Ce este un grup cu risc ridicat în timpul sarcinii. Evidențiați grupele de risc ale gravidelor din clinica prenatală pentru patologie obstetrică și perinatală

Cursul sarcinii poate fi complicat de dezvoltarea toxicozei la femeile însărcinate, întreruperea prematură sau supramaturitatea acesteia, detașarea prematură a unei placente situate în mod normal. Poate exista o încălcare a dezvoltării fătului, moartea acestuia. Un anumit pericol pentru mamă și făt este poziția incorectă a fătului (poziție oblică, transversală), prezentarea podală a fătului, anomalii de localizare a placentei, polihidramnios și oligohidramnios, sarcini multiple. Complicațiile severe (sângerare uterină, încetarea prematură a B., moartea fătului) se pot datora aluniței chistice. Cu incompatibilitatea imunologică a mamei și a fătului, sunt posibile avortul spontan, toxicoza femeilor însărcinate, hipoxia și moartea fătului; ca urmare a sensibilizării unei femei însărcinate de către antigenele eritrocitare fetale, se dezvoltă boala hemolitică a fătului și a nou-născutului. Cursul patologic al sarcinii și tulburările de dezvoltare a fătului pot fi observate dacă gravida are unele boli extragenitale și ginecologice.

Pentru a determina gradul de risc al patologiei perinatale s-a propus o scară orientativă de evaluare a factorilor de risc prenatali, în puncte; scara este utilizată luând în considerare caracteristicile individuale ale anamnezei, cursul sarcinii și nașterii (Tabelul 3).

Evaluarea factorilor de risc prenatali (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)

Cu un scor de 10 sau mai mult - riscul de patologie perinatală este mare, cu un scor de 5-9 puncte - mediu, cu un scor de 4 puncte sau mai puțin - scăzut. În funcție de gradul de risc, medicul obstetrician-ginecolog al clinicii prenatale întocmește un plan individual pentru observarea dispensarului, ținând cont de specificul patologiei existente sau posibile, inclusiv efectuarea de studii speciale pentru a determina starea fătului: electrocardiografie, ecografie, amnioscopie etc. La un risc mare de patologie perinatală, este necesar să se decidă dacă este recomandabil să se mențină sarcina. Evaluarea riscului se efectuează la începutul sarcinii și la 35-36 săptămâni. pentru a rezolva problema spitalizării. Femeile însărcinate cu risc crescut de patologie perinatală trebuie internate pentru naștere într-un spital de specialitate.

În SUA, rata mortalității materne este de 6/100.000 de nașteri; frecvența este de 3-4 ori mai mare în rândul femeilor de culoare. Cele mai frecvente cauze sunt sângerarea, preeclampsia.

Evaluarea riscurilor face parte din îngrijirea prenatală standard. Riscurile sunt, de asemenea, evaluate în timpul sau la scurt timp după livrare și ori de câte ori evenimentele pot schimba riscul. Factorii de risc trebuie evaluați sistematic, deoarece fiecare risc individual contribuie la creșterea riscului global. Sarcinile cu risc ridicat necesită o monitorizare atentă și uneori trimitere către un centru perinatal. Într-o astfel de situație, trimiterea înainte de naștere contribuie la o morbiditate și mortalitate mai scăzute decât trimiterea după naștere. Cele mai frecvente motive pentru trimiterea prenatală sunt:

• naștere prematură,
• preeclampsie,
• sângerare.

Factori de risc pentru complicații în timpul sarcinii

Factorii de risc includ tulburările sau bolile actuale ale mamei, caracteristicile fizice și sociale, vârsta, problemele din sarcinile anterioare (de exemplu, avorturile spontane) și din sarcina curentă sau în timpul travaliului și nașterii.

Hipertensiune. Hipertensiunea cronică trebuie distinsă de hipertensiunea gestațională, care se dezvoltă după 20 de săptămâni. Hipertensiunea arterială crește riscul de afectare a dezvoltării intrauterine a fătului prin reducerea fluxului sanguin uteroplacentar.

La femeile cu hipertensiune arterială, riscurile de sarcină trebuie evaluate înainte de apariția sarcinii. Odată ce a apărut sarcina, managementul prenatal trebuie inițiat cât mai devreme posibil și să includă evaluarea funcției renale (creatinina serică și azot), examinarea fundului de ochi, activitatea CVS (auscultație cardiacă, uneori ECG, ecocardiografie sau ambele). În fiecare trimestru, se măsoară nivelul de proteine ​​din urina zilnică, acidul uric și hematocritul. Creșterea fetală este monitorizată cu ultrasunete începând cu 28 de săptămâni de gestație și la fiecare 4 săptămâni ulterior. Pentru intarzierea cresterii se foloseste un studiu Doppler multicanal si este implicat un specialist in medicina fetala.

Diabet. Diabetul zaharat se observă în 3-5% din sarcini, dar frecvența acestuia crește odată cu excesul de greutate.

Dacă o femeie însărcinată este inițial bolnavă de diabet insulino-dependent, acest lucru crește riscul de pielonefrită, cetoacidoză, preeclampsie, moarte fetală, malformații severe, macrosomie și, odată cu dezvoltarea vasculopatiei.

Femeile cu diabet gestațional au un risc crescut de tulburări hipertensive și macrosomie fetală. Screening-ul pentru diabetul gestațional se efectuează în perioada de 24-28 de săptămâni, iar în prezența factorilor de risc - în primul trimestru. Factorii de risc includ diabetul gestațional anterior, macrosomia fetală într-o sarcină anterioară, antecedentele familiale de diabet zaharat non-insulino-dependent și pierderea inexplicabilă a sarcinii.

Unii clinicieni cred că diagnosticul poate fi pus pe baza glucozei plasmatice a jeun > 126 mg/dL sau a glucozei măsurate aleatoriu > 200 mg/dL. Dacă > două teste arată rezultate anormale, femeia trebuie să țină o dietă și să primească insulină sau medicamente hipoglicemiante, după cum este necesar, pentru restul sarcinii.

Controlul atent al glicemiei în timpul sarcinii aproape elimină riscul de complicații legate de diabet.

BTS infecțioase. Sifilisul intrauterin la un făt poate provoca deces, malformații și handicap grav. Supravegherea prenatală include screening-ul pentru aceste infecții la prima vizită prenatală. Testarea pentru sifilis se face în timpul sarcinii dacă riscul persistă și la naștere pentru toate femeile. Femeile însărcinate cu infecții identificate ar trebui să primească terapie antibiotică adecvată.

Tratamentul HIV cu zidovudină sau nevirapină reduce riscul de transmitere cu două treimi; riscul este mai mic<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

Pielonefrita. Pielonefrita crește riscul de PROM, naștere prematură și sindrom de detresă respiratorie la nou-născut. Femeile însărcinate cu pielonefrită sunt internate pentru examinare și tratament (cefalosporine de generația a III-a IV cu sau fără aminoglicozide, antipiretice, hidratare). La 24-48 de ore de la încetarea febrei, se începe tratamentul cu antibiotice pe cale orală și se continuă până la finalizarea cursului complet (7-10 zile). Antibioticele profilactice (de exemplu, nitrofurantonin, trimetoprim/sulfametoxazol) sub controlul uroculturi periodice continuă până la sfârșitul sarcinii.

Patologia chirurgicală acută. Intervențiile chirurgicale generale asupra organelor abdominale cresc riscul de naștere prematură și de deces fetal. Totuși, atât gravida, cât și fătul tolerează bine intervenția chirurgicală, cu un management adecvat și anestezie (menținerea tensiunii arteriale și a oxigenării la niveluri normale); prin urmare, medicii nu trebuie să se abțină de la operațiile necesare; întârzierea tratamentului situațiilor de urgență este plină de consecințe mai grave.

După operație, se prescriu tocolitice și antibiotice timp de 12-24 de ore.

Patologia organelor genitale. Anomaliile structurale ale uterului și colului uterin (de exemplu, sept intrauterin, uter bicorn) contribuie la prezentarea necorespunzătoare a fătului, anomaliile travaliului și cresc nevoia de operație cezariană. Deși puțin probabil, fibromul uterin poate provoca anomalii placentare (de exemplu, prezentarea), travaliu prematur și avort spontan recurent. Fibromul poate crește rapid și poate degenera în timpul sarcinii; acesta din urmă se manifestă prin dureri severe și simptome peritoneale. Insolvența colului uterin (insuficiență istmico-cervicală) crește probabilitatea nașterii premature. Patologia uterină, care duce la rezultate obstetricale nesatisfăcătoare, necesită adesea o corecție chirurgicală după naștere.

Varsta mamei. Adolescența reprezintă 13% din toate sarcinile și o incidență crescută a preeclampsiei. Unul dintre motive este că adolescenții neglijează îngrijirea prenatală, fumează frecvent și se îmbolnăvesc adesea de BTS.

Femeile cu vârsta peste 35 de ani au o incidență mai mare a preeclampsiei, diabetului gestațional, anomaliilor în travaliu, desprinderii și placentei previa și nașterii mortii. Aceste femei au, de asemenea, mai multe șanse de a avea afecțiuni cronice înainte de sarcină (hipertensiune arterială, diabet). Deoarece riscul de anomalii cromozomiale fetale crește odată cu vârsta mamei, trebuie efectuate teste genetice.

Greutatea corporală a mamei. Femei însărcinate al căror IMC înainte de sarcină era<19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Femeile însărcinate cu un IMC > 29,0 kg/m2 înainte de sarcină sunt considerate supraponderale, ceea ce crește probabilitatea de hipertensiune arterială, diabet, prematuritate, macrosomie fetală și cezariană.

Înălțimea mamei. Femei de statură mică<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к несоответствию размеров плода размерам таза или дистонии плечиков.

Expunerea la teratogene. Teratogenii includ infecții, medicamente și agenți fizici. Malformațiile sunt cel mai probabil dacă expunerea are loc între 2 și 8 săptămâni după concepție, când are loc organogeneza fetală. Sunt posibile și alte rezultate adverse ale sarcinii. Femeile însărcinate expuse la agenți teratogene trebuie consiliate cu privire la riscuri și îndrumate pentru o ecografie amănunțită pentru a detecta malformațiile.

Potențial teratogene sunt substanțele comune precum alcoolul, tutunul, cocaina și unele droguri.

Alcoolul este cel mai des consumat teratogen. Consumul regulat de alcool reduce greutatea fetală cu 1-1,3 kg. Consumul zilnic al unei doze, chiar și până la 45 ml de alcool pur, poate duce la dezvoltarea sindromului alcoolic fetal. Aceasta este cauza principală a insuficienței mintale, precum și posibila deces a unui nou-născut.

Consumul de cocaină este asociat cu riscuri indirecte pentru nou-născut. De asemenea, provoacă în mod direct vasoconstricție și hipoxie la făt. Utilizarea repetată provoacă riscul de avort spontan, de nașterea mortii și de malformații congenitale (SNC, sistem urinar, schelet).

Nașterea mortii anterioară. Cauzele nașterii morti pot fi legate de mamă, placentă sau făt. Se recomandă o evaluare fetală.

Istoricul nașterii premature crește riscul de naștere prematură ulterioară; dacă greutatea nou-născutului în timpul nașterilor anterioare a fost<1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.

Monitorizarea include:

• Ecografia cu evaluarea formei și dimensiunii colului uterin la 16-18 săptămâni;
• studiul activității contractile a uterului;
• teste pentru vaginoza bacteriană;
• măsurarea nivelului de fibronectină fetală.

Femei cu antecedente de travaliu prematur sau cu col uterin scurtat (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.

Nașterea în timpul unei nașteri anterioare a unui copil cu o boală genetică sau congenitală. Majoritatea malformațiilor congenitale au o origine multifactorială; riscul de a avea un fat cu malformatii este<1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Polihidramnios și oligohidramnios. Polihidramniosul poate duce la insuficiență respiratorie la mamă.

Oligohidramnios însoțește de obicei malformații congenitale ale sistemului urinar și întârziere severă a creșterii fetale (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.

Polihidramnios și oligohidramnios sunt sugerate dacă dimensiunea uterului nu corespunde vârstei gestaționale și pot fi detectate accidental și prin ecografie.

Traumă anterioară a nașterii. Majoritatea cazurilor de paralizie cerebrală și întârziere în dezvoltare sunt cauzate de factori care nu au legătură cu trauma la naștere.

Leziunile, cum ar fi afectarea plexului brahial, pot fi cauzate de proceduri precum forcepsul sau extracția cu vid, precum și de malpoziții ale fătului. Distonia anterioară a umărului poate fi un factor de risc pentru distonia ulterioară. Istoricul nașterii anterioare ar trebui revizuit pentru riscuri potențial evitabile (de exemplu, macrosomie, naștere operativă).

Strategia de risc în obstetrică prevede selecția unor grupuri de femei la care sarcina și nașterea pot fi complicate de o încălcare a fătului, patologie obstetricală sau extragenitală. Femeile însărcinate înregistrate în clinica prenatală pot fi încadrate în următoarele grupe de risc: 1. cu patologie fetală perinatală; 2. cu patologie obstetricală; 3. cu patologie extragenitală. La 32 și 38 de săptămâni de sarcină se efectuează un screening de scoring, deoarece în aceste momente apar noi factori de risc. Datele cercetării indică o creștere a grupului de gravide cu un grad ridicat de risc perinatal (de la 20 la 70%) până la sfârșitul sarcinii. După redeterminarea gradului de risc, se clarifică planul de management al sarcinii. Începând cu 36 de săptămâni de sarcină, femeile din grupele de risc mediu și înalt sunt reexaminate de șeful clinicii prenatale și șeful secției de obstetrică, în care gravida va fi internată până la naștere. Această examinare este un punct important în managementul femeilor însărcinate cu risc. În acele zone în care nu există maternități, gravidele sunt internate conform programelor direcțiilor de sănătate regionale și orășenești pentru tratament preventiv în anumite spitale obstetricale. Deoarece spitalizarea prenatală pentru examinare și pregătirea cuprinzătoare pentru naștere pentru femeile cu risc este obligatorie, durata spitalizării, planul estimativ de gestionare a ultimelor săptămâni de sarcină și naștere ar trebui elaborat împreună cu șeful secției de obstetrică. Un grup de gravide cu risc de patologie perinatală. S-a stabilit că 2/3 din toate cazurile de mortalitate perinatală apar la femeile din grupa cu risc ridicat, constituind cel mult 1/3 din numărul total al gravidelor. Autorii împart toți factorii de risc în două grupuri mari: prenatali (A) și intranatali (B). Factori prenatali la rândul lor se împart în 5 subgrupe: 1. socio-biologice; 2. antecedente obstetricale si ginecologice; 3. patologia extragenitală; 4. complicatii ale acestei sarcini; 5. evaluarea stării fătului. Factori intranatali au fost de asemenea împărțite în 3 subgrupe. Aceștia sunt factori de la: 1. mame; 2. placenta si cordonul ombilical; 3. fructe. Pentru cuantificarea factorilor s-a folosit un sistem de punctare, care face posibilă nu numai evaluarea probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii sub acțiunea fiecărui factor, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității tuturor factorilor. Pe baza calculului evaluării fiecărui factor în puncte, autorii disting următoarele grade de risc: ridicat - 10 puncte sau mai mult; mediu - 5-9 puncte; scăzut - până la 4 puncte. Cea mai frecventă greșeală în punctare este aceea că medicul nu rezumă indicatorii care i se par nesemnificativi, crezând că nu este nevoie de creșterea grupului de risc. Selectarea unui grup de gravide cu grad ridicat de risc permite organizarea monitorizării intensive a dezvoltării fătului de la începutul sarcinii. În prezent, există multe oportunități pentru a determina starea fătului (determinarea estriolului, a lactogenului placentar în sânge, amniocenteză cu studiul lichidului amniotic, FKG și ECG al fătului etc.).

Dinamica proceselor involutive în organele genitale ale unei femei după naștere și metode de evaluare a acestora.

Colul uterin are aspectul unei pungi cu pereți subțiri, cu un orificiu extern larg deschis, cu margini rupte atârnând în vagin. Canalul cervical trece liber mâna în cavitatea uterină. Întreaga suprafață interioară a uterului este o suprafață extinsă a plăgii cu modificări distructive pronunțate în zona locului placentar. Lumenul vaselor din zona locului placentar este comprimat, se formează cheaguri de sânge în ele, ceea ce ajută la oprirea sângerării după naștere. În fiecare zi, înălțimea fundului uterin scade cu o medie de 2 cm.Citoplasma unei părți a celulelor musculare suferă degenerare grasă și apoi degenerare grasă. Dezvoltarea inversă are loc și în țesutul conjunctiv intermuscular. Procesul de vindecare a suprafeței interioare a uterului începe cu dezintegrarea și respingerea fragmentelor din stratul spongios al deciduei, cheaguri de sânge, cheaguri de sânge. În primele 3-4 zile, cavitatea uterină rămâne sterilă. Descarcare-lohie.In primele 2-3 zile de la nastere este spotting, de la 4 la 9 zile - seros-sanitar, de la 10 zile - seros. La 5-6 săptămâni, secreția din uter se oprește. Lohiile au o reacție alcalină și un miros specific (putrezit).Epitelizarea suprafeței interne a uterului se termină până în a 10-a zi a perioadei postpartum (cu excepția locului placentar). Endometrul este complet restaurat la 6-8 săptămâni de la naștere. Tonul normal al aparatului ligamentar al uterului este restabilit până la sfârșitul a 3 săptămâni. Imediat după naștere, fundul uterului este la 15-16 cm deasupra pubisului, dimensiunea transversală a uterului este de 12-13 cm, greutatea este de aproximativ 1000 g. Până la 1 săptămână după naștere, greutatea uterului este de 500 g, la sfârșitul a 2 săptămâni - 350 g, la sfârșitul perioadei de 30 g - 25 g, după naștere. colul uterin apare ceva mai lent decât corpul. osul intern începe să se formeze primul, în a 10-a zi este practic închis. formarea finală a colului uterin este finalizată la sfârșitul a 3 săptămâni.În ovare în perioada postpartum, regresia corpului galben se termină și începe maturarea foliculilor. La femeile care nu alăptează, menstruația este restabilită la 6-8 săptămâni după naștere. Prima menstruație după naștere, de regulă, are loc pe fondul unui ciclu anovulator: foliculul crește, se maturizează, dar ovulația nu are loc și corpul galben nu se formează. A determinaînălțimea fundului uterului, diametrul acestuia, consistența, prezența durerii. Înălțimea fundului uterin se măsoară în centimetri în raport cu articulația pubiană. În primele 10 zile, scade în medie cu 2 cm pe zi. Evaluați natura și numărul lohiilor. Primele 3 zile de lohie sunt de natură sângeroasă datorită numărului mare de globule roșii. Din a 4-a zi si pana la sfarsitul primei saptamani, lohiile devin seros-sanitare. Conțin multe leucocite, există celule epiteliale și zone ale deciduei. Până în a 10-a zi, lohia devine lichidă, ușoară, fără amestec de sânge. La aproximativ 5-6 săptămâni, secreția din uter se oprește complet. Examinați zilnic organele genitale externe și perineul. Acordați atenție prezenței edemului, hiperemiei, infiltrațiilor.

Sarcină: Poziționați fătul în prima poziție, prezentarea anterioară a occiputului. Capul fetal este la ieșirea din pelvis. Confirmați cu constatările relevante de la examinarea vaginală.

Răspuns: La un examen extern, capul nu este deloc palpabil. La examinarea vaginală: cavitatea sacră este complet umplută cu capul, spinii ischiatici nu sunt detectați. Cusătură în formă de săgeată în dimensiunea directă a ieșirii pelvisului, o fontanelă mică sub sân.

BILET DE EXAMEN 6

1. Principalele documente decretate care se completează pentru o femeie însărcinată într-o clinică prenatală

Intocmirea documentatiei medicale pentru o femeie insarcinata. Toate datele din interviul și examinarea femeii, sfaturile și programările trebuie înregistrate în „Carte individuală de gravidă și puerperală” (f. 11 l/a), care sunt stocate în fișa cardului fiecărui medic obstetrician-ginecolog până la datele vizitei planificate. Pentru a forma un spital obstetric despre starea de sănătate a unei femei și particularitățile cursului sarcinii, medicul clinicii prenatale eliberează mâinile fiecărei femei gravide (cu o vârstă gestațională de 28 de săptămâni) „Carte de schimb al maternității, maternității spitalului” (f. 113/a)și la fiecare vizită la clinica prenatală a gravidei, toate informațiile despre rezultatele examinărilor și studiilor sunt introduse în ea.

certificat de nastere

Scopul acestui program- creșterea disponibilității și calității asistenței medicale pentru femei în timpul sarcinii și nașterii prin introducerea de stimulente economice pentru lucrătorii medicali și oferirea de oportunități financiare suplimentare pentru îmbunătățirea bazei materiale și tehnice a instituțiilor obstetricale de stat (municipale).

Introducerea certificatelor de naștere presupune stimularea activității clinicilor prenatale și maternităților din Rusia, ceea ce ar trebui să conducă la o îmbunătățire a situației în îngrijirea obstetricală, o scădere a mortalității materne și infantile și o creștere a nivelului de sprijin și îngrijire a sarcinii. În spatele fiecărui certificat se află o anumită sumă care va fi plătită din Fondul de Asigurări Sociale al Federației Ruse și, prin urmare, instituțiile vor fi interesate de fiecare gravidă specifică. Certificatul este un document roz cu patru poziții: un cotor, două cupoane și certificatul în sine. Primul cupon (valoare nominală de 2.000 de ruble) rămâne în clinica antenatală (LC), al doilea (valoarea nominală de 5.000 de ruble) - în maternitate, pe care femeia în travaliu o alege singură. De fapt, certificatul în sine rămâne la tânăra mamă ca dovadă că a primit îngrijiri medicale. Certificatul contine coloane in care se vor nota inaltimea, greutatea copilului la nastere, ora si locul nasterii. Totodata, certificatul nu inlocuieste polita de asigurare obligatorie de sanatate sau orice alte documente. Funcționează în orice localitate a Rusiei și este eliberat tuturor cetățenilor Federației Ruse fără excepție. În conformitate cu paragraful 5 din „Procedura și condițiile de plată pentru serviciile către instituțiile de sănătate de stat și municipale pentru

asistență acordată femeilor în timpul sarcinii și nașterii, aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 10 ianuarie 2006 nr. 5 ", certificatul de naștere este eliberat la prezentarea unui pașaport sau a unui alt document de identitate. Pentru a primi un certificat, o femeie însărcinată trebuie doar să vină la HC în săptămâna 30 de sarcină multiplă (în săptămâna 8 de sarcină multiplă). Medicul îi va elibera o adeverință și imediat îi va lua cuponul nr.1, destinat consultării. În același timp, o femeie însărcinată nu are dreptul să nu dea cuponul nr. 1, chiar dacă este nemulțumită de munca unui medic. Experții recomandă schimbarea medicului înainte de program la 30 de săptămâni, dacă există plângeri despre el. O femeie însărcinată nu are dreptul să refuze o cerere de schimbare a medicului în cadrul unei consultații. Dacă există un refuz, trebuie să contactați șeful de consultație sau medicul șef al instituției medicale.În plus, pentru ca LCD-ul să primească bani din certificat, este necesară observarea unei femei însărcinate în mod continuu timp de 12 săptămâni. Cu cât viitoarea mamă decide mai devreme unde este mai confortabil pentru ea să fie observată, cu atât vor apărea mai puține întrebări cu privire la eliberarea unui certificat.De remarcat că certificatul este eliberat pentru o femeie însărcinată, și nu pentru un copil, prin urmare, chiar și în cazul sarcinilor multiple, va exista un singur certificat. În acest caz se va răscumpăra cuponul nr.1, adică nimeni nu va primi bani pe el.Adeverința cu cuponul nr.2 este dus de femeia în travaliu la spital împreună cu restul documentelor. Pentru ca maternitatea să primească bani din acest cupon, există până acum un singur criteriu - mama și copilul sunt în viață înainte de externare. Experții notează că până la jumătatea anului 2007 aceste criterii vor fi întărite. Nașterile plătite nu includ servicii (de exemplu, o secție plătită de confort sporit). Trebuie avut în vedere faptul că o femeie însărcinată își poate folosi în mod activ dreptul de a alege o maternitate. Dacă un rezident din Arhangelsk decide să nască în Chelyabinsk, maternitatea este obligată să o accepte. Nu există duplicate pentru certificat în caz de pierdere sau deteriorare. Cu toate acestea, eliberarea documentului va fi înregistrată pe LCD (cuponul nr. 1), datorită căruia maternitatea va putea primi bani, dovedind că livrarea a avut loc exact în ea. O femeie însărcinată nu poate schimba certificatul pe bani, acesta nu fiind o asistență financiară pentru mame, ci un mijloc de stimulare a instituțiilor medicale într-un mediu competitiv. Suma totală a fondurilor furnizate pentru implementarea programului de certificat de naștere în 2006 este de 10,5 miliarde de ruble. (inclusiv pentru acordarea de asistență medicală femeilor în timpul sarcinii în asistența medicală primară - 3,0 miliarde de ruble la rata de 2000 de ruble pentru gestionarea unei sarcini, în maternitatea (departament) - 7,5 miliarde de ruble la rata de 5000 de ruble pentru o naștere). În 2007, este planificată o creștere a fondului cu 1,5 miliarde de ruble. În același timp, în clinica antenatală, costul unui certificat de naștere va crește la 3.000 de ruble, într-o maternitate - până la 6.000 de ruble, iar 2.000 de ruble vor fi trimise la o clinică pentru copii pentru servicii de examinare medicală pentru un copil din primul an de viață (1.000 de ruble după 6 luni și 1,000 de ruble după 6 luni și 1,000 de ruble).

O sarcină cu risc ridicat este una în care riscul de îmbolnăvire sau deces al mamei sau al nou-născutului înainte sau după naștere este mai mare decât în ​​mod normal. Există o serie de factori de risc în sarcină.

Pentru a identifica o sarcină cu risc ridicat, un medic examinează o femeie însărcinată pentru a determina dacă are boli sau simptome care fac ca fătul ei să se îmbolnăvească sau să moară în timpul sarcinii (factori de risc). Factorilor de risc li se pot atribui puncte corespunzătoare gradului de risc. Identificarea unei sarcini cu risc ridicat este necesară doar pentru ca o femeie care are nevoie de îngrijiri medicale intensive să o primească în timp util și complet.

O femeie cu o sarcină cu risc ridicat poate fi îndrumată către îngrijire prenatală (perinatală) (termenul „perinatal” se referă la evenimentele care au loc înainte, în timpul sau după naștere). Aceste departamente sunt de obicei legate de unitățile de obstetrică și terapie intensivă neonatală pentru a oferi cel mai înalt nivel de îngrijire pentru femeia însărcinată și sugar. Un medic trimite adesea o femeie la un centru de îngrijire perinatală înainte de a naște, deoarece supravegherea medicală precoce reduce foarte mult probabilitatea de patologie sau deces a copilului. O femeie este trimisă și la un astfel de centru în timpul nașterii dacă apar complicații neașteptate. De obicei, cel mai frecvent motiv pentru trimitere este șansa mare de naștere prematură (înainte de 37 de săptămâni), care apare adesea dacă membranele pline de lichid care conțin fătul se rup înainte ca acesta să fie gata să se nască (adică apare o afecțiune numită ruptura prematură a membranelor). Tratamentul la un centru de îngrijire perinatală reduce șansa de naștere prematură.

În Rusia, mortalitatea maternă apare la 1 din 2000 de nașteri. Cauzele sale principale sunt mai multe boli și tulburări asociate cu sarcina și nașterea: pătrunderea cheagurilor de sânge în vasele plămânilor, complicații ale anesteziei, sângerări, infecții și complicații rezultate din hipertensiunea arterială.

În Rusia, rata mortalității perinatale este de 17%. Puțin mai mult de jumătate din aceste cazuri sunt nașteri morti; în alte cazuri, bebelușii mor în primele 28 de zile după naștere. Principalele cauze ale acestor decese sunt malformațiile congenitale și prematuritatea.

Unii factori de risc sunt prezenti chiar inainte ca o femeie sa ramana insarcinata. Altele apar în timpul sarcinii.

I. Factori de risc înainte de sarcină

Înainte ca o femeie să rămână însărcinată, ea poate avea deja anumite boli și tulburări care îi cresc riscul în timpul sarcinii. În plus, o femeie care a avut complicații într-o sarcină anterioară are mai multe șanse să dezvolte aceleași complicații în sarcinile ulterioare.

II. Factori de risc matern

Vârsta femeii afectează riscul de sarcină. Fetele cu vârsta de 15 ani și mai tineri au mai multe șanse de a dezvolta preeclampsie (o afecțiune în timpul sarcinii în care tensiunea arterială crește, apar proteine ​​în urină și se acumulează lichid în țesuturi) și eclampsie (convulsii care sunt o consecință a preeclampsiei). De asemenea, au mai multe șanse să aibă un copil subponderal sau prematur. Femeile cu vârsta de 35 de ani și peste sunt mai susceptibile de a avea hipertensiune arterială, diabet zaharat, prezența fibromioamelor (neoplasme benigne) în uter și dezvoltarea patologiei în timpul nașterii. Riscul de a avea un copil cu o anomalie cromozomială, cum ar fi sindromul Down, crește semnificativ după vârsta de 35 de ani. Dacă o gravidă mai în vârstă este îngrijorată de posibilitatea apariției anomaliilor fetale, se poate face testarea vilozităților coriale sau amniocenteză pentru a determina compoziția cromozomului fetal.

O femeie care cântărea mai puțin de 40 kg înainte de sarcină are mai multe șanse să nască un copil cu o greutate mai mică decât cea așteptată în funcție de vârsta gestațională (greutate mică pentru vârsta gestațională). Dacă o femeie se îngrașă mai puțin de 6,5 kg în timpul sarcinii, riscul de deces al nou-născutului crește la aproape 30%. În schimb, o femeie obeză are mai multe șanse să aibă un copil foarte mare; obezitatea crește și riscul de a dezvolta diabet și hipertensiune arterială în timpul sarcinii.

O femeie cu o înălțime mai mică de 152 cm are adesea un pelvis redus. Ea are, de asemenea, șanse crescute de travaliu prematur și un nou-născut subponderal.

Complicații în timpul unei sarcini anterioare

Dacă o femeie a avut trei avorturi consecutive (avorturi spontane) în primele trei luni ale sarcinilor anterioare, atunci ea are o șansă de 35% să aibă un alt avort spontan. Avortul spontan este, de asemenea, mai probabil la femeile care au avut anterior o naștere morta între lunile a 4-a și a 8-a de sarcină sau au avut nașteri premature în sarcinile anterioare. Înainte de a încerca din nou să conceapă, o femeie care a avut un avort spontan este sfătuită să fie examinată pentru posibile tulburări cromozomiale sau hormonale, defecte structurale ale uterului sau colului uterin, tulburări ale țesutului conjunctiv, cum ar fi lupusul eritematos sistemic sau un răspuns imun la făt - cel mai adesea incompatibilitate Rh. Dacă se stabilește cauza avortului spontan, aceasta poate fi eliminată.

Nașterea mortii sau moartea neonatală se poate datora anomaliilor cromozomiale fetale, precum și prezenței diabetului zaharat, bolii cronice ale rinichilor sau vaselor de sânge, hipertensiunii arteriale sau bolii țesutului conjunctiv, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, la mamă sau la consumul ei de droguri.

Cu cât nașterea anterioară este mai prematură, cu atât este mai mare riscul de naștere prematură în sarcinile ulterioare. Dacă o femeie are un copil care cântărește mai puțin de 1,3 kg, atunci probabilitatea de naștere prematură în următoarea sarcină este de 50%. Dacă s-a observat o întârziere a creșterii intrauterine, această complicație poate recidiva în sarcina următoare. Femeia este evaluată pentru afecțiuni care pot duce la întârzierea creșterii fetale (de exemplu, hipertensiune arterială, boli de rinichi, exces de greutate, infecții); Fumatul și abuzul de alcool pot duce, de asemenea, la afectarea dezvoltării fetale.

Dacă o femeie are un copil care cântărește mai mult de 4,2 kg la naștere, este posibil să aibă diabet zaharat. Șansa de avort spontan sau de deces a unei femei sau a sugarului este crescută dacă femeia are acest tip de diabet în timpul sarcinii. Femeile însărcinate sunt testate pentru prezența acestuia prin măsurarea zahărului din sânge (glucoza) între săptămânile 20 și 28 de sarcină.

O femeie care a avut șase sau mai multe sarcini este mai probabil să experimenteze travaliu slab (travaliu) în timpul travaliului și sângerări după naștere din cauza mușchilor uterine slăbiți. De asemenea, este posibilă livrarea rapidă, ceea ce crește riscul de sângerare uterină severă. În plus, o astfel de femeie însărcinată este mai probabil să aibă placenta previa (locația placentei în partea inferioară a uterului). Această afecțiune poate provoca sângerări și poate fi o indicație pentru o operație cezariană, deoarece placenta se suprapune adesea pe colul uterin.

Dacă o femeie are un copil cu o boală hemolitică, atunci următorul nou-născut are o probabilitate crescută de aceeași boală, iar severitatea bolii la copilul anterior determină severitatea acesteia în următorul. Această boală se dezvoltă atunci când o femeie însărcinată cu sânge Rh negativ dezvoltă un făt al cărui sânge este Rh pozitiv (adică există incompatibilitate cu factorul Rh), iar mama dezvoltă anticorpi împotriva sângelui fătului (are loc sensibilizarea la factorul Rh); acești anticorpi distrug globulele roșii fetale. În astfel de cazuri, sângele ambilor părinți este testat. Dacă un tată are două gene pentru sânge Rh pozitiv, atunci toți copiii lui vor avea sânge Rh pozitiv; dacă are doar o astfel de genă, atunci probabilitatea de sânge Rh pozitiv la un copil este de aproximativ 50%. Aceste informații îi ajută pe medici să ofere îngrijire adecvată mamei și bebelușului în viitoarele sarcini. De obicei, nu se dezvoltă complicații în timpul primei sarcini cu un făt cu sânge Rh pozitiv, dar contactul dintre sângele mamei și al copilului în timpul nașterii determină mama să producă anticorpi împotriva factorului Rh. Ca urmare, există un pericol pentru nou-născuții ulterioare. Dacă totuși, după nașterea unui copil cu sânge Rh pozitiv de la o mamă al cărei sânge este Rh negativ, se administrează Rh0-(D)-imunoglobulină, atunci anticorpii împotriva factorului Rh vor fi distruși. Din acest motiv, bolile hemolitice ale nou-născuților sunt rare.

O femeie care a avut preeclampsie sau eclampsie este mai probabil să o aibă din nou, mai ales dacă femeia are tensiune arterială crescută cronic.

Dacă o femeie are un copil cu o boală genetică sau un defect congenital, atunci înainte de o nouă sarcină, se efectuează de obicei un examen genetic al copilului, iar în cazul unei nașteri moarte, ambii părinți. Atunci când apare o nouă sarcină, se efectuează ultrasonografie (ultrasunete), testarea vilozităților coriale și amniocenteză pentru a detecta anomalii care pot apărea din nou.

Defecte de dezvoltare

Defecte în dezvoltarea organelor genitale ale unei femei (de exemplu, dublarea uterului, slăbiciune sau insuficiență a colului uterin, care nu poate susține un făt în curs de dezvoltare) cresc riscul de avort spontan. Pentru depistarea acestor defecte sunt necesare operatii de diagnosticare, examinare cu ultrasunete sau cu raze X; dacă o femeie a avut avorturi spontane repetate, aceste studii sunt efectuate chiar înainte de debutul unei noi sarcini.

Fibromioamele (excrescențe benigne) ale uterului, care sunt mai frecvente la vârste înaintate, pot crește șansa de naștere prematură, complicații în timpul nașterii, prezentarea anormală a fătului sau placentei și avorturi spontane recurente.

Bolile unei femei însărcinate

Unele boli ale unei femei însărcinate pot fi periculoase atât pentru ea, cât și pentru făt. Cele mai importante dintre acestea sunt hipertensiunea arterială cronică, bolile renale, diabetul zaharat, bolile severe ale inimii, anemia cu celule falciforme, bolile tiroidiene, lupusul eritematos sistemic și tulburările de coagulare a sângelui.

Boli la membrii familiei

Prezența rudelor cu retard mintal sau alte boli ereditare în familia mamei sau a tatălui crește probabilitatea unor astfel de boli la nou-născut. Tendința de a avea gemeni este obișnuită și în rândul membrilor aceleiași familii.

III. Factori de risc în timpul sarcinii

Chiar și o femeie însărcinată sănătoasă poate fi expusă la factori adversi care cresc probabilitatea de deteriorare a fătului sau a propriei sănătăți. De exemplu, ea poate fi expusă la factori teratogene (expuneri care provoacă malformații congenitale) cum ar fi expunerea la radiații, anumite substanțe chimice, medicamente și infecții sau poate dezvolta o boală sau o complicație legată de sarcină.

Expunerea la medicamente și infecția

Substanțele care pot provoca malformații congenitale ale fătului atunci când sunt luate de o femeie în timpul sarcinii includ alcoolul, fenitoina, medicamentele care contracarează efectul acidului folic (medicamente cu litiu, streptomicina, tetraciclină, talidomidă). Infectiile care pot duce la malformatii congenitale includ herpes simplex, hepatita virala, gripa, paratita (oreion), rubeola, varicela, sifilis, listerioza, toxoplasmoza, virusul Coxsackie si bolile citomegalovirusului. La începutul sarcinii, femeia este întrebată dacă a luat vreunul dintre aceste medicamente și a avut vreuna dintre aceste infecții după concepție. O preocupare deosebită este fumatul, consumul de alcool și droguri în timpul sarcinii.

Fumatul este unul dintre cele mai comune obiceiuri proaste în rândul femeilor însărcinate din Rusia. În ciuda conștientizării riscurilor pentru sănătate ale fumatului, numărul femeilor adulte care fumează singure sau locuiesc cu persoane care fumează a scăzut ușor în ultimii 20 de ani, iar numărul fumătorilor înrăiți a crescut. Fumatul în rândul fetelor adolescente a devenit semnificativ mai frecvent și îl depășește pe cel în rândul băieților adolescenți.

Deși fumatul dăunează atât mamei, cât și fătului, doar aproximativ 20% dintre femeile care fumează renunță la fumat în timpul sarcinii. Cea mai frecventă consecință a fumatului matern în timpul sarcinii asupra fătului este greutatea mică la naștere: cu cât o femeie fumează mai mult în timpul sarcinii, cu atât greutatea bebelușului va fi mai mică. Acest efect este mai pronunțat în rândul femeilor în vârstă care fumează, care au șanse mai mari să aibă copii cu o greutate și o înălțime mai mici. Femeile care fumează sunt, de asemenea, mai susceptibile de a avea complicații placentare, ruptură prematură a membranelor, travaliu prematur și infecții postpartum. O femeie însărcinată care nu fumează ar trebui să evite expunerea la fumul de tutun de la alte persoane care fumează, deoarece poate dăuna în mod similar fătului.

Malformațiile congenitale ale inimii, creierului și feței sunt mai frecvente la nou-născuții născuți de gravide fumătoare decât la nefumători. Fumatul matern poate crește riscul de sindrom de moarte subită a sugarului. În plus, copiii mamelor fumătoare au o întârziere ușoară, dar vizibilă, în creștere, dezvoltare intelectuală și formare comportamentală. Aceste efecte, conform experților, sunt cauzate de expunerea la monoxid de carbon, care reduce livrarea de oxigen către țesuturile corpului, și nicotină, care stimulează eliberarea hormonilor care constrâng vasele de sânge ale placentei și uterului.

Consumul de alcool în timpul sarcinii este principala cauză cunoscută a malformațiilor congenitale. Sindromul alcoolic fetal, una dintre principalele consecințe ale consumului de alcool în timpul sarcinii, apare în medie la 22 din 1.000 de născuți vii. Această afecțiune include întârzierea creșterii înainte sau după naștere, defecte faciale, un cap mic (microcefalie), probabil din cauza subdezvoltării creierului și dezvoltarea mentală afectată. Retardarea mintală este o consecință a sindromului alcoolic fetal mai des decât orice altă cauză cunoscută. În plus, alcoolul poate provoca alte complicații, de la avort spontan la tulburări de comportament severe la un nou-născut sau la un copil în curs de dezvoltare, cum ar fi comportamentul antisocial și incapacitatea de concentrare. Aceste tulburări pot apărea chiar și atunci când nou-născutul nu prezintă malformații fizice congenitale evidente.

Șansa unui avort spontan aproape se dublează atunci când o femeie bea orice formă de alcool în timpul sarcinii, mai ales dacă bea mult. Adesea, greutatea la naștere este sub normală la acei nou-născuți care s-au născut din femei care au băut alcool în timpul sarcinii. Nou-născuții ale căror mame au consumat alcool au o greutate medie la naștere de aproximativ 1,7 kg, față de 3 kg pentru alți nou-născuți.

Consumul și dependența de droguri se observă la un număr tot mai mare de femei însărcinate. De exemplu, în Statele Unite, peste cinci milioane de oameni, dintre care multe sunt femei în vârstă fertilă, consumă în mod regulat marijuana sau cocaină.

Un test de laborator ieftin numit cromatografie poate fi folosit pentru a testa urina unei femei pentru heroină, morfină, amfetamine, barbiturice, codeină, cocaină, marijuana, metadonă și fenotiazină. Consumatorii de droguri injectabile, adică dependenții de droguri care folosesc seringi pentru a consuma droguri, au un risc mai mare de a face anemie, infecție a sângelui (bacteremia) și a valvelor cardiace (endocardită), abces cutanat, hepatită, flebită, pneumonie, tetanos și boli cu transmitere sexuală (inclusiv SIDA). Aproximativ 75% dintre nou-născuții cu SIDA au avut mame care erau dependente de droguri injectabile sau care se implicau în prostituție. Acești nou-născuți au, de asemenea, mai multe șanse de a avea alte boli cu transmitere sexuală, hepatită și alte infecții. De asemenea, este mai probabil să se nască prematur sau să aibă retard de creștere intrauterin.

Componenta principală a marijuanei, tetrahidrocannabinolul, poate traversa placenta și poate afecta fătul. Deși nu există dovezi clare că marijuana cauzează malformații congenitale sau încetinește creșterea fătului în uter, unele studii arată că consumul de marijuana duce la un comportament anormal la un copil.

Consumul de cocaină în timpul sarcinii provoacă complicații periculoase atât pentru mamă, cât și pentru făt; multe femei care consumă cocaină folosesc și alte droguri, agravând problema. Cocaina stimulează sistemul nervos central, acționează ca un anestezic local (calmantul durerii) și îngustează vasele de sânge. Îngustarea vaselor de sânge duce la o scădere a fluxului sanguin, iar fătul nu primește suficient oxigen.

Livrarea redusă de sânge și oxigen către făt poate afecta dezvoltarea diferitelor organe și duce de obicei la deformări ale scheletului și la îngustarea unor părți ale intestinului. Tulburările neurologice și de comportament la copiii femeilor care consumă cocaină includ hiperactivitate, tremurături incontrolabile și probleme semnificative de învățare; aceste tulburări pot continua timp de 5 ani sau chiar mai mult.
Dacă o femeie însărcinată are brusc o creștere puternică