Examenul clinic al copiilor. Testul Griffiths de dezvoltare psihomotorie
Caracteristicile examinării în pediatrie
Corpul unui copil, în special în primele luni și ani de viață, diferă în multe privințe de corpul unui adult. Cunoașterea caracteristicilor anatomice și fiziologice ale corpului copilului stă la baza examinării, diagnosticului, organizării adecvate a măsurilor terapeutice și îngrijirii pe toată durata copilăriei.
Examinarea unui copil este întotdeauna mai dificilă decât a unui adult. Înainte de a începe examinarea, este necesar să se stabilească contactul cu copilul și cu părinții săi, să se liniștească pacientul și să se creeze o atmosferă de încredere reciprocă. Cuvintele și acțiunile tăioase, nepoliticoase și necugetate ar trebui evitate. O voce calmă, o atingere ușoară calmează un copil încătușat, ajută la reducerea durerii și la reducerea anxietății părinților supărați.
De obicei, în timpul conversației, copiii mici rămân în brațele părinților. Un copil de vârstă școlară se comportă calm în timpul unei conversații; în timpul unui sondaj, el poate fi implicat într-o conversație punând întrebări. Camera în care este examinat copilul ar trebui să contribuie la crearea unei dispoziții emoționale pozitive (culori strălucitoare, imagini, mobilier confortabil, căldură).
Procesul de diagnosticare începe cu colectarea unei anamnezi, care ajută la aflarea cauzelor și a tabloului clinic al bolii.
Caracteristicile colectării anamnezei în pediatrie sunt următoarele:
La copiii mici, este imposibil să colectați o anamneză, așa că trebuie să vă concentrați pe plângerile părinților, bazate doar pe observațiile copilului;
Copiii mai mari (care știu deja să vorbească) pot exprima plângeri, dar nu pot analiza corect senzații diverse, dureroase, nu le pot acorda importanța cuvenită, le pot asocia cu anumiți „alți factori;
Importanța unei clarificări amănunțite și detaliate (la copiii mici) a caracteristicilor cursului sarcinii și nașterii la mamă, starea copilului în perioada neonatală, hrănirea, îngrijirea copilului, dezvoltarea fizică și neuropsihică;
Culegând o anamneză a vieții și a bolii, este necesar să se evalueze critic informațiile primite de la mamă sau de la copil, să evidențieze cele mai importante simptome ale bolii., Să se determine succesiunea apariției lor;
Metodologia cercetării copiilor
Simptomele clinice ale bolii depind de vârsta și starea imunologică a corpului copilului.
Pentru ca studiul copilului să fie complet, acesta trebuie efectuat după o anumită schemă. Metodologia de cercetare pentru un copil diferă de metodologia de cercetare pentru un adult. Atunci când porniți într-un studiu obiectiv, este necesar să vă amintiți că este foarte important să abordați copilul corect, să-l puteți calma, să-i distrageți atenția, să-i ocupați o jucărie sau o conversație, deoarece anxietatea și entuziasmul complică foarte mult și, uneori, pur și simplu fac imposibilă studiul. Acestea. procedurile care sunt neplăcute pentru copil (de exemplu: examinarea faringelui) sau care pot provoca durere trebuie efectuate la sfârșit.
Studiul copilului constă în chestionare și cercetare obiectivă.
La întrebarea, rezultă: 1) datele pașaportului;
2) istoria vieții;
3) istoricul dezvoltării bolii.
Datele pașaportului
În partea de înregistrare, trebuie să indicați vârsta copilului, data exactă a nașterii, adresa de domiciliu, numărul instituției pentru copii la care frecventează copilul, prenumele, numele, patronimul părinților și locul de muncă.
Anamneza vieții
Istoria vieții este extrem de importantă pentru identificarea caracteristicilor individuale ale copilului și pentru recunoașterea bolii prezente, evaluarea severității și prezicerea evoluției bolii. Procedura de colectare a anamnezei la copii:
1. Vârsta părinților, starea de sănătate a acestora, prezența bolilor ereditare, intoxicații cronice, boli venerice de tuberculoză, alcoolism și alte boli în familie și rude apropiate.
2. Câte sarcini a avut mama, cum s-au încheiat. Câte nașteri. Câți copii sunt în viață în prezent, vârsta și starea lor de sănătate, Vârsta copiilor decedați, cauza morții.
3. Din ce cont de sarcina si nastere este acest copil. Stat
sănătatea maternă în timpul sarcinii și nașterii. Data nașterii, durata acestora, intervenția obstetricală.
4. Caracteristicile copilului în perioada neonatală; pe termen întreg sau nu, dacă este posibil, aflați cauza prematurității. Plange la nastere (slab, tare). Greutatea și lungimea corpului la naștere. Când l-au pus pe sân, cum a luat sânul, după cât au hrănit copilul. În ce zi a căzut restul cordonului ombilical, cum s-a vindecat rana cu cordonul ombilical.
5. Greutatea copilului la externare (dacă este posibil, precizați pierderea fiziologică). Icterul fiziologic, momentul manifestării sale, gradul de manifestare, durata. În ce zi a fost externat din spital.
6. La ce vârstă a început să se țină de cap, să se întoarcă pe o parte, să stea, să se târască, să meargă. Creșterea în greutate în primul an de viață și în anii următori. Timpul și momentul apariției dinților, ordinea dentiției.
7. Dezvoltarea neuropsihică. Când a început să zâmbească, să meargă, să-și recunoască mama, să pronunțe silabe, cuvinte, fraze individuale. La ce vârstă merge ea la un centru de îngrijire a copiilor? Caracteristici ale comportamentului în echipa de copii, ce obiceiuri individuale. Performanță școlară. Încărcări suplimentare (muzică, limbi străine etc.) Somn, durata somnului (zi, noapte).
8. Hrănirea. Cu ce hrănire a fost copilul în primul an de viață. Timpul de transfer la hrănire mixtă și artificială. Momentul introducerii alimentelor complementare. Alimente suplimentare și alimente complementare pe care copilul le-a primit. Timp de înțărcare. A fost urmată dieta? Nutriția în prezent.
Apetit. Are suficientă hrană proteică (carne, pește, brânză de vaci, lapte, ouă), legume, fructe, sucuri. Modul de dietă, obțineți mâncare caldă de câte ori pe zi.
9. Condiții materiale și de viață. Condiții de locuință (apartament, casă privată). Caracteristicile apartamentului (luminos, întuneric, frig, cald, însorit, uscat, umed). Cât de des este curățarea umedă, aerisirea. Copilul are un pat separat, este suficientă lenjerie, haine pentru sezon. Scăldat (obișnuit, nu cât de des). Regimul zilnic. Plimbați-vă în aer, de câte ori pe zi, de câte ore pe zi, sistematic, nu. Dormi în aer.
10. Boli transferate. Ce, la ce vârstă, curs, severitate, Prezența complicațiilor, tratament într-un spital, acasă.
11. Vaccinări preventive. Contra ce boli este vaccinat copilul? Dacă au fost respectate condițiile vaccinărilor, dacă a existat o reacție la vaccinare, cum s-a manifestat.
12. Teste la tuberculina (reacția Mantoux), data și rezultatele.
13. Istoricul alergologic. Reacții alergice și boli la părinți, rude, la un copil bolnav. Au existat manifestări ale diatezei alergice și în ce constau. Alergii alimentare (la care alimente). Toleranța la medicamente.
14. Istoricul hematologic. Transfuzie de sânge, plasmă, gama globulină și reacția la acestea.
15. Istoricul epidemiologic. Contactul cu pacienții cu boli infecțioase: unde (acasă, într-o instituție pentru copii), când, măsuri preventive în legătură cu contactul.
Informații similare.
Metoda examinării obiective a copilului
O examinare obiectivă a copilului începe cu o evaluare a stării generale. Sunt: stare bună (doar în raport cu copiii sănătoși), satisfăcătoare, moderate, severe și extrem de severe.
După aceea, se procedează la evaluarea poziției copilului în pat: activ, pasiv sau forțat. Sub poziția activă se înțelege poziția copilului, când poate lua orice poziție în pat, face mișcări active. Se vorbește despre o poziție pasivă dacă pacientul nu își poate schimba poziția fără ajutor din exterior. Și, în cele din urmă, dacă un copil ia o poziție specială pentru a-și atenua starea (poziția unui câine care arată cu meningită, o poziție șezând, sprijinindu-și mâinile pe genunchi, cu un atac de astm bronșic), atunci poziția este evaluată ca forțată. Restricționarea regimului conform indicațiilor terapeutice nu este o dovadă a poziției pasive a pacientului.
Evaluarea conștiinței copilului- limpede, somnolentă sau stuporoasă (o stare de stupoare, soporoasă, reacție numai la iritații puternice). Cu pierderea cunoștinței, se vorbește despre comă, este rațional să se determine gradul de comă. În comă de gradul 1 (comă ușoară) - nu există conștiință și mișcări voluntare, se păstrează reflexele corneene și corneene, gradul 2 se caracterizează prin lipsă de conștiență, areflexie (se păstrează doar reflexele pupilare lente), se observă adesea tulburări de ritm respirator. Cu o comă de gradul 3, există o lipsă a tuturor reflexelor, tulburări respiratorii și circulatorii profunde, cianoză și hipotermie.
În paralel, se remarcă starea de spirit a copilului (limă, calmă, optimistă, entuziasmată, instabilă), reacția și contactul lui cu ceilalți, interesul pentru jucării.
Metodologia sondajelor pe sisteme
Pielea și țesutul subcutanat.
Metodele obiective de examinare a pielii sunt: examinarea, palparea, examinarea fragilității vasculare și determinarea dermografiei.
Inspecţie . O examinare amănunțită a pielii copilului se poate face doar în lumină bună. Copilul trebuie să fie complet dezbracat. Deoarece copiii mai mari sunt timizi în același timp, este indicat să expuneți copilul treptat, după cum este necesar. O atenție deosebită trebuie acordată axilelor, pliurilor pielii, circumferinței anusului, unde apar cel mai adesea erupția de scutec și alte manifestări ale pielii.
În primul rând, ar trebui să acordați atenție culorii pielii și mucoaselor vizibile, iar apoi aportului de sânge, expansiunii venelor și capilarelor venoase, prezenței erupțiilor cutanate, hemoragiilor, cicatricilor, creșterii părului. Culoarea normală a pielii unui copil este roz. Cu toate acestea, cu patologia, paloarea sau înroșirea pielii, icterul, cianoza, este posibilă o nuanță de pământ sau gri-pământ. De asemenea, este necesar să se acorde atenție altor modificări ale pielii: extinderea rețelei venoase cutanate în regiunea interscapulară (în partea superioară a spatelui), în partea superioară a pieptului, pe cap și în abdomen. În prezența unei erupții cutanate, se disting următoarele elemente:
Rozeola- o pată de roz pal, roșu, violet-roșu sau violet în mărime de la un punct până la 5 mm. Forma este rotunjită sau neregulată, marginile sunt clare sau neclare; nu iese deasupra nivelului pielii. Când pielea este întinsă, dispare; când este eliberată, reapare. Rozeolele multiple cu dimensiunea de 1-2 mm sunt de obicei descrise ca o mică erupție cutanată.
Loc- are aceeasi culoare ca roseola, dimensiunea de la 5 la 20 mm, nu iese deasupra nivelului pielii. Forma petei este cel mai adesea neregulată. Pata dispare odata cu presiunea asupra pielii, dupa incetarea presiunii apare din nou in acelasi loc. Petele multiple cu dimensiunea de 5-10 mm sunt descrise ca o erupție cutanată cu pete mici. Petele de 10-20 mm formează o erupție cutanată cu pete mari.
Eritem- Zone extinse de piele hiperemică de culoare roșie, violet-roșu sau violet. Petele mai mari de 20 mm, care au tendința de a se îmbina, trebuie considerate ca eritem.
hemoragie- hemoragii la nivelul pielii. Hemoragiile au aspectul unor puncte sau pete de diferite dimensiuni si forme care nu dispar atunci cand pielea este intinsa. Culoarea este inițial roșie, violet sau violet, apoi, pe măsură ce hemoragia se rezolvă, devine galben-verde și în final galbenă. Hemoragiile punctuale sunt numite peteșii. Hemoragiile multiple rotunjite cu dimensiuni cuprinse între 2 și 5 mm sunt descrise ca purpură. Hemoragii de formă neregulată mai mari de 5 mm - echimoză. Hemoragiile pot fi suprapuse altor elemente ale erupției cutanate. În astfel de cazuri, se vorbește despre o transformare petechială a rozeolei, pete, papule etc.
Papule- usor ridicat deasupra nivelului pielii, care este adesea bine definit la atingere. Are o suprafață plană sau bombată. Dimensiune de la 1 la 20 mm. Forma și culoarea sunt aceleași cu cele ale roseolei și petelor. Papulele lasă adesea în urmă pigmentarea și descuamarea pielii.
Adesea, într-un examen clinic de rutină a unui copil bolnav, este foarte dificil sau chiar imposibil să distingem rozolele și petele de papule. Pe de altă parte, același pacient poate avea roseola și papule în același timp, sau pete și papule. În astfel de cazuri, este adecvat să se descrie erupția cutanată drept rozolopapulară sau maculopapulară. Astfel, este indicată și dimensiunea papulelor în același timp: roseolo-papulele au dimensiunea de până la 5 mm, maculo-papulele de la 5 la 20 mm.
tubercul- un element care seamănă clinic cu o papule, dar se deosebește de aceasta din urmă prin faptul că atunci când se simte tuberculul, infiltratul în piele este întotdeauna clar definit. În plus, tuberculii, spre deosebire de papule, suferă necroză în timpul dezvoltării inverse, formează adesea ulcere și lasă în urmă o cicatrice sau o atrofie a pielii.
Nod- este un sigiliu delimitat care pătrunde adânc în piele, de multe ori se ridică deasupra suprafeței pielii, are o dimensiune de până la 6-8-10 cm sau mai mult.
Blister- de obicei apare rapid și dispare rapid, fără a lăsa urme în urmă. Se ridică deasupra nivelului pielii, are o formă rotundă sau ovală, dimensiune de la câțiva mm până la 10-15-20 cm sau mai mult. Culoare de la alb la roz pal sau roșu deschis, adesea însoțită de mâncărime.
bule- element cavitate cu dimensiunea de la 1 la 5 mm. Vezicula este umplută cu conținut seros sau sângeros transparent, se poate micșora și da o crustă transparentă sau de culoare maronie. Dacă capacul său este deschis, atunci se formează eroziune - o suprafață umedă de culoare roz sau roșie limitată de dimensiunea bulei. În cazul acumulării în bula a unui număr mare de leucocite, se transformă într-un abces-pustulă. Un grup de vezicule situate pe pielea inflamată acut se numește herpes.
Bubble- o formațiune asemănătoare unei bule, dar mai mare de 5 mm (până la 10-15 cm și mai mult).
De asemenea, este necesar să se acorde atenție prezenței zonelor pigmentate și depigmentate, peeling-ului, elementelor de diateză exudativă, cruste de lapte pe obraji, gneiss pe scalp și sprâncene, pe lângă zgârieturi, căldură înțepătoare, cicatrici etc.
Când examinați scalpul, acordați atenție calviției, în special pe ceafă, suficienței sau subțierea liniei părului, căderea locală a părului, rigiditatea și fragilitatea părului, caracteristicile creșterii părului în regiunea sacro-lombară, creșterea părului festonat pe cap, o abundență de vellus și vegetație mai grosieră pe frunte, vegetație abundentă și pe spate a membrelor. Ar trebui să examinați starea unghiilor de pe mâini și picioare, să acordați atenție formei lor (ochelari de ceas, fragilitate, infecții fungice etc.).
Este necesar să se examineze suplimentar mucoasele vizibile ale pleoapei inferioare și ale cavității bucale, să se observe gradul de alimentare cu sânge a acestora și modificări ale membranelor mucoase (paloare, cianoză, hiperemie). O examinare detaliată a cavității bucale și a faringelui, ca o procedură neplăcută pentru un copil mic, ar trebui amânată până la sfârșitul unui studiu obiectiv.
Datele vizuale obținute trebuie completate prin palpare. Mâinile medicului trebuie să fie curate, calde și uscate. Palparea trebuie să fie superficială, trebuie efectuată cu blândețe și să nu provoace durere copilului, în special la locul infiltratelor inflamatorii, în care există inevitabil senzații neplăcute și adesea dureroase. Monitorizați cu atenție expresiile faciale ale copilului, distrageți atenția copilului de la examinare vorbind.
Cu ajutorul palpării, se determină grosimea și elasticitatea, umiditatea și temperatura pielii.
Pentru a determina grosimea și elasticitatea pielii, este necesar să captați pielea (fără stratul subcutanat) într-un pliu mic cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte, apoi îndepărtați degetele. Dacă pliul se îndreaptă imediat, de îndată ce degetele sunt îndepărtate, atunci pielea este considerată a fi de elasticitate normală; dacă pliul nu se îndreaptă imediat, ci treptat, atunci o astfel de elasticitate a pielii este considerată redusă. Este mai ușor să captați pielea într-un pliu unde există puțin strat de grăsime subcutanată - pe dosul mâinii, pe îndoirea cotului. Elasticitatea pielii poate fi determinată și pe abdomen și pe piept. De o importanță deosebită este determinarea elasticității pielii la copiii mici.
Umiditatea se determină prin mângâierea pielii cu degetele medicului pe părțile simetrice ale corpului: pe piept, trunchi, în axile și regiunile inghinale, pe membre, inclusiv pe palme și tălpi, în special la copiii prepubertali, pe ceafă - la sugari. În mod normal, umiditatea moderată a pielii este determinată de palpare, iar în patologie poate exista uscăciune, umiditate ridicată și transpirație crescută.
Sentimentul determină temperatura pielii. Temperatura pielii poate fi crescută sau scăzută în funcție de temperatura generală a corpului, dar poate exista o creștere sau scădere locală a temperaturii. Deci, de exemplu, o creștere locală a temperaturii este ușor de determinat în zona articulațiilor inflamate și a extremităților reci cu vasospasm, cu afectare a sistemului nervos central și periferic.
Pentru a studia fragilitatea vaselor pielii, este necesar să aplicați un bandaj de cauciuc sau un garou pe treimea inferioară a umărului copilului timp de 2-3 minute. Cu o fragilitate crescută a vaselor după îndepărtarea garoului, în locul acestuia, precum și în cot și pe antebraț, apar mici hemoragii. De asemenea, poți să apuci un pliu al pielii, de preferință pe partea din față sau pe partea laterală a pieptului, cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte și stângi și să strângi pliul sau să faci un ciupit. Dacă apare o vânătaie la locul de ciupire, atunci fragilitatea vaselor este considerată crescută.
Studiul dermografismului se realizează prin trecerea de sus în jos cu dosul degetului arătător al mâinii drepte sau mânerul ciocanului peste pielea toracelui și a abdomenului. După ceva timp, la locul iritației mecanice a pielii apare o bandă albă (dermografie albă) sau roșie (dermografie roșie). Se remarcă nu numai tipul dermografismului, ci și viteza de apariție și dispariție a acestuia.
Examinarea stratului adipos subcutanat.
O oarecare idee despre cantitatea și distribuția stratului de grăsime subcutanat poate fi obținută dintr-o examinare generală a copilului, cu toate acestea, judecata finală cu privire la starea sa se face numai după palpare.
Pentru a evalua stratul de grăsime subcutanat, este necesară o palpare oarecum mai profundă decât la examinarea pielii - cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte, nu numai pielea, ci și țesutul subcutanat este captat în pliu. Grosimea stratului de grăsime subcutanat trebuie determinată nu într-o singură zonă, ci în locuri diferite (pe piept - între mamelon și stern, pe abdomen - la nivelul buricului, pe spate - sub omoplați, pe membre - pe suprafața exterioară a coapsei și umărului, pe față - în cazurile patologice, depunerea nu este diferită în zona obrajului). În funcție de grosimea stratului adipos subcutanat, se vorbește de depunere de grăsime normală, excesivă și insuficientă. Se atrage atenția asupra distribuției uniforme (pe tot corpul) sau neuniformă a stratului adipos subcutanat.
În timpul palpării, trebuie acordată atenție și calității stratului de grăsime subcutanată, consistenței acestuia. În unele cazuri, stratul de grăsime subcutanat devine dens, iar sigiliul poate fi limitat la zone individuale - sclerodermie. Seal poate captura tot sau aproape tot țesutul subcutanat - scleremă. Odată cu compactarea, se poate observa și umflarea stratului de grăsime subcutanat - scleremă (umflarea diferă de compactare prin aceea că, în primul caz, la apăsare, se formează o adâncitură, care se nivelează destul de repede, în al doilea caz nu se formează o gaură la apăsare).
Trebuie acordată atenție prezenței edemului și distribuției acestuia (pe pleoape, față, membre, edem general - anasarca sau localizat). Pentru a determina prezența edemului la extremitățile inferioare, este necesar să apăsați degetul arătător al mâinii drepte în zona tibiei de deasupra tibiei. Dacă presiunea are ca rezultat o impresie care dispare treptat, atunci aceasta este umflarea țesutului subcutanat; in cazul in care impresia dispare imediat, atunci se vorbeste de edem mucos. La un copil sănătos, depresia nu se formează. Determinarea turgenței țesuturilor moi se realizează prin strângerea pielii și a tuturor țesuturilor moi de pe suprafața interioară a coapsei și umărului cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte, în timp ce se percepe o senzație de rezistență sau elasticitate, numită turgor. Dacă la copiii mici turgența țesuturilor moi este redusă, atunci când sunt strânse, se determină o senzație de letargie și flacabilitate.
Examinarea ganglionilor limfatici periferici.
Studiul ganglionilor limfatici periferici se realizează prin inspecție și palpare, iar metoda principală de examinare ar trebui considerată palpare, care necesită o anumită abilitate.
Cu degetele arătător și mijlociu ale ambelor mâini, simetric, încercând să preseze ganglionii limfatici palpabili pe un țesut mai dens (mușchi, os), ei sondează ganglionii limfatici localizați în țesutul subcutanat. Palparea se efectuează în următoarea ordine: se recomandă pornirea de la ganglionii occipitali, mergând mai departe și în jos, simțind în spatele ganglionilor limfatici urechii - pe procesul mastoidian, submandibular - la unghiul maxilarului inferior, bărbie - câte una pe fiecare parte, cervical anterior - de-a lungul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului - mușchiul supraclavidal - în spatele mușchiului sternocleidomastoidian - în spatele mușchiului supraclavidal - posterior cervical, în spatele mușchiului supraclavidal în spatele fosă culară, subclavie - în fosele subclaviei, axilară - la axile, ulnară - în șanțul mușchiului biceps la cot și deasupra, toracică - la marginea inferioară a mușchiului pectoral mare, inghinal - în regiunile inghinale.
Ganglionii limfatici bărbie, axilari și cotului sunt cei mai greu de palpat. Ganglionii limfatici mentali sunt resimțiți cu mișcări ușoare ale degetelor din spate în față lângă linia mediană a regiunii bărbiei. Pentru a găsi ganglionii limfatici axilari, trebuie să introduceți degetele cât mai adânc posibil în axilă și de acolo, mutați degetele în jos de-a lungul pieptului. Nodurile cotului se palpează astfel: captând treimea inferioară a antebrațului brațului opus subiectului cu mâna, se îndoaie brațul copilului la articulația cotului și apoi se palpează cu degetele arătător și mijlociu ale celeilalte mâini cu mișcări longitudinale de alunecare la nivelul cotului și puțin mai sus.
Dacă a fost posibilă sondarea ganglionilor limfatici, atunci este necesar să rețineți următoarele caracteristici: număr (mulți, puțini, unic), dimensiune (de preferință în mm sau cm), consistență (moale, elastică, densă), mobilitate, relație cu ganglionii învecinați (palpabile izolat sau lipiți în pachete), relație cu țesuturile înconjurătoare, piele și țesut subcutanat (lipit sau nu), sensibilitate la palpare sau nu durere).
De asemenea, este necesar să se examineze inelul limfatic faringian al lui Pirogov-Valdeira. Pentru a face acest lucru, cu ajutorul unei spatule, deschideți larg gura copilului și examinați amigdalele palatine situate între arcade și ganglionii limfatici linguali aflați în rădăcina limbii (formă așa-numita amigdale linguale). Atenție la dimensiunea amigdalelor, prezența raidurilor.
Amigdalele nazofaringiene sunt situate în spatele coanelor. Dificultatea în respirația nazală poate indica creșterea lor (adenoide) - copilul sforăie noaptea, vorbirea devine nazală, auzul scade. Fața adenoidală caracteristică: expresie languidă, buze groase, gură deschisă. Amigdalele nazofaringiene sunt disponibile pentru examinare cu palatul despicat, în alte cazuri, dacă se suspectează mărirea lor, se aplică o examinare suplimentară prin palpare cu degetul arătător (de obicei de către un medic ORL).
Studiul sistemului muscular.
La examinarea sistemului muscular, este necesar să se observe gradul de dezvoltare sau masa mușchilor, tonusul, puterea, volumul și natura mișcărilor acestora.
Tonusul muscular este determinat de flexia si extensia pasiva a extremitatilor superioare si inferioare. În funcție de gradul de rezistență care apare în timpul mișcărilor pasive, precum și de consistența țesutului muscular, determinată de atingere, se apreciază tonusul muscular. În mod normal, masa și tonusul mușchilor din zonele simetrice ar trebui să fie aceleași. Este posibilă creșterea (hipertensiunea) și scăderea (hipotensiunea) tonusul.
Forța musculară la copiii mai mari este examinată cu ajutorul unui dinamometru. La copiii mici, forta musculara este determinata doar aproximativ, de sentimentul subiectiv al rezistentei necesare la una sau alta miscare a copilului.
Studiul sistemului osteoarticular.
O examinare obiectivă a sistemului osos se efectuează prin inspecție, palpare, măsurare și, dacă este necesar, radiografie.
Sistemul osos este examinat secvenţial în următoarea ordine: mai întâi capul (craniul), apoi trunchiul (celula minerală şi coloana vertebrală), membrele superioare şi inferioare.
Inspecția capului determină dimensiunea și forma acestuia. Cu toate acestea, o idee mai precisă a mărimii capului este dată de măsurarea cu o bandă centimetrică (vezi tehnica studiilor somatometrice), acordați atenție dacă dimensiunea capului este mărită (macrocefalie) sau, dimpotrivă, redusă (microcefalie).
La examinare, acordați atenție formei craniului. În mod normal, forma craniului este rotunjită, iar în caz de patologie poate fi pătrată, turn etc.
Palparea examinează fontanelele, suturile, precum și densitatea oaselor în sine. Simțirea se face cu ambele mâini, punând degetele mari pe frunte, palmele pe regiunile temporale, degetul mijlociu și arătător examinează oasele parietale, regiunea occipitală, suturile, fontanelele. Acordați atenție dacă există o înmuiere a oaselor, în special la nivelul gâtului (craniotabes), defecte osoase, mai rar o întărire semnificativă a oaselor craniului.
La palparea unei fontanele mari, este necesar, în primul rând, să se determine dimensiunea fontanelei. Distanța se măsoară între două laturi opuse ale fontanelei, nu în diagonală (este greu de decis unde se termină sutura și unde începe fontanela). Marginile fontanelei sunt simțite cu grijă, se atrage atenția dacă sunt moi, pliabile, zimțate, închidere tardivă sau timpurie, proeminență sau retracție. Ar trebui să simțiți și să evaluați starea cusăturilor: există vreo conformitate sau divergență.
Când examinați pieptul, acordați atenție formei acestuia. În mod normal, la un nou-născut, pieptul are o formă în formă de pâlnie, iar odată cu vârsta se aplatizează oarecum și la vârsta școlară ia forma finală - un trunchi de con. Atenție la prezența unui piept de „pui”, șanțul lui Harrison (retracția la locul de atașare a diafragmei), o cocoașă de inimă, un piept de „cizmar”, un piept în formă de pâlnie. La palpare, se observă dacă există o îngroșare la marginea osului și a părților cartilaginoase ale coastelor (o consecință a formării excesive a țesutului osteoid) - rozariu rahitic.
Când examinați coloana vertebrală, ar trebui să acordați atenție dacă există o curbură laterală (scolioză), înainte (lordoză), spate (cifoză). În cazul scoliozei, la examinarea unui copil din față, se poate observa că un umăr este mai sus decât celălalt și un braț este mai aproape de corp decât celălalt.
La examinarea membrelor superioare, se acordă atenție prezenței scurtării humerusului, îngroșării în zona epifizelor radiusului (brățări) și a diafizelor falangelor (șiruri de perle). La examinarea extremităților inferioare, trebuie acordată atenție dacă există o scurtare a șoldurilor, o curbură în formă de X sau în formă de O a membrelor, picioare plate.
Articulațiile trebuie examinate cu atenție prin inspecție, palpare și măsurare. Este necesar să se determine forma articulației, să se determine dacă există deformări, să se verifice amplitudinea de mișcare, mobilitatea și durerea articulațiilor. Sentimentul dezvăluie temperatura pielii în articulații. Mărimea articulației este determinată de o bandă centimetrică (circumferințele ambelor articulații sunt măsurate la același nivel).
Metodologie de evaluare a dezvoltării fizice.
Evaluarea dezvoltării fizice este deosebit de importantă în copilărie. Pentru a evalua dezvoltarea fizică, pe lângă măsurarea lungimii și greutății, este necesar să se determine circumferințele capului, pieptului, proporțiile corpului și să se calculeze un număr de indici. Compararea datelor obținute cu valorile standard pentru o anumită vârstă sau rezultatele formulelor empirice permite o evaluare obiectivă a dezvoltării fizice a unui anumit copil. O evaluare obiectivă a dezvoltării fizice la copiii mai mari este imposibilă fără evaluarea gradului de dezvoltare sexuală.
Măsurarea lungimii copiilor de până la un an.
Măsurarea se efectuează cu un stadiometru special sub forma unei plăci late de 80 cm lungime și 40 cm lățime.Pe o parte a plăcii se află o scară centimetrică, la începutul ei este o bară fixă, la sfârșitul scalei există o bară transversală mobilă, care se deplasează ușor de-a lungul scalei. Ordinea măsurării: copilul este măsurat în decubit dorsal - se potrivește astfel încât capul să atingă strâns partea superioară a capului de bara fixă transversală a stadiometrului. Capul este așezat într-o poziție în care marginea inferioară a orbitei și marginea superioară a tragusului urechii sunt în același plan vertical. Asistenta sau mama fixează ferm capul. Picioarele copilului trebuie îndreptate prin apăsarea ușoară a genunchilor copilului cu mâna stângă, cu mâna dreaptă aduceți bara mobilă a contorului de înălțime strâns la călcâie, îndoind piciorul în unghi drept. Distanța dintre barele mobile și cele fixe va corespunde lungimii copilului.
Măsurarea lungimii pentru copiii mai mari.
Masurarea se face in pozitie in picioare de un stadiometru, care este o tabla de lemn de 2 m 10 cm lungime, 8-10 cm latime si 5-7 cm grosime, instalata vertical pe o platforma de lemn de 75 * 50 cm.Pe scara verticala se aplica 2 diviziuni de scara in cm; unul (dreapta) - pentru lungimea în picioare, celălalt (stânga) - așezat. De-a lungul ei alunecă o planșetă de 20 cm. La un nivel de 40 cm de podea, o bancă pliabilă este atașată de o scândură verticală pentru a măsura lungimea unei ședințe.
Procedura de măsurare: copilul este așezat pe platforma contorului de înălțime cu spatele la suportul vertical într-o poziție naturală, îndreptată, atingând suportul vertical cu călcâiele, fesele, regiunea interscapulară, brațele în jos, capul este așezat într-o poziție în care marginea inferioară a orbitei și marginea superioară a tragusului urechii sunt în același plan orizontal. Bara mobilă este aplicată pe cap fără presiune. Măsurarea copiilor mici (de la 1 la 3 ani) se efectuează cu același contor de înălțime, se folosește doar o bancă pliabilă în locul platformei inferioare și citirea se efectuează pe o scară din stânga. Instalarea capului și a corpului este aceeași ca la măsurarea copiilor mai mari.
Totodată, la măsurarea lungimii, se determină înălțimea capului copilului (distanța dintre vârful capului și cea mai proeminentă parte a bărbiei) și se verifică relația dintre înălțimea capului și înălțimea. Se judecă dacă este potrivit vârstei. Se găsește punctul de mijloc al corpului, pentru aceasta lungimea este împărțită în jumătate și se trasează o linie la nivelul figurii cu jumătate de lungime.
Diagnosticarea aspectelor individuale și a nivelului de dezvoltare mentală ocupă un loc important în practica pedagogică modernă.
Diagnosticarea presupune comunicarea emoțională și de afaceri între un adult și un copil, care are loc într-o situație relaxată. În același timp, nu este importantă doar o soluție alternativă la problema propusă. Astfel de momente sunt oferite ca direcția gândirii copiilor, manifestarea personalității copilului (atitudinea față de activitatea propusă, capacitatea de a accepta o sarcină, de a găsi soluții, dorința de a coopera cu un adult, atitudinea față de rezultatele activităților proprii).
Diagnosticarea dezvoltării mentale face posibilă determinarea complexității sarcinii care trezește interesul copilului în legătură cu elementele de noutate și obținerea bucuriei comunicării cognitive din cooperarea cu un adult. O astfel de comunicare emoțională și de afaceri între un adult și un copil determină zona de „dezvoltare proximă”. Acest concept a fost folosit de L.S. Vygotsky, referindu-se la procesele mentale în general, „zona proceselor nu mature, ci de maturizare”, care pot fi atribuite și dezvoltării personalității în ansamblu.
Sarcina adulților care cresc un copil este de a-l dezvolta, bazându-se pe capacitățile copilului, cu participarea activă a acestuia. Este necesară diagnosticarea timpurie și în timp util pentru a determina nivelul și zona reală a dezvoltării sale
Alegerea metodei de examinare este una dintre cele mai dificile etape în activitatea de diagnosticare și corectare a unui defectolog. Există multe tehnici de diagnosticare concepute pentru a studia copiii mici
Metodologia de examinare a copiilor mici (G.V. Pantyukhina, K.L. Pechora, E.L. Fruht, 1983)
Metode N.M. Askarina, K.L. Pechorie;
Scala de diagnosticare pentru evaluarea etapelor de dezvoltare preverbală și verbală inițială a copiilor E.M. Mastyukova.
La determinarea limitelor de vârstă pentru apariția unui anumit fenomen, limita extremă este indicată când ar trebui să se formeze la toți copiii normali.
Examinarea copiilor se efectuează în dinamică. Copiii care rămân în urmă cu o perioadă de vârstă sunt expuși riscului.
Metodă de screening pentru studierea dezvoltării psihomotorii a copiilor cu PEP (scala Griffiths).
Acest sistem face posibilă evaluarea cantitativă și calitativă a dezvoltării psihomotorii a unui copil cu PEP la vârsta de o lună până la doi ani de viață. Această tehnică este disponibilă și ușor de utilizat. Folosind-o, puteți efectua un studiu longitudinal - atât pentru părinți, cât și pentru specialiști.
Principalii indicatori ai dezvoltării mentale a copiilor mici și semnele de risc (A.N. Kornev);
Metodologia de examinare a dezvoltării cognitive conform lui E.L. Strebeleva;
Metode de diagnosticare a încălcărilor interacțiunii copilului mic cu lumea exterioară și semne de denaturare a dezvoltării sale afective) E.R. Bayanskaya și M.M. Liebling.
Aceasta este o tehnică pentru copiii cu RDA.
Norme de dezvoltare a copiilor de vârstă fragedă M. Pietersi, R. Trilor.
Dezvoltare socio-emoțională 1-2 ani
1. Copilul începe să insiste pe cont propriu.
2. Devine conștient de sentimentele sale.
3. Începe să folosească vorbirea pentru a-și exprima dorințele.
4. Are nevoie de sprijin și aprobare din exterior.
5. Se joacă singur sau lângă alți copii (joc paralel).
6. Simulează acțiuni de joc.
7. Reticent în a împărtăși jucării.
8. Interesat de lumea exterioară și de oameni. Activ, are nevoie de supraveghere.
9. Poate fi timid, timid.
2-3 ani
1. Copilul începe să fie atent la sentimentele celorlalți, își demonstrează sentimentele.
2. Îți face griji și se supără din cauza eșecurilor.
3. Fii posesiv cu privire la lucrurile tale.
4. Joacă în paralel, urmărește ceilalți copii se joacă.
5. Nu-i place să aștepte. Necesită satisfacerea imediată a nevoilor lor.
6. Imită jocul adulților și al altor copii.
7. Începe să interacționeze cu copiii în joc.
8. Acceptă ajutor.
Ca metode de bază pentru diagnosticarea dezvoltării psihomotorii a sugarilor care suferă de SNC PPP, putem recomanda metodele lui G.V. Pantyukhina, G.L. Pechory, E.L. Frucht (1983), O.V.Bazhenova (1986), Yu.A. Lisichkina (2004), M. Griffiths (2000), M.L. Dunaikina (2001). Pentru a evalua natura, gradul tulburărilor, prognosticul dezvoltării și pentru a determina focalizarea corectivă a măsurilor, este necesară o analiză clinică calitativă a abaterilor în dezvoltarea psihomotorie. În acest scop, sunt utilizate metodele lui L. T. Zhurba, E. N. Mastyukova și E. D. Aingorn (1981).
Există mai multe metode de studiere a dezvoltării mentale a copiilor în primul an de viață.
Cântarul Gesell în forma lor originală a apărut în 1925. Tehnica este concepută pentru examinarea copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 și 6 ani. În primul an de viață, cardurile de testare vă permit să monitorizați dezvoltarea copilului cu un interval de 4 săptămâni, în al doilea an - în 3 luni, începând cu al treilea an de viață - o dată la șase luni.
Primul an de viață:
Scala de dezvoltare Gesell, Denver Screening Method (DDST) și unele altele au câștigat o mare popularitate în țara noastră. Printre metodele domestice, pot fi remarcate lucrările lui G. V. Pantyukhina, K. N. Pechora, E. L. Fruht (1984), O. V. Bazhenova (1983), L. T. Zhurba, E. M. Mastyukova (1981).
Atât metodele interne, cât și cele străine sunt construite pe același principiu: ele includ seturi de sarcini care vizează studierea sferelor motorii, vorbirii, cognitive și sociale. Pe măsură ce vârsta crește, aceste sarcini devin mai dificile. Rezultatele studiului copilului sunt evaluate prin compararea lor cu standardul. Metodele vă permit să decideți dacă formarea psihicului copilului este în limitele normale și dacă rămâne în urmă, atunci care zone suferă cel mai mult. Trebuie remarcat faptul că cerințele pentru metodele domestice sunt oarecum mai mari decât în cele străine, mai ales atunci când se evaluează dezvoltarea vorbirii, modurile de interacțiune cu adulții și reacțiile emoționale.
În practică, se folosesc de obicei următoarele metode de examinare a copiilor în primul an de viață (O.V. Bazhenova, 1983; L.T. Zhurba, E.M. Mastyukova, 1981).
Copiii sub 8 luni pot fi examinați pe o masă specială; copiii mai mari trebuie să fie așezați la o masă specială pentru copii sau pe genunchii mamei. Copiii trebuie să fie într-o stare de veghe activă, sănătoși (adică susceptibilitate la bolile copilăriei), uscați, bine hrăniți, nu iritați, nu obosiți.
În primul rând, se stabilește contactul cu copilul, se notează trăsăturile sale. Este rău dacă copiii mai mari de 8 luni intră cu ușurință într-un astfel de contact și nu diferențiază adulții nefamiliari pentru ei. O atenție deosebită este acordată naturii contactului copilului cu mama.
O.G. Prikhodko și T.Yu. Moiseeva (2001) și-au prezentat propunerile pentru organizarea unei examinări cuprinzătoare de diagnosticare a copiilor cu tulburări în domeniul formării mișcării;
E.R. Baenskaya și M.M. Liebling (2001) a propus o metodă de diagnosticare a tulburărilor în interacțiunea unui copil la o vârstă fragedă cu lumea exterioară și a prezentat semne ale unei distorsiuni în dezvoltarea afectivă;
TELEVIZOR. Pelymskaya și N.D. Shmatko (2001) a propus o metodă de examinare pedagogică a auzului la copiii din primul an de viață, care contribuie la depistarea precoce a pierderii auzului;
I.I. Ilcikova, M.E. Vernadskaya și O.V. Paramey (2003) a evidențiat trăsăturile bolii oculare la sugari, precum și metode pentru diagnosticul psihologic și pedagogic al tulburărilor de percepție vizuală la copii;
E.V. Kozlova în lucrarea sa, „Stimularea și corectarea dezvoltării psihomotorii a copiilor în primul sau al doilea an de viață” (2003), a ales scala Griffiths pentru evaluarea sistemică a principalilor indicatori ai dezvoltării copiilor;
Yu.A. Lisichkina (2004) a modificat și testat tehnica de diagnosticare a O.V. Bazhenova pentru a studia dezvoltarea preverbală a copiilor cu PEP (encefalopatie perinatală).
Dintre metodele enumerate mai sus, doar unele au ca scop diagnosticarea tulburărilor dezvoltării pre-vorbirii (metodele lui E.F. Arkhipova, E.V. Kozlova, O.G. Prikhodko, Yu.A. Razenkova, Yu.A. Lisichkina).
G.V. Pantyukhina, G.L. Pechory, E.L. Frucht (1983), O.V. Bazhenova (1986), Yu.A. Lisichkina (2004), metoda Griffiths (traducere de Keshishyan, 2000), M.L. Dunaikina (2001). Pentru a evalua natura, gradul tulburărilor și prognosticul, pentru a determina direcția corectivă a măsurilor, este necesară o analiză clinică calitativă a abaterilor în dezvoltarea psihomotorie. În acest scop, metodele L.T. Zhurba, E.N. Mastyukova și E.D. Eingorn (1981).
- Metode de diagnosticare a dezvoltării mentale de la naștere până la 6 ani A. Gesell (1930), Tabelele Gesell (1941);
- Scale de dezvoltare a sugarului (test de N. Bailey, 1969);
- Testul „Evaluarea nivelului de dezvoltare psihomotorie a unui copil” (L.T. Zhurba, E.M. Mastyukova, E.D. Aingorn, 1981);
- Test de dezvoltare a copiilor în primul an de viață O.V. Bazhenova, 1986;
- Testul „Programul de examinare neuro-psihologică a sugarilor” - GNOM (G.V. Kozlovskaya, A.V. Goryunova și colab., 1997) - pentru copii de la trei ani;
- Testul „Diagnosticarea dezvoltării neuropsihice a copiilor în primii trei ani de viață” (G.V. Pantyukhina, K.L. Pechora, E.L. Fruht 1983);
- A.A. Gezell, C.S. Amatruda, 1941;
- W.K.Frankenburg, J.B.Dodds, 1967 etc.
ABILITĂȚI ȘI ABILITĂȚI
EXAMENUL CLINIC AL COPIILOR
Tutorial
Editura
Universitatea de Medicină din Saratov. IN SI. Razumovsky
UDC 616 - 053.2-071.1/.6(075.8)
BBC 57.33 +53.4ya73
Manualul a fost întocmit ținând cont de cerințele standardului educațional de stat și în conformitate cu Programul de propedeutică a bolilor copilăriei cu cursuri pentru un copil sănătos și îngrijire generală a copilului (pentru studenții facultăților de pediatrie din instituțiile de învățământ medical superior), Moscova GOU VUNMTS, 2000.
Manualul cuprinde material sistematizat despre metodele de examinare a sistemelor: musculo-scheletice, respiratorii, cardiovasculare, digestive, urinare, hematopoietice, endocrine etc. Sunt date standarde pentru indicatorii unui examen obiectiv, instrumental. Fiecare secțiune conține întrebări pentru auto-pregătire pentru lecție.
Este destinat lucrărilor extracurriculare și la clasă ale studenților facultății de pediatrie a universităților de medicină în procesul de studiere a propedeuticii bolilor copilăriei.
Compilat de: N.V. Bolotova, E.G. Dronova, A.P. Averianov, V.K. Polyakov, E.P. Novikova, S.V. Lazebnikova, N.Yu. Filina, N.Yu. Raygorodskaya
Recenzători:
Cap Departamentul Facultății și Policlinicii Pediatrie a Instituției de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior „Academia Medicală de Stat Nizhny Novgorod din Roszdrav”, doctor în științe medicale, profesorul E.F. Lukushkina
Cap Departamentul Facultății de Pediatrie cu cursuri de propedeutică a bolilor copilăriei, un copil sănătos al Academiei Medicale de Stat Orenburg Doctor în Științe Medicale, profesor A.A. Vyalkova
Aprobat pentru publicare de către TsKMS SSMU.
© Compilers, 2009
© Saratov Medical
universitate
lor. IN SI. Razumovsky, 2009
METODA EXAMINĂRII OBIECTIVE A SISTEMULUI OSSO-MUSCULAR LA COPII
Sistemul osos în copilărie nu este doar sistemul musculo-scheletic, un depozit de macro și microelemente, ci determină și maturitatea biologică a corpului copilului.
Criteriile care caracterizează maturitatea biologică a unui copil în perioada prepuberală sunt indicatori de osificare a oaselor mâinii (vârsta osoasă), numărul de lapte și dinți permanenți (vârsta dentară), lungimea și proporțiile corpului și creșterea anuală. La adolescenți, la acești indicatori se adaugă o evaluare a stadiului pubertății.
O evaluare obiectivă a stării sistemului musculo-scheletic poate fi completată cu datele de examinare cu raze X și studiul metabolismului mineral (cantitatea de calciu, fosfor, magneziu din serul sanguin, urină).
Într-un studiu obiectiv al aparatului locomotor se folosesc următoarele metode clinice: examen, palpare, percuție, măsurare.
Pentru a obține o imagine completă a stării sistemului musculo-scheletic al unui copil de orice vârstă, este necesar să-i evaluăm activitatea motrică, să-l examinăm în diferite poziții (culcat, așezat, în picioare) și în mișcare.
Metode de studiu obiectiv al sistemului muscular
Atunci când se examinează sistemul muscular, este necesar să se evalueze gradul de dezvoltare musculară, tonusul, forța, caracterul și gama de mișcare a acestora.
Gradul de dezvoltare a sistemului muscular este determinat de inspecția și palparea grupelor musculare simetrice, iar tonusul este determinat de severitatea reliefului muscular.
La copiii mici, datorită bunei dezvoltări a stratului adipos subcutanat, gradul de dezvoltare musculară este greu de determinat.
1. Dezvoltare musculară slabă - ușurarea musculară nu este pronunțată.
2. Dezvoltarea puternică a muşchilor - relieful muşchilor este clar exprimat.
3. Dezvoltarea medie a mușchilor – o stare intermediară.
Tonusul muscular se apreciaza prin gradul de rezistenta in timpul miscarilor pasive ale membrelor si consistenta musculara; determinat prin palpare.
Pentru copiii din primele luni de viață este caracteristică hipertonicitatea fiziologică a flexorilor membrelor superioare (până la 3 luni) și inferioare (până la 4 luni).
La un copil sănătos de orice vârstă, tonusul muscular în zonele simetrice este același.
1. Tonul slab - mușchii sunt moi, leneși la palpare.
2. Tonul puternic – muschii sunt elastici, fermi.
3. Tonul mediu - o stare intermediară.
Forța musculară la copiii mici este determinată de rezistența pe care copilul o exercită în timpul mișcărilor active, la copiii mai mari - prin dinamometrie.
Gama de mișcare este evaluată prin unghiul de flexie
extensia, gradul de rotație, volumul mișcărilor circulare ale articulațiilor extremităților și coloanei vertebrale.
Tabelul 1.
masa 2
Erupție de lapte și dinți permanenți
| Dintii | Momentul de dentiție | |
| lactat | permanent | |
| Incisivi medii | ||
| Inferior | 6-8 luni | 5,5-8 ani |
| Superior | 8-9 luni | 6-10 ani |
| Incisivi laterali | ||
| Inferior | 10-12 luni | 9-12,5 ani |
| Superior | 9-11 luni | 8,5-14 ani |
| colti | ||
| Inferior | 18-20 luni | 9,5-15 ani |
| Superior | 17-19 luni | 9-14 ani |
| Primii premolari | ||
| Inferior | 13-15 luni | 9-12,5 ani |
| Superior | 12-14 luni | 10-14 ani |
| Al doilea premolar | ||
| Inferior | 22-24 luni | 9,5-15 ani |
| Superior | 21-23 luni | 5-8 ani |
| primii molari | ||
| Inferior | 9-14 ani | |
| Superior | 5-5,7 ani | |
| Molari doi | ||
| Inferior | 10-14 ani | |
| Superior | 10,5-14,5 ani | |
| Maseaua de minte | ||
| Inferior | 18-25 ani | |
| Superior | 18-25 ani |
Dintii de lapte erup după naștere într-o anumită secvență.
Tabelul 3
Stadiile formării mușcăturii de lapte (Mazurin A.V., Vorontsov I.M., 1999)
Tabelul 4
Condiții de erupție a dinților de lapte:
(S. L. Horowits, E. H. Hixon, 1966)
| maxilar | dintii | foarte devreme | 10% timpuriu | obișnuit 30% | obișnuit 50% | obișnuit 70% | tarziu 90% | tarziu 100% |
| Inferior | Cutter central | 7 - 8 | ||||||
| Superior | Cutter central | 9 - 10 | ||||||
| Superior | Incisivul lateral | 11,5 | ||||||
| Inferior | Incisivul lateral | 12,5 | ||||||
| Superior | În primul rând molar | |||||||
| Inferior | În primul rând molar | 15 - 16 | ||||||
| Inferior | Fang | |||||||
| Superior | Fang | |||||||
| Inferior | al doilea molar | |||||||
| Superior | al doilea molar |
ÎNTREBĂRI PENTRU AUTOEDUCAȚIA ELEVILOR
1. Determinarea gradului de dezvoltare a sistemului muscular.
2. Determinarea tonusului muscular.
3. Determinarea forței musculare.
4. Determinarea formei și dimensiunii capului.
5. Metoda de palpare a capului.
6. Caracteristicile fontanelelor, metode de evaluare.
7. Ordinea și momentul erupției dinților de lapte.
8. Determinarea formei, mărimii, circumferinței toracelui. Metoda de masurare a unghiului epigastric.
9. Deformări rahitice ale toracelui și metode de depistare a acestora.
10. Determinarea rezistenţei toracice.
11. Metode de determinare a curbelor fiziologice și patologice ale coloanei vertebrale.
12. Diagnosticul diferențial al „cocoașului” rahitic și tuberculos.
13. Metoda de determinare a „brățărilor rahitice”, „șirurilor de perle”.
14. Determinarea lungimii, formei și proporției membrelor.
15. Simptome clinice ale luxației congenitale a articulațiilor șoldului.
16. Determinarea intervalului de mișcare a articulațiilor.
17. Evaluarea vârstei biologice a copilului.
Tabelul 5.
Sindromul rinitei
Tabelul 6
sindromul crupului fals
| Reclamații | Debutul brusc al bolii. Febră, curge nasul, tuse lătrătă, răgușeală sau pierderea vocii |
| Inspecţie | Cianoza triunghiului nazolabial, tuse lătrată, răgușeală a vocii, până la afonie, dispnee inspiratorie cu participarea mușchilor auxiliari (jocul aripilor nasului, retragerea fosei jugulare, spațiile intercostale), secreția mucoasă din nas, hiperemie a faringelui, peretele posterior al peretelui nasului |
| Palparea toracelui | Fără simptome tipice |
| Percuția pieptului | Respirația nu este schimbată sau slăbită. |
| Auscultarea plămânilor | Inspirația s-a prelungit |
Sindromul crupului fals este cauzat de apariția inflamației, umflăturilor și spasmului laringelui în timpul unei infecții virale.
Metode suplimentare de cercetare: hemoleucograma completă, cultura de mucus din gât și nas pentru agentul patogen.
Semiotica leziunilor bronșice
Bronşită- cea mai frecventă patologie la copii, în care sunt afectate secțiunile mijlocii și inferioare ale căilor respiratorii, bronhii de orice calibru. Toate formele de bronșită (bronșită acută, bronșită acută obstructivă, bronșiolită acută) sunt diagnosticate prin simptome clinice ca forme nosologice independente. Semiotica bronșitei obstructive este prezentată în Tabelul 7.
Tabelul 7
Tabelul 8
sindromul pneumoniei
| Metode de examinare clinică | Principalele simptome clinice |
| Reclamații | O creștere a temperaturii corpului până la un număr febril, dificultăți de respirație, tuse (uscată, adesea umedă) |
| Inspecţie | Paloarea pielii, cianoza triunghiului nazolabial, dificultăți de respirație de natură mixtă cu participarea mușchilor auxiliari (aripi ale nasului, mușchi intercostali, mușchi abdominali, fosă jugulară), tuse profundă, umedă, rămasă în urma jumătății „bolnave” a pieptului în actul de respirație (cu înfrângerea mai multor segmente pulmonare) |
| Palparea toracelui | Vocea crescută tremurând peste zona de compactare a țesutului pulmonar |
| Percuția pieptului | Scurtarea sunetului de percuție peste zona de infiltrare a țesutului pulmonar |
| Auscultarea plămânilor | Raluri umede cu barbotare mici locale pe partea laterală a leziunii, respirație grea sau bronșică și bronhofonie crescută în zona de consolidare |
| Radiografie toracică | Întărirea modelului bronhovascular, infiltrarea segmentului; mai multe segmente; lobii pulmonari |
Metode suplimentare de cercetare: radiografie toracică, hemograma completă, examinarea vizuală (cantitate, culoare, miros, caracter) și bacteriologică a sputei.
Semiotica pleureziei exudative
Pleurezie- inflamația pleurei, adesea secundară, se dezvoltă pe fondul diferitelor modificări patologice la nivelul plămânilor.
Exista pleurezia uscata (pleurita sicca) si exudativa (pleurita exudativa). Exudatul inflamator poate fi seros sau seros-fibrinos (cu tuberculoză, boli virale, poliserozită de diverse etiologii, alergii), purulent (cu pneumonie pneumococică, stafilococică, streptococică), hemoragic (cu cancer bronhogen, traumatism toracic).
Simptomele clinice ale pleureziei exudative sunt prezentate în tabelul 9.
Tabelul 9
Tabelul 10
Studiul pulsului
Ținând cont de labilitatea pulsului la copii (cu plâns, emoție, se accelerează cu 20-100%), se recomandă numărarea acestuia fie la începutul, fie la sfârșitul examinării, iar la copiii mici și copiii foarte neliniştiți - în timpul somnului. Pulsul este examinat pe arterele radiale, temporale, carotide, femurale, poplitee și dorsale ale piciorului.
Puls pe a. radialis ar trebui să fie simțit simultan pe ambele mâini, în absența unei diferențe în proprietățile pulsului, cercetările suplimentare pot fi efectuate pe o parte. Mâna copilului este prinsă de mâna dreaptă a medicului în zona articulației încheieturii mâinii din spate. Palparea arterei se efectuează cu degetele mijlocii și arătător ale mâinii drepte.
Pe artera temporală, pulsul este examinat prin apăsarea arterei pe os cu degetele arătător și mijlociu.
Dacă copilul este anxios și palparea mâinii este dificilă, pulsul este examinat pe arterele femurale și poplitee în poziția verticală și orizontală a copilului. Simțirea se realizează cu degetele arătător și mijlociu ale mâinii drepte în pliul inghinal, la ieșirea arterelor de sub ligamentul pupar și în fosa poplitee.
Palparea arterelor carotide se realizează prin presiune ușoară pe marginea interioară a mușchiului sternocleidomastoidian la nivelul cartilajului cricoid al laringelui.
Puls pe a. dorsalis pedis se determină când copilul se află în poziție orizontală. Al doilea, al treilea și al patrulea deget al medicului sunt plasate pe marginea treimii distale și mijlocii ale piciorului.
Se caracterizează următoarele proprietăți ale pulsului: frecvență, ritm, tensiune, umplere, formă.
Pentru a determina frecvența pulsului, contorizarea este efectuată timp de cel puțin un minut. Frecvența pulsului variază în funcție de vârsta copilului
Ritmul pulsului este estimat prin uniformitatea intervalelor dintre bătăile pulsului. În mod normal, pulsul este ritmic, undele de puls urmează la intervale regulate.
Tensiunea pulsului este determinată de forța care trebuie aplicată pentru comprimarea arterei palpabile. Distingeți tensiune, sau tare (pulsus durus), și tensionată, moale, puls (p. mollis).
Umplerea pulsului este determinată de cantitatea de sânge care formează unda pulsului. Pulsul este examinat cu două degete: degetul proximal strânge artera până când pulsul dispare, apoi presiunea este oprită și degetul situat distal are senzația de umplere a arterei cu sânge. Există un puls plin (p. pie nus) - artera are o umplere normală - și gol (p. vacuus) - umplerea este mai mică decât de obicei.
Valoarea pulsului este determinată pe baza evaluării totale a umplerii și tensiunii undei de puls. Pulsul cel mai mare este împărțit în mare (p. magnus) și mic (p. parvus).
Forma pulsului depinde de viteza de schimbare a presiunii în sistemul arterial în timpul sistolei și diastolei. Odată cu accelerarea creșterii undei de puls, pulsul capătă un fel de caracter săritor și se numește rapid (p. celer); când creșterea undei de puls încetinește, pulsul se numește lent (p. tardus).
Reguli pentru măsurarea tensiunii arteriale
Înainte de a măsura tensiunea arterială, pacientul trebuie să se odihnească timp de 5 minute.
Măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată într-un mediu liniștit, calm și confortabil, la o temperatură confortabilă. Ar trebui să existe o canapea, o masă, un loc pentru cercetător, un scaun pentru pacient cu spatele drept și, dacă este posibil, o înălțime reglabilă a scaunului, sau dispozitive care să susțină brațul pacientului la nivelul inimii în camera în care se măsoară tensiunea arterială. În timpul măsurării, pacientul trebuie să stea, sprijinit pe spătarul unui scaun, cu picioarele relaxate, nu încrucișate, să nu schimbe pozițiile și să nu vorbească pe toată durata procedurii de măsurare a tensiunii arteriale.
Măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată nu mai devreme de 1 oră după masă, băut cafea, încetarea activității fizice, expunerea la frig și teste la școală.
Umărul pacientului trebuie să fie liber de îmbrăcăminte, brațul trebuie să stea confortabil pe masă (când se măsoară tensiunea arterială în poziție așezat) sau pe canapea (când se măsoară tensiunea arterială în poziție culcat), palma în sus. La măsurarea tensiunii arteriale pe brațe, manșeta se aplică la 2 cm deasupra cotului, în timp ce un deget poate fi plasat liber sub manșetă.
La măsurarea tensiunii arteriale la extremitățile inferioare, copilul se întinde pe burtă, iar manșeta este aplicată pe coapsă, astfel încât marginea inferioară a manșetei să fie la 2-2,5 cm deasupra fosei poplitee. Stetoscopul este aplicat pe fosa poplitee (zona arterei poplitee)
Măsurătorile repetate sunt efectuate nu mai devreme de 2-3 minute după eliberarea completă a aerului din manșetă.
Tabelul 12
fetelor
|
|
Tabelul 13
Valorile de 90 și 95 de centili ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice în băieți cu vârsta cuprinsă între 1 și 17 ani, în funcție de distribuția centilă a înălțimii*
|
|
- Actualizare cu privire la Raportul Grupului de lucru din 1987 privind hipertensiunea arterială la copii și adolescenți Un raport al grupului de lucru din Programul național de educație pentru hipertensiune arterială
Electrocardiografie
Electrocardiografia este o metodă de înregistrare a forței electromotoare a inimii care apare în procesul de depolarizare și repolarizare a miocardului. Pentru înregistrarea unei electrocardiograme se folosesc dispozitive cu un singur și multicanal, care permit înregistrarea unei electrocardiograme în mai multe derivații și înregistrarea simultană a altor indicatori ai activității cardiace (fonocardiogramă, sfigmogramă).
Programul obligatoriu al unui studiu electrocardiografic complet include înregistrarea derivațiilor standard și îmbunătățite ale membrelor unipolare, precum și a șase derivații toracice unipolare.
Pentru a obține cabluri standard, electrozii sunt plasați pe extremitățile superioare și inferioare. Clientii potențiali standard sunt, de asemenea, numiți clienți potențiali clasici sau clienții potențiali Einthoven.
I plumb standard înregistrează diferența de potențial dintre mâna stângă și cea dreaptă.
II - între brațul drept și piciorul stâng.
III - între brațul stâng și piciorul stâng.
Sondele unipolare amplificate ale membrelor înregistrează potențialul de la un membru, derivațiile sunt desemnate: AVL - electrod activ pe mâna stângă, AVR - electrod activ pe mâna dreaptă, AVF - electrod activ pe piciorul stâng.
Conducțiile pieptului sunt desemnate cu litera „V”. Electrodul de reglare este conectat la polul pozitiv și la copiii peste doi ani este instalat:
V1 - al 4-lea spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului,
V2 - al patrulea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului,
V3 - punct de mijloc între V2 și V1,
V4 - al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare,
V5 - de-a lungul liniei axilare anterioare la nivelul V4,
V6 - de-a lungul liniei axilare medii la nivelul V4.
Forma curbei ECG în timpul înregistrării sincrone din diferite părți ale corpului va fi diferită. Dinții sau undele ECG caracterizează amploarea, direcția și localizarea potențialelor inimii. Electrocardiograma este formată din dinți (P, QR, S, T) și intervale (P-Q, QRS, S-T, Q-T, T-PR-R). Segmentele ECG situate între dinți se numesc segmente, iar segmentele formate dintr-un segment și un dinte adiacent se numesc intervale.
Secțiunile orizontale ale segmentelor indică absența unei diferențe de potențial pe suprafața corpului. Ele sunt reprezentate printr-o linie izoelectrică. Dinții și undele direcționate în sus de la linia izoelectrică se numesc pozitive, în jos - negative. Vârful fiecărui dinte este format din genunchi ascendenți și descendenți. Unda P reflectă procesul de excitație atrială. Intervalul P-Q corespunde perioadei de la începutul excitației atriale până la începutul excitației ventriculare.
Complexul QRS se formează ca urmare a excitării miocardului ventriculilor.
Intervalul S - T corespunde repolarizării lente a ventriculilor, undei T - repolarizării rapide.
Intervalul Q - T - sistolă electrică a inimii, corespunde în timp perioadei de la începutul depolarizării până la sfârșitul repolarizării ventriculare.
Unda U este pozitivă, instabilă, corespunde fazei de relaxare izometrică a ventriculilor.
Interval T - P - diastola electrică a inimii.
Interval R - R- durata ciclului cardiac.
Caracteristicile de vârstă ale ECG la copii datorita caracteristicilor anatomice si fiziologice ale sistemului cardiovascular.
ECG nou-născut
1. Unda P este relativ mare (raportul său la unda R în primele două derivații standard = 1: 3); aceasta se datorează dimensiunii relativ mari a atriilor și a foramenului oval deschis, ceea ce mărește munca atriilor.
2. Unda Q profundă în III plumb standard aVR, aVF indică o dreaptăgramă.
3. Unda R este mică în derivația I și mare în derivația III datorită predominării inimii drepte și a unei poziții mai orizontale a inimii în torace.
4. Unda S este bine exprimată în derivația standard I Și
mic în III.
5. Complexul QRS în unele cazuri este zimțat, uneori simultan în două derivații, ceea ce se explică prin creșterea neuniformă a sistemului de conducere al inimii (picioarele drepte și stângi ale fasciculului His).
6. Unda T în cablurile standard este mică, adesea netezit bifazic şi chiar negativ. Raportul său față de unda I din primele două derivații standard este de 1:6 (la adulți 1:3).
7. Pulsul la nou-născuți este de 120 - 140 pe 1 min.
ECG al copiilor mici
1. Unda P rămâne ridicată. Raportul său față de R în primele două derivații standard devine 1: 6, ceea ce este asociat cu o creștere a undei R.
2. În toate derivațiile standard, există o undă Q. În derivația standard III, este adâncă.
3. Unda R în derivația standard aVF crește, unda Q scade. Acest lucru se datorează unei modificări a raportului dintre inima dreaptă și stângă, precum și modificării poziției inimii în piept (mai oblic).
4. Complexul QRS este adesea crestat în derivația standard III.
5. Unda T în derivațiile standard la copiii mici este mai mare decât la nou-născuți, raportul dintre dimensiunea acesteia și mărimea undei S din primele două derivații standard este de 1:3 - 1:4.
6. La copiii mici, alături de tipul drept, există un tip stâng și normal de ECG: 40% - normogramă, 50% - rightogram și 10% - leftogram.
7. Frecvența cardiacă medie este de 110-120 pe minut.
ECG al copiilor preșcolari
1. În cablurile standard I și II, raportul dintre undea P și unda R este 1:8-1:10.
2. Raportul undelor R și S în derivații standard se apropie de acest raport la adulți. În comparație cu ECG-ul copiilor mici, R crește și S scade în derivația standard I, iar S crește în derivația III. Acest lucru se datorează unei modificări a raportului dintre inima dreaptă și stângă, precum și modificării poziției inimii în piept (mai oblic). Complexul QRS este mai des zimțat decât la copiii mici.
3. Unda T este negativă în V1-V2.
4. Axa electrică - normală sau verticală.
5. Frecvența pulsului este în medie de 95-100 pe 1 min. Adesea - aritmie de tip respirator.
6. Indicele sistolic 49-55%.
ECG al școlarilor
1. Unda P este scăzută. Raportul dintre P și R în plumbul standard I este 1:8 - 1:10.
2. La derivațiile standard, unda Q este mai puțin frecventă și dimensiunea sa este mai mică decât la copiii mai mici. Uneori în IIIîn abducție se observă un Q profund care depășește 4R.
3. Raportul dintre R și S în derivații standard și toracice se apropie de raportul adulților.
4. Unda T în derivațiile standard este pozitivă, bine definită.
5. Normograma este mai frecventă.
6. Frecvența cardiacă medie este de 70-90 în 1 min. labilitatea pulsului este caracteristică.
Analiza electrocardiogramei Se recomandă efectuarea după familiarizarea cu anamneza vieții și examinarea clinică a copilului.
Raport despre ritmul cardiac. La copiii sănătoși ar trebui să fie sinusal, adică în fiecare ciclu cardiac să existe o undă P precedând complexul ventricular.
Evaluați locația axei electrice a inimii. Aceasta determină dimensiunea undei R și a întregului complex QRS în trei derivații standard.
Normograma RII>RI>RIII
Rightgram - RIII>RI și>RII
Levogramă - RI>RII și >RIII.
Evaluați formele de undă și intervalele ECG. Înălțimea dinților ECG se măsoară în milimetri de la izolinie: dinții pozitivi sunt măsurați de la linia izoelectrică până la vârful acestui dinte, negativ - în jos de la izolinie până la vârful dintelui. În continuare, se evaluează forma și amplitudinea undelor P, Q, R, S, T în diverse derivații, se calculează raportul acestor dinți la unda R, comparându-i cu norma de vârstă.
Durata intervalelor și a dinților este măsurată în derivația II a ECG și evaluată în sutimi de secundă, comparativ cu norma de vârstă. Luați în considerare intervalele P - Q, QRS, S - T, T - P, R - R.
Unda P este pozitivă în derivațiile I, II, aVF și este „/6 R, nu mai mult de 0,10 s în lățime. În derivațiile III, aVL, această undă poate fi netezită, pozitivă, bifazică, negativă. În derivațiile toracice, P este scăzut, pozitiv, în derivația aVR, unda P este negativă.
Unda Q la copii nu este în mod normal mai mare de 0,03 s, în derivația III este de până la 7z - 74 R, în piept - până la "/g R.
Unda R este cea mai mare, variabilă ca mărime (5-25 mm), amplitudinea ei depinde de direcția axei electrice a inimii. La copiii sănătoși, pot apărea dinți despicați, creștinați în una sau două derivații.
Unda S este negativă, instabilă, valoarea sa depinde de direcția axei electrice a inimii, lățimea este de până la 0,01-0,04 s. Divizarea, crestarea undei S este evaluată în același mod ca și undea R.
Unda T la copii are o înălțime de 0,5-6 mm (de la 1/3 - 1/4 R în derivații standard până la 1/2 R în derivații toracice); el intotdeauna
Pentru citare: Komarova O.N., Khavkin A.I. Algoritm pentru examinarea și tratamentul copiilor mici cu constipație // RMJ. 2016. №6. p. 358-360
Articolul prezintă un algoritm pentru examinarea și tratamentul copiilor mici cu constipație
Pentru citare. Komarova O.N., Khavkin A.I. Algoritm pentru examinarea și tratamentul copiilor mici cu constipație // RMJ. 2016. Nr 6. S. 358–360.
Potrivit statisticilor, în practica gastroenterologică pediatrică, constipația este cel mai frecvent motiv pentru vizita la medic și reprezintă 25 până la 40% din toate cazurile, aproximativ jumătate dintre pacienții observați fiind copii mici. Cel mai adesea, constipația afectează copiii care sunt hrăniți cu biberonul.
Cum se diagnostichează constipația? Cel mai adesea, părinții merg la medic cu reclamații pentru mișcările intestinale rare și/sau dureroase și/sau dificile la copii. Într-adevăr, diagnosticul de „constipație” în primul an de viață al unui copil este complet clinic și se stabilește pe baza unei anamnezi și a plângerilor părinților pacientului. Principalele criterii de diagnosticare a constipației sunt defecațiile rare, dureroase, dificile sau defecațiile incomplete care apar în decurs de 2 săptămâni. și mai mult, care sunt cauze semnificative ale unei încălcări a sănătății copilului.
Inițial, vom determina „normele” frecvenței scaunelor. La sugarii care sunt alaptati exclusiv la san, frecventa scaunelor poate varia de la ceea ce suntem obisnuiti - dupa fiecare alaptare - pana la o data la 3-4 saptamani. Mișcările intestinale rare (oligofecalie) la nou-născuți sunt asociate cu o absorbție mai completă a alimentelor. Această afecțiune este interpretată ca „pseudo-constipație”. În același timp, natura scaunului are o consistență moale sau lichidă și doar în 1,1% din cazuri se observă un scaun dens. Majoritatea autorilor consideră că în această situație, în absența regurgitării, vărsăturilor, tensiunii peretelui abdominal sau a altor simptome gastrointestinale, cu creștere normală în greutate la copil, nu este necesară nicio corecție. De regulă, frecvența de golire crește odată cu introducerea alimentelor complementare. Dar părerea noastră: este necesar să se efectueze măsuri corective pentru a realiza o mișcare intestinală cel puțin o dată la 2-3 zile. Frecvența scaunului la un copil cu hrănire artificială ar trebui să fie de cel puțin 1 dată pe zi, iar cu introducerea alimentelor complementare la 4-6 luni. frecventa de 1-2 ori pe zi este considerata normala. Scăderea mișcărilor intestinale este tratată ca constipație.
În identificarea cauzelor constipației, corect asamblate anamneză. Într-o conversație cu părinții, este necesar să aflați când a început constipația și ce evenimente au precedat aceasta. De exemplu, formarea constipației din cauza deshidratării fecalelor este tipică pentru afecțiunile febrile acute pe fondul temperaturii febrile și transpirației severe, precum și după o infecție intestinală, cum ar fi dizenteria. Când se prescrie terapie medicamentoasă cu medicamente precum antispastice, M-anticolinergice, blocante ale canalelor de calciu, relaxante musculare, anticonvulsivante, preparate de fier, există o scădere a frecvenței scaunului.
Uzual cauza constipatiei la bebelusi- subnutriție. Aportul insuficient de lapte este mai frecvent în timpul alăptării. Lipsa de nutriție poate fi asociată, în primul rând, cu hipogalactia la mamă, iar în al doilea rând, de exemplu, la copiii cu anomalii ale scheletului facial, cu defecte în cavitatea bucală sau cu slăbiciunea generală a copilului. De asemenea, cauza subalimentării este regurgitarea persistentă și vărsăturile. În plus, constipația este adesea observată și la copiii cu anorexie infantilă sau subdezvoltare nutrițională. Formarea acestor condiții se bazează pe încălcări ale relației „mamă-copil”, când mamele sunt puțin interesate de copiii lor, nu monitorizează primirea cantității necesare de nutriție în timpul hrănirii. Malnutriția poate fi diagnosticată la un copil prin consistență slabă, vâscoasă și scaune de culoare închisă, precum și prin oligurie și malnutriție, care se dezvoltă din cauza aportului insuficient de lichide și nutrienți. Într-o astfel de situație, este important să se evalueze starea generală a copilului, gradul de deshidratare și malnutriție și să se facă o corecție.
Constipația se observă la copii cu o schimbare a nutriției: la trecerea de la alăptare la hrănirea artificială, precum și la introducerea alimentelor complementare. Constipația duce la un aport inadecvat, excesiv, de săruri de calciu cu alimente, de exemplu, cu brânză de vaci, consumate în cantități mai mari decât cele recomandate. Săpunurile de calciu formate în intestine nu sunt absorbite și provoacă scaune dure. O situație similară se remarcă și cu un exces de vitamina D.
Este important să se clarifice prezența unei boli concomitente pentru constipație pentru o corectare corectă și în timp util. Astfel, constipația apare adesea la pacienții cu alergii alimentare. În special, a fost dovedită relația dintre alergia la proteinele din laptele de vacă și constipație. Constipația se dezvoltă din cauza apariției unor zone locale de spasm și edem în intestin, ca urmare a producerii de mediatori inflamatori sub influența unui alergen. La 10% dintre copii, deficitul de lactază apare cu constipație din cauza spasmului intestinal cauzat de pH-ul acid al conținutului colonului.
Cauza constipației poate fi hipotensiunea musculară - un simptom al diferitelor boli diagnosticate în copilăria timpurie, în primul rând rahitismul sau hipotiroidismul, mai rar deficit de L-carnitină. Principalele simptome ale deficitului de L-carnitină, pe lângă hipotensiunea musculară și constipația, sunt regurgitarea, dezvoltarea fizică întârziată.
În prezența unei naturi progresive persistente a constipației și a absenței defecării independente, cu o creștere a abdomenului, pietre fecale palpabile, o întârziere în ritmul dezvoltării fizice, este necesar să se excludă patologia organică:
anomalii congenitale ale colonului (de exemplu, boala Hirschsprung, dolicocolon, dolichosigma, duplicare a colonului, megacolon, cecum mobil, sigma mobilă, splanchnoptoză);
anomalii congenitale ale rectului și anusului (forme fistuloase ale atreziei anusului, stricturi congenitale ale anusului și rectului);
tulburări neuromusculare (hipoganglionoză, neuropatie inflamatorie și leiomiopatie degenerativă);
obstrucție mecanică în intestin (aderențe inflamatorii, tumori, ganglioni limfatici măriți).
Când se analizează plângeri, este important să se clarifice cât timp după naștere a fost observată descărcarea de meconiu. Trecerea întârziată a meconiului la mai mult de 48 de ore după naștere poate indica boala Hirschsprung sau fibroza chistică. Pentru a confirma boala Hirschsprung este suficient să se efectueze irigarea în proiecții frontale și laterale. Imaginile arată, de obicei, clar o zonă de îngustare persistentă în colonul distal (zona de aganglionoză) cu expansiune și golirea afectată a secțiunilor sale mai proximale. În plus, diagnosticul este confirmat după studierea unei biopsii transmurale prelevate operativ din intestin. Absența ganglionilor nervoși în biopsie, precum și un nivel ridicat de acetilcolinesterază, confirmă diagnosticul bolii Hirschsprung, care necesită tratament chirurgical.
Este important de reținut că, în 90-95% din cazuri, nu există o cauză organică a constipației la un copil. Cea mai frecventă constipație este de natură funcțională, care se formează la copiii mici din cauza imaturității neuroreglării centrale și periferice, ceea ce duce la o încălcare a funcțiilor motorii și secretoare ale tractului gastrointestinal (GIT). Imaturitatea transmiterii neuromusculare se datorează mielinizării slabe a trunchiurilor nervoase și insuficienței mediatorilor din sinapsele interneuronale și neuromusculare.
Pentru un diagnostic mai informat, ar trebui să se bazeze pe criteriile Roma III, conform cărora constipația poate fi o manifestare a următoarelor tipuri de tulburări funcționale: dificultate la defecare la nou-născuți (dischezia - G6) și constipație funcțională la copii de la naștere până la 4 ani (G7).
În prezența unei defecații dificile, însoțite de încordări puternice, gemete și plâns, trebuie suspectată dischezia infantilă, a cărei formare se bazează pe imaturitatea căilor plexului nervos lombo-sacral, precum și pe incapacitatea copilului de a încorda în mod coordonat mușchii abdominali și, în același timp, de a relaxa mușchii pelvieni. Procesul de defecare dă copilului anxietate, în timp ce scaunul are un caracter moale, după defecare, copilul, de regulă, se calmează. Dischezia este observată din prima până în a 10-a săptămână de viață a unui copil.
Destul de des, în practica unui medic pediatru, există situații în care frecvența scaunului corespunde normei, dar scaunul este dens, fragmentat, într-o cantitate mică, părinții îl descriu drept fecale „de oaie”. Acestea sunt semne de golire incompletă a intestinelor și, în consecință, de constipație.
Prezența sângelui pe suprafața fecalelor indică iritația intestinului sau a unei fisuri anale la un copil, care, de regulă, este o consecință a unei leziuni a mucoasei intestinale cu fecale dense.
Astfel, atunci când se colectează plângeri și anamneză, este necesar să se afle frecvența și natura mișcărilor intestinale, durata constipației, metoda de hrănire, anamneza alergică și să se colecteze informații despre comorbiditățile și medicamentele luate.
La examinare copilul ar trebui să evalueze indicatorii de greutate și înălțime, poziția anusului, reflexul anal, să acorde atenție creșterii abdomenului, identificarea fecalelor în intestin în timpul palpării și să efectueze un examen rectal digital. Prezența pigmentării, creșterea părului în regiunea lombosacrală, depresia coloanei vertebrale sacrale, distopia anusului, anomaliile despicaturii fesieri, absența unui reflex anal indică necesitatea de a exclude cauza organică a constipației.
Cercetare suplimentară efectuat pentru a determina cauza constipației. Se efectuează analize clinice de sânge, urină, coprogram, analiza fecale pentru ouă de viermi, ecografie a organelor abdominale. Conform indicațiilor, un sondaj radiografic al tractului gastro-intestinal, irigoscopie, radiografie și/sau examen RMN al coloanei vertebrale lombosacrale (clarificarea malformațiilor măduvei spinării), sigmoidoscopie, colonoscopie, examen de alergie, studiu de profil hormonal (hormoni tiroidieni), electroencefalografie, un studiu pentru a exclude boala copilăriei, numai când boala de acaridă a glutenului (arida celilulară a glutenului) -produse care conțin). Dacă este necesar, se efectuează consultații ale medicilor specialiști: un neurolog, un endocrinolog, un chirurg, un genetician.
Trebuie remarcat faptul că experiența clinică acumulată permite, de obicei, numai cu un istoric bine cules și o examinare amănunțită a copilului pentru a exclude cauza organică a constipației. Nu este nevoie să efectuați un set complex de examinări și teste de laborator înainte de a începe tratamentul. Numai în cazurile cu simptome clinice tulburătoare sau în absența ameliorării pe fondul terapiei convenționale în curs, sunt indicate studii suplimentare.
Simptomele alarmante care necesită clarificarea patologiei chirurgicale, infecțioase, bolile inflamatorii intestinale sunt: scădere nemotivată în greutate, febră, vărsături biliare, sânge în scaun (în absența fisurilor anale), tensiune musculară a peretelui abdominal anterior și durere la palpare, modificări ale testului clinic de sânge (anemie, leucocitoză și creșterea testelor de sânge biochimice).
scop tratament constipația la copii este restabilirea consistenței normale a conținutului intestinal și trecerea acestuia prin colon.
Pentru corectarea constipației, se utilizează o abordare integrată cu dietoterapie, dacă este necesar, terapie medicamentoasă și golirea mecanică a intestinului. Când este detectată o boală concomitentă, corectarea corectă a acesteia este importantă, ceea ce va ajuta la rezolvarea constipației (de exemplu, în prezența rahitismului, este selectată o doză adecvată de vitamina D etc.).
Principala modalitate de a corecta constipația în copilăria timpurie este terapie dietetică. Regula principală și importantă este să alăptați cât mai mult timp posibil. La copiii alăptați, trebuie ajustată compoziția laptelui matern, ceea ce în multe cazuri se realizează prin optimizarea alimentației mamei. În special, se știe că compoziția de grăsimi a laptelui matern și dieta mamei sunt identice. Prin urmare, este indicat să includeți în dieta mamelor uleiuri vegetale care stimulează activitatea motrică a intestinelor, precum și alimente bogate în fibre alimentare (legume, fructe, cereale, pâine integrală etc.).
Dacă un copil alăptat este alergic la proteinele din laptele de vacă, mamei care alăptează i se prescrie o dietă hipoalergenică, cu excluderea laptelui și a produselor lactate, iar copilului hrănit cu lapte praf i se administrează amestecuri specializate semi-elementale sau elementare (pe baza unui hidrolizat complet de proteine și, respectiv, aminoacizi).
Pentru un copil hrănit cu lapte praf, amestecul este selectat individual, deoarece este important să se evalueze simptomele clinice în ansamblu. Deci, de exemplu, cu o combinație de constipație și regurgitare, se recomandă prescrierea amestecurilor care conțin gluten din boabe de roșcove, care cresc vâscozitatea amestecurilor și au efect antireflux și laxativ.
La pacienții cu constipație, amestecurile care conțin o componentă grăsime modificată s-au dovedit bine: suplimentate cu beta-palmitat sau neconținând ulei de palmier ca sursă principală de grăsime într-un amestec de uleiuri. Se știe că aproximativ 70% din acidul palmitic din laptele matern este asociat cu atomul de carbon central din molecula de glicerol, adică se află în poziția sn-2, în timp ce în amestecurile standard acidul palmitic este localizat în principal în pozițiile de margine - sn-1 și sn-3. Diferențele de poziție a acidului palmitic în molecula de trigliceride din laptele matern și uleiurile vegetale este principalul factor din spatele diferențelor de digestie și absorbție a unor ingrediente din laptele matern și formula pentru sugari. Legăturile esterice care leagă acidul palmitic de coloana vertebrală a moleculei de glicerol în pozițiile marginale sunt ușor hidrolizate de lipaza pancreatică din intestin. Acidul palmitic eliberat formează complexe insolubile cu calciul în formulele pentru sugari - săpunuri de calciu care nu sunt absorbite în intestine, ci sunt excretate odată cu scaunul, modificându-i caracteristicile: scaunul devine mai dens și golirea intestinului are loc cu o frecvență mai mică. În plus, împreună cu săpunurile de calciu insolubile, organismul pierde calciu și un important donor de energie - acidul palmitic. Exact opusul este situația când acidul palmitic este conectat la glicerol în poziția de mijloc. Acizii grași fără afinitate pentru calciu sunt eliberați din pozițiile laterale ale trigliceridei, iar acidul palmitic sub formă de monogliceride este bine absorbit.
Astfel, schimbarea componentei de grăsime a formulelor, și anume omiterea sursei de ulei de palmier de acid palmitic în pozițiile sn-1 și sn-3 din combinația de uleiuri, sau suplimentarea cu acid palmitic în poziția sn-2, poate ajuta la îmbunătățirea caracteristicilor scaunului la mai moale și mai frecvent, la creșterea retenției de calciu și la menținerea conținutului energetic al amestecului. Acest lucru a fost susținut clinic, de exemplu, într-o meta-analiză a 13 studii care compară absorbția grăsimilor și a calciului, excreția de calciu din scaun și dispepsia intestinală a trei tipuri de formule pentru sugari: pe bază de ulei de palmier, pe bază de beta palmitat și fără ulei de palmier.
S-a confirmat că absorbția acestor nutrienți este mai mare (p<0,01), экскреция кальция со стулом ниже (p<0,01), а минеральная плотность костей (BMD) и содержание минеральных веществ в костной ткани (BMC – bone mineral content) выше у младенцев, получавших смеси с высокой долей бета-пальмитата и смеси без пальмового масла, нежели у младенцев, получавших смеси на основе пальмового масла. При этом стул был значимо мягче, а частота его выше при вскармливании смесями с бета-пальмитатом и смесями без пальмового масла (p < 0,01) .
Pentru pacienții cu colici și constipație, este recomandabil să se prescrie amestecuri pe bază de hidrolizat proteic parțial (amestecuri „Confort”), în care, de regulă, cantitatea de lactoză este redusă, iar componenta grasă nu conține ulei de palmier. Eficacitatea amestecurilor pe bază de proteine parțial hidrolizate în constipație a fost evaluată în studii clinice.
Un studiu recent efectuat pe 209 sugari sănătoși la termen, cu vârsta cuprinsă între 0-8 zile (patru luni de hrănire) și-a propus să compare ratele de creștere a sugarilor hrăniți cu două formule parțiale de hidrolizat de proteine din zer cu și fără ulei de palmier și să compare toleranța gastrointestinală a acestor formule. Rezultatele obținute arată ratele de creștere normative atunci când sunt hrănite cu ambele amestecuri. S-au observat diferențe în densitatea scaunului, care a fost semnificativ mai mică în grupul de sugari care au primit formulă fără ulei de palmier (Similac Comfort).
Un alt studiu randomizat, controlat, dublu-orb, realizat de grupul lui M. W. Borschel a fost de a evalua toleranța gastrointestinală și mineralizarea osoasă la 89 de sugari sănătoși la termen tratați cu una dintre cele două formule de hidrolizat parțial din zer care diferă în compoziția grăsimii. Pentru a determina mineralizarea țesutului osos, copiii au fost supuși absorbției cu raze X cu energie duală. Creșterea și creșterea în greutate și ratele de creștere nu au diferit între grupele cu formula de test și formula de control. Pe parcursul studiului, fermitatea scaunului a fost statistic semnificativ mai moale la grupul de sugari care au primit lapte praf fără ulei de palmier. Până în a 84-a zi a studiului, BMC a fost semnificativ mai mare în grupul de copii care au primit formula fără ulei de palmier (Similak Comfort).
Astfel, rezultatele studiilor efectuate arată o îmbunătățire a caracteristicilor scaunului la copii prin utilizarea amestecurilor pe bază de proteine parțial hidrolizate fără ulei de palmier. Aceste rezultate sunt în concordanță cu cele ale lui Y. Vandenplas și colab.: Formulele hidrolizate de proteine din zer îmbogățite cu prebiotice și/sau probiotice și care conțin beta-palmitat în compoziția grăsimilor sau care nu conțin ulei de palmier, au un efect benefic asupra constipației funcționale.
În absența sau efectul insuficient al terapiei dietetice pentru un copil cu constipație, se recomandă corectarea medicamentului. Este foarte important înainte de începerea terapiei principale, dacă există fecale în intestin, să eliberați intestinele de ele cu ajutorul clismelor de curățare sau supozitoarelor cu glicerină. În tratamentul discheziei, precum și cu golirea incompletă a rectului, este eficientă stimularea locală a anusului cu microclisteri cu apă/glicerină sau supozitoare cu glicerină.
În cazul unui scaun dens, este posibilă utilizarea orală a laxativelor osmotice: soluție de lactuloză (de la naștere), polietilenglicol (de la 6 luni). Este important de menționat că lactuloza nu numai că favorizează înmuierea fecalelor și golirea intestinelor, dar are și proprietățile unui prebiotic, fiind un substrat pentru bifidobacterii și lactobacili, care, metabolizând lactuloza, produc acizi grași cu lanț scurt (acetic, propionic, butiric etc.).
Ca mijloace suplimentare în tratamentul constipației, pot fi luate în considerare regulatorii motilității - medicamente care au un efect procinetic sau antispastic. Utilizarea uleiurilor minerale pentru a înmuia scaunele la copiii mici este periculoasă din cauza riscului de a dezvolta pneumonie de aspirație.
Corectarea medicamentului este indicată pacienților cu constipație care însoțește patologia de bază, iar tratamentul în această situație este efectuat în comun de un gastroenterolog și medici de alte specialități.
Literatură
1. Khavkin A.I. Corectarea constipatiei functionale la copii // Ros. Buletin de Perinatologie și Pediatrie. 2012. Vol. 4 (1). p. 127–130.
2. Societatea Nord-Americană pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție. Evaluarea și tratamentul constipației la copii: rezumatul recomandărilor actualizate ale Societății Nord-Americane de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție // J Pediatr Gastroenterol Nutr. Sept 2006. Vol. 43(3). R. 405–407.
3. Tunc V.T., Camurdan A.D., Ilhan M.N., Sahin F., Beyazova U. Factori asociați cu modelele de defecare la copiii de 0–24 de luni // Eur J Pediatr. 2008 Vol. 167. R. 1357-1362.
4. El-Hodhod M.A., Younis N.T., Zaitoun Y.A., Daoud S.D. Constipație pediatrică legată de alergia la lapte de vacă: timpul adecvat de toleranță la lapte // Pediatr Allergy Immunol. Mar 2010. Vol. 21 (2 Pt 2). E407-412.
5. Weaver L.T., Steiner H. The bowel habit of young children // Arch Dis Child. 1984 Vol. 59. R. 649–652.
6. Khavkin A.I., Belmer S.V., Gorelov A.V., Zvyagin A.A. Diagnosticul și tratamentul constipației funcționale la copii // Întrebări de dietologie a copiilor. 2013. V. 11. Nr. 16. S. 51–58.
7. Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. Coloproctologie pediatrică. Ghid pentru medici. Sankt Petersburg: SPbGPMA, 2008, p. 279–313.
8. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Tulburări gastrointestinale funcționale ale copilăriei: nou-născut/copil // Gastroenterologie. 2006 Vol. 130(5). R. 1519–1526.
9. Program național de optimizare a hrănirii copiilor în primul an de viață. Aprobat la al XVI-lea Congres al Pediatrilor din Rusia (februarie 2009). M., 2010. 68 p.
10. Nelson S.E., Frantz J.A., Ziegler E.E. Absorbția grăsimilor și a calciului de către sugarii hrăniți cu o formulă pe bază de lapte care conține oleină de palmier // J Am Coll Nutr. 1998 Vol. 17 (4). R. 327–332.
11. Yu Z., Han S., Zhu C., Sun Q., Guo X. Efectele formulei pentru sugari care conțin ulei de palmier asupra absorbției nutrienților și defecării la sugari: o meta-analiză // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2009 Vol. 47(12). R. 904–910.
12. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Tulburări gastrointestinale funcționale ale copilăriei: nou-născut/copil // Gastroenterologie. 2006 Vol. 130. R. 1519-1526.
13. Borschel M.W., Choe Y.S., Kajzer J.A. Creșterea sugarilor la termen sănătoși hrăniți cu preparate pentru sugari parțial hidrolizate pe bază de zer: un studiu randomizat, orb, controlat // Clin Pediatr publicat online. iulie 2014. Vol. 8.
14. Borschel M.W., Groh-Wargo S., Brabec B. et al. Toleranța, conținutul de minerale osoase și concentrația serică de vitamina D la sugarii la termen hrăniți cu formulă pentru sugari parțial hidrolizată pe bază de zer // The Open Nutrition J. 2012. Vol. 6. 71–79.
15. Vandenplas Y., Cruchet S., Faure C. et al. Când ar trebui să folosim formule parțial hidrolizate pentru simptomele gastrointestinale frecvente și prevenirea alergiilor? // Acta Pediatrica. iulie 2014. Vol. 103 (Numărul 7). R. 689–695.
