Ruptura prematură a membranelor vezicii fetale. Ruperea prematură a membranelor
Aproape toată perioada de naștere a unui copil, viitoarea mamă este îngrijorată de starea copilului. Desigur, multe dintre experiențe sunt exagerate, dar există și unele reale. O femeie suferă de toxicoză, își pune constant mâna pe burtă pentru a afla dacă copilul se mișcă sau nu, așteaptă cu nerăbdare rezultatele analizelor, controlează tonusul uterului, așteaptă cu nerăbdare o ecografie pentru a se uita la viitorul copil și auzi cuvintele prețuite pe care copilul se dezvoltă.
Printre posibilele motive de îngrijorare, există unul destul de semnificativ, însă, din păcate, puține femei știu despre asta. Pe baza statisticilor Centrului de Obstetrică, aproximativ 20% din toate cazurile de pierdere a unui copil apar din cauza rupturii premature a membranelor.
Cu toate acestea, există încă șansa de a diagnostica și de a preveni această amenințare într-un stadiu incipient. Ruptura vezicii fetale nu este o propoziție, iar copilul se poate dezvolta normal în viitor.
Ce este o membrană fetală?
Pe toata perioada de asteptare, bebelusul este un loc sigur care il protejeaza de disconfort. Puteți chiar numi membrana fetală o lume mică, în care un viitor copil se formează treptat dintr-un embrion mic. Și pentru ca timp de nouă luni nimic să nu tulbure liniștea bebelușului, natura a „inventat” o astfel de protecție destul de fiabilă pentru el.
Membranele fetale sunt o bariera excelenta care poate proteja copilul de efectele infectiilor si bacteriilor. Mulți, după ce au văzut transparența membranelor la ultrasunete, nu sunt siguri că sunt capabile de ceva semnificativ, dar de fapt sunt dense și au o rezistență ridicată.
Membranele fetale salvează copilul de influența factorilor externi de mediu datorită a 3 straturi:
- stratul exterior, care este format din țesutul care acoperă interiorul uterului. Este considerat cel mai durabil, deoarece trebuie să garanteze o rigiditate specială cochiliilor, astfel încât, sub influența condițiilor negative, fătul în curs de dezvoltare să nu poată fi deformat;
- stratul mijlociu include celule germinale;
- stratul interior este elastic și delicat. În structura sa, seamănă cu un văl abia perceptibil care învăluie cu grijă fructul.
Siguranța și integritatea vezicii fetale sunt cheia pentru curățenia și creșterea și dezvoltarea normală a firimiturii. Și dacă cel puțin un strat este rupt, probabilitatea de infecție și apariția tuturor tipurilor de complicații în timpul sarcinii crește.
Ce femei sunt expuse riscului?
Printre femeile aflate în poziție, experții evidențiază viitoarele mamici care ar trebui să monitorizeze simptomele emergente de ruptură a membranelor în timpul sarcinii. Acest grup include:
- femeile cu sarcini multiple;
- viitoarele mame care au orice boală infecțioasă care poate subția membranele vezicii urinare;
- femei cu;
- viitoarele mămici care nu se simt bine în timpul sarcinii, simt dureri în partea inferioară a spatelui, dureri dureroase în abdomen și senzații asemănătoare contracțiilor;
- femeile care au avut o ruptură a vezicii fetale în timpul primei nașteri;
- femeile însărcinate care fumează țigări;
- femei cu greutate mică sau prezența beriberi;
- femeile însărcinate care au suferit răni sau o comoție în timpul unei căderi. În acest caz, femeia se poate simți bine, dar membranele pot avea lacrimi sau mici crăpături.
Tratamentul membranelor rupte
Din păcate, ruperea membranelor poate apărea chiar și la femeile a căror sarcină decurge fără complicații. Potrivit statisticilor, apare la 1 din 10 femei aflate în funcție. În același timp, medicii nu pot înțelege de ce se întâmplă acest lucru.
Chiar și o mică fisură poate fi suficientă pentru ca bacteriile să intre cu ușurință în cavitatea uterină. În același timp, viitorul copil nu are protecție, astfel încât fătul se infectează și, odată cu acesta, cavitatea uterină, în urma căreia copilul poate muri, iar mama primește complicații purulente periculoase.
Ruptura precoce a vezicii fetale în timpul sarcinii premature necesită asistență medicală imediată. Metoda de tratament în acest caz este influențată de durata sarcinii și de infecția în sine.
Dacă decalajul a fost detectat devreme și probabilitatea de infecție este aproape de zero, atunci medicul prescrie femeii antibiotice, steroizi și tocolitice, ceea ce va ajuta la prelungirea nașterii copilului. În acest caz, este imperativ să respectați toate recomandările medicului și să nu ratați o scanare cu ultrasunete, care vă permite să monitorizați copilul nenăscut.
Dacă decalajul a fost detectat în ultimele luni de sarcină, dar nu există riscul de infectare a bebelușului, specialiștii prescriu un tratament care se concentrează pe normalizarea cursului sarcinii. Femeia este lăsată în spital, unde se creează condiții de sterilitate, deoarece starea ei necesită un control special. Se efectuează termometrie și avertizare, se efectuează analize de sânge, se examinează conținutul vaginului pentru bacterii, se monitorizează bunăstarea fătului pentru a preveni dezvoltarea hipoxiei și a tulburărilor circulatorii între uter și placentă.
Dacă infecția apare în timpul rupturii, medicii recurg la stimularea nașterii premature. Femeii i se prescriu antibiotice, apoi se formează un anumit fond hormonal și se efectuează inducerea travaliului.
Ruptura prematură a membranelor (PRROM) apare ca urmare a amniorexisului (ruptura spontană a membranelor) înainte de debutul travaliului la orice vârstă gestațională. Acest termen este folosit atunci când membranele se rup prematur în timpul sarcinii premature, indiferent de prezența travaliului.
Etiologie și factori de risc
Cauza rupturii premature a membranelor rămâne neclară. Se sugerează influența unor factori precum infecțiile vaginului și colului uterin, modificări patologice ale membranelor amniotice în sine, insuficiență istmico-cervicală și malnutriție.
Diagnosticare
Diagnosticul de PROM pe baza istoricului este confirmat prin gasirea lichidului amniotic in vagin. Este necesar să se excludă incontinența urinară episodică, leucoreea și scurgerea dopului mucos. Managementul unei paciente cu antecedente similare depinde de vârsta gestațională. Deoarece riscul de infecție crește după ce apa se sparge și perioada de la momentul examinării până la naștere este de obicei lungă, dacă o femeie nu este în travaliu, indiferent de vârsta gestațională, nu i se poate efectua un examen vaginal. Acestea permit doar introducerea de oglinzi vaginale sterile pentru a confirma diagnosticul și a evalua dilatația și lungimea colului uterin, iar în cazul sarcinii premature, pentru a preleva un frotiu din canalul cervical pentru microfloră și lichid amniotic pentru a testa maturitatea colului uterin. plămânii fătului.
Adesea, în timpul examinării, se constată umplerea fornixului vaginal posterior cu lichid amniotic. Cu ajutorul manevrei Valsalva sau o presiune ușoară asupra fundului uterului, din canalul cervical poate fi obținut lichid, care servește ca semn de diagnostic al rupturii premature a membranelor. Diagnosticul este confirmat cu:
- - test cu hartie de nitrazina, care devine albastra in prezenta lichidului amniotic alcalin;
- - examen microscopic (după uscarea frotiului la microscop, se detectează un simptom de ferigă).
Un rezultat fals pozitiv al testului cu nitrazină se obține atunci când intră urină alcalină, sânge sau mucus cervical. În cazul infiltrației de sânge (deseori prezentă la începutul travaliului), frotiul poate arăta ca un cadru de sârmă, astfel încât un simptom clar de ferigă este uneori absent. Ca și în cazul nașterii premature cu membrane amniotice intacte, pentru a exclude anomaliile în dezvoltarea fătului, pentru a evalua vârsta gestațională a acestuia și cantitatea de lichid amniotic, trebuie efectuat unul complet.
Metode de cercetare de laborator
Pe lângă studiile de laborator efectuate în travaliul prematur, se evaluează maturitatea plămânilor fătului. O cantitate suficientă de lichid amniotic pentru aceasta poate fi obținută din vagin. Având în vedere incidența mare a corioamnionitei asociată cu PROM, lichidul amniotic este colorat cu Gram și semănat pe un mediu nutritiv.
Tratamentul rupturii premature a membranelor
Membranele amniotice întregi servesc ca o barieră mecanică în calea pătrunderii agenților infecțioși. Lichidul amniotic are proprietăți bacteriostatice, care ajută la prevenirea dezvoltării corioamnionitei și a infecției fătului. Intactitudinea membranelor nu este considerată o garanție absolută a protecției împotriva infecțiilor, deoarece bacteriile colonizează decidua și spațiul intermuscular în 10% din cazurile de naștere urgentă și în 25% din nașterile premature.
Pentru fetușii prematuri cu PPROM, riscul asociat nașterii premature trebuie cântărit față de cel al infecției și sepsisului, ceea ce îngreunează viața intrauterină. Riscul pentru mamă nu constă doar în dezvoltarea corioamnionitei, ci și în dificultatea inducerii travaliului cu imaturitatea colului uterin, care necesită nașterea prin cezariană.
Managementul pacientului depinde în mare măsură de vârsta gestațională la momentul rupturii membranelor, dar atât cantitatea de apă rămasă, cât și vârsta gestațională pot influența rezultatul acesteia.
Standardul de studiu este confirmarea cu ultrasunete a oligohidramniosului. Criteriile obiective includ măsurarea nivelului vertical al lichidului amniotic în patru cadrane. Suma nivelurilor este IAI. Un indice mai mic de 5 cm este considerat patologic.
Oligohidramnios pe fundalul PROM înainte de a 24-a săptămână de gestație poate duce la hipoplazie pulmonară fetală. Factorii de risc includ compresia întregului făt și în special a toracelui, restricția mișcărilor respiratorii și afectarea producției și scurgerii de lichid pulmonar. De asemenea, este necesar să se țină cont de vârsta gestațională la momentul rupturii membranelor și de durata perioadei anhidre. Restricționarea mobilității fetale în uter poate duce la diferite anomalii ale scheletului pozițional, cum ar fi piciorul bot.
Dacă PROM are loc la 36 de săptămâni sau mai târziu și colul uterin este matur, în absența travaliului, inducerea travaliului începe după 6-12 ore. Dacă colul uterin este imatur și nu există semne de infecție, se începe după 24 de ore pentru a reduce riscul de inducție ineficientă și probabilitatea de complicații febrile la mamă.Managementul PROM înainte de a 36-a săptămână de sarcină este descris mai jos. .
tactici conservatoare de așteptare
Tactica conservatoare in cazul rupturii premature a membranelor se recomanda daca este necesara prelungirea sarcinii. Deoarece o perioadă lungă de anhidră este însoțită de un risc de infecție, prelungirea se efectuează numai până la maturizarea plămânilor fetali. Pentru a diagnostica corioamnionita într-un stadiu incipient, se recomandă monitorizarea constantă, ceea ce reduce riscul pentru mamă și făt. Într-o etapă târzie, corioamnionita se manifestă printr-o creștere a temperaturii corpului la mamă și durere și, uneori, excitabilitate a uterului.
În cursul subclinic al infecției, diagnosticul și tratamentul pot fi întârziate. O combinație de factori de risc ar trebui să concentreze atenția asupra excluderii corioamnionitei, mai ales dacă temperatura mamei crește la 38 de grade sau mai mult, apariția tahicardiei la făt, sensibilitatea uterului și excitabilitatea în timpul unui test fără stres.
Detectarea bacteriilor prin colorație Gram sau cultura lichidului amniotic obținut prin amniocenteză se corelează cu dezvoltarea infecției ulterioare la mamă în 50% din cazuri și sepsis la nou-născuți în 25% din cazuri. Prezența numai a leucocitelor în lichidul amniotic este mai puțin predictivă de infecție. Decizia de a efectua o amniocenteză depinde de vârsta gestațională, semnele precoce de infecție și amploarea IAI măsurată prin ultrasunete. Recent, cercetătorii au descoperit o creștere a concentrației de citokine proinflamatorii în lichidul amniotic și în sângele prematurilor care au dezvoltat boli pulmonare cronice în perioada neonatală. Un astfel de răspuns este asociat cu un risc ridicat de deteriorare a creierului unui copil prematur, ceea ce crește incidența paraliziei cerebrale. Astfel, tacticile din PROM ar trebui să vizeze reducerea incidenței nou-născuților.
Ampicilina și eritromicina prelungesc semnificativ intervalul dintre PROM și naștere.
Tratamentul corioamnionitei
Corioamnionita este o indicație pentru terapia cu antibiotice imediat după prelevarea probelor pentru cultură. Medicamentele de elecție sunt ampicilina și gentamicina administrate în asociere. Cu sensibilitate la seria penicilinelor, se pot prescrie cefalosporine, având în vedere că sensibilitatea încrucișată este observată în 12% din cazuri. După începerea terapiei cu antibiotice, se efectuează inducerea travaliului. Dacă colul uterin este imatur și există semne de deteriorare a fătului, este de preferat nașterea prin cezariană.
De o importanță deosebită în ruperea membranelor este reapariția herpesului genital. Se crede că erupțiile herpetice situate departe de colul uterin și vagin nu sunt asociate cu un risc ridicat de infecție a fătului, prin urmare, atunci când se determină indicațiile pentru operația de cezariană de urgență, trebuie luată în considerare localizarea lor.
Terapia tocolitică
Utilizarea tocoliticelor în tratamentul rupturii premature a membranelor rămâne o problemă controversată. Un argument împotriva utilizării lor este că efectele secundare pot masca semnele de infecție la mamă (de exemplu, tahicardie), iar contracțiile asociate cu ruptura membranelor pot indica o infecție uterină. Argumentul în favoarea folosirii lor este că PROM poate fi rezultatul contracțiilor uterine și cu ajutorul tocoliticelor se poate cumpăra timpul necesar pentru maturarea plămânilor fetali. Cu o leziune infecțioasă, tocoliza este de obicei ineficientă.
Terapia cu glucocorticoizi
În rândul copiilor născuți la 16-72 de ore după ruptura prematură a membranelor, incidența RDS este mai mică, ceea ce este asociat cu eliberarea endogenă de glucocorticoizi pe fondul stresului cauzat de scăderea cantității de lichid amniotic. Poate din acest motiv, în conformitate cu protocoalele National Institutes of Health pentru terapia cu glucocorticoizi, numirea glucocorticoizilor este recomandată numai pentru PROM înainte de a 32-a săptămână de gestație și nu la 34 de săptămâni cu membranele intacte.
Îngrijire în ambulatoriu
După observarea pacientului internat timp de 3 zile și în absența semnelor unei boli infecțioase, pentru a reduce incidența nașterii premature târzii (la o perioadă de 34 până la 37 de săptămâni), pacienta este transferată sub supravegherea ambulatorie a unui medic al clinicii prenatale. . Toată responsabilitatea revine femeii, așa că ea trebuie să fie informată cu privire la riscul posibil și pusă să aibă grijă de ea însăși. Pentru a reduce șansa de prolaps de cordon, fătul trebuie să fie în prezentația occipitală și colul uterin trebuie închis. Pacientului i se recomandă limitarea activității fizice, odihna sexuală și controlul temperaturii corpului de 4 ori pe zi. Dacă temperatura depășește 37,8 ° C, femeia trebuie să se întoarcă imediat la spital.
Medicul trebuie să examineze femeia însărcinată săptămânal. În timpul examinării se măsoară temperatura corpului, după a 28-a săptămână de sarcină se efectuează un test non-stres, se evaluează ritmul bazal și AFI. O evaluare cu ultrasunete a dezvoltării fetale este efectuată la fiecare 2 săptămâni. Cu oligohidramnios, extinderea regimului ambulatoriu este inacceptabilă.
naştere
Indicațiile pentru naștere în caz de ruptură prematură a membranelor corespund cu cele pentru nașterea prematură. O scădere a cantității de lichid amniotic poate determina compresia cordonului ombilical și apariția decelerațiilor variabile ale HRBP atât în prezentarea occipitală, cât și în cea podală. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, este necesară livrarea abdominală (cu excepția cazului în care se efectuează amnioinfuzie).
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurgRuptura prematură a membranelor este deosebit de periculoasă în stadiile incipiente. Dar chiar și cu sarcina la termen, poate fi dăunătoare copilului dacă mama amână spitalizarea, debutul travaliului este întârziat. Să vorbim despre ce cauzează ruperea prematură a membranelor și ce trebuie făcut dacă apa începe să se spargă.
Cel mai adesea, cauzele acestei patologii rămân inexplicabile. Cu toate acestea, se crede că insuficiența istmico-cervicală (ICI) și diferite infecții ale tractului genital pot deveni provocatoare. Cu prima problemă, colul uterin începe să se scurteze și să se deschidă mult mai devreme decât nașterea, ceea ce duce la o mișcare treptată a părții prezente a corpului copilului în jos, în urma căreia vezica fetală este sub presiune și se rupe. Bacteriile patogene, virusurile, care, la sens figurat, corodează membrana vezicii urinare, pot contribui și ele la ruptură, provocând ruptura prematură a lichidului amniotic la o femeie însărcinată.
Cum poate fi evitat acest lucru? Răspunsul sugerează imediat de la sine - este necesar să se prevină bolile infecțioase, precum și orice leziuni ale colului uterin - cea mai frecventă cauză a insuficienței istmico-cervicale. Cu toate acestea, uneori acest lucru nu ajută atunci când cauzele slăbiciunii cervicale sunt dezechilibre hormonale.
Dar dezvoltarea ICI poate fi prevenită dacă vizitați la timp un medic ginecolog. De asemenea, este obligatoriu măsurarea lungimii colului uterin folosind o sondă vaginală la ultrasunete. Numai așa poți afla lungimea exactă a acestuia. Dacă este mai mică de 3 cm, femeii i se pot oferi 2 opțiuni: instalarea unui inel pesar pe colul uterin sau suturarea colului uterin - acest lucru reduce riscul de ruptură prematură a sacului amniotic, travaliul va începe prematur, iar copilul va a muri. Ginecologii acordă o atenție deosebită acelor femei care au fost deja diagnosticate cu ICI în trecut sau lichidul amniotic a plecat într-un stadiu incipient.
Ce să faci dacă lichidul amniotic începe să curgă? Mai întâi trebuie să te asiguri că este ea. Acest lucru se face cel mai bine în cabinetul unui medic folosind un test special care ia un tampon din vagin. Dacă scurgerea este confirmată, alte tactici sunt determinate în mare măsură de vârsta gestațională. Cu o perioadă mai mică de 22-24 de săptămâni, din păcate, cel mai adesea se recomandă inducerea nașterii premature, deoarece purtarea unui copil chiar și până la 30-32 de săptămâni va fi însoțită de un risc mare de infecție a membranelor - și acesta este dăunătoare fătului și amenință cu otrăvirea sângelui pentru mamă.
Dacă vârsta gestațională este mai mare de 28-30 de săptămâni, medicii prescriu un curs de terapie cu antibiotice pentru a preveni infecția și o tratează ca prevenirea nașterii premature (reduce tonusul uterin etc.). Toate acestea se desfășoară într-un spital sub supravegherea atentă a unui medic. Sarcina se desfășoară pe perioada maximă posibilă pentru a permite copilului și plămânilor săi să se maturizeze.
Dacă vezica fetală s-a rupt cu o lună sau mai puțin înainte de naștere, atunci medicii decid adesea asupra unei nașteri urgente. Dacă contracțiile nu încep de la sine, colul uterin este lung și închis, se efectuează o pregătire medicală specială, după care se stimulează debutul travaliului.
Ruptura prematură a membranelor este o problemă obstetricală dificilă
Baev O.R.
Definiții
Ruperea prematură a membranelor(PRPO) - încălcarea integrității membranelor fătului și scurgerea lichidului amniotic înainte de debutul travaliului, indiferent de vârsta gestațională.
perioada latenta- timpul dintre ruperea membranelor si aparitia contractiilor.
Decalaj anhidru este timpul dintre ruperea membranelor și nașterea fătului.
Epidemiologie
Incidența PROM este de 2-20% din toate sarcinile și este asociată cu 18-20% din mortalitatea perinatală.
8-10% din PROM - cu o sarcină la termen și 7-20% cu prematur multiplu.
20-40% din PROM apare în sarcina prematură, care este combinată cu 30-40% din nașterile premature.
Factori de risc pentru PROM
factorii materni
* PROM în timpul unei sarcini anterioare (risc 16-32%).
* Sângerări uterine în timpul acestei sarcini.
* Terapie pe termen lung cu glucocorticoizi.
* Boli sistemice ale țesutului conjunctiv.
* Boli inflamatorii cronice ale zonei genitale feminine.
* Avort spontan obișnuit.
* Insuficiență istmico-cervicală în istorie și în timpul acestei sarcini.
Factori uteroplacentari
* Abrupția placentară (10%-15% din cazurile de PRO-NB).
* Anomalii în dezvoltarea uterului.
* Corioamnionita - cu cât vârsta gestațională este mai scurtă, cu atât riscul este mai mare.
* Sarcina multipla - 7-10% din sarcinile gemelare.
Timpul până la debutul travaliului și nașterea este invers proporțional cu vârsta gestațională
La termen sau aproape de sarcina la termen:
Travaliul la 60% dintre femei începe în primele 12 ore după ruptura membranelor. Mai mult, 50% dintre ele reusesc sa nasca in aceasta perioada de timp, pastrandu-se in perioada de siguranta.
În următoarele 12 ore, alți 10% intră în travaliu și alți 10% nasc. Astfel, numărul femeilor care nasc în prima zi după ruperea membranelor este de 70%.
O zi mai târziu, numărul femeilor crește la 85%, restul au nevoie de ajutor pentru inducerea travaliului.
Cu sarcina prematura
85% dintre femei intră în travaliu și naște în primele 7 zile după PRO.
Algoritmul general al evenimentelor
* Confirmați diagnosticul de PROM.
* Precizați vârsta gestațională și greutatea fetală estimată (până la 34 de săptămâni și greutatea fetală estimată este mai mică de 2200 de grame, este indicat transferul unei gravide la un spital de nivelul 3).
* Efectuați un studiu pentru a detecta infecția.
* Determinați starea mamei și a fătului.
* Efectuați prevenirea infecției fătului în timpul nașterii cu streptococ gr. La purtători și femei subexaminate.
* Evaluați prezența contraindicațiilor pentru managementul în așteptare.
* Alegeți tactica de management și/sau metoda de naștere, ținând cont de durata sarcinii, de starea mamei și a fătului, de prezentarea acestuia, de pregătirea canalului de naștere.
* Se trece la prevenirea RDS fetala in sarcina prematura (22-33 saptamani si 6 zile).
Probleme clinice ale PROM
* În 47% din cazurile cu PROM, sunt necesare metode suplimentare pentru a clarifica diagnosticul în sarcina prematură.
* La 1 oră după revărsarea apelor, manifestările clinice ale PROM se reduc semnificativ
* Diagnosticul incorect sau tardiv al PROM este un factor de risc independent pentru dezvoltarea complicațiilor pre și postpartum.
Diagnostic fals pozitiv implică nerezonabile: spitalizare, inducerea travaliului și, în unele cazuri, operație cezariană.
Diagnostic fals negativ este plină de spitalizare întârziată, inițierea întârziată a tratamentului, risc de morbiditate și mortalitate perinatală și maternă.
Diagnosticul PRPO
Compararea metodelor de determinare a PPROM
Metodele de diagnostic existente anterior (testul cu nitrazină, frotiul microscopic, testul de tuse), chiar și atunci când sunt utilizate împreună, dau un procent foarte scăzut de sensibilitate și specificitate, ca să nu mai vorbim de diagnosticul prin fiecare metodă separat. Cele mai precise rezultate sunt arătate de un test pentru determinarea imunoglobulinei placentare (PAMG-1). Mai mult, testul oferă o precizie ridicată tocmai în cazurile îndoielnice, când în timpul examinării este imposibil să se determine ruptura membranelor și scurgerea apei.
Testul PAMG-1 (Amnishur)
Sensibilitate și specificitate - 91-99%. Este precis, ușor de utilizat și oferă rezultate rapide. Potrivit pentru utilizare independentă de către o femeie. Studiul a arătat că femeile însărcinate nu au avut dificultăți cu testul, iar rezultatele obținute au coincis 100% cu rezultatele testărilor repetate efectuate de personalul medical.
Calculul eficienței clinice și economice a utilizării testelor
În 2012, a fost realizat un studiu care a arătat că, fără utilizarea testului PAMG-1, timpul mediu de ședere a unei femei gravide în spital a fost de 10 zile-pat, cu utilizarea testului - 3,6 zile-pat. Iar durata șederii unei femei și costurile financiare, la utilizarea testului, sunt de 3 ori mai mici.
Tactica obstetricală în PROM, ținând cont de durata sarcinii
* Tactici expectante (conservatoare)
* Tactici active
Alegeți între tactici active și expectative
* Prelungirea până la 22 de săptămâni nu este practică.
* Pentru o perioadă de 22-36 săptămâni și 6 zile, managementul rațional al expectanței face posibilă atingerea celui mai înalt grad posibil de maturitate fetală cu cel mai mic risc posibil de infecție ascendentă.
* Pentru o perioadă de 36 de săptămâni 6 zile sau mai mult și cu un făt matur, managementul expectativ nu este recomandabil.
Contraindicații pentru managementul expectativ
* Coriamnionita (necesita antibioticoterapie si nu este o contraindicatie pentru operatia cezariana; nu trebuie prelungita cu antibiotice, deoarece acesti copii se nasc mai severi, cu sepsis si mor adesea).
* Complicații ale sarcinii care necesită naștere urgentă.
* Condiții decompensate ale mamei și ale fătului.
* AFI mai puțin de 3 în 3 zile.
* Activitate activă de muncă cu o scurtare pronunțată a colului uterin.
* Colorarea cu meconiu a apelor.
Semne clinice ale corioamnionitei
* Febră maternă (peste 38 de grade C).
* Tahicardie la mamă (mai mult de 100).
* Tahicardie persistentă la făt (mai mult de 160).
* Evacuare din vagin cu miros putred.
* Creșterea tonusului uterin, activarea activității contractile, în ciuda terapiei tocolitice.
* Creșterea leucocitozei (mai mult de 15 x 10 9\\l) în dinamică, schimbarea înjunghiului.
* Creșterea nivelului de proteină C-reactivă cu peste 5 mg/l.
Corioamnionita este o indicație pentru naștere rapidă și nu este o contraindicație pentru operația cezariană.
În cazul corioamnionitei, este indicată terapia cu antibiotice. În fiecare instituție, are propriile sale, în funcție de capacitățile și flora semănată. În medie, aceasta este amoxicilină / sulbactam și în caz de alergie la peniciline - ceftriaxonă + metronidazol. Antibioticul este anulat numai atunci când temperatura normală a corpului este atinsă în 2 zile.
Prevenirea RDS fetală
Se efectuează pe o perioadă de 24-34 de săptămâni cu betametazonă sau dexametazonă conform schemei utilizate pentru amenințarea nașterii premature, cu o doză de curs de 24 mg. Ambele medicamente sunt la fel de eficiente. Prevenirea RDS trebuie începută cât mai devreme posibil.
Prevenirea RDS după 34 de săptămâni
Această problemă este controversată. Introducerea glucocorticoizilor este permisă cu livrarea planificată în termen de 35-38 săptămâni și semne documentate de imaturitate pulmonară fetală.
Curs repetat de prevenire a RDS cu glucocorticoizi
Se efectuează o dată dacă nașterea nu a avut loc în decurs de 7 zile de la primul curs.
Dozele repetate de profilaxie cu betametazonă reduc incidența RDS și a complicațiilor grave cu o mică reducere a dimensiunii fetale. Nu există diferențe semnificative în copilăria timpurie (mortalitate, supraviețuire fără dizabilități, dizabilitate sau rezultate adverse severe).
Un curs prenatal repetat de glucocorticoizi este indicat atunci când riscul de RDS depășește incertitudinea posibilelor efecte secundare pe termen lung (sarcini multiple, de exemplu).
Repetarea unui curs de glucocorticoizi la fiecare 7 zile până la 33-34 săptămâni reduce incidența RDS și a complicațiilor grave neonatale și nu are consecințe pe termen lung (urmărite timp de 2-3 ani).
Ar trebui luată în considerare un curs repetat de glucocorticoizi dacă riscul de naștere prematură rămâne la 34 de săptămâni de gestație dacă au trecut 7 zile de la prima (RCOG, 2012).
Managementul PROM și al sarcinii premature
* In lipsa activitatii de munca, refuzul examenului vaginal, examinarea in oglinzi sterile. Dacă se suspectează o scurgere de apă, trebuie utilizat un sistem de testare pentru determinarea PAMG-1.
* La prima examinare în oglinzi, se prelevează o probă de scurgere din canalul cervical pentru examinare microbiologică cu antibiogramă.
* Observarea pacientului în secție, dotat cu lămpi bactericide și tratat după principiul curățeniei curente de trei ori pe zi.
* Mentinerea unei liste de observatii in istoria nasterii cu fixarea la fiecare 4 ore a temperaturii corpului, pulsului, ritmului cardiac al fatului, natura scurgerii din tractul genital, tonusul si activitatea contractila a uterului.
* Evaluați zilnic nivelul leucocitelor din sângele periferic.
* În absența semnelor de infecție, o hemoleucogramă completă de 1 dată în 3 zile.
* Dinamica nivelului proteinei C-reactive zilnic.
* Evaluarea cuprinzătoare a fătului - CTG zilnic (până la 32 de săptămâni de informare este scăzută), determinarea IAF zilnic, ecografie 1 dată în 7 zile, în absența semnelor de hipoxie fetală Doppler flux sanguin fetoplacentar 1 dată în 3 zile, prevenirea SDR fetală din momentul diagnosticului.
* Terapie antibacteriana imediat dupa diagnostic si inainte de nasterea copilului (in cazul nasterii intarziate se poate limita la 7 zile). Înainte de rezultatele antibiogramei, se prescrie amoxicilină sulbactam (nu clavulonat!).
* Terapie tocolitică.
Terapie cu antibiotice pentru PROM
* În sarcina prematură, începe imediat după scurgerea apei și continuă până la nașterea copilului. În cazul livrării întârziate, aceasta poate fi limitată la 7-10 zile.
* Femeile neexaminate și gravidele cu streptococ hemolitic de grup B (GBS) identificate au nevoie de terapie cu antibiotice până la nașterea copilului. Dacă frotiul nu confirmă prezența streptococului, antibioticele sunt anulate.
* În sarcina prematură, amoxicilină clavulonat nu este utilizat din cauza riscului ridicat de apariție a NEC, doar amoxicilină sulbactam. În caz de alergie la peniciline, se înlocuiește cu ceftriaxonă.
* Pentru sarcina la termen se folosesc cefalosporine de prima generatie. Dar dacă este suspectat sau prezent GBS, se recomandă amoxicilină sulbactam. În prezența alergiilor, macrolidele sunt prescrise.
Tocoliză în PRPO
Este indicat pentru o perioadă de cel mult 48 de ore pentru transferul în centrul perinatal și un curs de corticosteroizi. S-a dovedit că tocoliza mai lungă de 48 de ore nu îmbunătățește prognosticul copilului. Copiii se nasc într-o stare mai gravă cu tocoliză prelungită.
Tocolitice
* β-2-agonişti selectivi (ginipral, partusisten).
* Blocant al receptorilor de oxitocină (atosiban).
* Blocante ale canalelor lente de calciu (nifedipină).
* Indometacin.
Sulfat de magneziu (neuroprotector).
Principiile tocolizei
* Medicamentele tocolitice sunt prescrise ca monoterapie (asocierea cu progesteron este posibilă, cu toate acestea, date clare nu sunt încă disponibile).
* Combinația de medicamente este utilizată în cazuri excepționale, deoarece riscul de reacții adverse crește.
* Tocoliza intravenoasă se efectuează în poziția unei femei pe partea stângă sub monitorizare cardiacă.
Contraindicații pentru tocoliză
Toate contraindicațiile pentru prelungirea ulterioară a sarcinii.
durata managementului așteptat
Se determină în fiecare observație individual, ținând cont de:
* Situația clinică: vârsta gestațională, posibilitatea și oportunitatea prelungirii, starea mamei și a fătului, prezența contraindicațiilor, activarea spontană a travaliului.
* Prevenirea RDS cu glucocorticoizi: efectul apare nu mai devreme de 24 de ore de la administrare, atinge nivelul optim după 48 de ore, durează 7 zile, este posibilă o cură repetată.
Durata poate fi de la 1-2 zile la câteva săptămâni (cel mai adesea nu mai mult de 1-3 săptămâni).
La o perioadă de 34 de săptămâni, trebuie luată în considerare problema livrării. Nașterea la 32-33 de săptămâni este, de asemenea, posibilă dacă este documentată maturarea pulmonară fetală.
Scopul managementului în așteptare este de a atinge maturizarea fetală maximă și nu de a menține sarcina la termen. Este important de reținut că, pe măsură ce durata prelungirii crește, riscurile de infecție ascendentă cresc.
Algoritm de acțiuni pentru PROM în perioada de 22-33 săptămâni și 6 zile (schematic)
* Confirmați diagnosticul
* Semănat din canalul cervical.
* Examinare suplimentară.
* Management expectant (consimțământ informat).
* Nu efectuați examen vaginal.
* Inspecție în oglinzi.
* Dacă aveți îndoieli, testați PAMG.
* Test clinic de sânge, proteină C reactivă.
* Ecografie, dopplerometrie, CTG.
* Monitorizarea starii gravidei: puls (la fiecare 4 ore), tonusul uterin, secretii, leucocite si CRP zilnic, hemograma clinica la 3 zile.
* Observarea stării fătului: CTG zilnic, evaluarea IAI și dopplerometrie (1 dată în trei zile), ecografie (1 dată în 7 zile).
* Măsuri terapeutice: prevenirea RDS, tocoliză, antibioticoterapie.
34 de saptamani - 36 de saptamani si 6 zile - nu este indicat un management in asteptare mai mare de 18-24 de ore, deoarece crește riscul de corioamnionită și compresie a cordonului, fără a îmbunătăți rezultatele fetale.
* Dacă este necesar, se efectuează tocoliză iar gravida este transportată la un spital de nivelul corespunzător.
* Se efectuează profilaxia antibiotică cu amoxicilină sulbactam.
* Terapia antibacteriană și prevenirea RDS nu sunt efectuate.
Algoritm de acțiuni pentru PROM în termen de 34-36 de săptămâni și 6 zile
* Examinați o femeie însărcinată și stabiliți un diagnostic (fără un examen vaginal, pentru a evalua starea colului uterin - ecografie).
* Management în așteptare (consimțământ informat)
* Observare dinamică până la 24-36 de ore dintr-o perioadă anhidră, apoi tactica depinde de gradul de maturitate al colului uterin.
* Evaluarea maturității colului uterin în timpul examenului vaginal, diluarea membranelor (dacă este necesar).
* Profilaxia antibiotică începe la un interval anhidru de 18 ore.
* Examen clinic fara examen vaginal.
* Inspecție în oglinzi.
* Dacă aveți îndoieli cu privire la PRPO - test pentru PAMG.
* Test clinic de sânge.
* Ecografie cu clarificarea localizării cordonului ombilical, lungimea colului uterin (de dorit).
* Doppler (de dorit).
* Cervix matur - scor Bishop 8 sau mai mult: se efectuează inducția cu oxitocină. Dacă activitatea obișnuită de muncă nu se dezvoltă, se decide problema operației cezariane.
* Colul uterin imatur - scor Bishop 7 sau mai mic: dinoprostona 1 mg vaginal si observatie inca 6 ore, control CTG - cand colul uterin se coace, femeia poate naste spontan, sau se foloseste inducerea cu oxitocina. Cu un col uterin imatur după 6 ore, puteți utiliza o a doua doză de dinoprostonă - 1 mg intravaginal. Observare încă 6 ore, controlul CTG - cu un col uterin matur, activitatea obișnuită de muncă se dezvoltă independent sau se utilizează inducerea oxitocinei. Cu un col uterin imatur - întrebarea cezariană.
Prostin E2 (dinoprostona) este un medicament înregistrat pentru inducerea travaliului pentru uz vaginal și nu este listat ca contraindicație pentru PROM, prin urmare, poate fi utilizat pentru un col uterin imatur la femeile cu PROM. Dar nu se introduce intracervical, ci în fornixul posterior al vaginului.
Managementul PROM în sarcina la termen
* Cu sarcina la termen și PROM, frecvența anomaliilor de travaliu, hipoxie fetală acută, naștere operativă, complicații infecțioase și inflamatorii crește.
* La termen, aproximativ 70% dintre femeile cu PROM intră în travaliu în 24 de ore și aproximativ 90% în 48 de ore.
* Managementul așteptat pentru PROM la termen complet presupune monitorizarea dezvoltării naturale a travaliului timp de 1-3 zile.
* Tactica activă presupune măsuri de pregătire a colului uterin pentru naștere și inducerea travaliului.
Comparația dintre tactici active și expectative
Conform studiului Cochrane din 2007, atunci când se compară managementul activ și expectant la termen, nu există diferențe în ceea ce privește frecvența operațiilor cezariane, a nașterilor vaginale și a operațiilor; mortalitatea perinatală, starea copiilor după naștere și infecțiile neonatale. Cu toate acestea, tacticile active reduc semnificativ probabilitatea de apariție a coriamnionitei și endometritei, iar nou-născuții sunt mai puțin probabil să necesite îngrijire intensivă și, în general, satisfacția mamei cu rezultatul este mai mare. Prin urmare, se recomandă o combinație de tactici în așteptare și activă, ținând cont de pregătirea organismului pentru naștere, în acord cu femeia însărcinată.
Tactici expectant-activ
* Pregatirea colului uterin pentru nastere din momentul diagnosticarii PROM.
* Inducerea travaliului numai în prezența unor condiții și în legătură cu o creștere a duratei perioadei anhidre.
Algoritm de măsuri pentru PROM într-o perioadă de 37 de săptămâni sau mai mult
* Examinați femeia însărcinată și puneți un diagnostic.
* Tactici expectant-activ (consimțământ informat).
* Evaluarea maturității colului uterin în timpul examenului vaginal (înmulțirea membranelor, dacă este necesar).
* Tactici suplimentare în funcție de maturitatea colului uterin.
* Profilaxia antibiotică cu un interval anhidru de 12 ore (deoarece s-a efectuat un examen vaginal).
* Cervix matur - 8 puncte conform lui Bishop și mai mult: observație timp de 6 ore, controlul CTG, dacă activitatea obișnuită de muncă nu se dezvoltă singură, se efectuează inducția cu oxitocină.
* Cervix imatur (scor Bishop 7 sau mai puțin) - imediat după internare, începe pregătirea cu mifepristonă - 200 mg per os. Observare 6 ore, control CTG. Dacă colul uterin rămâne imatur, repetați mifepristona 200 mg. Observatie inca 6 ore, control CTG. După acest timp, fie se dezvoltă o activitate independentă de muncă, fie se efectuează inducția cu oxitocină în absența acesteia. Cu un col uterin imatur - operație cezariană. În cazul colului uterin insuficient matur (6-7 puncte) se administrează intravaginal 1 mg dinoprostonă, observarea și controlul CTG timp de 6 ore, în absența efectului - operație cezariană.
* Management expectant (consimțământ informat).
* Observare dinamică până la 18 ore dintr-o perioadă anhidră (nu se efectuează examenul vaginal). Alte tactici sunt aceleași ca și în cazul tacticilor de așteptare activă.
* Profilaxia antibiotică cu un interval anhidru de 18 ore.
Expansor higroscopic Dilapan
Poate fi folosit în PRP. Se folosesc 3-5 dilatatoare cu un gât mai mic de 6-7 puncte ca metodă independentă și împreună cu mifepristona.
Întrebări
Testul PAMG-1 este cunoscut pentru beneficiile sale, dar există beneficii pentru testul PSIFR-1?
Testul PSIFR-1 este, de asemenea, foarte informativ și poate fi utilizat, cu toate acestea, este inferioară ca precizie testului PAMG-1, așa că încercăm să folosim metode mai precise, deoarece o eroare poate avea consecințe grave.
Dacă aveți experiență cu utilizarea adezivului de fibrină pentru ruptura laterală mare a sacului amniotic?
Avem experiență în utilizarea lipiciului, cu toate acestea, eficiența utilizării acestuia este scăzută. Metodologia nu a fost încă dezvoltată.
Ce dictează perioada anhidră de 18 ore cu management anticipat? Se pierde timpul pentru a preveni corioamnionita?
18 ore - fără examen vaginal și 12 ore - cu examen vaginal. La o femeie inițial sănătoasă, corioamnionita nu se va dezvolta nici după 18-24 de ore, așa că medicamentele nerezonabile trebuie evitate dacă este posibil. Dacă o femeie însărcinată are inițial boli infecțioase, atunci este necesar să se administreze antibiotice imediat și în doze terapeutice, și nu profilactice.
De ce nu poate fi folosit cateterul Foley pentru PROM, in ce fel este inferior lui Dilapan?
În instrucțiunile pentru cateterul Foley, nu există o astfel de indicație precum pregătirea colului uterin, în special cu PROM. În cazul încălcării integrității membranelor, este important să se păstreze microcenoza vaginală, iar efectul cateterului asupra acesteia nu a fost studiat. În același timp, Dilapan este indicat pentru pregătirea colului uterin și PROM nu este listat ca contraindicație pentru acesta.
Care este atitudinea dumneavoastră față de tampoanele de test amnio vândute în lanțul de farmacii?
Negativ. Conținutul lor de informații nu este mai mare decât utilizarea unei căptușeli convenționale, deci este important să folosiți metode de diagnosticare fiabile, și anume PSIFR-1 și, de preferință, PAMG-1 (Amnishur).
Tactici pentru PROM la 22-23 saptamani si oligohidramnios?
Este necesar un management anticipat, cu toate acestea, prognosticul este nefavorabil și pacientul trebuie avertizat despre acest lucru.
Este rezonabil să prescrii sulfat de magneziu zilnic până la naștere?
Sulfatul de magneziu nu este un tocolitic și nu este utilizat pentru a trata travaliul prematur. Poate fi prescris în scopul neuroprotecției pentru perioada de travaliu activ.
De ce nu se administrează a treia doză de mifepristonă?
Instrucțiunile pentru medicament indică doar 2 doze. Se crede că efectul mifepristonei nu este dependent de doză - blochează o anumită parte a receptorilor și efectul nu crește odată cu creșterea dozei. De asemenea, pe baza experienței - două doze în majoritatea cazurilor sunt suficiente. În acele cazuri rare în care mifepristonul „nu funcționează”, orice alte metode sunt, de asemenea, ineficiente.
Este acceptabil să se efectueze ecografie TV în PROM pentru a evalua colul uterin?
Tactici de gestionare a unui pacient cu PROM și HIV - pentru a opera sau prelungi?
Se decide individual in functie de termen, prognosticul pentru copil, tratamentul primit etc.
Tactici de management pentru PROM la 33-34 săptămâni și edem placentar?
Pentru o perioadă mai mică de 34 de săptămâni, se recomandă prelungirea sarcinii, dar problema este rezolvată individual, în funcție de cauza edemului placentar - în unele cazuri, naștere urgentă și uneori prelungire.
Algoritmii prezentați în prelegere sunt un protocol clinic sau dezvoltări ale centrului dumneavoastră?
Acestea sunt ghiduri clinice dezvoltate de patru clinici de top din Rusia, ținând cont de recomandările străine și interne, diferite studii și particularitățile asistenței medicale din Federația Rusă. Ca și în cazul oricăror recomandări, acestea trebuie aplicate în funcție de situația individuală.
Efectuați igienizare vaginală în timpul prelungirii sarcinii pe fundalul PROM la femeile cu colpită?
Se efectuează igienizarea, sarcina nu este prelungită, deoarece infecția vaginului este o contraindicație pentru gestionarea așteptată.
Până la 34 de săptămâni în PROM, managementul expectativ este asumat în absența contraindicațiilor, astfel încât antibioticele sunt întotdeauna și imediat administrate. Dacă membranele sunt intacte, antibioticele nu sunt recomandate decât dacă există o indicație specifică (boală infecțioasă).
Cum să gestionezi o femeie cu PPROM și o cicatrice uterină dacă se așteaptă nașterea vaginală?
Nu diferă de aceea în absența unei cicatrici pe uter.
Va fi mai ușor de prezis durata prelungirii sarcinii, determinarea nu numai a CRP, ci și a interleukinelor?
Determinarea lor va ajuta la determinarea prezenței unui răspuns inflamator, dar nu este încă de importanță practică din cauza lipsei valorilor de referință și a variabilității valorilor lor individuale la diferiți pacienți.
Terapia tocolitică este obligatorie la o femeie cu PPROM în absența plângerilor și a dovezilor convingătoare pentru prezența travaliului?
Opțional.
Pneumonia neonatală la o femeie cu PPROM este rezultatul gestiunii în așteptare?
Imposibil de determinat cu 100% certitudine. Poate că infecția primară a fost cea care a provocat PROM, sau poate invers. Dar, ar trebui să vă amintiți întotdeauna că, cu cât perioada anhidră este mai lungă, cu atât este mai mare probabilitatea de complicații infecțioase.
Se folosește dinoprostona pentru gemenii biamniotici?
Dacă există o întrebare despre inducerea travaliului, atunci se poate folosi Dinoprostone. Se injectează în fornixul posterior în doză mică și nu va provoca hiperstimulare.
Mifepristona poate fi utilizată până la 34 de săptămâni de sarcină?
Nu, deoarece instrucțiunile permit utilizarea medicamentului numai pentru sarcina la termen.
Tactici de a gestiona o femeie cu PROM și cicatrice pe uter și canale de naștere insuficient mature, după o zi de management expectativ?
Cel mai probabil, un canal de naștere insuficient de matur este asociat cu inferioritatea segmentului inferior, posibil din cauza unei cicatrici, așa că cel mai probabil ar trebui luată în considerare nașterea operativă.
