Методы диагностики кровеносной системы. Ангиографическая картина артериальных стенозов. В каких случаях не обойтись без экстренной помощи врача
Анатомия сосудов шеи и головы
Из дуги аорты выходят три больших сосуда: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия (ОСА) и левая подключичная (ПКА) артерия. На уровне правого грудино-ключичного сочленения плечеголовной ствол делится на правую общую сонную артерию (ОСА) и правую подключичную артерию (ПКА).
Подключичная артерия (ПКА) вначале дугой проходит над куполом плевры, покидает грудную клетку через apertura superior и направляется в щель между передней и средней лестничными мышцами, затем ложится в sulcus a. subclaviae I ребра и из-под ключицы ныряет в подмышечную впадину, где называется подмышечной артерией. От I сегмента ПКА (до внутреннего края передней лестничной мышцы) отходят позвоночная артерия, щитовидно-шейный ствол, внутренняя грудная артерия; от II сегмента (в межлестничном промежутке) - реберно-шейный ствол; от III сегмента (по выходе из межлестничного промежутка) - поперечная артерия шеи.
Этот метод популяризировался в течение короткого времени в Германии и в настоящее время практикуется многими домашними врачами для оценки сердечно-сосудистого статуса пациентов. На рисунке показано, как толщина интимальной среды определяется ультразвуком.
Ультразвуковая диагностика также показывает атеросклеротические бляшки, доступные в больших артериях. Существуют также методы оценки стабильности зубного налета. На рисунке ниже показана доска общей сонной артерии. Такие бляшки распространены у диабетиков и могут быть отправной точкой для инсульта.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Общая сонная артерия (ОСА) располагается на шее позади грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц и граничит латерально с внутренней яремной веной и блуждающим нервом, а медиально — с щитовидной железой, пищеводом, трахеей, гортанью и глоткой. Левая общая сонная артерия обычно длиннее правой на 20-25 мм. На всем протяжении ОСА следует вертикально вверх, ветвей не имеет, и только на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани делится на два крупных сосуда — наружную (НСА) и внутреннюю (ВСА) сонные артерии. Небольшое расширение в районе бифуркации называется каротидным синусом или луковицей сонной артерии. Каротидный синус может охватывать любую или все части бифуркации, а так же ВСА или НСА. Место, где общая сонная артерия делится на ВСА и НСА, следует называть бифуркацией, а не каротидным синусом.
В дополнение к размеру бляшек и их морфологии через цветной дуплекс, можно судить о том, в какой степени эта бляшка влияет на кровоток. Допплер может быть дополнен исследованием того, существенно ли изменен кровоток. Следует отметить, что если проводится допплеровое исследование, могут произойти передовые атеросклеротические изменения, поэтому метод не подходит для диагностики раннего атеросклероза. Конечно, Допплер имеет место в диагностике, поскольку это быстрый, легкий, недорогой и неинвазивный метод.
Хорошие результаты допплера, однако, не исключают наличия атеросклероза, но только расширенную форму того же. Метод развивается на основе эффекта Допплера. Допплер замечает, что свет звезд, движущихся к земле, меняется на синий, и свет звезд, проходящих через Землю, меняется на красный. Это явление интерпретируется и математически описывается Допплером. Мы ежедневно сталкиваемся с эффектом Допплера. Звук скорой помощи высок, когда он движется к нам на высокой скорости, и когда он уходит от нас, звук становится низкочастотным.
| Фото. Варианты расположения каротидного синуса (голубой цвет): Обратите внимание, что хотя уровень бифуркации (пунктирная белая линия) не изменяется, каротидный синус может охватывать любую или все части бифуркации, а так же ВСА или НСА. | ||
 |
||
Каротидный синус содержит барорецепторы, которые определяют растяжение как меру кровяного давления. По языкоглоточному нерву информация передается в вегетативные центры головного мозга, откуда регулируется кровяное давление. У некоторых людей барорецепторы гиперчувствительны: внешнее давление на каротидный синус может вызвать замедление сердечного ритма, резкое падение кровяного давления и обморок.
В кровеносных сосудах человека красные кровяные клетки, движущиеся против сонографического зонда с разными скоростями кровотока или движущиеся от него, являются носителями информации, которые позволяют допплеровскую сонографию. Сигнал эха, отраженный от эритроцитов и возвращенный в преобразователь, имеет слегка измененную частоту по сравнению с частотой излучаемого сигнала; эта разность частот зависит от скорости и направления кровотока. На практике эффект доплеровского применения в сосудистой диагностике указывает на то, что разница между частотами излучаемого и отраженного ультразвуком эритроцитов пропорциональна скорости их движения.
Снаружи от каротидного синуса располагаются периферические хеморецепторы, которые определяют содержание кислорода в крови и передают эту информацию в головной мозг, откуда регулируется частота дыхания.
Наружная сонная артерия (НСА) располагается вначале медиально, а затем — латерально от ВСА; имеет короткий ствол; на уровне шейки нижней челюсти, в толще околоушной железы, делится на восемь ветвей (верхняя щитовидная артерия, языковая артерия, лицевая артерия, восходящая глоточная артерия, затылочная артерия, задняя ушная артерия, верхнечелюстная артерия и поверхностная височная артерия). Средняя менингеальная артерия отходит от верхнечелюстной артерии и питает твердую мозговую оболочку — это единственная веточка от НСА, которая проникает в полость черепа.
Эта информация обрабатывается сложным оборудованием и позволяет интерпретировать некоторые параметры, такие как: скорость кровотока, пульсирующий индекс, периферическое сопротивление и т.д. принцип метода: генератор с пьезоэлектрическим кристаллом, излучающий ультразвуковые волны, которые направляются через кожу в испытательный сосуд. Отраженные ультразвуковые волны меняют свою частоту на движущиеся элементы крови. Они воспринимаются приемным кристаллом и громкоговорителем как звук или записываются графически.
Высокие тона отражают более высокий уровень кровотока, более низкий - более низкая скорость. Ультразвуковые волны посылаются с определенной частотой. Глубина проникновения тканей больше при использовании более низких частот. Типы допплеровских сонографических методов.
| Фото. Ход наружной и внутренней сонных артерий. | ||
 |
 |
 |
Внутренняя сонная артерия (ВСА) имеет больший диаметр, чем НСА. Начальный отдел располагается латерально или сзади, а затем медиально от НСА. Между глоткой и внутренней яремной веной (ВЯВ) артерия поднимается вверх, к основанию черепа, проходит через сонный канал пирамиды височной кости в полость черепа, где отдает следующие ветви: глазную артерию, переднюю мозговую артерию, среднюю мозговую артерию, заднюю соединительную артерию. На шее ВСА ветвей не дает.
Допплерография с непрерывной волной Аппарат излучает непрерывный ультразвуковой сигнал, который, в зависимости от скорости движения эритроцитов через эффект Допплера, принимается, обрабатывается и представляется в виде звуковой или допплексографической кривой, которая имеет разные характеристики артерии или вены. Патологические сосудистые изменения производят характерные изменения в сигнале и сонограмме. Артериальное допплеровское исследование позволяет установить проксимальный артериальный тромбоз или стеноз, а также периферическое артериальное давление соответствующей конечности.
| Фото. Бифуркация общей сонной артерии и ветви наружной сонной артерии. | ||
 |
||
Позвоночная артерия (ПА) отходит от ПКА на уровне VII шейного позвонка, поднимается вверх через отверстия поперечных отростков VI-I шейных позвонков, прободает membrana atlantooccipitalis posterior и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. У заднего края моста позвоночные артерии той и другой стороны сливаются в одну основную артерию (a. basilaris). На уровне переднего края варолиева моста основная артерия делится на парные задние мозговые артерии.
Импульсная допплексономия. В этом методе сигнал излучается через определенные промежутки времени, что позволяет количественно оценить кровоток через сосуд. Полученные данные получают компьютерную визуализацию на экране и могут служить основой для последующего спектрального анализа. Исследование дуплексного сканирования Это комбинация ультразвуковой эхографии и импульсной допплеровской сонографии, сочетающей информационные возможности обоих методов. В современных моделях, называемых триплексными сканирующими устройствами, компьютерный кровоток отображается красным цветом в крови против ультразвуковых волн, синего цвета для ультразвуковых волн или цвета во всем цветовом диапазоне.
В ПА различают экстракраниальные (I, II, III) и интракраниальный (IV) сегменты:
- I сегмент - от устья до входа в костный канал поперечного отростка С6 позвонка;
- II сегмент - в костном канале поперечных отростков С6-С2 позвонков;
- III сегмент - от места выхода из костного канала на уровне С2 до входа в полость черепа через большое затылочное отверстие (на этом участке формируется физиологическая деформация ПА, которая сглаживает пульсацию);
- IV сегмент - от входа артерии в полость черепа до ее слияния с ПА противоположной стороны.
| Фото. Четыре сегмента позвоночной артерии. | ||
 |
||
Через задние соединительные артерии и переднюю соединительную артерию ВСА и ПА образуют на основании мозга важный круговой анастомоз - большой артериальный (виллизиев) круг. Этот вариант строения встречается в 25% случаев. Часто одна из соединительных артерий отсутствует.
С помощью этого устройства, имеющего высокое разрешение, можно выполнять несколько разрезов в ходе сосуда в разных выступах, чтобы точно исследовать стенку сосуда даже для выполнения морфологической характеристики атероматозной бляшки или нелипкого венозного клапана. Особенно важна возможность визуализации внутрисосудистого тромбоза. Все это делает их еще более изощренными, предоставляя необычайно богатую информацию о кровеносных сосудах по всему телу, которые никакие другие исследования не могут обеспечить.
Сегодня в мире нет современной сосудистой лаборатории, у которой нет такого устройства для полного функционального и визуального исследования кровеносных сосудов. Беременность является особенно важным периодом для любой женщины, которая, помимо собственного здоровья, также несет ответственность за жизнь своего будущего ребенка. Часто, помимо радости от рождения новой жизни, беременная мать испытывает ряд неудобств - от тошноты на ранней беременности до неприятных растяжек. Мы не должны забывать о страхе перед самим рождением.
УЗДГ сосудов головы и шеи
Чтобы оценить кровоснабжение головы и шеи, исследуют плечеголовной ствол, подключичные артерии (ПКА), общие сонные артерии (ОСА), наружные сонные артерии (НСА), внутренние сонные артерии (ВСА) и позвоночные артерии (ПА). Положение пациента лежа на спине, шея вытянута и голова слегка повернута противоположно от исследуемой стороны. При короткой толстой шее можно подкладывать под плечи плотный валик. Скорости кровотока изменяются в зависимости от физиологического состояния человека, будучи выше при физической нагрузке, чем в состоянии покоя. По этой причине исследование должно проводить после того, как пациент отдыхает в течение 5-10 минут. За 6-12 часов до исследования желательно исключить алкоголь, никотин, кофеин. У женщин до менопаузы исследование лучше проводить на 1-7 день цикла.
Кошки получают витамины и используют специально разработанные косметические средства. В исследовании, посвященном механической функции шейки матки во время беременности, рассматривается роль этой части женского тела для изнашивания здорового фрукта и нормальной доставки.
Его строительство начинается до того, как мать осознает, что она беременна на 3-й неделе беременности и продолжается до третьего месяца. Как мы уже писали выше, окончательный этап рождения заканчивается отделением плаценты. Он получает и передает кислород и питательные вещества от материнской крови к плоду с помощью пуповины. С самого начала человечества это временное тело имеет особое отношение. Во-первых, даже небольшой кусочек кожи, оставшийся в организме матери после рождения, может привести к инфекции и смерти.
Для сканирования сосудов головы и шеи подходит линейный датчик 7-18 МГц, для глубоких структур требуется конвексный датчик 2,5-6 МГц, а для транскраниального сканирования — датчик с фазической решеткой 1,8-2,0 МГц. Начинайте исследование в В-режиме, а затем используйте цветной доплер. Для правильной оценки артериальных стенок и просвета сканирование должно выполнять в поперечной и продольной плоскостях. В проксимальном и дистальном сегментах артерий, а также в любом подозрительном месте, проводите анализ спектра.
С другой стороны, такие процедуры, как рождение лотоса, отрицают агрессивную резку пуповины ребенка сразу после рождения и оставляют плаценту сухой, потому что она обеспечивает защиту новорожденного. Сегодня, с помощью современных технологий, можно извлечь ценные вещества и стволовые клетки из плаценты человека. Вероятно, вы слышали или использовали косметику для плаценты. Кремы и маски для лица, основанные на плаценте животных, очень привлекательны с обещаниями видимого омоложения кожи и полагаются главным образом на стимулирование производства коллагена.
Важно!!! Чтобы в В-режиме получить четкое изображение сосудистой стенки, ультразвуковой луч направляют перпендикулярно (90°). Это обеспечивает максимальное отражение и эхо-интенсивность в изображении. Требуется высокочастотный линейный датчик выше 7 МГц (7 МГц имеет разрешение 0,22 мм, а 12 МГц — 0,128 мм).
На УЗИ видно три слоя артериальной стенки:
- Наружный слой (tunica adventicia) состоит из рыхлой соединительной ткани с большим содержанием эластических и коллагеновых волокон;
- Средний слой (tunica media) в ОСА образован преимущественно эластической стромой, а в ВСА — гладкой мышечной тканью;
- Внутренний слой (tunica intima) состоит из эндотелия, базальной мембраны и подэндотелиального слоя.
| Фото. На дальней стенке ОСА хорошо видно две параллельные гиперэхогенные линии (1, 3) с промежуточной анэхогенной зоной (2): 1 - внутренний слой (интима), 2 - средний слой (медиа), 3 - наружный слой (адвентиция). Комплекс интима-медиа (КИМ) состоит из двух четко дифференцированных слоев - эхопозитивной интимы и эхонегативной медии, поверхность его ровная. |
 |
Важно!!! Толщину КИМ в ОСА измеряют на 1,5 см ниже бифуркации, в ВСА и НСА - на 1 см выше бифуркации. В норме у взрослых толщина КИМ ОСА составляет 0,5-0,8 мм и увеличивается с возрастом до 1,0-1,1 мм. Значительная волнистость и утолщение интимы указывают на атеросклероз или фиброзно-мышечную гиперплазию.
Другой проблемой для беременных женщин является появление варикозных вен в результате гормональных изменений и давления кровеносных сосудов в малом тазу растущего плода. К сожалению, когда происходит беременность, существуют ограничения на лечение варикозных вен хирургическим путем или использование лекарств, которые проходят через плаценту.
Перед использованием его необходимо смешать с водой: 5 частей воды - 1 часть коллагена. Продолжительность лечения - 1, 5-2 месяца. В этой статье вы можете найти более подробную информацию. Согласно этому исследованию, прочность на растяжение и эластичность венозной стенки зависят от волокон коллагена и эластина, соответственно. Расширенные вены показывают повышенное содержание коллагеновых волокон, хаотическую растянутую пространственную структуру и беспорядочные эпизодически искаженные нити. Другое научное исследование еще раз доказывает, что изменения в структуре коллагена влияют на появление и развитие варикозных вен.
| Фото. А — Как измерить КИМ в нормальном сосуде [АБ (-)] и при атеросклерозе [АБ (+)]. Б — В М-режиме диаметр сосуда измеряют в систолу и диастолу, а так же между интимой и адвентицией. | ||
 |
 |
|
Чтобы визуализировать дистальную часть плечеголовного ствола, устья ОСА и ПКА, датчик располагают продольно в яременой вырезке и направляют луч латерально. I сегмент ПКА исследуют параллельно ключице над грудино-ключичным сочленением, II сегмент - параллельно ключице в надключичной области, направляя луч вниз и медиально, а III сегмент - в подключичной области.
К сожалению, варикозное расширение вен может происходить не только в ногах, но также в анусе, яичках, половых губах, пищеводах и допплеровской эхографии кровеносных сосудов - ультразвуковое исследование кровеносных сосудов. Представляет собой графическое и звуковое изображение пульсации крови в артериях и венах. Доплеровская эхография дает информацию о наличии кровотока в исследуемых сосудах, а также о его направлении, скорости, турбулентности и т.д. он может определять степень закупорки сосудов, соответственно риск острой ишемии жизненно важных органов и тканей - конечностей, головного мозга, почек и других.
| Фото. А — Плечеголовной ствол (ПГС) делится на правую общую сонную артерию (ОСА) и правую подключичную артерию (ПКА). Б — Общая сонная артерия (ОСА) у основания шеи медиально граничит с щитовидной железой (Thyroid), а латерально с внутренней яремной веной (ВЯВ). | ||
 |
 |
|
Общую сонную артерию (ОСА) оценивают у основания шеи. В поперечной плоскости внутренняя яремная вена (ВЯВ), как правило, располагается латерально от ОСА. Чтобы отличить ОСА от ВЯВ, слегка нажмите на сосуды датчиком: ВЯВ сжимается под давлением, а ОСА нет.
Он также используется в сосудистой хирургии для диагностики и оценки тяжести различных заболеваний кровеносных сосудов - артериального и венозного тромбоза, эмболий, аневризм, варикозных вен, тромбофлебита и т.д. Будущие матери могут полагаться на исследование Допплера, которое безопасно для плода, и позволяет использовать современное оборудование для отслеживания кровотока в сосудах, несущих кислород и питательные вещества, к плаценте, а затем к плоду, сердцу плода и многих других кровеносных сосудов.
В заключение следует добавить, что, несмотря на обилие косметических средств и добавок коллагена, важно выбрать наиболее подходящий для конкретного случая. Как мы уже писали в этой статье, даже тип признака рождения кесарева сечения зависит от сокращения или увеличения производства коллагена.
| Фото. Варианты расположения ВЯВ относительно ОСА: А - ВЯВ (V) располагается практически спереди от ОСА (А). Б - ВЯВ (V) располагается передне-латерально от ОСА (А). А - ВЯВ (V) располагается латерально от ОСА (А). |
 |
 |
| Фото. От основания шеи перемещайте датчик краниально к месту деления ОСА на НСА и ВСА. В области бифуркации заметно небольшое расширение — каротидный синус или луковица сонной артерии. Иногда встречаются широкие луковицы с крупными бляшками при отсутствии значительного стеноза. | ||
 |
 |
|
| Фото. А — Положение датчика для продольного сканирования бифуркации ОСА. Б — На продольном срезе ОСА делится на ВСА (сверху) и НСА (снизу). От НСА отходит верхняя щитовидная артерия. Начало ВСА несколько расширено — каротидный синус. На продольном срезе бифуркация ОСA как типичная «Y» визуализируется редко, поскольку ВСА и НСА обычно перекрывают друг друга. | ||
 |
 |
|
| Фото. Бифуркация ОСА на поперечном (А) и продольном (Б) срезе. | ||
 |
 |
|
| Фото. А — В каротидном синусе у наружной стенки наблюдается зона спиралевидного потока, который в режиме ЦДК окрашивается в синий цвет наряду с красным ламинарным потоком по основной оси внутренней сонной артерии. Эта так называемая зона разделения потока, степень которой зависит от угла между внутренней и общей сонной артерий. Б — Вдоль медиальной стенки проксимального отдела ВСА расположены нервное сплетение каротидного синуса и каротидное тельце. В редких случаях здесь можно увидеть опухоль каротидного тельца. | ||
 |
 |
|
Варианты анатомических взаимоотношений ВСА и НСА затрудняют дифференциацию этих сосудов, особенно в случаях медиального расположения устья ВСА и при высоком расположении бифуркации за углом нижней челюсти. Пять отличий ВСА от НСА:
Хотя коллаген неизменно связан с кожей и тем, как она выглядит, она изобилует всем телом. Кости, связки, сухожилия и хрящи состоят из белков, между которыми доминирует коллаген, а их прочность и подвижность зависят от качества коллагена. Коллаген присутствует также во всех гладких мышцах, кровеносных сосудах, пищеварительном тракте, роговице, сердце, желчи, почках и мочевом пузыре, поддерживая клетки и ткани вместе. Коллаген является основным компонентом ровных волос и ногтей.
Он не производится из гидролизованного волокна; на самом деле, это про-коллаген, что означает, что он еще не превратился в фибриллы и поэтому разрешима. Это коллаген рыб тройной спирали, который имеет очень похожую химическую структуру с человеческим белком, поэтому он легко всасывается в организм. Он биологически активен, что означает, что он еще жив, не разрушается обработкой, сохраненной в той форме, в которой она существует в природе.
- На уровне бифуркации НСА располагается медиально, а ВСА латерально в 95% случаев;
- Диаметр НСА обычно меньше диаметра ВСА;
- От НСА на шее отходят более мелкие ветви, а ВСА не имеет экстракраниальных ветвей;
- Во время исследования НСА при легком постукивание по поверхностной височной артерии, вы увидите артефакт реверберации в В-режиме или Т-волны на спектре;
- НСА имеет более высокую пиковую систолическую скорость и более низкую диастолическую скорость, чем ВСА.
| Фото. Ветви НСА в В-режиме (А) и при ЦДК (Б). | ||
 |
 |
|
Важно!!! Количественная оценка кровотока возможна при условии правильного выбора угла инсонации. Всегда направляйте датчик вдоль потока, а НЕ на стенку сосуда. Угол 0° обеспечивает наименьшую ошибку. Это редко достижимо, но по мере приближения к 0° ошибка уменьшается. Если угол выше 60°, ошибка экспоненциально увеличивается. Нормальные линейные и объемные показатели кровотока в магистральных артериях головы и шеи у взрослых смотри .
| Фото. А - Положение датчика во время продольного сканирования ОСА. Б - Нормальная форма спектра ОСА: В ОСА систолический компонент выше ВСА, а диастолический компонент — среднее между ВСА и НСА. В месте перехода от систолы к диастоле определяется дикротический вырез. | ||
 |
 |
|
| Фото. А - Положение датчика во время продольного сканирования устья НСА. Б - Нормальная форма спектра НСА: резкий подъем, узкий систолический пик, выраженная пульсация во время систолы и в ранней диастоле, низкая диастолическая скорость по сравнению с ВСА, высокое сопротивление и может быть ретроградный поток в диастоле. Чтобы опознать НСА использовали легкое постукивание по поверхностной височной артерии (ТТ). | ||
 |
 |
|
| Фото. А - Положение датчика во время продольного сканирования дистального отдела ВСА. Б - Нормальная форма спектра ВСА: постепенный подъем, широкий систолический пик, пульсация почти отсутствует, высокая конечная диастолическая скорость. Если сосуд не извилист, вы должны увидеть сигнал низкого сопротивления с чистым спектральным окном под кривой. | ||
 |
 |
|
Позвоночную артерию (ПА) можно сканировать только продольно. Датчик располагают параллельно средней линии шеи кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, перемещая от угла нижней челюсти до верхнего края ключицы. II сегмент ПА определяется как тубулярная структура, прерываемая акустической тенью от поперечных отростков позвонков.
| Фото. II сегмент ПА в В-режиме (А) и при ЦДК (Б): Так как ПА проходит в костном канале поперечных отростков шейных позвонков, артерия имеет прерывистый вид, а на месте поперечных отростков мы видим акустическое затенение (стрелки). Увидеть II сегмент ПА полностью не представляется возможным. Если на смежных участках скорость кровотока примерно одинаковая, значит патологических изменений в «слепой» зоне нет. | ||
 |
 |
|
Асимметрия диаметра ПА является почти правилом, обычно просвет левой ПА больше правой ПА. Если ПА отходит не от ПКА, а от дуги аорты или щитовидно-шейного ствола, то это сопровождается уменьшением ее диаметра. Малый диаметр ПА (2,0-2,5 мм) сопровождается асимметрией кровотока - т. н. «гемодинамическое преобладание» большей по диаметру артерии. Диагноз гипоплазия ПА правомерен при диаметре менее 2 мм, а также если одна из артерий в 2-2,5 раза меньше другой.
| Фото. А - Положение датчика во время продольного сканирования II сегмента ПА. Б - Нормальная форма спектра ПА: кровоток всегда антеградный (к мозгу), форма волны низкого сопротивления (постепенное нарастание, широкий систолический пик, непрерывный поток и высокая конечная диастолическая скорость), подобно ВСА. | ||
 |
 |
|
Важно!!! Сигналы периферического типа могут исходить из проходящего рядом с ПА щитовидно-шейного ствола. Для дифференциации щито-шейного ствола и ПА нужно слегка надавить на щитовидную железу, при этом доплеровский спектр от щито-шейного ствола будет деформироваться.
| Фото. У ОСА и НСА доплеровская кривая высокого сопротивления — большой перепад между PSV и EDV, выраженные пульсации в поздней систоле и ранней диастоле (дикротический вырез). У ВСА и ПА ток крови антеградный (к мозгу) во все фазы сердечного цикла, а доплеровская кривая низкого сопротивления — перепад между PSV и EDV незначительный. Такая разница объясняется тем, что кровь по ВСА и ПА поступает непосредственно в головной мозг, что требует исключительной бережности. | ||
 |
||
Измеряют объемный кровоток ПА с обеих сторон. Берется диаметр сосуда и средняя скорость. Суммарный объемный поток по позвоночным артериям должен быть не менее 250 мл в минуту (по Цвибелю). Это важно, когда имеется мозговая симптоматика, а каротидные бассейны чистые.
Для исследования устья ПА датчик смещают вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus до ключицы. Оценивают уровень входа в костный канал поперечных отростков шейных позвонков и тип отхождения от ПКА. III сегмент ПА сканируют конвексным датчиком (установите сосудистую программу). Из-за физиологической деформации невозможно корректно оценить кровоток в III сегменте ПА. Исследование IV сегмента ПА и проксимального отдела основной артерии проводят через большое затылочное отверстие в положении пациента на животе или сидя спиной к исследователю с максимально согнутой вперед головой. Используют датчик с фазированной решеткой 1,8-2,5 МГц
Берегите себя, Ваш Диагностер !
Большинство кровеносных сосудов недоступно для обычного рентгенологического исследования, поэтому для оценки их состояния применяют искусственное контрастирование с одновременной рентгенографией. Такая методика называется ангиографией.
Кабинет для ангиографии должен быть оборудован в основном такой же аппаратурой и инструментарием, как и кабинет для инвазивного исследования сердца.
В зависимости от того, какую часть кровеносной системы необходимо исследовать, различают артериографию и флебографию (венографию).
Артериография
Артериография разделяется на аортографию и селективную артериографию.
Аортография - рентгенография при введении контрастного вещества в аорту. Селективная артериография - рентгенография при избирательной инъекции контрастного препарата и артериальный сосуд, снабжающий орган кровью.
В артериальную систему катетеры вводят через подмышечные, сонные артерии или непосредственно аорту (транслюмбальный доступ), но наиболее часто выполняется пункция бедренной артерии по Сельдингеру.
Артериография начинается с хирургического этапа. Обрабатывается спиртом кожа и анестезируется место пункции (детям до 7-летнего возраста предпочтительнее применять общее обезболивание в сочетании с местной анестезией для предупреждения спазма пунктируемого сосуда). Специальной иглой пунктируют артерию и вводят в нее проводник. Иглу удаляют и по проводнику продвигают катетер в сосуд. Проводник извлекают, катетер промывают физиологическим раствором.
АОРТОГРАФИЯ. Под контролем рентгеноскопии зонд, видимый на экране телевизионной установки, проводят в аорту до нужного уровня. Для исследования грудной аорты катетер устанавливают в восходящей части ее, над аортальным клапаном (рис. 7). Брюшная аорта контрастируется с уровня 11 - 12 грудных позвонков. Через зонд инъецируется необходимое количество водорастворимого контрастного вещества (10 - 60 мл в зависимости от возраста исследуемого и массы его тела) со скоростью 5 - 30 мл/с. Одновременно включают сериограф и выполняют рентгенографию. Количество снимков в серии колеблется обычно от 4 до 8. Аортограммы позволяют оценить состояние аорты и ее крупных разветвлений (рис. 8, 9).
Рис. 7. Цифровая субтракционная аортограмма в левой боковой проекции с инъекцией контрастного препарата в восходящий отдел аорты
От дуги аорты отходят сосуды к верхней части туловища
Рис. 8. Брюшная аортограмма в прямой проекции
Аорта имеет извитой ход. Наблюдается стеноз (указан стрелкой) правой почечной артерии из-за атеросклеротической бляшки и постстенотическое расширение
Рис. 9. Брюшная аортограмма, выполненная после дилатации
Правая почечная артерия имеет нормальный просвет
СЕЛЕКТИВНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ. Более четкое изображение мелких органных сосудов можно получить при селективном введении контрастного вещества в питающую орган артерию. Для этого в аорте устанавливают специально смоделированный катетер, зондирующий конец которого своим профилем возможно более точно воспроизводит ход исследуемого сосуда. Манипулируя таким зондом в аорте под контролем рентгенотелевидения, добиваются того, чтобы изогнутый конец катетера попал в исследуемый сосуд. Затем через катетер инъецируют небольшое количество (1 - 2 мл) контрастного вещества и при рентгеноскопии, по характеру хода и разветвлений сосуда, убеждаются в том, что зондирован именно он. Только после этого осуществляют серийную рентгенографию с одновременным введением контрастного вещества. Количество последнего зависит от исследуемого органа и составляет от 10 до 30 мл, скорость инъекции - 5 - 15 мл/с, количество ангиограмм - 4 - 8. Название проводимого исследования соответствует названию зондированного сосуда. Например, катетеризация чревного ствола называется целиакографией, верхней брыжеечной артерии - верхней мезентерикографией, почечной артерии - артериографией почки (рис. 10).
Иногда прибегают к зондированию какой-либо одной из ветвей магистральной артерии - это суперселективная катетеризация. Так, зондируют отдельно селезеночную, общую печеночную или желудочно-двенадцатиперстную артерии, отходящие от чревного ствола, и т. п.
Рис. 10. Селективная артериограмма левой почки. Артериальная фаза
В нижней половине органа наблюдается патологическая васкуляризация, характерная для рака почки
ФАРМАКОАНГИОГРАФИЯ. При дифференциальной ангиографической диагностике между доброкачественными и злокачественными новообразованиями нередко применяют фармакологические средства, влияющие на тонус сосудистой стенки. Используют вазоконстрикторы и вазодилататоры, на введение которых нормальные и патологические сосуды реагируют по-разному. Так, под воздействием адреналина нормальные артериальные сосуды почки сужаются до полного закрытия просвета в области сегментарных ветвей. Опухолевые (патологические) сосуды, не имея мышечной стенки, на адреналин не реагируют и выявляются на ангиограммах.
Методика фармакоангиографии заключается в следующем. Селективно или суперселективно в исследуемую артерию вводят фармакопрепарат, выжидают около 30 с для проявления его действия и через этот же зонд инъецируют контрастное вещество. Одновременно осуществляют рентгенографию.
ЦИФРОВАЯ СУБТРАКЦИОННАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ (ЦСА). Цифровая субтракционная артериография выполняется из двух доступов: артериального и венозного.
При артериальном доступе контрастное вещество вводится непосредственно в артериальную систему по обычной ангиографической методике, описанной выше. Селективное или суперселективное введение контрастного вещества в артериальные сосуды позволяет в 8 - 10 раз уменьшить его количество по сравнению с обычной ангиографией. На субтракционных артериограммах можно получить изображение артериальных и венозных сосудов пациента. Все остальные объекты, попавшие в зону исследования, видны только как контуры (см. рис. 7).
При венозном доступе введение контрастного вещества менее травматично, поскольку катетер устанавливается в сосуды, не имеющие высокого кровяного давления. Обычные места зондирования - вены локтевого сгиба, подключичные вены, у детей - бедренная вена. Катетер продвигается до правого предсердия по верхней или нижней полой вене, и выполняется инъекция контрастного вещества (10 - 40 мл). Производится запись изображения исследуемой области. Пройдя через малый круг кровообращения, контрастное вещество попадает в интересующую исследователя область. Несмотря на значительное падение содержания контрастного вещества в крови (примерно в 50 раз), можно получить отчетливое изображение сосудов, особенно аорты и магистральных артерий (рис. 11).
Рис. 11. Цифровая субтракционная аортограмма в прямой проекции с внутривенной инъекцией контрастного препарата
Видна брюшная аорта и ее ветви
Внутриорганные разветвления сосудов видны несколько хуже. Метод позволяет определять скорость кровотока в интересующей области. Как относительно не травматичный, этот метод применяют в амбулаторных условиях и используют для диспансерного наблюдения за больными. Значительные и грубые изменения в сосудах выявляются отчетливо, и больным назначают соответствующее лечение. Если необходимо увидеть мелкие артериальные разветвления, больных направляют на стационарное обследование по обычной методике - катетер вводят через артериальный сосуд и фиксируют изображение на широкоформатной пленке.
АРТЕРИОСКАНИРОВАНИЕ. Внутриартериально в питающий орган сосуд вводится взвесь меченного радиоактивным элементом альбумина и на сканирующем приборе регистрируется его излучение. Зондирование питающей орган артерии осуществляется по такой же методике, как и при ангиографии. По характеру распределения введенного альбумина в органе судят о существующей циркуляции крови на капиллярном уровне. Таким образом, артериосканирование - метод лучевой диагностики, сочетающий рентгенологический и радионуклидный способы исследования
Флебография
Рентгеноконтрастное исследование венозной системы может производиться тремя способами:
Первый способ. Контрастное вещество вводят в артериальную систему и затем регистрируют прохождение контрастного вещества по венозной системе.
Второй способ. Контрастный препарат вводят непосредственно в исследуемую вену и одновременно осуществляют рентгенографию.
Третий способ. Контрастное вещество вводят в костную ткань или паренхиму органа и производят рентгеновскую съемку.
ПЕРВЫЙ СПОСОБ. Применяется, когда введение контрастного вещества непосредственно в венозную систему затруднено или невозможно, как, например, при исследовании воротной вены. Этот способ имеет свои достоинства и недостатки. К его достоинствам относится то, что контрастное вещество вводится по току крови и наряду с изображением венозной получают изображение артериальной системы. К недостаткам - нечеткое изображение венозной системы как следствие сильного разведения контрастного вещества кровью и отсюда - нестабильность изображения, вынуждающая прибегать к повторным инъекциям относительно высоких доз контрастного препарата. В этих случаях целесообразно использовать цифровую субтракционную аппаратуру (рис. 12).
Рис. 12. Цифровая субтракционная целиакограмма в прямой проекции
Чревный ствол и его разветвления - белого цвета. Селезенка и селезеночная вена черного цвета. Наблюдается варикозное расширение воротной вены (указано стрелкой)
Рис. 13. Нижняя кавограмма в прямой проекции
На уровне 1 - 2 поясничных позвонков выявляется дефект наполнения вены с неровными размытыми контурами, соответствующий раковому тромб
ВТОРОЙ СПОСОБ. К нему прибегают наиболее часто, так как он позволяет получить наиболее четкое изображение исследуемых вен. Этот способ существует в двух модификациях:
1. Введение контрастного вещества по току крови. Чаще всего используется для контрастирования магистральных вен, в частности подключичных, бедренных, подвздошных и полых (см. рис. 5, рис. 13).
2. Введение контрастного вещества против тока крови. Применяется в тех случаях, когда невозможно получить изображение вен при более физиологической инъекции по току крови. Типичным примером служит исследование венозной системы почки. Для уменьшения встречного потока крови и возможно большего заполнения венозной системы используют следующий прием. Катетеризируют артериальную и венозную системы органа. Через артериальный катетер вводят сосудосуживающий фармакологический препарат, который вызывает спазм артерий, уменьшая тем самым приток к органу артериальной крови. В это же время производится инъекция контрастного вещества в венозную систему с одновременной серийной рентгенографией. На полученных флебограммах отчетливо выявляются внутриорганные вены до мельчайших их разветвлений (рис. 14).
Рис. 14. Флебограмма правой почки
Катетеры введены в почечные артерии и вену. Контрастное вещество инъецировано ретроградно. Заполнены внутриорганные вены. Контрастирован проксимальный отрезок нижней полой вены
Рис. 15. Внутрикостная флебограмма в прямой проекции
Контрастное вещество введено в тело грудины. Видна коллатераль в бассейне левой внутренней грудной вены (указана стрелкой)
ТРЕТИЙ СПОСОБ. Введение контрастного препарата в паренхиму органа или костную ткань довольно болезненно, поэтому очень важно непосредственно перед контрастированием осуществить обезболивание. Через специальную иглу в толщу губчатого костного вещества или паренхимы органа инъецируется контрастный препарат с одновременным выполнением рентгеновской съемки. Примером может служить исследование внутренних грудных вен. Контрастное вещество в количестве 10 - 20 мл вводится в толщу тела грудины и производится рентгенография (рис. 15).
