătului (Doppler, CTG). Terapia presupune

repaus la pat pentru o femeie însărcinată și constă în introducerea de b-agonişti, antispastice,

agenți antiplachetari, multivitamine, medicamente antianemice. Conform indicațiilor - transfuzie de proaspăt congelat

Dacă starea femeii însărcinate și a fătului este satisfăcătoare, nu există sângerare externă sau internă pronunțată

(hematom retroplacentar mic neprogresiv conform ecografiei), anemie, cu o perioadă de gestație de până la 34–36 săptămâni, este posibil managementul expectativ. Femeile însărcinate sunt gestionate sub ghidaj ecografic, cu constantă

monitorizarea stării fătului (Doppler, CTG). Tratamentul implică repaus la pat pentru o femeie însărcinată.

MANAGEMENTUL MUNCII

Cu o ușoară detașare, o stare satisfăcătoare a femeii în travaliu și a fătului, tonusul uterin normal, nașterea poate fi

conduce prin canalul natural al nașterii. Efectuați amniotomie precoce pentru a reduce sângerarea și

primirea tromboplastinei în circulația maternă, accelerarea travaliului (în special cu un făt la termen). naştere

trebuie efectuată sub monitorizarea constantă a naturii hemodinamicii materne, contractile

activitatea uterină și ritmul cardiac fetal. Cateterizarea venei centrale se efectuează, conform indicațiilor - terapie prin perfuzie. Cu slăbiciune a activității de muncă după amniotomie, se administrează uterotonice. oportun

anestezie epidurala. După erupția capului, oxitocina este utilizată pentru a îmbunătăți contracțiile uterine

și reduce sângerarea.

Odată cu progresia detașării sau apariția simptomelor severe în a doua etapă a travaliului, tactici

determinată de localizarea părții de prezentare în pelvis. Cu capul situat în partea cea mai lată

cavitatea pelviană și mai sus, este prezentat CS. Dacă partea de prezentare este situată în partea îngustă a cavității pelvine

și mai jos, apoi cu prezentarea capului, se aplică forcepsul obstetrical, iar cu prezentarea podală,

extragerea fatului de catre capatul pelvin.

În perioada postpartum timpurie, după separarea placentei, se efectuează o examinare manuală a uterului. Pentru

pentru a preveni sângerarea, dinoprost se administrează intravenos în soluție salină fiziologică prin picurare timp de 2 ore.

Corectarea hemostazei este importantă în perioadele postpartum precoce și postoperatorii în PONRP. La

dacă există semne de tulburări de coagulare, se transfuzează plasmă proaspătă congelată,

masa trombocitară, transfuzie de sânge conform indicațiilor (masă eritrocitară). În situații rare când

pierderi masive de sânge, fenomene de șoc hemoragic, este posibil să se transfuzeze sânge proaspăt donator din

donatori examinați.

REZULTAT LA FET

În PONRP, fătul suferă de obicei de hipoxie acută. Dacă îngrijirea obstetricală este acordată în timp util și

nu suficient de rapid, apare moartea fetală antenatală. La nașterea prematură,

nou-născuții pot dezvolta RDS.

PREVENIRE

Nu există o prevenire specifică. Prevenirea PONRP constă în pregătirea pre-gravidă,

tratamentul endometritei și bolilor extragenitale înainte de sarcină, corectarea identificate

defecte de hemostază.

Prognosticul pentru PONRP este determinat nu numai de severitatea afecțiunii, ci și de oportunitatea furnizării.

asistenta calificata.__

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal este o complicație care se manifestă prin separarea prematură a placentei, care nu are loc după nașterea fătului, așa cum ar trebui să fie normal, ci în timpul sarcinii sau în timpul nașterii. Această complicație apare cu o frecvență de 0,5 - 1,5% din cazuri. În 1/3 din cazuri, desprinderea prematură a placentei este însoțită de sângerări abundente, cu dezvoltarea unor complicații adecvate sub formă de șoc hemoragic și DIC (coagulare intravasculară diseminată).

Cauzele abruptului prematur de placenta

Detașarea prematură a localizate în mod normal se dezvoltă mai des la femeile nulipare. La nașterea prematură, desprinderea placentară este observată de 3 ori mai des decât la cele oportune. Motivele care duc la apariția detașării premature a unei placente situate în mod normal pot fi împărțite condiționat în două grupuri.

Primul grup- acestea sunt motivele care contribuie direct la dezvoltarea acestei complicatii. Acestea includ: gestoza (nefropatie, toxicoza tardiva), de cele mai multe ori de lunga durata, netratata sau insuficient tratata; diverse boli, printre care se disting boli cu creșterea sau scăderea tensiunii arteriale, defecte cardiace, boli de rinichi, diabet zaharat, boli tiroidiene, afecțiuni ale cortexului suprarenal; incompatibilitatea sângelui mamei și al fătului în funcție de factorul Rh sau grupa sanguină; sindromul antifosfolipidic; lupus eritematos sistemic; boli de sânge; boli inflamatorii ale uterului; operații transferate pe uter; malformații ale uterului; localizarea placentei în proiecția nodului miomului; sarcina intarziata.

Al doilea grup de motive- sunt factori care provoacă apariția detașării premature a placentei pe fondul unor tulburări deja existente. Acestea includ: supraîntinderea pereților uterului din cauza polihidramniosului, sarcina multipla, prezența unui făt mare; curgerea bruscă, rapidă și copioasă a lichidului amniotic cu polihidramnios; traumatisme (cădere, lovitură în stomac); dezordonarea activității contractile a uterului; utilizarea necorespunzătoare a medicamentelor uterotonice în timpul nașterii.

Acești factori duc la întreruperea legăturilor dintre placentă și peretele uterin, ruperea vaselor de sânge cu formarea de hemoragie (hematom retroplacentar).

Simptome de desprindere a placentei, sângerare uterină

Dacă locul desprinderii placentare este mic, atunci după formarea unui hematom retroplacentar, tromboza vaselor uterine este posibilă, iar desprinderea ulterioară a placentare se oprește. Cu o abrupție placentară semnificativă, sângerări abundente și hematom retroplacentar extins, sângele care curge poate impregna peretele uterin, ceea ce duce la o încălcare a contractilității acestuia. Această afecțiune a fost numită „uterul lui Couvelaire” sub numele lui A. Couvelaire, care a descris pentru prima dată o astfel de imagine.

Dacă desprinderea placentară se formează mai aproape de marginea sa, atunci sângele, pătrunzând între membranelor iar peretele uterului este turnat în vagin, care se manifestă prin sângerare externă. Când sângerarea are loc imediat după desprinderea placentară, sângele care curge din vagin este de obicei de culoare stacojie, sângele închis la culoare cu cheaguri se notează dacă a trecut ceva timp din momentul detașării până la debutul sângerării.

Desprinderea prematură a placentei poate apărea într-o formă ușoară, starea pacientului este cel mai adesea satisfăcătoare, uterul este în ton normal sau oarecum tensionat, bătăile inimii fetale nu suferă, există o cantitate mică de scurgere sângeroasă din vagin.

O formă severă de abrupție placentară este de obicei caracterizată prin sângerare severă și semnificativă senzații dureroase. Cu toate acestea, este posibil să nu existe sângerare dacă sângele se acumulează între placentă și peretele uterului. În zona uterului în care se află, din cauza formării unui hematom retroplacentar, se formează umflarea locală și apare durerea, care se intensifică rapid și se extinde treptat în restul uterului.

Când placenta este situată pe peretele din spate, durerea este difuză și neclară. Durerea locală poate fi ușoară sau deloc exprimată atunci când sângele curge. Uterul devine tensionat, dureros, capătă o formă asimetrică. Abdomenul este umflat, pacientul are slăbiciune, amețeli, vărsături. Pielea este rece, umedă și palidă. Respirația este rapidă, pulsul este rapid, presiunea arterială redus.

Concomitent cu detașarea apar semnele unei lipse tot mai mari de oxigen la făt. Cu o dimensiune a hematomului retroplacentar de 500 ml sau mai mult și/sau o zonă de detașare mai mare de 1/3, probabilitatea de moarte fetală este cea mai mare.

Odată cu sângerarea progresivă și creșterea intervalului de timp de la momentul desprinderii placentare până la naștere, fenomenele de încălcare a sistemului de coagulare a sângelui cresc, care se manifestă în cele din urmă prin faptul că sângele încetează complet coagularea.

Diagnosticul detașării premature a placentei

Diagnosticul detașării premature a unei placente situate în mod normal se bazează pe detectarea scurgerilor de sânge din tractul genital în timpul sarcinii sau nașterii pe fondul creșterii tonusului și modificărilor formei uterului, precum și a durerii abdominale, combinate cu semne de creștere. deficit de oxigen făt. Trebuie luate în considerare plângerile pacientului, datele anamnezei, evoluția clinică a complicației, precum și rezultatele unui studiu obiectiv, instrumental și de laborator.

Femeile cu preeclampsie merită o atenție specială. În cazul detașării premature a placentei în timpul nașterii, contracțiile slăbesc, devin neregulate, uterul nu se relaxează între contracții. Asistență semnificativă în diagnosticul abruptului prematur de placentă este oferit de ultrasonografie, care vă permite să determinați localizarea și volumul hematomului retroplacentar.

Naștere în dezlipirea prematură a placentei

Cu desprinderea prematură progresivă a placentei, evoluția ei severă și absența condițiilor de naștere urgentă prin canalul de naștere (în timpul sarcinii, indiferent de termen, sau în timpul nașterii), trebuie efectuată doar o operație de cezariană de urgență, oferind naștere imediată. În absența travaliului, nu este necesară deschiderea vezicii fetale, deoarece o scădere a presiunii intrauterine poate agrava debutul abruptului prematur de placenta.

Cu o desprindere ușoară, neprogresivă a placentei în timpul sarcinii, o stare satisfăcătoare a pacientului și absența și semnele unei încălcări a stării fetale, este posibil să se utilizeze tactici în așteptare management în maternitate. În același timp, este necesară o monitorizare atentă a stării fătului și a placentei. În acest scop, se efectuează în mod regulat ecografie, dopplerometrie, cardiotocografie. Se evaluează și starea sistemului de coagulare a sângelui. Tratamentul bolilor și complicațiilor concomitente.

Dacă sunt repetate, chiar minore sângerare, indicând progresia abrupției placentare, chiar și cu o stare satisfăcătoare a femeii însărcinate, atunci ar trebui să renunțați la tacticile în așteptare și să rezolvați problema în favoarea unei operații cezariane de urgență conform indicatii vitale atât din partea mamei cât şi a fătului.

Cu o formă ușoară de desprindere prematură a placentei, nașterea vaginală este posibilă numai într-o situație obstetrică favorabilă, când există o prezentare a capului fătului, un col uterin matur, proporționalitate deplină a capului fetal și pelvisul mamei, activitate normală de muncă. În procesul de efectuare a travaliului prin canalul natural de naștere, este necesar să se monitorizeze constant starea fătului și activitatea contractilă a uterului și să se organizeze o supraveghere medicală atentă.

Odată cu dezvoltarea travaliului regulat, este recomandabil să deschideți vezica fetală. În același timp, o scădere a volumului uterului după scurgerea lichidului amniotic reduce tonusul uterului și ajută la reducerea sângerării. Inducerea travaliului si stimularea travaliului in caz de dezlipire prematura a placentei sunt contraindicate. Cu agravarea detașării în timpul nașterii, o creștere a intensității sângerării, dezvoltarea hipertonicității uterine și o deteriorare a stării fătului, este indicată o operație cezariană.

Imediat după extracția fătului, în cazul nașterii vaginale, este necesar să se efectueze separarea manuală a placentei și îndepărtarea placentei. De asemenea, este necesar să se examineze colul uterin și pereții vaginali cu oglinzi pentru a exclude posibile daune și a le elimina dacă sunt detectate.

Acțiuni preventive

Dintre măsurile preventive care vizează prevenirea detașării premature a placentei, cele mai importante sunt următoarele. De la începutul sarcinii, este necesar să se determine la o femeie însărcinată posibili factori de risc care pot duce la detașarea prematură a unei placente situate în mod normal. La aceste femei însărcinate se efectuează o examinare și un tratament amănunțit al bolilor și complicațiilor concomitente, cu monitorizarea eficacității tratamentului.

Atentie speciala trebuie administrat femeilor însărcinate cu preeclampsie. Este necesar să se spitalizeze în timp util femeia însărcinată la maternitate dacă nu există niciun efect de la tratamentul în curs în setari ambulatoriu. Este obligatorie spitalizarea prenatală la 38 de săptămâni de gestație. Problema timpului și a modului de livrare este decisă individual.

PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) - separarea prematură (înainte de nașterea unui copil) a unei placente situate în mod normal de pereții uterului. Adică este separarea placentei atașată în segmentul superior al uterului, în timpul sarcinii sau în stadiile I și II ale travaliului.
Frecvența patologiei considerate variază destul de mult gamă largă de la 0,05 la 0,5%.
PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) duce la o rată de 30-50% mortalitatea perinatală(fiecare al doilea copil se poate îmbolnăvi sau muri).
7-25% - cu PP (placenta previa).
Apare la 1/120 de nașteri (în 1,5% din cazuri). În 30% din cazuri, PONRP este cauza sângerării masive și a șocului hemoragic, DIC.

Rata mortalității perinatale:

• moartea copiilor în perioada antenatală (în timpul sarcinii de la 28 la 40 de săptămâni);
• perioada intranatală (în timpul nașterii);
• perioada postnatală (7 zile după naștere);

Există 2 forme de atașare a placentei:

• atașarea strânsă a placentei
• acreta placentară

apare din cauza atrofiei stratului spongios al membranei aflate intre peretele muscular al uterului si placenta.
este un astfel de atașament la peretele uterului, atunci când între stratul muscular iar vilozităților corionului le lipsește stratul spongios al deciduei, iar vilozitățile ajung în stratul muscular al uterului și chiar pătrund în el.

Clasificarea PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

Odată cu detașarea unei placente situate în mod normal, există:

• PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) cu sângerare externă sau vizibilă;
• PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal) cu sângerare internă sau ascunsă;
• PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal) cu sângerare combinată sau mixtă;

De asemenea distins:

• PONRP parțial (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal):

- progresivă
- non progresiv

• PONRP complet (detașarea prematură a unei placente situate normal);
• PONRP lateral sau marginal (desprinderea prematură a unei placente situate normal) (există sângerare externă);
• central (cu formarea unui hematom retroplacentar);

În funcție de severitatea tabloului clinic, există:

• PONRP ușoară (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal);
• PONRP (desprinderea prematură a unei placente localizate normal) de severitate moderată;
• PONRP sever (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal);

Etiologie PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

Grupe de risc PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

• Femeile cu complicații în timpul sarcinii, preeclampsie, deoarece au proprietăți reologice ale sângelui afectate, există o etapă cronică a sindromului DIC.
• Femeile cu boli ale sistemului cardiovascular.
• Femeile cu boli de rinichi.
• Boli de sânge: coagulopatii congenitale și dobândite.

• A doua jumătate a sarcinii (45% din cazuri apare pe fondul preeclampsiei) hipertensiune arterială, boli de rinichi, însoțite de hipertensiune arterială, boli infecțioase acute.
• Modificări ale sistemului vascular al corpului mamei. Trombii apar în arterele spirale, în spațiul intervilos apar depozite de fibrină, ceea ce duce la formarea de infarcte placentare roșii și albe. Multe dintre ele perturbă circulația placentară și provoacă desprinderea ulterioară a placentei. Aceste modificări se văd în:

- boală renală severă
– tireotoxicoza
- Diabet
- gestoză (nefropatie, eclampsie)
- defecte cardiace
- hipertensiune arterială și hipotensiune arterială
– malarie
– sifilis
– tuberculoza
– alte infecții cronice

• Întinderea excesivă a uterului, ceea ce duce la subțierea peretelui său și o creștere a locului placentar:

- polihidramnios
- fructe mari
- sarcina multipla

• Inflamație și modificări degenerative în uter și placentă, provocând o încălcare a conexiunii dintre ele:

- inflamația cronică a uterului
- ganglioni submucoși
- fibrom uterin

- malformatii ale uterului
- sarcina intarziata
- hipo- și avitaminoză

Cauze mai rare:

• rănire
• factori neuropsihiatrici

Complicația se poate datora preeclampsiei, patologiei extragenitale, în principal boli de rinichi (pielonefrită), diabet zaharat, boli ale sistemului cardiovascular, anemie și alte patologii care au cel mai mult efect negativ asupra stării. circulatie perifericași este fundalul dezvoltării sindromului de hipertensiune arterială. Rapoartele unor astfel de factori etiologici ai PONRP (desprinderea prematură a placentei), cum ar fi traumatismele și cordonul ombilical scurt, sunt puține dovezi. Ele ar trebui considerate ca provocatoare pe fondul patomorfologic deja existent.
Trebuie subliniat faptul că modificările în formarea sângelui periferic în preeclampsie sunt prezente nu numai în fluxul sanguin uteroplacentar, ci și în organele vitale - ficatul, rinichii, creierul, plămânii, a căror disfuncție determină în mod esențial simptomele acestei complicații a sarcinii.

Patogenia PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

Patogenia PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) poate fi explicată prin afectarea circulației sângelui în spațiul intervilos din cauza rupturii vaselor, având ca rezultat sângerare și formarea unui hematom retroplacentar. Din țesuturile lezate ale deciduei și vilozităților, tromboplastina tisulară este eliberată sub influența căreia sângele se coagulează. După formarea unui hematom retroplacentar, vasele uterine sunt trombozate și vilozitățile sunt comprimate dacă locul desprinderii placentare este mic. Dezlipirea ulterioară a placentei se oprește, infarcturile și depozitele de sare se formează la locul detașării, care sunt recunoscute la examinarea placentei după naștere.
Deteriorarea microcirculației în placentă duce la scăderea elasticității peretelui vascular, la creșterea permeabilității acestuia. Acest lucru contribuie la ruperea capilarelor arteriale, formarea de microhematoame, fuzionarea treptat, distrugerea plăcii bazale a țesutului decidual, captarea spațiului intervilos și formând un hematom retroplacentar în continuă creștere la locul detașării placentare. Sângele care se revarsă în timpul desprinderii placentare inhibă difuz miometrul până la peritoneul visceral. Hemoragii multiple în grosimea uterului, umflare edematoasă tesut muscularși stroma în legătură cu preeclampsia duc la deteriorarea aparatului neuromuscular al uterului, o încălcare a contractilității acestuia. Datorită înmuiării cu sânge, uterul capătă un aspect pătat, devine aton. Această afecțiune se numește apoplexie uteroplacentară sau uterul lui Couvelaire, după numele autorului care a descris pentru prima dată o astfel de imagine (Couvelaire A. 1912).
Cu o separare extinsă a placentei, există multă sângerare. Placenta se mărește și se deplasează spre cavitatea amniotică, formând un hematom retroplacentar, crescând presiunea intrauterină în timpul constipației vezica urinara. Peretele uterin este întins și toate straturile uterului sunt saturate cu sânge. Și chiar dacă integritatea membranei seroase a uterului este încălcată, sângele intră în țesutul periuterin. În acest caz, sângerarea internă va fi semnificativă și nu va exista sângerare externă.
Dacă integritatea membranelor amniotice este încălcată, sângele poate intra și în lichidul amniotic, crescând astfel presiunea în lichidul amniotic. Acest lucru este exprimat printr-o tensiune ascuțită a polului inferior al vezicii fetale. Sângerarea externă apare datorită pătrunderii sângelui în vagin (sângele intră în vagin între membrane și peretele uterului). Dacă apare detașarea întregii suprafețe a placentei, apare moartea fătului.

Etiologie și patogeneză atașarea densă și acreta placentei pot fi împărțite în 3 grupuri:

• depinde de starea corpului femeii însărcinate și de modificările structurale și morfologice ale endometrului și miometrului
• asociat cu activitatea enzimatică a vilozităților hialuronidazei coriale
• combinație de 2 factori

Clinica PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

Clinica PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal) va consta din simptomul principal - sângerare, care:

• Începe întotdeauna cu sângerare internă (diagnostic diferențial cu placenta previa).
• Sângerarea se manifestă prin simptome de tulburări hemodinamice. Severitatea lor este determinată nu de sângerare externă, ci de hematom retroplacentar intern: astfel, nu există o corelație între gradul tulburărilor hemodinamice și sângerarea externă. Simptome: scăderea tensiunii arteriale, paloarea pielii, tahicardie, colaps se dezvoltă deja cu un hematom retroplacentar de 300 ml (volumul hematomului de 50-100 ml nu afectează hemodinamica).
• Sângerarea externă este sânge întunecat cu cheaguri, deoarece este sângerare venoasă.
• La 1/4 dintre femei, este însoțită de sângerare externă, când hematomul este situat mai aproape de margine (există o posibilitate mai ușoară de coborâre a hematomului și apariția sângerării externe).
• Uterul reacționează - în prezența unui hematom: tonusul crește, uterul este tensionat; durerea la palpare este determinată; în zona hematomului retroplacentar, poate exista o bombare a uterului.
• Uterul, fatul reactioneaza (pana la moarte).

Simptomul principal al atașării placentare anormale este durerea și sângerarea. În absența sângerării și a semnelor de separare a placentei în 30 de minute și a utilizării nereușite a agenților tonomotori, după 10 minute, se începe operația de separare manuală a placentei și îndepărtarea placentei. La fel se procedează și în cazurile în care pierderile de sânge depășesc 250-300 ml.
Recunoașterea acestor 2 forme de atașare patologică a placentei este posibilă numai în timpul operațiunii de separare a placentei de pereții uterului.
La placenta accreta incompletă, datorită separării sale parțiale, sângerarea este întotdeauna observată, în timp ce la placenta completă nu există sângerare, cu excepția cazului în care se încearcă forțarea separării.
Detașarea unor zone mici ale placentei (până la 1/3 din suprafața acesteia), poate să nu se manifeste clinic în niciun fel, aceasta ar trebui făcută numai după nașterea placentei.

PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal):

Pierderea de sânge constă din 3 părți:

– Pierderi externe de sânge
– Hematom retroplacentar (500-1500ml)
– Pierderi interne de sânge din cauza sechestrării și depunerii de sânge

• Tensiunea (hipertonicitatea) a uterului;
• durere a uterului;
• Lipsa mișcării fetale sau mișcare slabă;
• Prezența secrețiilor sângeroase din tractul genital, eventual absența secrețiilor sanguine;

Un tablou clinic sever apare cu detașarea a mai mult de 50% din placentă:

• Sângerare (întotdeauna internă, dar nu întotdeauna externă).
• Încălcarea hemodinamicii - tensiune arterială, puls slab, frecvent, paloarea pielii.
• Sindromul de durere - local în locul placentei separate, apoi se răspândește în tot uterul - durerea este puternică, surdă, constantă.
• Modificări ale activității cardiace a fătului înainte de moartea intrauterină.
• Modificări ale consistenței și configurației uterului - uterul este dur, suprafața sa este dureroasă, proeminența uterului în zona de desprindere a placentei este pronunțată.

Cu toată varietatea manifestari clinice PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal) distinge două variante ale evoluției acestei complicații:

• Odată cu dezvoltarea de sângerare generalizată la început perioada postpartum datorita atoniei uterine si coagulopatiei de consum cu activarea sistemului de fibrinoliza.
• Odată cu dezvoltarea insuficienței funcționale severe a organelor vitale (creier, ficat, rinichi, plămâni), în timp ce sângerarea severă este absentă sau este posibil să o opriți relativ ușor.

Uneori, ambele variante ale cursului clinic sunt amestecate. Dezvoltarea unui anumit tablou clinic depinde în mare măsură de contextul anterior. PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal), însoțită de insuficiență severă a rinichilor, plămânilor, afectarea circulatia cerebrala, se dezvoltă adesea pe fondul unui vindecat sau insuficient tratat toxicoza tardivași apare de obicei în timpul sarcinii (de multe ori prematur).
PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal) cu sângerare masivă apare adesea în timpul nașterii - când orificiul uterin se deschide cu 2 cm.
PONRP (desprinderea prematură a unei placente localizate în mod normal) se dezvoltă adesea la femeile nulipare, cu nașterile anterioare se observă rar. Cu toate acestea, un fundal invariabil pentru dezvoltarea detașării este complicația sarcinii prin hipertensiune arterială, de obicei pe termen lung, combinată cu una sau alta boală somatică. Dintre bolile somatice ale sarcinii, patologia renală este adesea însoțită, boala hipertonică, endocrinopatie, în special diabet, obezitate, alte boli metabolice. În timpul sarcinii complicate de preeclampsie, trombocitopenia progresează adesea. În același timp, hematocritul și concentrația hemoglobinei, numărul de celule roșii din sânge este semnificativ mai mare decât la femeile însărcinate cu placenta previa. Femeile însărcinate care suferă de PONRP (desprinderea prematură a unei placente localizate în mod normal) au, de asemenea, mult mai multe șanse de a avea o întârziere. dezvoltarea prenatală făt.
Complicația apare în mod acut, de regulă, pe fondul hipertensiunii arteriale de severitate și durată diferite, apar dureri în creștere rapidă, localizate inițial în zona uterului în care se află placenta și răspândindu-se treptat în celelalte departamente ale sale. Sindromul durerii este mai tipic pentru cazurile de detașare cu formarea de hematom retroplacentar și apoplexie uteroplacentară și poate să nu fie exprimat (exprimat slab) atunci când sângele curge.
Se dezvoltă hipertonicitatea uterului: este tensionată, dureroasă la palpare, mărită, uneori asimetrică. Aceste semne sunt, de asemenea, mai caracteristice hematomului retroplacentar și sunt mai puțin pronunțate cu sângerare externă semnificativă. Simptomele hipoxiei fetale intrauterine se dezvoltă sau fătul moare foarte repede. Există o anumită relație între gradul de desprindere a placentare, volumul hematomului retroplacentar și gradul de tensiune a uterului, starea fătului. Potrivit lui G.Sber (1980), apariția hipertonicității uterine indică faptul că dimensiunea hematomului retroplacentar a atins mai mult de 150 ml și indică riscul de moarte fetală. În cazurile de moarte fetală intrauterină, volumul hematomului retroplacentar ajunge de obicei la 500 ml sau mai mult. Cu un hematom retroplacentar cu un volum de 1000 ml sau mai mult, semnele clinice ale sindromului coagulopatic sunt în mod necesar detectate.
Sângerarea din tractul genital poate fi abundentă, nesemnificativă sau complet absentă. Deoarece volumul pierderii de sânge înainte de livrare ajunge rareori la 1000 ml din cauza efectului de blocare al hematomului retroplacentar, starea generală a pacienților ca urmare a dezvoltării hipervolemiei în acest stadiu este puțin perturbată, iar manifestările clinice ale pierderii de sânge pot fi ușoare: pieleși mucoasele vizibile de culoare normală, tensiunea arterială poate scădea pentru scurt timp și apoi crește din nou, dar se observă mai des hipertensiunea arterială persistentă ridicată. Simptomele clinice ale PONRP (detașarea prematură a unei placente situate normal) pot fi însoțite de semne de insuficiență severă a organelor vitale cauzate de preeclampsie: oligoanurie, simptome de comă cerebrală sau accident cerebral, mai des pot fi simptome de comă prevasculară, etc. atât de pronunțate încât conduc, maschează desprinderea placentară, mai ales dacă nu există sângerare externă.
Cu o creștere a intervalului de timp de la momentul desprinderii placentare până la naștere, simptome clinice creșterea coagulopatiei de consum cu trombocitopenie: sângerare prelungită de la locurile de injectare, erupție petechială pe pielea feței și a extremităților superioare, formarea de hematoame la locurile de injectare etc.
Sângerarea abundentă se datorează unei duble încălcări a hemostazei în uter - atonia acestuia și cu coagulopatie acută. De regulă, apare după nașterea fătului (extracția prin cezariană). Uterul îmbibat cu sânge își pierde capacitatea de a se contracta. Vasele deschise ale locului placentar devin o sursă constantă de sângerare. Este turnat sânge care nu este capabil să se coaguleze și conține o cantitate mică de procoagulante din cauza consumului lor intravascular îndelungat anterior. Activitatea fibrinolitică crește, drept urmare sindromul DIC trece rapid în faza III-IV. Sângerarea devine puternică și capătă un caracter generalizat, indomabil: sângerări abundente din rănile țesuturilor moi, din uter, locurile de puncție venoasă, răni chirurgicale etc. În țesutul parametric, trompe uterine, aparatul ligamentar al uterului, în jurul locurilor de injectare, pe pielea gâtului, trunchiului, membrelor, se găsesc hematoame larg răspândite și mici hemoragii. În timpul tratamentului, durata manifestărilor clinice ale coagulopatiei ajunge la 3-6 ore.Din cauza preeclampsiei, tulburărilor cronice, hipovolemiei dezvoltate și degenerarea organelor parenchimatoase, șocul progresează rapid.

PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) în timpul sarcinii și nașterii:

În timpul sarcinii, cel mai adesea ca o manifestare a unui conflict imunologic între mamă și făt, PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) apare pe un fond de preeclampsie severă.

PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) în timpul nașterii:

• Dezordonarea activității muncii.
• Cu activitate excesivă de muncă.
• Cordon ombilical scurt (fatul incepe sa se nasca si trage cordonul ombilical).
• Stimularea nerezonabilă a travaliului.
• Când presiunea intrauterină scade brusc odată cu polihidramnios, deschiderea vezicii urinare, are loc o ieșire puternică de apă și apare PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal), astfel că apa este întotdeauna eliberată lent.

Diagnosticul PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

• Pe baza simptomelor.
• Evaluarea stării generale a femeii.
• Evaluarea răspunsului fetal.
• Ecografia - vizualizarea hematomului retroplacentar. Ecografia la gravidele cu preeclampsie vă permite să determinați foarte devreme posibilitatea PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal): hemoragii în puncte mici, hemoragii confluente, în timp ce se pune problema nașterii urgente.
• Modificări ale parametrilor sistemului de coagulare a sângelui: trombocitopenie, hipofibrinogenemie, prezența produselor de descompunere a fibrinei.

Diagnosticul PONRP (detașarea prematură a placentei localizate normal) poate fi foarte simplu, dar poate fi dificil dacă detașarea este mascata de comorbidități. Diagnosticul corect poate fi stabilit prin apariția secrețiilor sângeroase din tractul genital în timpul sarcinii sau la începutul travaliului pe fondul hipertensiunii arteriale de severitate diferită, a dezvoltării hipertonicității uterine și a perturbării fătului.
Este dificil de diagnosticat în cazurile în care nu există sângerare externă, iar starea gravă a pacientului se datorează nu numai desprinderii placentare, ci și leziunilor extinse ale organelor vitale (comă, anurie etc.). În aceste cazuri, simptome precum creșterea tonusului, tensiunea, durerea locală a uterului, creșterea volumului acestuia și semnele de disfuncție fetală ajută la stabilirea diagnosticului de PONRP (detașarea prematură a unei placente localizate normal) în aceste cazuri.
Oportunitățile semnificative în diagnosticul detașării premature a unei placente situate în mod normal sunt deschise prin ultrasunete, ceea ce vă permite să determinați etapele inițiale ale acestei patologii. Între peretele uterului și placentă apare o zonă eco-negativă, indicând prezența unui hematom.

Diagnostic diferențial PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

Diagnosticul diferenţial se bazează pe:

• asupra naturii sângerării
• pe diferite grupuri de risc
• pe caracter diferit reacții uterine și fetale

PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) ar trebui să fie diferențiată de ruptura uterină care amenință. Pacienții care au avut o ruptură uterină au adesea un istoric obstetric și ginecologic împovărat. Sarcina lor devine mai dificilă sindrom de durere sub formă de durere neregulată constantă sau prelungită în abdomenul inferior, în partea inferioară a spatelui, în zona cicatricei de pe uter sau fără o localizare clară.

Tratament (tactici de management) PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

Secvența de acțiuni pentru PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal):

• Evaluează plângerile pacientului.
• Evaluați starea generală.
• Evaluați parametrii hemodinamici, adică clarificați severitatea afecțiunii.
• În aer liber cercetare obstetricală:

- evaluați starea uterului (tonus, tensiune, bombare, durere);
- evaluează starea fătului;

• Examen vaginal Pentru:

- clarificare este femeia în naștere sau nu;
- amniotomie (problema disputata);

• Faceți o concluzie și schițați alte tactici de conducere.

Cu PONRP progresiv (detașarea prematură a unei placente localizate în mod normal), există o singură metodă de a opri sângerarea - operația cezariană, indiferent de starea fătului (singurul caz în care operația cezariană se face chiar și cu un făt mort), deoarece scopul principal al operației este oprirea sângerării și o putem opri doar prin cezariană.

Măsuri pentru PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal):

• Determinați severitatea stării generale a pacientului: puls, respirație, tensiune arterială, indice de șoc Algover;
• Aflați situația obstetrică: vârsta gestațională, activitate tribală, natura durerii;
• Pentru a identifica modificările de formă a uterului, tonus, durere locală, natura sângerării;
• Stat făt intrauterin(bătăi inimii, mișcare);
• Transport urgent la cea mai apropiata maternitate:

– inhalarea de oxigen!;
- se instalează un sistem de perfuzie intravenoasă în două vene;
- începeți o perfuzie cu jet de ser fiziologic în ritm de 1 litru timp de 15-20 de minute. - pentru a restabili BCC (volumul de sânge circulant);
- in prima ora se toarna cel putin 2 litri. lichide;

Tratamentul PONRP (detașarea prematură a placentei localizate normal) depinde de starea femeii și a fătului și de gradul de desprindere a placentei. Indiferent de evoluția clinică, DIC sau hipovolemia datorată pierderii de sânge se pot dezvolta foarte rapid.
Sarcina principală a tratamentului este livrarea atentă și rapidă.
Operația cezariană abdominală îndeplinește această cerință, mai ales că cerebrosecția permite diagnosticarea în timp util a apoplexiei uteroplacentare și amputarea în timp util a uterului. În caz de dezvoltare forma acuta Ventiotomia cu sindrom DIC face posibilă efectuarea histerectomiei.
Odată cu PONRP (desprinderea prematură a unei placente localizate în mod normal) care are loc la sfârșitul primei sau a doua etape a travaliului, nașterea poate fi finalizată prin canalul natural de naștere. În aceste cazuri, rămâne și principiul golirii rapide a uterului. În funcție de situația obstetricală, livrarea se realizează cu ajutorul pensei obstetricale, extracție cu picior sau operații de distrugere a fructelor.
La deschiderea colului uterin cu 3-4 cm se efectuează o amniotomie pentru a încetini sau opri desprinderea placentară. La desprinderea progresivă a placentei, este indicată nașterea chirurgicală de urgență, chiar și în cazul decesului fetal.
PONRP (detașarea prematură a unei placente localizate în mod normal) este o complicație foarte formidabilă, deoarece duce adesea la dezvoltarea DIC.

ICE se dezvoltă ca:

• Pierderea de sânge în sine contribuie la dezvoltarea DIC, astfel încât PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal) este mai probabil decât sângerarea cu placenta previa să provoace moartea mamei.
• Grupul de risc este femeile cu gestoză (în care există un stadiu cronic de DIC (hipercoagulare)).
• Un numar mare de substanțele tromboplastice pătrund în sânge dintr-un hematom retroplacentar, după care se desfășoară întregul lanț al tulburărilor de coagulare.

La examinarea uterului: cu PONRP: (detașarea prematură a unei placente situate normal) cu operație cezariană: hemoragii punctiforme și confluente, până la punctul în care întregul uter capătă o nuanță albăstruie, un astfel de uter a fost descris de Kuveler. Uterul lui Couveler nu este capabil de contracție și nu răspunde la introducerea uterotonicelor. Astfel, este necesară îndepărtarea uterului, deoarece sângerarea hipotonă se alătură și DIC, care nu poate fi oprită fără amputarea uterului.
În tratamentul PONRP (detașarea prematură a placentei localizate normal), este important să se efectueze terapie transfuzională-perfuzie și să se asigure contactul constant cu venele. Introdu PM ( medicamente), contribuind la restabilirea hemodinamicii periferice, tratamentul și prevenirea insuficienței funcționale a organelor vitale etc. Din punct de vedere al managementului, este improprie împărțirea PONRP (detașarea prematură a placentei situate normal) în total și/sau parțial la pacienții cu PONRP (detașarea prematură a placentei situate normal). Dacă apar simptome ale PONRP (detașarea prematură a unei placente localizate în mod normal), de exemplu, cum ar fi disfuncția fetală, hipertonicitatea uterină, sângerarea etc., indiferent dacă placenta s-a separat cu 1/4, 1/3 sau complet, aceasta înseamnă că se dezvoltă complicații severe și este necesară o acțiune urgentă.

Secvența de acțiuni pentru PONRP progresiv (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal):

• Determinați severitatea tulburărilor hemodinamice.
• Stabiliți dacă fătul este în viață sau nu.
• Transferați gravida în sala de operație și plasați cateter permanent cu determinarea diurezei orare.
• Determinați timpul de coagulare conform Lee-White: luați sânge venos într-o eprubetă și determinați timpul de coagulare. În mod normal, timpul de coagulare este în 7 minute, dacă mai mult, atunci ar trebui suspectat DIC.
• Stabiliți introducerea de soluții de plasmă și cristaloide și începeți să pregătiți introducerea de sânge (1-3 l), de preferință cald, nu mai mult de 3 l - aceasta este principala prevenire a dezvoltării DIC.
• Treci la cezariană:

- extrage fructele;
- evaluați uterul - dacă uterul este Cuveler, atunci este necesară extinderea operației până la extirparea uterului fără apendice;

• Refaceți pierderile de sânge, scoateți femeia însărcinată din șoc hemoragic, dacă s-a dezvoltat.

Dacă există simptome de sângerare în PONRP (detașarea prematură a unei placente localizate în mod normal) sau placenta previa, toată terapia ar trebui să vizeze oprirea sângerării, completarea pierderilor de sânge ar trebui să înceapă întotdeauna cu introducerea de plasmă și cristaloizi.
Este posibil să se prevină PONRP (desprinderea prematură a unei placente localizate în mod normal) doar prin întreruperea unei sarcini în timp util în cazurile de complicații ale acesteia cu hipertensiune arterială de lungă durată și boală somatică severă. Dacă sarcina poate fi menținută, atunci se realizează îmbunătățiri ale circulației uteroplacentare prin utilizarea medicamentelor care ajută la normalizarea stării agregate a trombocitelor și a proprietăților reologice ale sângelui, inclusiv o scădere a vâscozității acestuia, care este întotdeauna ridicată în preeclampsie din cauza pierderii de plasmă și a unei creșteri relative a volumului eritrocitelor.

Prognostic PONRP (detașarea prematură a placentei situate în mod normal)

Cu o activare semnificativă a fibrinolizei, care contribuie la creșterea sângerării, prognosticul pentru PONRP (detașarea prematură a unei placente localizate în mod normal) este îndoielnic. Cu toate acestea, trebuie recunoscut faptul că abrupția placentară, neînsoțită de activarea fibrinolizei, este și mai nefavorabilă din punct de vedere prognostic. În acest caz, tulburările de flux sanguin sunt semnificativ crescute și, prin urmare, se dezvoltă modificări ireversibile ale organelor vitale. Factorii care influențează prognosticul includ și posibilitatea unui tratament relativ de succes al fibrinolizei patologice (datorită prezenței unor medicamente antifibrinolitice puternice) și, în același timp, eficacitatea scăzută a tratamentului cu fibrinolizină.

Prevenirea PONRP (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal)

Prin urmare, este necesar să se efectueze o muncă explicativă extinsă în rândul populației că, la cea mai mică durere în abdomenul unei femei însărcinate, este necesară spitalizarea de urgență a pacientului în maternitate, unde specialiștii vor clarifica cauza durerii - aceasta este fie PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal), fie nașterea prematură sau altă patologie și va oferi asistență timpurie. PONRP (detașarea prematură a unei placente situate în mod normal) este o patologie formidabilă pentru mamă și făt. Cel mai dificil este de a pune un diagnostic cu detașarea placentei de centru. Admiterea prematură a pacientului în spital duce la consecințe grave până la moarte. Este mai ușor să previi patologia decât să o combati, prin urmare, în ambulatoriu, un medic generalist ar trebui să evidențieze gravidele cu factori de risc ridicat pentru PONRP (detașarea prematură a unei placente situate normal), observarea și tratamentul acestora, spitalizarea prenatală evită mortalitatea maternă și procentul intervențiilor chirurgicale.

Sarcina decurgând fără complicații și terminând în siguranță cu nașterea unei vieți și copil sanatos, o raritate, mai ales acum. Una dintre complicațiile teribile ale gestației este considerată a fi detașarea prematură a placentei, care nu se încheie întotdeauna cu succes, fără consecințe pentru mamă și făt.

Această complicație, din fericire, este destul de rară și apare în 0,3 - 1,5% din cazuri. Cea mai mare frecvență a acesteia patologia obstetricală apare în primul trimestru, dar prognosticul în astfel de cazuri este mai favorabil.

Placenta ca organ și funcțiile sale

Placenta se referă la organe provizorii sau temporare care se formează în timpul sarcinii. Un alt nume pentru placenta este locul unui copil, iar după sfârșitul perioadei de împingere, începe separarea placentei (după naștere), de aceea a treia etapă a travaliului se numește postnaștere (vezi).

Placenta (tradusă din latină ca prăjitură) este necesară pentru legătura dintre corpul mamei și făt. Formarea acestui organ începe în a 10-13-a zi după fecundarea ovulului. Finalizarea finală a dezvoltării locului copilului are loc în săptămâna a 16-a - a 18-a, când are loc trecerea de la nutriția histotrofică a embrionului la cea hematotrofică. Ca urmare a acestei tranziții, se formează o barieră hematoplacentară, datorită căreia placenta își îndeplinește funcțiile. „Datoriile” locului copiilor includ:

schimb de gaze

Din sângele mamei, oxigenul intră în sângele fătului, iar dioxidul de carbon, format în timpul respirației copilului nenăscut, intră înapoi în sângele femeii. Astfel, placenta realizează respirația fătului (funcția respiratorie).

nutritiv

În spațiul intervilos, situat între peretele uterului și vilozitățile placentei, pătrunde sângele matern. nutrienți, vitamine și minerale, de unde componentele enumerate intră în vasele placentare și sunt livrate fătului.

excretor

În procesul de viață al copilului nenăscut, se formează metaboliți (uree, creatinina, creatină) ai metabolismului, care sunt îndepărtați de placentă.

hormonal

Locul copiilor joacă rolul glandei endocrine. Placenta sintetizează o serie de hormoni care sunt necesari pentru debit normal perioada gestațională. Acestea includ gonadotropina corionică, care susține funcțiile placentei și promovează sinteza progesteronului de către corpul galben. Lactogenul placentar este implicat în dezvoltarea glandelor mamare în timpul gestației, în plus, acest hormon pregătește glandele mamare pentru producția de lapte. , care este responsabil pentru sinteza laptelui și stimulează creșterea mucoasei uterine și previne ovulația nouă, serotonina, relaxina și alți hormoni.

De protecţie

Locul copilului permite anticorpii materni către făt, oferind astfel imunitate copilului încă neformat. În cele mai multe cazuri, placenta previne dezvoltarea unui conflict imunitar între organismele materne și fetale. De asemenea, locul unui copil este implicat în formarea și reglarea imunității la o femeie și la făt. Cu toate acestea, trebuie amintit că placenta nu este capabilă să protejeze copilul de pătrunderea unui număr de medicamente, droguri, alcool etilic, nicotină și viruși în corpul său.

Localizarea normală a placentei este zona fundului uterin cu o tranziție către peretele posterior (mai des) sau anterior.

Ce este abrupția placentară?

Desprinderea unei placente situate în mod normal este o complicație periculoasă a sarcinii atunci când acest organ se separă de pereții uterini chiar înainte de nașterea fătului, ceea ce poate apărea atât în ​​timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii.

Locul copilului este sub presiune constantă din stratul muscular al uterului „în afară” și sac gestational iar lichidul amniotic „din interior”, adică din cealaltă parte. Dar ambele forțe opuse sunt echilibrate, în plus, datorită structurii spongioase a țesutului placentar, placenta are o elasticitate considerabilă, ceea ce îi permite să se întindă în timpul creșterii uterului fără riscul detașării. De asemenea, partea peretelui uterin în care este atașată placenta este capabilă să se contracte mai puțin, ceea ce reduce și riscul de a dezvolta complicația descrisă.

De ce se întâmplă asta?

De ce se întâmplă abrupția placentară, medicina nu a putut explica exact. Este imposibil să numim o cauză specifică a acestei complicații, deoarece o astfel de încălcare este o manifestare a unei patologii sistemice la o femeie și, în unele cazuri, este ascunsă. De obicei, există o combinație de mai mulți factori:

• patologie vasculară (vasculopatie)
• Tulburări de sângerare
• factor mecanic.

Următorii factori predispun la dezvoltarea complicațiilor:

În procesul nașterii, dezvoltarea patologiei descrise se datorează: anomaliilor forţelor tribale(decoordonare, distocie a colului uterin), o scădere rapidă a presiunii intrauterine (în timpul amniotomiei și vărsării de apă), nașterea primului copil într-o sarcină multiplă, care „trage” placenta spre sine, naștere rapidă și rapidă. Un cordon ombilical scurt sau o deschidere tardivă a sacului amniotic duc, de asemenea, la această complicație. Riscul de respingere prematură a locului copilului este mare și în timpul stimulării travaliului cu oxitocină.

Riscul de apariție a complicațiilor va crește și în cazul manipulărilor obstetricale în timpul nașterii (rotație externă pe picior, extracția fătului de capătul pelvin).

Clasificare

În funcție de perioada în care a avut loc respingerea locului copilului:

• detașarea precoce a placentei;
• detașare în timpul nașterii (perioada de tragere și perioada contracțiilor);
• desprinderea placentară în etapele ulterioare (vezi);

În funcție de zona de detașare:

• complet (toată placenta se exfoliază, copilul moare instantaneu);
• parțial (doar o parte a locului copilului este separată de peretele uterului);

În funcție de locația placentei exfoliate:

• dezlipire marginală sau periferică - detașarea țesutului placentar are loc de-a lungul periferiei, de la margine (în acest caz, există sângerare externă);
• detașare centrală (întârzierea placentei de peretele uterului are loc în centrul acestuia, în timp ce sângerarea externă poate să nu fie);

În funcție de cursul procesului patologic:

• detașare progresivă (hematomul retrocorial în creștere agravează procesul de exfoliere placentară și agravează starea mamei și a fătului);
• neprogresiv (vasele uterine sunt trombozate, sângerarea internă se oprește, ulterior se depun calcificări în hematom și, în general, sarcina decurge normal).

Tabloul clinic

Abrupția placentară are simptome foarte caracteristice, pe baza cărora se poate pune un diagnostic chiar și fără examinare suplimentară.

În primul trimestru

După cum sa menționat, această patologie poate apărea la orice vârstă gestațională, dar în primul trimestru are un prognostic favorabil. Desprinderea placentară în stadiile incipiente este o consecință a amenințării întreruperii și se manifestă:

• dureri dureroase sau sorbituri în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui
• sângerare ușoară sau moderată
• scăderea temperaturii bazale a corpului.

Cu un tratament oportun și adecvat, în multe cazuri este posibilă oprirea desprinderii ovulului care a început și prelungirea sarcinii. Consecințele asupra sarcinii pe măsură ce progresează sunt practic reduse la zero, deoarece placenta în creștere compensează în cele din urmă zona de contact pierdut cu peretele uterin.

Această complicație într-un timp scurt la ecografie este determinată ca un hematom retrocorial, care nu crește și este într-o stare stabilă. Deși nu este întotdeauna posibil să se vizualizeze un hematom retrocorial folosind ultrasunete, diagnosticul este deja pus post factum, atunci când pe placentă se găsește un cheag de sânge roșu închis de o culoare mică și/sau o amprentă (fosă) de culoare gri-visiniu.

Semne de desprindere a placentei în al doilea și al treilea trimestru

Sângerare uterină

Sângerarea este cauzată de rupturi ale vaselor care leagă peretele uterului și placenta, ca urmare, sângele eliberat începe să se acumuleze în spațiul uteroplacentar, ceea ce contribuie la continuarea exfolierii, formarea unui hematom care apasă pe locul copilului și perturbă funcționarea acestuia.

Intensitatea descărcării în timpul desprinderii poate varia de la uşoară la foarte abundentă. Expresia lor depinde de:

• locurile în care a avut loc despărțirea
• dimensiunea zonei de detașare și starea sistemului de coagulare a sângelui.

În plus, sângerarea poate fi de trei tipuri:

• extern sau vizibil
• intern
• amestecat.

sângerare externă- în patru din cinci cazuri de dezvoltare a acestei complicații, apare sângerare externă (care nu exclude prezența sângerării interne). Hemoragia externă este caracteristică detașării marginale a locului copilului, când sângele are o ieșire din spațiul uteroplacentar și se revarsă în vagin.

Intern - dacă un hematom retroplacentar este situat în partea inferioară a uterului, atunci culoarea secreției va fi întunecată, cu cât placenta este mai jos și cu cât detașarea acesteia este mai proaspătă, cu atât mai strălucitoare este spotarea. În cazul acumulării de sânge în spațiul uteroplacentar și a absenței posibilității de scurgere a acestuia, se vorbește de sângerare internă, care este tipică pentru detașarea centrală a locului copilului.

În același timp, de-a lungul marginii, placenta este încă legată de pereții uterului, iar în citera există un hematom, care în timp (numărarea continuă ore și uneori minute) crește, pe măsură ce sângele acumulat separă din ce în ce mai mult placenta de uter.

În același timp, nu numai locul copilului în sine este saturat cu sânge, ceea ce, în consecință, îi perturbă activitatea, ci și peretele uterului, ceea ce duce la o încălcare a activității sale contractile. Imbibiția (impregnarea) a uterului cu sânge se numește uterul lui Cuweler. Pe măsură ce detașarea continuă și, în consecință, sângerarea, starea gravidei se înrăutățește, se dezvoltă șoc hemoragic și tulburări de coagulare a sângelui (DIC).

Sindromul durerii

O alta semn distinctiv detașarea locului unui copil este o durere. Durerea este constantă, surdă și/sau izbucnitoare. În funcție de localizarea placentei, și localizarea durerii diferă. Dacă locul copilului este atașat în cea mai mare parte de-a lungul peretelui uterin posterior, atunci durerea este localizată în regiunea lombară. Când placenta este atașată de-a lungul peretelui anterior, durerea este exprimată în față, în unele cazuri se simte o umflătură încordată și puternic dureroasă. Durerea este, de asemenea, însoțită de hipertonicitate uterină, deoarece hematomul retroplacentar irită uterul, ca răspuns începe să se contracte, dar este capabil să se relaxeze.

Presiunea unui hematom retroplacentar pe pereții uterini, întinderea lor, înmuierea cu sânge și iritația peritoneului provoacă durere.

Hipoxie fetală intrauterină

Încălcarea activității cardiace a copilului este un alt simptom obligatoriu al acestei complicații. Datorită funcționării defectuoase a placentei din cauza rupturii vaselor de sânge și a îmbibării acesteia cu sânge, fătul primește mai puțin oxigen, care se manifestă prin hipoxie intrauterină (bradicardie și tahicardie). În plus, cu cât zona de detașare este mai masivă, cu atât prognosticul pentru copil este mai rău.

În derivă, detașarea locului unui copil are 3 grade de severitate

Gradul de lumină

Este diagnosticat fie după naștere, fie prin semne ecografice, în timp ce starea femeii și a fătului nu are de suferit, nu există o clinică caracteristică.

Grad moderat

Exfolierea locului copilului are loc pe un sfert până la o treime din suprafața totală. Există sângerări ușoare sau moderate din tractul genital, hipertonicitate uterină, dureri abdominale, suferințe fetale (bradicardie), iar semnele de șoc hemoragic sunt în creștere.

Grad sever

Durerea în abdomen este foarte puternică, izbucnind, a apărut brusc, femeia constată amețeli, slăbiciune severă până la pierderea conștienței. Spotting este ușoară sau moderată, uterul este dens, puternic dureros, are o formă asimetrică. Volumul zonei de detașare a locului copilului este jumătate sau mai mult. Fătul suferă și, în absența asistenței imediate, moare în uter. Semnele DIC cresc rapid, starea femeii se deteriorează brusc și amenință să moară.

Tratament

Ce să faceți cu dezvoltarea unei astfel de complicații depinde de situația în care sunt evaluați următorii indicatori:

• intensitatea sângerării și volumul pierderilor de sânge;
• starea mamei și a fătului;
• vârsta gestațională;
• când s-a produs detașarea (în timpul nașterii sau în timpul sarcinii);
• indicatori ai hemostazei.

În stadiile incipiente

În cazul exfolierii placentei în stadiile incipiente, femeia este supusă spitalizării cu numirea terapiei de conservare și a medicamentelor hemostatice:

• Pentru relaxarea uterului se folosesc antispastice (magne-B6)
• medicamente care conțin progesteron (utrogestan, duphaston)
• odihna fizica (repaus la pat) si emotional
• de hemostatice se folosesc dicynone, vikasol, vitamina C
• în același timp, se efectuează și terapia antianemică cu preparate de fier (sorbifer-durules, tardiferon, fenyuls).

La o dată ulterioară

La o dată ulterioară (mai puțin de 36 de săptămâni), tratamentul conservator este posibil dacă situația îndeplinește următoarele condiții:

• starea generală atât a femeii, cât și a copilului este satisfăcătoare (nu există semne de hipoxie intrauterină);
• detașarea locului copilului este parțială și nu tinde să progreseze;
• sângerarea este nesemnificativă;
• volumul total al pierderii de sânge este mic (nu există semne de încălcare a sistemului de hemostază și șoc hemoragic).

În acest caz, femeia este sub observație continuă în spital, starea fătului este monitorizată:

• cu ajutorul ecografiei regulate, cardiotocografiei și dopplerometriei
• femeia este pusă pe repaus la pat
• tocolitice (partusisten, ginipral intravenos)
• antispastice (magnezie, no-shpa și altele)
• agenți antiplachetari pentru a îmbunătăți reologia sângelui și circulația uteroplacentară (trental, clopoțel)
• preparate care conțin fier
• sedative
• dacă este indicat, se transfuzează plasmă proaspătă congelată.

Grad sever și moderat

Cu desprinderea placentară moderată și severă, gravida este supusă nașterii imediate, indiferent de vârsta gestațională. Starea satisfăcătoare a fătului sau moartea sa intrauterină în materie de naștere nu contează, se efectuează o operație cezariană conform indicațiilor vitale ale mamei.

În timpul intervenției chirurgicale, uterul este examinat cu atenție, dacă uterul lui Kuveler este diagnosticat, atunci se arată extinderea operației până la extirparea organului. În paralel, se desfășoară lupta împotriva DIC, refacerea pierderilor de sânge (transfuzie de plasmă, masă trombocitară și eritrocitară).

• În cazul unei detașări la naștere iar o stare satisfăcătoare a fătului și a femeii în travaliu, sângerare minoră, nașterea continuă în mod natural, monitorizarea fătului. Amniotomia precoce permite în unele cazuri oprirea sângerării și progresia detașării.
• Dacă desprinderea placentară a avut loc în perioada de presare, apoi nașterea se finalizează fie printr-o operație cezariană (localizarea capului în partea largă a pelvisului mic), fie prin impunerea pensei obstetricale (capul este deja în partea îngustă sau inferioară).