Simptomele apendicitei în diferite perioade de sarcină. Problema inflamației acute a apendicelui în timpul sarcinii

În timpul sarcinii, există riscul ca modificările fiziologice care apar în organism să declanșeze un atac de apendicită. Dintre toate persoanele care merg la spital cu această problemă, femeile însărcinate reprezintă mai mult de trei procente. Uterul în creștere comprimă procesul, ceea ce îi întrerupe alimentarea cu sânge, ceea ce provoacă un proces inflamator. Cel mai adesea, boala apare la 5 - 12 săptămâni de sarcină, iar dacă în stadiile ulterioare, atunci la 32 de săptămâni.

Complexitatea diagnosticului precoce constă în faptul că simptomele se manifestă în moduri diferite, sunt mai slabe și, de asemenea, sunt ușor de confundat cu alte boli sau cu starea obișnuită a unei femei însărcinate.

De ce poate apărea apendicita?

Cauzele apariției patologiei pot fi numite:

• Strângerea sau deplasarea procesului pe măsură ce dimensiunea uterului crește
• Constipație frecventă din cauza sarcinii
• Încălcarea circulației apendicelui, din cauza tendinței de tromboză.

Prin urmare, o alimentație echilibrată este una dintre măsurile de prevenire importante.

Simptomele apendicitei la începutul și la sfârșitul sarcinii

Tabloul clinic constă din mai multe simptome, care trebuie evaluate împreună de medic. Inflamația începe cu o ușoară durere în regiunea centrală a abdomenului. Apoi se concentrează în locul apendicelui. În funcție de perioadă, poziția sa se schimbă. Până la trei luni, poziția cecumului nu se schimbă. În al doilea trimestru, se deplasează astfel încât apendicele să fie situat la nivelul buricului (dacă femeia este întinsă) și puțin sub buric (cu 5 cm) dacă femeia este în picioare. În etapele ulterioare, cecul este deplasat în zona dintre buric și hipocondru. Fotografia de mai jos arată unde este localizată apendicita în trimestrul I, II și III. În consecință, o incizie pentru îndepărtarea acesteia se face în momente diferite în locuri diferite. Tabloul clinic (un set de simptome) al bolii este, de asemenea, diferit.

• Până la 3 luni de sarcină, durerea este concentrată în regiunea iliacă dreaptă (în cazurile clasice).
• De la 4 - 6 luni, durerea este resimțită mai ales puternic în partea dreaptă, puțin sub buric.
• De la 7 - 9 luni durerea este concentrata in zona de sub coaste

Un atac de apendicită este, de asemenea, însoțit de următoarele simptome:

• Creșterea temperaturii la câteva ore după debutul unei dureri minore. Intensitatea durerii depinde de durata sarcinii. Cu cât perioada este mai lungă, cu atât durerea este mai puternică și mai pronunțată.
• Greață și vărsături repetate. Acest semn se manifestă în diferite moduri: poate fi implicit sau complet absent. În plus, o femeie asociază de obicei acest lucru cu manifestări de toxicoză.
• Reacție dureroasă în timpul palpării (simptomul lui Shchetkin Blumberg), durere crescută cu atingeri ușoare pe abdomen, precum și tensiune musculară în zona apendicitei.
• Durerea se agravează pe partea dreaptă.

Dacă o temperatură foarte ridicată a crescut, există dificultăți de respirație, puls rapid și balonare, atunci acestea sunt semne de peritonită. Această condiție este foarte periculoasă atât pentru făt, cât și pentru mamă. Orice întârziere în această situație poate fi fatală.

Cum se determină apendicita la o femeie însărcinată (diagnostic)

Pentru a determina patologia, este necesar un examen medical. Prin urmare, atunci când apar primele semne, trebuie fie să consultați urgent un medic, fie să apelați o ambulanță.

Important! Înainte de examinarea de către chirurg, este strict interzis:

• puneți un tampon de încălzire pe stomac
• ia medicamente pentru durere
• mânca sau bea.

În timpul examinării, medicul ascultă plângerile pacientului și verifică răspunsul organismului la o serie de simptome. Printre acestea se numără:

Simptomul lui Brando. Constă în faptul că la apăsarea pe jumătatea stângă a uterului din dreapta apare durerea. O reacție similară se observă la apăsarea pe partea dreaptă a uterului în direcția din față în spate.

simptomul lui Ivanov. În stadiile incipiente, examinarea se efectuează în decubit dorsal, iar în etapele ulterioare în decubit dorsal pe partea stângă. În această poziție, durerea poate fi în regiunea iliacă stângă a buricului sau mai jos. Dacă durerea este prezentă, medicul poate concluziona că inflamația apendicelui provoacă iritarea peritoneului, mezenterului și, de asemenea, a uterului.

Simptomele din a doua jumătate a sarcinii sunt descrise în fotografia de mai jos:

În paralel cu chirurgul, femeia trebuie să fie examinată de un medic ginecolog.

Informațiile obținute în timpul examinării de către un medic sunt completate de următoarele teste de laborator:

Test de sânge (VSH crescut și celule roșii din sânge)

Analiza urinei (prezența leucocitelor). Acest indicator nu oferă informații precise, deoarece leucocitele pot fi prezente și din cauza apariției pielonefritei.

Ultrasunete (nu oferă informații precise despre starea procesului)

termografie

Laparoscopia este cea mai eficientă metodă de a face un diagnostic precis. Este destul de traumatizantă, dar permite, la confirmarea suspiciunilor de apendicită, îndepărtarea imediată a acesteia prin metoda cea mai nedureroasă și mai sigură.

Important! Razele X nu sunt permise femeilor însărcinate.

Planul de acțiune este prezentat în fotografia de mai jos.

Îndepărtarea apendicitei în timpul sarcinii

Apendicita nu poate fi vindecată fără intervenție chirurgicală. De aceea trebuie să faci o apendicectomie. Se realizează în două moduri:

• Calea tradițională: accesul se face printr-o singură incizie. Punctul de acces este prezentat în fotografie.
• Până la 20 de săptămâni - incizia este într-un loc tradițional
• De la 21 - 32 de săptămâni - cicatricea va fi cu 3 - 4 cm mai mare decât ilionul.
• Începând de la 33 de săptămâni - o incizie de 5 cm. sub hipocondrul drept

• Laparoscopic: accesul se face prin trei mici deschideri. Avantajul acestei metode este că operația este mai puțin traumatizantă și, de asemenea, este posibil să se clarifice diagnosticul.

Important! Operația se efectuează sub anestezie generală cu utilizarea de relaxante musculare și ventilație mecanică.

Reabilitare după apendicectomie

După operație, femeia trebuie să fie sub supravegherea medicilor.

Un caz din viața cuiva. O femeie căreia i s-a scos apendicele la 14-15 săptămâni de sarcină spune că după ce și-a revenit după anestezie și-a dorit foarte mult să mănânce, dar medicii nu i-au lăsat să mănânce nimic până seara. Apoi poate puțin iaurt. Cusătura s-a strâns bine. Sarcina ulterioară și nașterea au fost normale, fără complicații. S-a născut un copil sănătos.

Cele mai periculoase sunt a doua și a treia zi după operație, precum și a șaptea și a opta.

În timpul reabilitării, tratamentul trebuie efectuat în scopul:

• ameliorarea tensiunii din organism după supraexcitarea nervoasă
• întărirea imunității
• prevenirea efectelor inflamației asupra întregului corp

Repausul strict la pat trebuie respectat cel puțin primele cinci zile în stadiile incipiente și șapte zile în cele ulterioare.

Înainte de a îndepărta cusăturile în a zecea, a douăsprezecea zi, este necesar să purtați un bandaj special de strângere.

Un caz din viața cuiva. Femeia a suferit o apendicectomie în a șasea lună de sarcină. Medicii au avertizat că există riscul de avort spontan. A fost efectuată o apendicectomie sub anestezie generală. În timpul reabilitării și sarcinii ulterioare, ea a fost sub supravegherea specială a medicilor. Totul s-a terminat cu bine. Ea a reușit să dea pe cont propriu un copil sănătos la termen.

De regulă, o femeie însărcinată este externată din spital în absența suspiciunilor de complicații nu mai devreme de două săptămâni mai târziu.

Cât de periculoasă este apendicita pentru făt și pentru femeie

Pericolul pentru copil apare atunci când boala a trecut într-un stadiu distructiv, iar inflamația a afectat membrana placentei.

Dacă se rupe o apendicită, atunci, în orice caz, se efectuează o operație cezariană și se îndepărtează uterul și trompele uterine, indiferent de vârsta gestațională. Pentru a preveni acest lucru, este important să nu întârziați contactarea unui medic atunci când apar cele mai mici semne de patologie.

Deși în ultimele săptămâni există un risc mare de întrerupere a sarcinii, apendicita însăși în stadiile inițiale nu poate fi un motiv pentru a lua o astfel de decizie.

Un caz din viața cuiva. Femeia a fost operată pe o perioadă de 3 până la 4 luni. Copilul nu a putut fi salvat.

Moartea unui copil sau întreruperea sarcinii apare în 4 - 6% din cazuri. Acestea. Probabilitatea unui rezultat prost cu abordarea corectă este foarte mică. Există un risc dacă:

• Ca urmare a răspândirii infecției, apare o febră.
• Dacă mama reacționează foarte emoțional și traume psiho-emoționale afectează copilul.
• Când presiunea intrauterină a fost deteriorată
• Dacă a fost permisă o leziune instrumentală a uterului și așa mai departe.
• Dacă există o ruptură a apendicelui (fătul moare în 90% din cazuri)

După o apendicectomie, mama se află sub supravegherea vigilentă a medicilor, întrucât se crede că a suferit o infecție intrauterină complexă.

Important! Starea emoțională a mamei afectează copilul.

Apendicita este o inflamație acută a procesului cecului, care necesită intervenția imediată a chirurgilor. O astfel de boală provoacă adesea intervenții chirurgicale la o femeie însărcinată. Apendicita în timpul sarcinii nu este cea mai frecventă apariție, care apare la 5% dintre femeile însărcinate. Cu toate acestea, de îndată ce apar primele simptome, în special în timpul celui de-al doilea trimestru, trebuie să consultați un medic. Puțini oameni fac asta cu adevărat, confundând durerea abdominală cu o simplă otrăvire.

Există mulți alți factori care duc la apariția bolii. Și acest lucru este deosebit de periculos în momentul gestației, deoarece nu se știe cum o va afecta inflamația, fiind în imediata apropiere a fătului.

Etapele dezvoltării apendicitei

Apendicita în timpul sarcinii are mai multe etape de modificări. Procesul inflamator la început este considerat cataral, dar se transformă treptat într-o formă purulentă:

• flegmous - inflamație acută care se dezvoltă într-o zi;
• gangenoasă - necroză tisulară. Forma se dezvoltă în două zile;
• perforativ - pereții organului se sparg, conținutul inflamat cade pe organe sănătoase.

Prima etapă este cea mai simplă - debutul inflamației. Există simptome prin care boala poate fi ușor de diagnosticat.

Tabloul clinic

Semnele de apendicită la femeile însărcinate au un curs specific, spre deosebire de forma obișnuită de inflamație. Principalele simptome sunt următoarele:

• durere severă, cu caracter tăietor, în dreapta în abdomen;
• căldură;
• greață, însoțită de vărsături bile;
• sindromul de durere devine mai puternic dacă încerci să simți locul dureros.

Un simptom care este detectat numai în diagnosticul clinic al apendicitei la femeile însărcinate este un nivel semnificativ crescut de leucocite în sânge.

Pericolul constă în faptul că, la început, sindromul durerii nu este puternic, femeia însărcinată pur și simplu nu-i acordă atenție. Cu toate acestea, durerea crește semnificativ după 2-3 ore. La început, este dificil de diagnosticat apendicita - toată cavitatea abdominală doare, dar treptat durerea se intensifică în dreapta.

Una dintre cauzele inflamației apendicelui este uterul mărit, din cauza căruia este deplasat de la locul său. În acest sens, durerea se poate manifesta ca disconfort în hipocondrul drept, în lateral sau în regiunea lombară.

Un simptom febril nu este un semn strict de inflamație a apendicelui. Temperatura crește la 4-5 ore după apariția durerii, așa că poate fi considerată un simptom al apendicitei în timpul sarcinii. Dacă febra a fost înainte de durerea abdominală, atunci cel mai probabil acesta este un semn al unei alte boli. În orice caz, trebuie să mergi la spital.

Temperatura crește ca o reacție naturală a sistemului imunitar, care vizează combaterea procesului inflamator. Un salt brusc la niveluri ridicate va indica progresul inflamației.

Vărsăturile și greața în unele cazuri par să provoace un disconfort dureros. În acest caz, ele sunt destul de ușor de confundat cu toxicoza caracteristică femeilor însărcinate sau toxiinfecții alimentare. Dacă aceste simptome însoțesc durere severă și acută, atunci ar trebui să solicitați imediat ajutor medical.

Apendicita prezintă semne evidente în ultimele etape. O femeie se simte slabă, nu poate vorbi coerent, conștiința ei devine tulbure - asta înseamnă că procesul inflamator este atât de puternic încât poate fi fatal atât pentru femeia însărcinată, cât și pentru copil.

Diagnosticul apendicitei la gravide

Apendicita la gravide este dificil de diagnosticat, dar cât de repede se face are o influență puternică. Cu cât mai devreme, cu atât este mai puțin probabilă apariția unor consecințe acute care complică boala.

Examenul primar include o anamneză. Medicul află de la gravidă când și cum a apărut durerea, care simptome s-au manifestat mai puternic.

Următorul pas este o examinare directă, care include trei semne pentru diagnosticarea apendicitei la femeile însărcinate:

1. Chirurgul apasă pe o anumită parte a corpului din dreapta în regiunea iliacă, după care își trage brusc mâna în jos - sindromul durerii se intensifică în timpul procesului inflamator.
2. Apoi, se efectuează o atingere ușoară pe tot abdomenul, în timp ce durerea se intensifică din nou.
3. Se palpaza muschii abdominali situati deasupra cecumului si direct deasupra procesului.

Nu întotdeauna aceste simptome sunt exprimate la femeile însărcinate în diagnostic, dar chirurgii se bazează în principal pe ele.

Sunt necesare studii clinice pentru a confirma diagnosticul. Se efectuează următoarele examinări: un test general de sânge pentru a detecta nivelul leucocitelor, precum și viteza de sedimentare a eritrocitelor. Un test de urină poate indica, de asemenea, o creștere a globulelor albe.

În plus, se efectuează o ecografie pentru a detecta un proces inflamat la femeile însărcinate. Unul dintre studiile demonstrative este laparoscopia, dar această metodă este însoțită de intervenție chirurgicală, care nu este întotdeauna bună pentru gravide.

Terapie medicală

În tratamentul apendicitei, se utilizează o singură metodă - chirurgicală. Metoda a fost numită „apendicectomie”. În plus, în ultimii ani, chirurgia endoscopică, efectuată prin puncție și controlată de la un monitor, a câștigat popularitate.

Se utilizează terapia medicamentoasă - pacientului i se administrează antibiotice care vor preveni dezvoltarea unor posibile consecințe sub formă de supurație a rănilor sau a suturilor. De fiecare dată, antibioticele sunt selectate individual pentru a nu dăuna fătului și sănătății gravidei.

Operația tradițională - „apendicectomia” implică o incizie subțire a pielii și a straturilor de țesut muscular al abdomenului direct sub zona în care este localizat apendicele. Incizia nu trebuie să depășească 10 cm și să fie făcută cu cea mai mare precizie. Medicul examinează procesul cecului, organele și țesuturile din jur pentru răspândirea supurației sau necrozei. Numai după ce s-a asigurat că țesuturile din jur sunt curate, chirurgul procedează la îndepărtarea procesului - această parte a cecumului este pur și simplu tăiată. În cazul în care există supurație, se efectuează terapie de drenaj și spălare. Incizia este apoi suturată cu grijă.

Cea mai recentă tehnică pentru efectuarea operației este utilizarea laparoscopului. Laparoscop - un sistem de fibre optice combinat cu o mini-camera. Este suficientă o mică puncție a cavității abdominale, unde este introdusă fibra optică. După determinarea zonei inflamate se mai fac câteva puncții prin care se introduc instrumente, iar procesul este îndepărtat direct în abdomen.

Noua metoda are o multime de avantaje fata de cea traditionala: mai putina durere, recuperarea dupa operatie este mult mai rapida, fara defecte cosmetice. În plus, chirurgul poate efectua o examinare de rutină dacă a fost pus la îndoială diagnosticul de apendicită.

Tehnica chirurgicală laparoscopică este considerată cea mai bună pentru femeile însărcinate, deoarece daunele sunt minime.

Cu toate acestea, orice operație se face sub anestezie. Doza trebuie ajustată clar pentru a nu dăuna copilului.

Perioada de recuperare

Femeile însărcinate necesită o monitorizare atentă după operație. Se iau măsuri preventive împotriva posibilelor complicații, precum și tratamentul acestora.

După operație, nu este planificată aplicarea greutăților și a compreselor reci pe abdomen pentru a nu provoca complicații ale sarcinii. Este prescrisă o dietă specială, majoritatea produselor din care vizează normalizarea funcționării tractului digestiv și a intestinelor.

O metodă de fizioterapie utilizată pe scară largă, care vizează îmbunătățirea funcției intestinale. În plus, fizioterapie este necesară pentru prevenirea și menținerea generală a sarcinii.

Antibioticele sunt folosite pentru a preveni posibilele complicații postoperatorii. Terapia medicamentoasă este selectată individual pentru fiecare femeie, pentru a evita posibilele consecințe ale influenței antibioticelor asupra fătului în creștere.

În măsurile preventive, se recomandă să minți mult mai mult, observând odihna completă. Acest lucru este ușor de realizat, deoarece femeile însărcinate petrec perioada postoperatorie într-un spital sub supravegherea atentă a medicilor. Medicamentele sunt folosite pentru a calma fătul și pentru a preveni contracțiile uterine frecvente.

O femeie însărcinată care a suferit o operație de îndepărtare a apendicelui este inclusă în grupul de risc din cauza posibilei întreruperi a sarcinii. Prevenirea vizează în principal conservarea fătului, deoarece consecințele pot apărea pe termen lung. Amenințarea de avort spontan care a apărut este supravegheată de medicul curant până la naștere.

Fătul în curs de dezvoltare este supus unei examinări mai amănunțite. Numărul de întâlniri standard la ginecolog este în creștere, se iau toate măsurile pentru a monitoriza dezvoltarea, starea fătului și, de asemenea, integritatea placentei. Studiile efectuate pot fi următoarele: hormonale, dopplerometrie, ecografie.

O posibilă complicație este insuficiența fetoplacentară, care apare atunci când un copil în curs de dezvoltare nu primește suficient oxigen și lipsește nutrienții. In acest caz, gravida este imediat internata si se iau masurile necesare pentru conservarea fatului.

În cazul în care nașterea are loc la câteva zile după operație, stomacul este strâns bandajat. Acest lucru evită divergența cusăturilor.În același timp, o gamă completă de analgezice este, de asemenea, utilizată pentru ameliorarea durerii, îmbunătățită datorită intervenției chirurgicale.

Datorită creșterii presiunii în interiorul cavității abdominale, suturile se pot desprinde. Pentru a preveni acest lucru, se face o incizie în perineu pentru a accelera travaliul și a atenua efectele încercărilor.

Nașterea poate fi întotdeauna complicată. Pot exista anomalii ale forțelor de naștere, sângerări severe în perioada postpartum. De aceea, se aplică măsuri sporite pentru a controla cursul nașterii la o femeie în travaliu, care a fost operată în perioada nașterii copilului.

Apendicita este o patologie foarte periculoasă pentru orice persoană, iar dacă apare în timpul sarcinii, trebuie să consultați imediat un medic. Astfel, o femeie însărcinată va putea evita consecințe grave pentru ea și copilul ei.

Inflamația procesului orb în timpul sarcinii duce adesea la diferite procese distructive care complică în mod semnificativ cursul patologiei. Când apendicele se topește, există amenințarea de avort spontan sau de naștere timpurie.

Simptome

Tabloul clinic al inflamației depinde în mare măsură de durata sarcinii. Deci, în primele 16-18 săptămâni, principalul simptom al apendicitei este durerea bruscă. La început, senzația dureroasă este localizată în regiunea epigastrică sau se extinde pe abdomen, iar după 4-5 ore se concentrează în partea dreaptă.

Alte manifestări ale stării de rău – febră, sănătate precară, vărsături de scurtă durată își pierd relevanța în primele etape ale sarcinii, deoarece pot fi declanșate de toxicoză.

Prin urmare, ar trebui să acordați mai multă atenție acestor semne de apendicită:

• ritm cardiac crescut (90-110 bătăi pe minut);
• apariția disconfortului în decubit dorsal pe partea stângă;
• durere crescută în momentul presiunii pe zona apendicelor la întoarcerea în partea dreaptă.

În perioadele ulterioare, simptomele apendicitei la femeile însărcinate apar și mai puțin, deoarece procesul orb se îndepărtează treptat de peritoneu și se deplasează înapoi.

Din a 20-a săptămână, recunoașterea bolii devine din ce în ce mai dificilă. În această perioadă, trebuie acordată atenție constanței durerii și localizării lor în zona iliacă dreaptă, precum și tahicardiei. Alte simptome ale apendicitei în timpul sarcinii în stadiile ulterioare sunt practic absente.

Cauze

Cauzele inflamației procesului orb la femei în timpul perioadei de naștere a copilului sunt cel mai adesea asociate cu modificări fiziologice ale corpului:

• uterul în creștere comprimă și deplasează apendicele în sus și înapoi;
• există o predispoziție la, care provoacă acumularea de microfloră patogenă în;
• imunitatea redusă;
• circulația sângelui în organele pelvine se înrăutățește, se dezvoltă o tendință la spasme și tromboză.

Un rol uriaș în formarea procesului inflamator îl joacă factorii predispozanți: malnutriție, mobilitate scăzută, structură anormală sau localizare a procesului.

Influență

În prezent, părerea obstetricienilor-ginecologi și a chirurgilor este aceeași - apendicita la gravide este foarte periculoasă, atât pentru mamă, cât și pentru copil. Boala este deosebit de periculoasă la sfârșitul sarcinii.

Pentru cursul sarcinii

În 18-20% din cazuri, inflamația procesului orb duce la diverse complicații chirurgicale și obstetrice - riscul de naștere prematură sau avort spontan crește de multe ori, se observă desprinderea placentară. Mai mult, un accident poate avea loc după câteva săptămâni sau luni după un atac acut.

Pentru fat

Indiferent de trimestru, apendicita în timpul sarcinii poate provoca complicații foarte grave la făt, până la hipoxie și moarte. Copilul nenăscut în acest caz este considerat ca fiind supus unei infecții intrauterine și se află sub îngrijire medicală atentă.

Când apar semne de tulburări intrauterine, mama este internată de urgență la terapie intensivă.

Ce medic tratează apendicita în timpul sarcinii?

În cazul standard, inflamația procesului orb este o problemă pur chirurgicală, dar în timpul sarcinii totul se schimbă. Dacă procesul patologic se dezvoltă cu durere acută în cavitatea abdominală, este urgent să chemați o ambulanță.

Pentru simptome neclare și disconfort, nu amânați să vizitați medicul obstetrician-ginecolog. Dacă există o suspiciune puternică de inflamație a procesului rudimentar, puteți merge imediat la chirurg.

Diagnosticare

Având în vedere problemele legate de diagnosticarea apendicitei la femeile însărcinate, este necesar să se efectueze o examinare inițială foarte atentă. O măsură obligatorie este palparea peretelui anterior al abdomenului, precum și examinarea vaginală și rectal-abdominală.

Pentru a confirma diagnosticul unei femei însărcinate, sunt prescrise măsuri de laborator și instrumentale:

• analize generale de sânge;
• ecografia transabdominală;
• scanare transvaginala;
• Studiul Doppler al fluxului sanguin;
• laparoscopie.

Această din urmă metodă permite diferențierea inflamației apendicelui la femeile însărcinate cu patologii cum ar fi colica renală, chist ovarian, pielonefrita pe partea dreaptă, toxicoza,.

Este îndepărtat apendicele în timpul sarcinii?

Îndepărtarea apendicitei se efectuează indiferent de prezența și durata sarcinii. Patologia este atât de periculoasă pentru viața mamei și a copilului, încât nu există nicio îndoială. Cu o intervenție chirurgicală târzie, are loc perforarea pereților procesului, ceea ce duce inevitabil la peritonită și sepsis.

În timpul sarcinii, apendicele inflamat este excizat chiar și atunci când un atac acut dispare, deoarece atunci când fondul hormonal se schimbă, dezvoltarea procesului distructiv crește de mai multe ori.

Cu o imagine de diagnostic neclară, femeia este monitorizată timp de cel mult 3 ore, apoi, dacă diagnosticul este confirmat sau nu poate fi exclus, se efectuează o intervenție.

Progresul operațiunii

Tratamentul chirurgical al apendicitei în timpul sarcinii implică efectuarea. Tehnica de efectuare a operației nu diferă de cea dintr-o situație standard.

În prima jumătate a termenului, disecția se efectuează chiar deasupra regiunii iliace drepte. Procesul inflamat este scos într-o rană de 6-8 cm lungime și tăiat. Apoi incizia este cusută cu o sutură oarbă și pacientul este trimis în secție.

Apendicectomia se efectuează sub anestezie generală sau epidurală, precum și rahianestezie.

După a 18-a săptămână de sarcină, disecția regiunii iliace drepte se efectuează după principiul - cu cât este mai lungă perioada, cu atât incizia este mai mare. Cu acces dificil la proces, pacientul este plasat pe partea stângă. În unele cazuri, se practică o laparotomie mediană inferioară.

Orice complicație a apendicitei la femeile însărcinate sugerează o abordare chirurgicală activă. Dacă conținutul purulent este vărsat la 36-40 de săptămâni, se efectuează o operație cezariană cu apendicectomie ulterioară și tratamentul peritonitei. În cazul inflamației gangrenoase sau flegmonoase, nașterea este efectuată urmată de îndepărtarea uterului.

Perioada postoperatorie

În perioada postoperatorie, femeilor însărcinate li se prescrie terapie menită să salveze copilul. Cu amenințarea unui avort spontan, se recomandă repaus prelungit la pat și se prescriu Duphaston sau Progesteron.

Cursul normal al perioadei de recuperare implică utilizarea comprimatelor Spazgan, Ginepral (i.v.) și Veropomil. În a 4-5-a zi, femeia are voie să se ridice și să se deplaseze prin secție.

Consecințe

Consecințele bolii la femeile însărcinate sunt adesea tragice. Astfel, pierderea fetală în apendicită variază de la 5-7% cu inflamație necomplicată până la 20-25% cu perforarea procesului. Cele mai nefavorabile rezultate se observă odată cu dezvoltarea bolii în al treilea trimestru.

Adevărat, mortalitatea femeilor însărcinate din cauza apendicită în ultimii ani a scăzut semnificativ - de la 4% la 1,2%. În același timp, mortalitatea în dezvoltarea bolii după 18-20 de săptămâni a rămas de 8-10 ori mai mare decât în ​​stadiile incipiente.

Apendicita în timpul sarcinii este o afecțiune amenințătoare atât pentru mamă, cât și pentru făt. Numai diagnosticarea în timp util și calificarea înaltă a unui medic care cunoaște caracteristicile corpului feminin în timpul perioadei de naștere va ajuta la evitarea complicațiilor grave.

Video util despre apendicita acută

Apendicita - inflamația apendicelui cecului - una dintre cele mai frecvente boli chirurgicale ale cavității abdominale. Incidența apendicitei acute la gravide este mai mare decât la alte femei. În acest caz, cel mai adesea (mai mult de 60% din cazuri) boala apare în prima jumătate a sarcinii, în principal în primele 10 săptămâni.

Cauzele bolii

Apendicita acută se poate dezvolta în orice stadiu al sarcinii și se termină adesea într-un proces distructiv, care are ca rezultat fuziunea purulentă a apendicelui și a țesuturilor din jur. Această frecvență de apariție a apendicitei și caracteristicile evoluției bolii sunt asociate cu modificările fiziologice care apar în corpul unei femei în timpul sarcinii:
din cauza uterului în creștere, cecul și apendicele sunt deplasate în sus și în exterior;
o tendință la constipație, care apare adesea în timpul sarcinii, duce la stagnarea conținutului intestinal și la o creștere a patogenității microflorei;
are loc o restructurare a sistemului imunitar, inclusiv a aparatului limfoid al cecului;
în timpul sarcinii, forțele imunitare (de apărare) ale corpului sunt slăbite, apar modificări ale proprietăților sângelui și există o predispoziție la tromboză vasculară și spasme.
Cum se dezvoltă procesul inflamator? Agentul cauzal al bolii este o microfloră mixtă (Escherichia coli, stafilococi, streptoenterococi, anaerobi), care sunt introduse în peretele apendicelui direct din lumenul acestuia, adică pe cale enterogenă. Acest lucru este facilitat de stagnarea conținutului în proces, cauzată de diverse motive (îndoire, compresie etc.). În același timp, presiunea intraluminală din apendice crește și stagnarea sângelui are loc în vasele peretelui apendicelui, ceea ce duce la o deteriorare a nutriției peretelui apendice și la creșterea reproducerii bacteriilor. Un rol semnificativ în dezvoltarea inflamației îl joacă factorii predispozanți - nutriția și diverse opțiuni pentru localizarea procesului în cavitatea abdominală.

Simptome

Există forme simple (adică catarrale) și distructive (flegmonoase, gangrenoase și perforate) de apendicită. Toate sunt etape ale dezvoltării unui singur proces, iar pentru apariția lor în evoluția progresivă a bolii este nevoie de un anumit timp: pentru apendicita catarrală - 6-12 ore, pentru flegmon - 12-24 ore, pentru gangrenoase - 24-48 ore; mai târziu, poate apărea și perforarea procesului, în care conținutul intestinului intră în cavitatea abdominală.
Pericolul special al apendicitei în timpul sarcinii se datorează mai multor motive: deplasarea ascendentă a apendicelui și a epiploonului 1 odată cu creșterea sarcinii, scăderea posibilității de formare a aderenței și limitarea procesului inflamator în cavitatea abdominală.
Manifestările apendicitei depind în mare măsură de modificările patologice ale procesului, precum și de localizarea acesteia în cavitatea abdominală. Atâta timp cât procesul inflamator este limitat la procesul în sine, fără a trece la peritoneu - un film de țesut conjunctiv care acoperă pereții și organele cavității abdominale, manifestările bolii nu depind de localizarea acesteia (locația în cavitatea abdominală față de alte organe) și sunt exprimate prin durere în treimea superioară a abdomenului, care se deplasează treptat în jumătatea dreaptă a abdomenului în jos. Acest lucru poate provoca greață, vărsături. Durerea în abdomen poate fi minoră și poate apărea nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în alte părți ale abdomenului. Adesea, durerea în timpul examinării nu este detectată imediat și este localizată mult mai sus decât uterul, adesea cea mai mare durere este determinată în regiunea lombară dreaptă. Caracterizată prin creșterea durerii în decubit dorsal pe partea dreaptă, datorită presiunii uterului gravid asupra focarului inflamat. Odată cu dezvoltarea în continuare a procesului inflamator, durerea apare în regiunea iliacă dreaptă - în abdomenul inferior sau mai sus, până la hipocondru, în funcție de gradul de deplasare a procesului de către uter. Simptomele iritației peritoneale (dureri cu o îndepărtare bruscă a mâinii care apasă pe peretele abdominal anterior) sunt absente la femeile însărcinate sau sunt ușoare din cauza întinderii peretelui abdominal. Trebuie avut în vedere faptul că toate simptomele pot fi neexprimate și pot apărea târziu.
Dezvoltarea peritonitei (inflamația peritoneului care acoperă organele și pereții cavității abdominale) apare adesea în etapele ulterioare ale sarcinii, deoarece. condiţiile de delimitare a procesului inflamator se agravează. Odată cu dezvoltarea peritonitei, pulsul crește, temperatura corpului crește, vărsăturile devin mai frecvente, apar balonare, dificultăți de respirație și dificultăți de respirație.

Diagnosticare

Pentru diagnosticarea apendicitei, pe lângă datele examinării și studiul plângerilor, se folosesc examinări de laborator, instrumentale. Deci, un test general de sânge arată o creștere a numărului de leucocite.
În stadiile incipiente ale sarcinii, diagnosticul de apendicită diferă puțin de cel la femeile care nu sunt însărcinate, dar poate fi și dificil: abundența plângerilor la femei în aceste perioade duce la faptul că nu li se acordă atenția cuvenită. Constipație caracteristică sarcinii, greață, vărsături etc. nu pot fi considerate semne de apendicita în absența altor simptome.
Sarcina medicilor este să distingă apendicita nu numai de manifestările sarcinii, ci și de boli precum pielonefrita, urolitiaza, colecistita, colici intestinale, gastrită, toxiinfecții alimentare. Manifestările apendicitei pot, de asemenea, să semene cu complicații ale sarcinii, cum ar fi preeclampsia tardivă, amenințarea cu avort spontan și desprinderea prematură a placentei.
Pentru a diagnostica apendicita acută la gravide se folosesc în prezent metode precum ultrasunetele, examinarea Doppler a fluxului sanguin în apendice și laparoscopia - examinarea cavității abdominale cu ajutorul instrumentelor optice speciale introduse printr-o mică incizie în peretele abdominal anterior.

Complicații posibile

După îndepărtarea apendicitei la gravide, în 17% din cazuri apar complicații obstetricale și chirurgicale. Dintre cele chirurgicale se remarcă perforația (formarea unei găuri în apendice), șocul septic. Cu unele variante de localizare a apendicelui, se poate dezvolta pleuropneumonie pe partea dreaptă. Alte complicații includ procesele infecțioase postoperatorii, obstrucția intestinală.

Tratament

Tratamentul femeilor însărcinate cu apendicită acută în orice stadiu al sarcinii se efectuează prompt. Cu toate acestea, chiar și o operație în timp util nu evită întotdeauna complicațiile. Prevenirea complicațiilor apendicitei în timpul sarcinii are ca scop menținerea sarcinii; pentru aceasta se folosesc tocolitice - medicamente care relaxează mușchii uterului. Pentru a preveni complicațiile infecțioase după apendicectomie la femeile însărcinate, se recomandă terapia cu antibiotice.
Managementul femeilor însărcinate în perioada postoperatorie, prevenirea și tratamentul complicațiilor apendicitei acute trebuie efectuate ținând cont de o serie de caracteristici. După operație, nu se aplică nicio sarcină și gheață pe stomac, se acordă grijă la extinderea regimului, la alegerea mijloacelor care vizează combaterea parezei intestinale - un fenomen în care intestinul nu se oprește, adică „nu funcționează”. Se utilizează kinetoterapie: diatermia (încălzirea profundă a țesuturilor cu curenți de înaltă frecvență și de mare putere primiți de la un aparat special) a plexului solar (la începutul sarcinii) sau a regiunii lombare (în stadiile târzii), care nu numai că ajută la combaterea parezei intestinale, dar contribuie și la menținerea sarcinii. Se folosește și reflexologia, în special acupunctura.
Prevenirea întreruperii premature a sarcinii după intervenție chirurgicală constă în menținerea repausului la pat un timp mai îndelungat și în aplicarea unui tratament adecvat: pacientului i se prescriu sedative, vitaminele C și E, cu contracții vizibile ale uterului - Aprovizionare CU PAPAVERINĂ sau SULFAT DE MAGNEZIU intramuscular, endonazal (în cavitatea nazală a vitaminei B) electroforă.
Dacă nașterea a avut loc în perioada postoperatorie timpurie, managementul acestora este deosebit de atent. În acest caz, se utilizează bandajarea strânsă a abdomenului, anestezia completă cu utilizarea pe scară largă a antispastice. În timpul nașterii, prevenirea hipoxiei intrauterine a fătului este efectuată în mod constant. Perioada de expulzare a fătului se scurtează prin disecarea perineului sau aplicarea pensei obstetricale.
După externarea din spital, toate gravidele care au avut apendicită sunt incluse în grupul de risc pentru amenințarea întreruperii premature a sarcinii, care poate apărea după un timp considerabil după operație.
Se consideră că fătul la aceste femei a avut o infecție intrauterină. Medicii monitorizează cu atenție dezvoltarea acesteia, starea fluxului sanguin în placentă și vasele fetale (ecografie, studii hormonale, FCG, ECG). Cu manifestări de suferință fetală a fătului, o femeie este internată și este prescrisă terapia adecvată: ACTOVEGIN, TRENTAL, ATP, COCARBOXILAZĂ, ACID FOLIC și ASCORBIC, GLUCOZĂ 40%, dextransi cu greutate moleculară mică, vitamine și, de asemenea, ESENTIAL.
Indiferent cât de departe este nașterea de intervenția chirurgicală, acestea sunt întotdeauna efectuate cu suficientă prudență din cauza riscului crescut de complicații: anomalii ale forțelor de naștere, hipoxie fetală (lipsa oxigenului), sângerări în perioadele postpartum și postpartum precoce.
După externarea din spital, o femeie care a avut apendicită ar trebui să viziteze regulat un obstetrician-ginecolog, deoarece. are un risc crescut de a dezvolta astfel de patologii ale sarcinii, cum ar fi amenințarea nașterii premature, desprinderea placentară. Medicul va monitoriza îndeaproape starea de sănătate a mamei și dezvoltarea fătului.

În orice caz, apendicita este o boală care se îmbolnăvește o singură dată în viață, iar rezultatul bolii depinde nu numai de medici, ci și de credința și speranța ta pentru ce este mai bun.

Suspiciunile de apendicită și în viața obișnuită apar destul de des. Și la femeile care poartă o sarcină, probabil chiar mai des. Vestea bună este că, în majoritatea cazurilor, alarma se dovedește a fi, totuși, falsă. Dar nu trebuie să ignorați niciodată durerile abdominale. În primul rând, ele pot indica o varietate de probleme. În al doilea rând, sarcina este considerată unul dintre factorii predispozanți la dezvoltarea acestei patologii. În al treilea rând, dacă se dovedește că apendicele este inflamat, atunci va trebui să acționați fără întârziere: toate riscurile cresc acum, deoarece două vieți pot fi în pericol deodată.

Dar, în realitate, totul nu este atât de înfricoșător: apendicita în timpul sarcinii este tratată cu succes dacă este depistată la timp.

Unde este apendicita în timpul sarcinii: cum și unde doare

Apendicita se numește inflamație a apendicelui - apendicele cecumului, care în corpul nostru nu îndeplinește nicio funcție, dar cu inflamația poate crea probleme considerabile. Din punct de vedere anatomic, procesul orb este situat în partea dreaptă jos și, prin urmare, durerea în apendicită este de obicei localizată în această zonă a abdomenului. Dar odată cu diagnosticarea bolii, totul este mult mai dificil ...

Chirurgii numesc apendicita o boală foarte insidioasă: nu există un singur semn care să permită recunoașterea cu certitudine a apendicitei în timpul sarcinii și există o singură metodă de diagnosticare care poate determina în mod fiabil această boală, dar nu este disponibilă în fiecare clinică din oraș.

Cel mai frapant simptom al apendicitei - durere în abdomen, în partea inferioară dreaptă - este în același timp destul de greu de recunoscut. Acest lucru se datorează faptului că în stadiul inițial al inflamației apendicelui, durerea poate fi localizată, aproape oriunde în cavitatea abdominală. Și numai odată cu progresia bolii se „oprește” la locul apendicelui. Și chiar și în acest caz, există dificultăți: nu toți oamenii au un apendice într-un loc strict definit. Și la femeile însărcinate, se schimbă constant sub presiunea uterului și a fătului în creștere.

Deci, totuși, unde doare apendicita la femeile însărcinate?

Procesul orb este situat în regiunea iliacă dreaptă a abdomenului, adică în partea inferioară a acestuia, în zona dintre coastele inferioare și oasele pelvine. Cu toate acestea, cu caracteristicile anatomice individuale ale locației, apendicele poate fi puțin mai sus (mai aproape de ficat) sau puțin mai jos (mai aproape de vezică) decât de obicei la cineva. Având în vedere astfel de caracteristici, durerea în apendicită în primul caz poate fi însoțită de greață și vărsături, durere în stomac, iar în al doilea - semne de inflamație a organelor genito-urinale și chiar da la partea inferioară a spatelui sau a piciorului drept.

Durerea de apendice poate începe chiar în partea stângă a abdomenului sau din regiunea epigastrică (în apropierea stomacului), dar pe măsură ce boala progresează, trece treptat tocmai în zona în care se află procesul inflamat al cecului și se face simțită prin scâncete constant.

Dacă apendicele s-a inflamat în primele etape ale sarcinii, atunci, cel mai probabil, locul de localizare a unei astfel de dureri va fi doar regiunea iliacă dreaptă (de jos). Începând din al doilea trimestru și mai departe, la sfârșitul sarcinii, apendicita se manifestă prin dureri ceva mai sus în partea dreaptă - la nivelul buricului sau chiar mai aproape de coaste. Cu cât perioada de gestație este mai lungă, cu atât teoretic poate fi mai mare apendicele, care este forțat să iasă din locația sa obișnuită de uterul și fătul în creștere.

Cum să recunoașteți apendicita în timpul sarcinii: simptome și semne

Acum nu ar trebui să aveți îndoieli dacă apendicita la femeile însărcinate poate răni. Tocmai am aflat că este foarte posibil. Și atunci se pune întrebarea, cum poți determina că problema există cu adevărat? La urma urmei, durerile abdominale în timpul sarcinii însoțesc un număr mare de afecțiuni și tulburări foarte diferite, nu toate fiind periculoase. Apropo, la femeile însărcinate apare adesea o astfel de durere acută din cauza colicilor intestinale sau a formării crescute de gaze. Prin urmare, a distinge inflamația apendicelui de alte afecțiuni și tulburări nu este într-adevăr o sarcină ușoară.

Pentru a încheia cu sindromul durerii, remarcăm și caracteristicile sale distinctive:

• durerea cu apendicita crește constant - starea pacientului se deteriorează rapid în decurs de o zi sau mai mult, alte simptome se pot alătura treptat;
• la mers, precum și în poziția culcat pe partea dreaptă, durerea se intensifică, în poziția pe spate cu picioarele apăsate de stomac, acestea slăbesc;
• simptomul Shchetkin-Blumberg (când durerea se intensifică în momentul eliberării bruște după o presiune puternică asupra abdomenului) nu este întotdeauna informativ pentru femeile însărcinate: din cauza unor caracteristici, o femeie poate să nu simtă durere și tensiune ascuțită în această zonă chiar și pe fondul inflamației acute a apendicelui.

În plus, pe fondul apendicitei acute, temperatura corpului poate crește, apar frisoane, slăbiciune severă, greață, vărsături și pierderea conștienței. Toate aceste semne, după cum puteți judeca, nu sunt specifice. Dacă afecțiunea se dezvoltă în primul trimestru de sarcină, atunci acestea pot fi luate ca simptome de toxicoză.

Și, prin urmare, este imposibil să faceți un diagnostic numai pe baza plângerilor unei femei însărcinate: medicul va începe cu siguranță să examineze o femeie cu astfel de simptome.

Cum se diagnostichează apendicita în timpul sarcinii

Am menționat deja că a face un diagnostic precis este foarte dificil și nu întotdeauna posibil. Acest lucru este posibil numai cu ajutorul laparoscopiei, atunci când un senzor video este introdus în cavitatea abdominală printr-o puncție, ceea ce vă permite să vedeți și să evaluați starea apendicelui din interior. Dacă inflamația este confirmată, atunci o astfel de manipulare de diagnosticare se transformă imediat într-o procedură medicală: procesul de cecum este îndepărtat. Acesta este unul dintre cele mai semnificative avantaje ale metodei laparoscopice.

Dar, din păcate, nu este întotdeauna posibil să se recurgă la el, deoarece nu fiecare clinică este dotată cu echipamente moderne și personal special instruit. Dacă nu există laparoscop, atunci medicul va acționa conform schemei clasice. În primul rând, va asculta cu atenție și va examina femeia însărcinată. Apoi, dacă suspiciunile de apendicită rămân, pacientul va fi internat și va fi monitorizat - o deteriorare progresivă clară a stării de bine va mărturisi în favoarea dezvoltării patologiei.

Între timp, viitoarea mamă este examinată. Deoarece simptomele apendicitei și procesele inflamatorii acute în organele tractului genito-urinar sunt destul de similare, este necesar să se efectueze un test de urină: leucocite crescute în urină în timpul sarcinii indică dezvoltarea bolii de rinichi sau vezică urinară. Dacă acești indicatori sunt normali, atunci suspiciunile de apendicită cresc. În același timp, un nivel ridicat de leucocite în sânge indică o patologie.

Ecografia poate aduce, de asemenea, o oarecare claritate tabloului clinic. Inflamația procesului orb poate fi observată cu ultrasunete, dar, din păcate, nu întotdeauna. Prin urmare, dacă studiul nu a dezvăluit nimic, atunci asta nu înseamnă deloc că nu există nimic.

Apoi rămâne să observați femeia însărcinată și să vă pregătiți pentru operație.

Trebuie remarcat faptul că este imposibil să luați medicamente, inclusiv analgezice, dacă aveți dureri severe în abdomen. Trebuie să contactați imediat un medic - un ginecolog sau un chirurg, care va determina tactici suplimentare.

Este posibil să eliminați apendicita în timpul sarcinii: intervenție chirurgicală, anestezie

Indiferent de cine a fost diagnosticat cu apendicită (fie că este un copil, o bătrână sau o femeie însărcinată), tratamentul acesteia se efectuează întotdeauna într-un singur mod - chirurgical, adică procesul inflamat este îndepărtat. Și acest lucru trebuie făcut în scurt timp: inflamația progresează foarte repede și prezintă mari pericole pentru viața pacientului.

Dacă operația este efectuată prin metoda chirurgicală tradițională (adică cu deschiderea peretelui abdominal), atunci se utilizează anestezie generală. Chiar și în etapa de pregătire pentru operație, precum și în perioada de recuperare, viitoarei mame i se prescriu antibiotice aprobate pentru a preveni procesul inflamator și infecția intrauterină. Terapia postoperatorie poate include, de asemenea, vitamine și medicamente pentru a calma spasmele și pentru a relaxa mușchii uterului, pentru a calma, pentru a îmbunătăți fluxul uteroplacentar și pentru a normaliza funcția intestinală. Va fi necesar să stați în pat mai mult decât de obicei după astfel de operații.

Femeile însărcinate care au suferit îndepărtarea apendicitei sunt expuse riscului de apariție prematură a travaliului și, prin urmare, până la sfârșitul perioadei de gestație, ar trebui să fie sub supraveghere medicală. Cu cât operația are loc mai aproape de data așteptată a nașterii, cu atât controlul asupra procesului de naștere, starea mamei și a copilului ar trebui să fie mai întărit. Există un risc mare de divergență a suturii postoperatorii și, prin urmare, tacticile de naștere în astfel de cazuri pot diferi oarecum (în special, femeia este probabil să aibă stomacul bandajat strâns și se va face o incizie imediat la nașterea capului pentru a scurta perioada încercărilor).

Ce este apendicita periculoasă în timpul sarcinii: consecințe

Nu trebuie să vă fie frică de operație: eliminarea apendicitei este cea care ocupă cea mai mare parte a tuturor intervențiilor chirurgicale în timpul sarcinii. Desigur, medicamentele utilizate în tratamentul apendicitei pot avea un efect negativ asupra fătului, și există riscul altor complicații din cauza operației (obstrucție intestinală, detașare parțială a placentei etc.), dar sunt incomensurabile cu pericolul reprezentat de ruptura apendicelui care nu a fost îndepărtat la timp. Un astfel de rezultat este plin de multe probleme serioase probabile, inclusiv necrotizarea (moartea) țesuturilor, intoxicația corpului, peritonită, pileflebită, abces, sepsis, avort spontan. O femeie riscă să-și piardă nu numai copilul, ci și propria viață.

De aceea chirurgii preferă să îndepărteze apendicita în timpul sarcinii, chiar dacă probabilitatea inflamației acesteia este de doar 50%, și sincer să fiu, întotdeauna atunci când medicul nu poate exclude cu certitudine dezvoltarea patologiei. Acesta este un fel de ruletă rusească, dar sunt în joc mize foarte mari. Și, desigur, nu numai femeilor, ci și medicilor le este uneori dificil să decidă ce să facă dacă se suspectează apendicita la o femeie însărcinată.

Cine a avut apendicita în timpul sarcinii: recenzii

În practică, există adesea cazuri în care apendicita este tăiată pentru femeile însărcinate „din greșeală”, adică doar suspectând o boală, a cărei dezvoltare nu este confirmată la deschiderea cavității abdominale. Pe forumuri, puteți găsi numeroase recenzii similare în care femeile care au născut deja în siguranță sunt indignate și îi ceartă pe medici.

Dar există și alte povești în care întârzierea, diagnosticarea greșită, neglijența medicală sau viitoarele mame care nu răspund au dus la consecințe tragice.

Numai în câteva cazuri individuale devine sigur că inflamația apendicelui este la „înălțime” și trebuie îndepărtată de urgență. Mai des, însă, trebuie să îți asumi responsabilitatea și să iei, poate, o decizie dificilă...

Probabil, are sens să asculți părerea unui chirurg cu experiență. Și numeroase recenzii ale femeilor care au supraviețuit eliminării apendicitei în timpul sarcinii confirmă că acest lucru nu afectează în niciun fel sănătatea copiilor.

Dumnezeu să vă dea să nu vă confruntați cu o alegere dificilă. Dar dacă circumstanțele sunt diferite, atunci acționați întotdeauna în consultare cu medicul dumneavoastră.

Fii sănătos!

Mai ales pentru - Larisa Nezabudkina