Sarcina și nașterea la femeile cu boli ale sistemului cardiovascular. Bolile cardiovasculare și sarcina

Transplant de inimă

În conformitate cu recomandările actuale, sarcina după transplantul cardiac trebuie planificată ținând cont de caracteristicile individuale ale femeii. Acestea includ riscul de respingere a grefei și dezvoltarea complicațiilor infecțioase, funcționarea completă a grefei, precum și nevoia de a lua medicamente potențial toxice și teratogene. În absența semnelor de respingere a grefei și a funcției ventriculare păstrate, sarcina are de obicei succes.

Examinarea unei femei pentru a detecta respingerea transplantului trebuie efectuată atât înainte, cât și în timpul sarcinii. În această perioadă, puteți reduce doza de imunosupresoare prin creșterea frecvenței monitorizării. În funcție de indicația transplantului (de exemplu, miopatie mitocondrială sau cardiomiopatie dilatativă familială), poate fi necesară o consiliere genetică prealabilă. În timpul sarcinii la astfel de femei, pentru a preveni complicații precum hipertensiunea arterială, procesele infecțioase, nașterea prematură, întârzierea creșterii intrauterine a fătului și preeclampsia, funcția VS trebuie monitorizată în mod constant.

Sunt necesare ajustări ale dozelor la pacientele care primesc ciclosporină cronică și tacrolimus în timpul sarcinii. La utilizarea medicamentelor în dozele recomandate nu s-au înregistrat efecte teratogene și mutagene, iar prevalența anomaliilor de dezvoltare la copiii născuți nu o depășește pe cea din populație. Trebuie remarcat faptul că atât ciclosporina cât și tacrolimus pot provoca întârziere a creșterii intrauterine, greutate mică la naștere și nepotrivire a dimensiunii fetale pentru vârsta gestațională. Alegerea metodei de livrare este determinată de indicațiile obstetricale.

Hipertensiune arterială și preeclampsie

Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă complicație a sarcinii, apare la 10% dintre femei și având un impact semnificativ asupra riscului de complicații și mortalității neonatale. Hipertensiunea arterială și complicațiile acesteia sunt una dintre principalele cauze de mortalitate maternă, reprezentând 15% din decesele la gravide. În mod normal, în prima jumătate a sarcinii, tensiunea arterială scade, iar din săptămâna a 30-a revine la nivelul care exista înainte de debutul sarcinii, sau crește moderat. Hipertensiunea arterială apărută în timpul sarcinii (hipertensiunea arterială în timpul sarcinii) trebuie diferențiată de hipertensiunea arterială preexistentă sau cronică. Diferiți factori stau la baza dezvoltării acestor boli, iar tactica tratamentului lor diferă, de asemenea. Ambele forme de hipertensiune arterială pot provoca proteinurie și preeclampsie.

Preeclampsia este cauza a jumătate din toate nașterile premature induse și una dintre principalele probleme ale perioadei prenatale, astfel încât diagnosticul precoce este de o importanță deosebită.

În timpul sarcinii, tensiunea arterială se poate modifica odată cu modificarea poziției corpului femeii, care se explică prin caracteristicile fiziologice. Ar trebui măsurat în poziție șezând (optimă) sau culcat pe partea stângă. Creșterea tensiunii arteriale sistolice la 140-159 mm Hg, iar diastolică - până la 90-109 mm Hg. ar trebui considerată hipertensiune arterială moderată. Creșterea acestor indicatori este mai mare de 160 și 110 mm Hg. de aceea considerată hipertensiune arterială severă. La examinarea pacienților cu acest sindrom, pentru diagnosticul precoce al preeclampsiei, se recomandă monitorizarea concentrației de hemoglobină, creatinine, acid uric, albumină, hematocrit, număr de trombocite, activitatea transaminazelor, lactat dehidrogenază, parametrii de coagulare a sângelui și volumul de excreție a proteinelor.

O creștere a tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg este considerată hipertensiune arterială cronică. sau presiunea diastolică peste 90 mmHg. înainte de debutul sau a 20-a săptămână de sarcină.

Dacă creșterea tensiunii arteriale peste valorile indicate (sistolice - peste 140 mm Hg, diastolică - peste 90 mm Hg) nu este însoțită de proteinurie și a fost înregistrată pentru prima dată în a doua jumătate a sarcinii (după a 20-a săptămână), atunci hipertensiunea se numește gestațională. Dacă este lăsată netratată, hipertensiunea arterială la gravide poate provoca dezvoltarea preeclampsiei, care se manifestă ca o creștere a tensiunii arteriale la sfârșitul sarcinii și proteinurie concomitentă (1+ cu o definiție calitativă și o concentrație de proteine ​​în urină mai mare de 0,3 g/l). Hipertensiunea arterială este doar unul dintre simptomele preeclampsiei, a cărei severitate variază foarte mult. În unele cazuri, la pacienții cu preeclampsie severă, tensiunea arterială rămâne normală.

La femeile cu hipertensiune arterială, dureri abdominale, deficite neurologice, trombocitopenie și fetuși mici, preeclampsia poate fi suspectată chiar și în absența proteinuriei. Preeclampsia se dezvoltă la 3-8% dintre femeile însărcinate. Se crede că baza apariției sale este înfrângerea vaselor mamei implicate în alimentarea cu sânge a placentei. Preeclampsia este însoțită de disfuncție multiplă de organ, afectarea endoteliului vaselor de sânge, manifestarea spasmului vascular, activarea sistemului de coagulare a sângelui, disfuncția hormonilor și a substanțelor biologic active care controlează tensiunea arterială și volumul sanguin circulant.

Factorii de risc pentru dezvoltarea acestei stări patologice includ dislipidemia, diabetul zaharat sau rezistența la insulină, precum și sarcina multiplă, însoțită de hipercoagulabilitate. Un studiu epidemiologic sugerează că femeile cu antecedente de preeclampsie au un risc crescut de a dezvolta BCV, dar această presupunere nu a fost susținută de studii prospective. Pe baza cunoștințelor acumulate până în prezent, se recomandă tratament activ femeilor cu hipertensiune arterială (inclusiv preeclampsie) în timpul sarcinii, având ca scop corectarea factorilor de risc pentru dezvoltarea BCV.

Diagnosticul de preeclampsie se stabilește atunci când o femeie însărcinată cu hipertensiune arterială dezvoltă brusc proteinurie, care a fost absentă în primele etape ale sarcinii, sau după a 20-a săptămână, hipertensiunea arterială preexistentă și proteinuria încep să crească. Nașterea este considerată un tratament radical pentru hipertensiunea arterială la femeile însărcinate. Deoarece acest sindrom se dezvoltă în principal la sfârșitul sarcinii, se preferă nașterea prin cezariană. Dacă hipertensiunea arterială severă apare în stadiile incipiente, se recomandă întreruperea sarcinii, deoarece pe acest fond incidența preeclampsiei și eclampsiei poate ajunge la 100%.

Scopul tratării hipertensiunii arteriale este reducerea riscului de complicații la femei. Medicamentele utilizate trebuie să fie suficient de eficiente și sigure pentru făt. În studiile clinice, beneficiile terapiei antihipertensive în hipertensiunea cronică sau moderată care a apărut în timpul sarcinii nu au fost dovedite. Dacă există indicații clinice (dezvoltarea insuficienței renale), acestor pacienți li se prescriu agenți antihipertensivi. Medicamentele de primă alegere pentru hipertensiunea moderată sunt metildopa și labetalolul. Nifedipina este un agent de linia a doua. Având în vedere patofiziologia preeclampsiei (hipoperfuzie a organelor interne), nu se recomandă utilizarea diureticelor.

Este general acceptat că hipertensiunea arterială severă în sarcină necesită tratament pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral hemoragic și, în consecință, mortalitatea maternă. În acest caz, labetalolul este considerat medicamentele de primă alegere (începeți cu o injecție IV în bolus la o doză de 20 mg, iar dacă nu există efect, doza se repetă la fiecare 10 minute până la atingerea unei doze maxime de 220 mg) și hidralazina (începeți cu o injecție IV la o doză de 5 mg cu administrarea repetată la aceeași doză20 minute, până la stabilirea presiunii la fiecare 20 de minute). Dacă administrarea parenterală a medicamentelor nu este posibilă, se preferă nifedipina.

Regresia completă a hipertensiunii arteriale și a semnelor clinice de preeclampsie apare de obicei în 6 săptămâni după naștere. Dacă simptomele persistă, se recomandă o examinare de urmărire după încă 6 săptămâni. În unele cazuri, odată cu existența factorilor de risc, hipertensiunea la gravide se transformă în hipertensiune arterială cronică.

Incidența preeclampsiei în timpul sarcinilor ulterioare este determinată de severitatea procesului în timpul primei sarcini. Dacă preeclampsia s-a dezvoltat pentru prima dată în etapele foarte târzii ale sarcinii și a continuat cu o severitate moderată, atunci riscul de recidivă într-o sarcină ulterioară este de 10%. Cu dezvoltare precoce și preeclampsie severă, atinge 40%.

Cardiomiopatia aritmogenă a ventriculului drept

Cardiomiopatia aritmogenă a pancreasului se caracterizează prin fibroza miocardică progresivă a pancreasului sau înlocuirea acesteia cu țesut fibro-adipos. Această boală include, de asemenea, apariția PVC-urilor asimptomatice, VT și SCD. Literatura descrie multe cazuri când, după instalarea unui defibrilator pentru femeile cu acest sindrom, sarcina a decurs fără complicații. Dacă o femeie are o astfel de cardiomiopatie, se recomandă monitorizarea constantă a ritmului cardiac în timpul sarcinii. Tactica de livrare este determinată pe baza indicațiilor obstetricale.

Sindromul QT lung

Conform studiilor efectuate în rândul femeilor care suferă de sindrom QT lung, în 9 luni de la naștere, riscul de a dezvolta un eveniment cardiac advers (în principal sincopă) crește de 2,7 ori și o afecțiune care pune viața în pericol (stop cardiac sau moarte subită pe fundalul sindromului) - de 4,1 ori în comparație cu starea dinaintea sarcinii. Această afirmație este valabilă în special pentru femeile cu sindrom de tip II. După această perioadă, indicatorul de risc revine la valorile anterioare. În timpul sarcinii, riscul de a dezvolta complicații cardiace la acest grup de paciente rămâne scăzut.

S-a dovedit că utilizarea beta-blocantelor poate reduce semnificativ incidența complicațiilor la pacienții cu sindrom congenital de interval QT lung și, prin urmare, acest tratament trebuie reluat în perioada postpartum. In sindromul de tip II in perioada postpartum se recomanda monitorizarea dinamica ECG la fiecare 1-2 saptamani, care va permite depistarea unei prelungiri a intervalului QT de peste 500 ms fata de starea dinaintea sarcinii.

Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot și Jolien W. Roos-Hesselink

Sarcina și bolile cardiovasculare

Este posibilă sarcina cu boli ale sistemului cardiovascular. Este posibil, dar înainte de asta este necesar să consultați un medic, mai ales dacă suferiți de boală reumatică a inimii, acesta trebuie să vă dea permisiunea de a planifica o sarcină. În cazurile în care te simți bine și obosești, în timp ce dificultățile de respirație și palpitațiile apar rar doar în timpul efortului fizic, nu vei avea probleme cu purtarea și nașterea unui copil sănătos.

Dacă în mod constant, chiar și când ești calm, ai dificultăți de respirație și aceasta începe să crească atunci când începi rapid să te miști, fă o muncă ușoară. Este mai bine să nu-ți asumi riscuri cu sarcina, este foarte periculos atât pentru tine, cât și pentru bebeluș. Chiar și întreruperea sarcinii în acest caz este o procedură periculoasă.

Odată cu dezvoltarea sarcinii, sistemul cardiovascular al unei femei este mult stresat, deoarece toate sistemele funcționează de două ori, deoarece o femeie trebuie să ofere fătului o viață plină. O femeie însărcinată își mărește greutatea corporală, sângele crește și în volum, iar uterul în creștere începe să împingă diafragma în sus, din acest motiv, apar modificări în poziția inimii. În organism, încep să apară modificări ale fondului hormonal. Astfel de modificări în corpul unei femei împovărează foarte mult sistemul cardiovascular, atunci când perioada începe să crească, sarcinile devin și mai mari.

În timpul travaliului, sistemul cardiovascular este foarte mult suprasolicitat, mai ales când începe a doua perioadă de încercări. De asemenea, după naștere, sistemul cardiovascular va trebui să suporte sarcina. Deoarece odată cu golirea rapidă a uterului, sângele începe să se redistribuie, din această cauză, modificările hormonale apar din nou.

Care este riscul de boli cardiovasculare pentru femeile însărcinate?

Femeile încep să experimenteze diverse complicații în timpul sarcinii, în travaliu și în perioada postpartum, aici sunt puse în pericol atât viața femeii, cât și a copilului. Este foarte periculos ca fătul să lipsească circulația sângelui pentru prima dată a lunii, mai ales această problemă apare în a doua jumătate și în timpul nașterii.

Este posibilă sarcina la femeile cu reumatism

Reumatismul este o boală imunotoxică care afectează articulațiile și valvulele cardiace. Reumatismul apare din cauza streptococului B-hemolitic, cel mai adesea afectează femeile la o vârstă fragedă.

În timpul sarcinii, procesul reumatic începe să se agraveze. Mai ales în prima lună apoi în timpul nașterii. Ce complicații apar la femeile însărcinate cu febră reumatică?

1. Sarcina este adesea întreruptă prematur.

2. Toxicoza continuă în rândurile ulterioare.

3. Fătului îi lipsește oxigenul (hipoxie).

4. Fluxul sanguin uteroplacentar este perturbat.

Sarcina cu boli de inima

Femeile care au boli de inimă necesită spitalizare urgentă, conform indicațiilor, asigurați-vă că de trei ori în timpul sarcinii:

1. La 12 săptămâni, o femeie însărcinată ar trebui să fie supusă unui examen cardiologic complet în spital, iar aici se va pune deja întrebarea de a lăsa copilul sau ar fi mai bine să întrerupeți sarcina.

2. La 32 de săptămâni, o femeie ar trebui să facă un control cardiac, dacă este necesar, apoi terapie cardiacă, deoarece în această perioadă apare cel mai mare stres asupra inimii.

3. Ultimul control cardiac ar trebui să fie cu două săptămâni înainte de cel efectiv
nașterea pentru a le pregăti bine.

O femeie însărcinată cu probleme cardiovasculare ar trebui să-și amintească că întregul rezultat depinde de comportamentul ei, în special de stilul ei de viață. Dacă o femeie primește medicamentele necesare care sprijină și facilitează munca inimii, urmează regimul, ascultă recomandările medicului, sarcina se va termina în siguranță și femeia va putea naște fără probleme.

Ce să faci dacă sarcina este contraindicată pentru o femeie?

Mai întâi trebuie să vindecați defectul, eventual cu ajutorul unei metode chirurgicale, de multe ori ajută o femeie să se întoarcă la o viață plină. Dar totuși, o astfel de femeie este în pericol, așa că va trebui să fie observată de un chirurg cardiac pe tot parcursul sarcinii.

Este posibilă sarcina cu hipertensiune arterială

Până la 15% dintre femeile însărcinate suferă de hipertensiune arterială, hipertensiune arterială. Adesea femeile nu știu că au hipertensiune arterială. În primele luni, cel mai adesea este redus sau normalizat, acest lucru va complica sarcina.

Hipertensiunea arterială este periculoasă deoarece până la 70% este complicată de toxicoză în liniile ulterioare. În timpul nașterii poate apărea encefalopatia hipertensivă, cu această boală apare o cefalee și vederea este foarte afectată. Dezlipirea de retină și hemoragia cerebrală sunt considerate complicații foarte periculoase.

Cum să preveniți hipertensiunea arterială la femeile însărcinate? Observat constant și atent de către un medic, săptămânal. Daca presiunea este mare, mergi urgent la spitalul din maternitate.

De asemenea, hipertensiunea arterială poate avea propriile stadii de dezvoltare, depinde de aceasta dacă este posibil să mențină o sarcină:

Etapa 1 - sarcina este posibilă, gestația și nașterea au succes.

Etapa 2 – sarcina este permisă numai dacă femeia nu a mai experimentat crize de hipertensiune arterială înainte și atât ficatul cât și rinichii sunt complet funcționali.

Sarcina în 2 B și 3 etape este complet interzisă.

Femeile însărcinate care suferă de hipertensiune arterială sunt trimise la maternitate cu trei săptămâni înainte, unde ar trebui să li se asigure liniște atât fizică, cât și emoțională.

Deci, sarcina cu boli cardiovasculare este posibilă, dar aici trebuie să fii foarte atent. Înainte de planificare, el a fost cu siguranță examinat de un chirurg cardiac, dacă trebuie să urmați cursul necesar de tratament. Daca ai dintr-o data o boala grava si in nici un caz nu trebuie sa porti si sa nasti un copil, pentru ca asta iti ameninta atat sanatatea, cat si copilul, cel mai bine este sa te gandesti si la alte modalitati. Nu merită riscul. Este foarte important ca gravidele care suferă de boli cardiovasculare să-și controleze constant starea de sănătate, să urmeze cursul necesar de tratament și să nu uite de metodele preventive.

SEI HPE „Academia Medicală de Stat Ural a Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială”

Departamentul de Terapie FPC și PP

Ciclul de îmbunătățire tematică „Noi tehnologii pentru diagnosticul și tratamentul pacienților terapeutici”

Eseu

pe subiect

„Boli cardiovasculare și sarcină”

Executor testamentar:

medic-terapeut GBUZ SO "KGB Nr. 1"

orașul Krasnoturinsk

Zabolotskaya Natalya Alexandrovna

supraveghetor:

MD Anatoli Ivanovici Koryakov

Ekaterinburg

Introducere

Majoritatea medicilor consideră că accidentele cardiovasculare la femeile însărcinate sunt cazuistice. Ateroscleroza arterelor coronare, care este principala cauză a infarctului miocardic, este rară la femeile tinere. De aceea, medicii nu se feresc de posibila apariție a complicațiilor cardiovasculare în timpul sarcinii. În prezent, sarcina are loc din ce în ce mai mult la femeile în vârstă de 30-40 de ani, iar odată cu utilizarea tehnologiilor moderne de reproducere (fertilizarea in vitro - FIV, cu injectare intracitoplasmatică de spermă, utilizarea unui ovul de donator) - la femeile deja la vârsta de 40-50 de ani. Femeile din grupa de vârstă mai înaintată suferă adesea de patologie somatică. În ultimii ani, incidența infarctului miocardic la gravide a crescut de peste 6 ori, deoarece s-a înregistrat o creștere semnificativă a prevalenței factorilor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare la gravide, cum ar fi hipertensiunea arterială, obezitatea, tulburările metabolismului lipidic, diabetul zaharat și fumatul. Diagnosticul și tratamentul infarctului miocardic și al accidentelor vasculare cerebrale în timpul sarcinii prezintă anumite dificultăți din cauza tabloului clinic atipic, a dificultăților în determinarea markerilor biochimici, prin utilizarea altor metode de diagnostic și, de asemenea, din cauza contraindicațiilor la utilizarea unui număr de medicamente utilizate în mod obișnuit pentru tratarea infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral.

În ultimele decenii, la nivel mondial, o creștere a frecvenței nașterii abdominale s-a combinat cu o scădere reală a mortalității perinatale, în timp ce în Rusia frecvența operației cezariane a crescut în medie de 3 ori și s-a ridicat la aproximativ 18,4%. Creșterea nașterii operatorii se datorează în mare măsură creșterii numărului de gravide cu patologie extragenitală, inclusiv malformații cardiace, iar o proporție semnificativă sunt pacienți care au suferit intervenții chirurgicale pe inimă, inclusiv cei cu defecte cardiace complexe.

Cu toate acestea, o creștere a creșterii nașterii operatorii la femeile cu defecte cardiace nu ar trebui să fie constant progresivă, iar prezența bolilor de inimă nu este în niciun caz sinonimă cu operația cezariană. O serie de societăți de cardiologie (Royal Cardiological Societies of Great Britain, Spania, American and Canadian Society of Cardiology etc.), cardiologi de top au dezvoltat și evaluat riscuri în raport cu gravidele cu defecte cardiace / concentrat în primul rând pe tulburările hemodinamice specifice și pe probabilitatea de a dezvolta semne clinice de insuficiență cardiacă (IC). În conformitate cu Ordinul nr. 736 din 05.12.07 al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse, o contraindicație pentru sarcină la femeile cu defecte cardiace este dezvoltarea IC din clasa funcțională III (FC), în același timp, este la fel de important ca un medic să înțeleagă probabilitatea de a dezvolta IC grave, care determină anumite tactici de naștere a defecte cardiace, care determină nașterea defectelor cardiace severe.

Factori de risc pentru complicațiile cardiovasculare la femeile însărcinate

Prevalența bolilor cardiovasculare în rândul femeilor însărcinate este subiect de studiu în multe țări. Prezența acestor boli este una dintre cele mai frecvente probleme care complică sarcina.

La femeile însărcinate, combinația diferiților factori de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a patologiei somatice este de mare importanță.

Factori de risc pentru dezvoltare infarct miocardic la femeile însărcinate diferă puțin de cele din populație. Cu toate acestea, influența lor poate fi exacerbată de starea de hipercoagulare caracteristică sarcinii. În sarcină, cei mai importanți factori de risc sunt vârsta, hipertensiunea arterială cronică, fumatul, obezitatea și tulburările de metabolism al carbohidraților. În același timp, diabetul zaharat gestațional este mai puțin un factor de risc decât diabetul dinainte de sarcină.

Factori de risc „feminin” cunoscuți și specifici pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare. La femeile cu o mutație homozigotă a factorului Leiden, care iau contraceptive orale (hormonale), riscul de a dezvolta infarct miocardic este de 30-40 de ori mai mare decât la femeile care nu iau și nu au trombofilie ereditară pentru factorul Leiden. În ultimii ani, riscul de infarct miocardic la utilizarea contraceptivelor orale a fost discutat pe larg în literatură. O creștere a riscului de infarct miocardic la femeile de vârstă reproductivă a fost observată de 3-4 ori atunci când iau contraceptive orale, comparativ cu riscul la femeile care nu iau estrogeni. Cu toate acestea, aceste date se referă la estrogeni în doze mari, care în prezent nu sunt utilizați practic pentru contracepție la femeile de vârstă reproductivă. Ateroscleroza arterelor coronare, care este principala cauză a infarctului miocardic, este adesea întâlnită la femeile tinere. Vârsta este unul dintre principalii factori de risc pentru infarctul miocardic în timpul sarcinii, potrivit unei analize a peste 12 milioane de nașteri din 2000 până în 2002 în Statele Unite. La pacienții cu vârsta cuprinsă între 20-25 de ani, riscul de a dezvolta infarct miocardic este de 30 de ori mai mic decât la femeile de peste 40 de ani și este de 1 față de 30 de cazuri la 100.000 de nașteri, respectiv.

Un risc destul de mare de infarct miocardic a fost observat la gravidele cu sindrom antifosfolipidic (APS), trombofilii ereditare. Se știe că aceste afecțiuni se caracterizează prin afectarea hemostazei, tendința crescută de a dezvolta tromboză. Cele mai frecvente manifestări clinice ale trombofiliei și APS sunt tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare și embolia pulmonară, mai rar infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral. Hipercoagulabilitatea observată în timpul sarcinii normale, combinată cu o predispoziție genetică la tromboză, duce mai des la complicații trombotice severe precum infarctul miocardic.

Nu trebuie să uităm de primiparele tinere, la care cauza infarctului miocardic poate fi atât anomalii genetice rare, cât și boli somatice severe: sindromul Marfan, boala Kawasaki, aortoarterita lui Takayasu, anomalii în dezvoltarea arterelor coronare, hipercolesterolemia familială.

Factori de risc pentru dezvoltare accident vascular cerebralîn timpul sarcinii sunt diverse: vârsta peste 35 de ani, hipertensiune arterială, antecedente de BCV, trombofilie ereditară, sarcină multiplă, infecție postpartum, diabet zaharat, transfuzie de sânge, migrenă, lupus eritematos sistemic, anemia falciformă, fumat, alcoolism, dependență de droguri etc. anemie celulară, trombocitopenie), APS, vasculite, neoplasme maligne. Accidentul vascular cerebral ischemic este cel mai adesea cauzat de embolia paradoxală din venele pelvine, venele profunde ale extremităților inferioare, din atriul drept. Mișcarea embolilor se poate datora neînchiderii foramenului oval sau unui defect septal ventricular. În plus, există un tip destul de rar de cardiomiopatie dilatativă - cardiomiopatia peripartum, care se manifestă în ultimele luni de sarcină și până la 5 luni din perioada postpartum. Accidentul vascular cerebral se dezvoltă la 5% dintre pacienții cu cardiomiopatie peripartum din cauza tromboembolismului cardiac. La pacienții cu boli ereditare ale țesutului conjunctiv (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos etc.), dezvoltarea unui accident vascular cerebral în timpul sarcinii poate fi cauzată și de ruptura anevrismelor arteriale intracraniene.

Relația dintre accidentul vascular cerebral hemoragic și complicațiile severe ale sarcinii, precum preeclampsia, eclampsia, a fost descoperită cu mult timp în urmă. Este posibil să existe factori ereditari comuni în dezvoltarea hipertensiunii arteriale, a bolilor cardiovasculare, a accidentului vascular cerebral și a preeclampsiei la gravide. Accidentul vascular cerebral este principala cauză de deces la pacienții cu sindrom HELLP. Eclampsia a fost asociată atât cu accidentul vascular cerebral hemoragic, cât și cu ischemic la femeile însărcinate. Proporția pacienților cu preeclampsie și eclampsie care au avut un accident vascular cerebral în timpul și după sarcină variază de la 25 la 45%. Riscul de accident vascular cerebral ischemic asociat cu preeclampsia pare să persistă chiar și după sarcină în perioada postpartum târziu. Datele din studiul Prevenirea accidentului vascular cerebral la femeile tinere sugerează că femeile cu antecedente de preeclampsie au un risc cu 60% mai mare de accident vascular cerebral ischemic. Pare puțin probabil ca hipertensiunea arterială să fie singura responsabilă pentru riscul crescut de accident vascular cerebral, deoarece hemoragia cerebrală este relativ rară la femeile cu preeclampsie, chiar și în combinație cu hipertensiune arterială cronică severă. 80% dintre pacienții cu AVC asociat cu preeclampsie nu au observat o creștere a tensiunii arteriale diastolice la mai mult de 105 mm Hg înainte de AVC. Artă. Aceste date sugerează că disfuncția endotelială este aparent principala cauză a accidentului vascular cerebral la gravidele cu preeclampsie și eclampsie.

Există, de asemenea, factori de risc pentru evenimente cardiovasculare asociate cu sarcina în sine. Acestea sunt complicații formidabile ale sarcinii: preeclampsia, eclampsia și sindromul HELLP.

Loc preeclampsie printre principalii factori de risc pentru patologia obstetrică și perinatală determină relevanța și atenția continuă a cercetătorilor față de această problemă. Datorită paradigmelor de dezvoltare a medicinei perinatale din ultimele decenii, cortina a fost ridicată asupra determinanților genetici moleculari ai stadiilor incipiente ale dezvoltării fetale, a diferitelor complicații ale procesului gestațional și a consecințelor pe termen lung ale preeclampsiei.

Preeclampsia este o afecțiune caracterizată prin creșterea tonusului vascular, coagulopatie, ischemie a vaselor creierului, ficatului, rinichilor și placentei. S-a găsit o relație directă între riscul de a dezvolta BCV și severitatea preeclampsiei și o relație inversă cu vârsta gestațională la care s-a dezvoltat preeclampsia. Motivul acestei relații trebuie investigat în continuare. Probabil, este importantă dezvoltarea unei disfuncții tranzitorii severe a endoteliului vascular, care este una dintre etapele dezvoltării aterosclerozei. Deteriorarea endoteliului vascular este detectată în preeclampsie din a doua jumătate a sarcinii și timp de cel puțin 3 luni după naștere.

Până în ultimele decenii, opinia predominantă a fost că preeclampsia și complexele de simptome clinice asociate nu provoacă consecințe negative semnificative. Viziunea asupra acestei probleme s-a schimbat dramatic după apariția raportărilor privind un risc crescut de a dezvolta complicații cardiovasculare, inclusiv cele cu rezultate letale, pe termen lung al ciclului de viață la femeile care au avut anterior preeclampsie (mai ales la prima naștere). Pe baza unui număr de publicații, pe baza unei analize a rezultatelor a aproximativ 800.000 de sarcini, s-a constatat o creștere medie de două ori a riscului de deces din cauza bolilor cardiovasculare la femeile care au avut preeclampsie, în special la prima naștere prematură.

Conceptul modern de preeclampsie se bazează pe natura în două etape a dezvoltării sale, în cadrul căreia, în primul stadiu, preclinic, apar modificări în principal la nivelul uterului sub formă de defecte de implantare și placentare cu diferențierea citotrofoblastului afectată, transformarea arterelor spiralate, dezvoltarea ischemiei / hipoxiei placentei și a radicalilor liberi de oxidare placentară. Pe fondul acestor tulburări, diverși factori se precipită în fluxul sanguin matern, care în a doua etapă, clinică, inițiază o cascadă de fenomene celulare și moleculare care provoacă un răspuns inflamator sistemic și dezvoltarea disfuncției endoteliale și vasculare și a unui complex de simptome clinice patognomonice pentru preeclampsie sub formă de hipertensiune arterială, hipertensiune arterială, hipertensiune arterială, hipertensiune arterială, hiperfuncție arterială, hiperfuncție arterială, liverfuncție etc. hipertensiunea arterială în aceste condiții se datorează unui număr de factori d (angiogenici) și non-endoteliali mediați de endotelii. Complexitatea luării în considerare a acestei game de probleme se datorează faptului că tulburările funcționale, într-o anumită măsură similare cu stadiile incipiente ale unei reacții inflamatorii sistemice în sistemul circulator în ateroscleroză, însoțesc și sarcina fiziologică. Cu tendința de a dezvolta sindromul metabolic, în special la femeile predispuse la un fenotip similar, aceste modificări apar la nivelul unei linii evazive între stările fiziologice și cele patologice cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale gestaționale, preeclampsie și/sau diabet zaharat de tip 2. Acest lucru necesită o acuratețe excepțională în utilizarea criteriilor de evaluare diagnostică datorită diagnosticului nu întotdeauna ușor de preeclampsie. Dificultățile sunt, de asemenea, asociate cu lipsa unei clasificări unificate și diversitate în terminologie. În acest sens, pentru a unifica datele prezentate în elaborarea acestei publicații, am folosit materiale omogene bazate pe cea mai comună clasificare a tulburărilor hipertensive în timpul sarcinii, pregătită de grupul de lucru al Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi. În consecință, pentru diagnosticul preeclampsiei, apariția următoarelor simptome după 20 de săptămâni de sarcină și normalizarea ulterioară a tensiunii arteriale în primele 8 săptămâni de puerperie sunt patognomonice.

· preeclampsie moderată- cresterea tensiunii arteriale sistolice sau diastolice pana la 140/90 mm Hg. Artă. cu o măsurătoare dublă în 6 ore și proteinurie> 0,3 g/zi;

· el hipertensiune arteriala tationala - creșterea tensiunii arteriale fără proteinurie;

· preeclampsie severa - progresia severității bolii cu includerea a două sau mai multe simptome: TA> 160/110 mm. rt. Artă. cu o măsurătoare dublă în 6 ore; proteinurie > 5,0 g/zi, oligurie, simptome cerebrale sau vizuale, edem pulmonar, cianoză, durere epigastrică, funcție hepatică anormală, trombocitopenie, întârziere a creșterii fetale (< 5 центили соот­ветственно гестационному возрасту);

· hipertensiune arterială precoce - dezvoltarea unui complex de simptome mai devreme de 34 de săptămâni de sarcină.

· La naiba -sindrom- hematoliză, activitate crescută a enzimelor hepatice și trombocitopenie.

· Eclampsie- apariția convulsiilor.

Markeri de risc cardiovascular

Influențat de rezultatele acestor studii, în ultimii ani au început să se acumuleze date privind conținutul markerilor fiziopatologici ai riscului cardiovascular (răspuns inflamator sistemic, oxidarea radicalilor liberi și disfuncție endotelială) la femeile care au avut preeclampsie. Aceste date acoperă perioada de la câteva luni până la decenii după naștere. Deși numărul femeilor examinate în acest sens în studiile individuale este relativ mic, identitatea rezultatelor obținute dă motive să le considerăm destul de convingătoare.

Printre aceștia, printre factorii de prognostic ai rezultatelor adverse ale riscului cardiovascular, precum și dezvoltarea precoce a aterosclerozei, pot fi atribuite rezultatele screening-ului neinvaziv folosind tomografia computerizată a grosimii complexului intima-media al vaselor coronariene ale inimii și determinarea gradului de calcificare a acestora din urmă, inclusiv la pacienții fără simptome. În timpul unei reexaminări cu un interval de zece ani de 491 de femei sănătoase în vârstă de 49-70 de ani cu antecedente obstetricale agravate de preeclampsie - rezidente din Utrecht
(Olanda), împreună cu un studiu extins
profilul lipidic și măsurarea tensiunii arteriale, cu CT multicomponent al arterelor coronare ale inimii în 62% din cazuri, s-a remarcat calcificarea acestora. S-a găsit o relație semnificativă între dezvoltarea tulburărilor hipertensive
într-un istoric de sarcină și prezența hipertensiunii arteriale cu creșterea tensiunii arteriale sistolice și diastolice și un indice de masă corporală ridicat în timpul celei de-a doua examinări și, de asemenea, a evidențiat o relație între fenotipul tulburărilor metabolice și detectarea disfuncției endoteliale la femeile la 3-12 luni după ce au suferit preeclampsie ca dovadă a unui risc crescut de antroscleroză.

Aceste date au confirmat necesitatea dezvoltării unei strategii speciale pentru managementul femeilor după ce au suferit preeclampsie cu măsuri adecvate pentru reducerea gradului de risc cardiovascular în anii de după sarcină.

Cea mai mare atenție a fost acordată markerilor de oxidare a radicalilor liberi și disfuncției endoteliale. Printre acestea, a existat o scădere a răspunsului vasodilatator la acetilcolină (pe fondul unui nivel mai ridicat al tensiunii arteriale decât în ​​grupul de control), o scădere mai semnificativă a vasodilatației la cei care au avut preeclampsie repetată, precum și preeclampsie severă și pierderi repetate de reproducere la femei. Dezvoltarea preeclampsiei la femeile tinere este considerată un test de stres predictiv în raport cu riscul cardiovascular viitor.

Detectarea autoanticorpilor activați la receptorul angiotensinei II la 17,2% dintre femeile care au avut preeclampsie în timpul primei sarcini a fost, de asemenea, o dovadă a disfuncției endoteliale rămase după travaliu complicat de preeclampsie, când au fost detectate la 2,9% din grupul de control. Un marker al riscului cardiovascular după naștere este și proteina C reactivă, al cărei conținut este peste 3 mg/l indică prezența unui răspuns inflamator sistemic. Au fost observate abateri similare V ser de sânge la femeile aflate în postmenopauză - rezidenți din Islanda (până la 8,97-40,6 mg / l) pe fondul unei creșteri semnificative a tensiunii arteriale sistolice, niveluri scăzute de colesterol cu ​​lipoproteine ​​de înaltă densitate, niveluri ridicate de apolipoproteină B și insulină pe fundal de foame și rezistență la insulină în comparație cu controlul.

Datele privind incidența infarctului miocardic acut la femeile însărcinate au fost obținute într-un studiu populațional american pentru anii 2000-2002. IMA a fost diagnosticat la 859 din 13.801.499 de femei care au născut în această perioadă, la 626 (73%) un infarct s-a dezvoltat în timpul sarcinii, la 233 (27%) în perioada postpartum; 44
(5,1%) dintre aceste femei au murit, rata mortalității a fost
0,35 la 100.000 de nașteri. Riscul global de IM în timpul sarcinii a fost de 6,2 la 100.000 de nașteri. Odds ratio (OR) de a dezvolta IAM în timpul sarcinii la femeile cu vârsta de 40 de ani și mai mult a fost de 30 de ori mai mare decât pentru femeile mai mici de 20 de ani. Într-o analiză univariată
s-a constatat că OR pentru dezvoltarea IAM în timpul sarcinii cu trombofilie este de 22,3, cu diabet - 3,2, cu hipertensiune - 11,7, cu fumat - 8,4, cu transfuzii de sânge - 5,1, cu infecție postpartum - 3,2. Vârsta de 30 de ani și peste a fost, de asemenea, printre factorii de risc semnificativi pentru dezvoltarea IAM în timpul sarcinii. La femeile care au avut preeclampsie, în comparație cu femeile cu antecedente reproductive necomplicate, există
o creștere de două ori a riscului cardiovascular în perioada postpartum pe termen lung.

Dovezi ale riscului dezvoltării mai devreme a bolilor cardiovasculare sunt observațiile referitoare la tendința de dezvoltare mai timpurie a leziunilor cerebrale ischemice la femeile tinere după preeclampsie. Un studiu de caz pereche, realizat în regiunea Greater Washington, a comparat datele istorice ale a 261 de femei cu vârsta cuprinsă între 15-44 de ani cu accident vascular cerebral ischemic și 421 de femei de control randomizate. După ajustarea corespunzătoare a datelor obținute, luând în considerare vârsta, paritatea, educația și alți indicatori, s-a dovedit că OR pentru dezvoltarea accidentului vascular cerebral ischemic la femeile care au avut preeclampsie la naștere este cu 60% mai mare decât OR pentru dezvoltarea sa la femeile care nu au avut-o.

Preeclampsia este, de asemenea, un factor de risc semnificativ pentru insuficienta renala. Acest lucru a fost confirmat de rezultatele unui alt studiu al aceluiași grup de autori, bazat pe utilizarea datelor din registrul medical al nașterilor din Norvegia, care există din 1967 și care include date privind nașterea tuturor fetușilor la vârsta gestațională de 16 săptămâni și un registru al tuturor cazurilor de biopsie renală din țară din 1988 din 1988 (în conformitate cu reglementările privind proteinele creatinina serică sunt supuse biopsiei renale > 150 µmol/l). Acest studiu a folosit date de la o cohortă de 756.420 de femei care au avut prima sarcină unică în 1967-1968, la aproximativ 16 ani după sarcina de referință, dintre care 477 au suferit biopsie renală. La femeile care au fost însărcinate de 3 sau mai multe ori și au avut preeclampsie într-o singură sarcină, RR pentru dezvoltarea bolii renale în stadiu terminal a fost 6,3 (IC 95% 4,1 până la 9,9), în 2-3 sarcini - 15,5 (IC 95% 7,8 până la 30,8). Autorii au concluzionat că, deși riscul absolut absolut de a dezvolta boală renală în stadiu terminal la femeile preeclamptice este relativ scăzut, preeclampsia este un factor de risc crescut pentru dezvoltarea bolii renale. Acest studiu a confirmat asocierea dintre preeclampsie și un risc ridicat de a avea descendenți cu greutate mică la naștere și, în consecință, un risc destul de mare de indicații pentru o biopsie renală în perioada postpartum pe termen lung pentru mamele lor.

Spre deosebire de astfel de complicații acute ale preeclampsiei precum infarctul miocardic și accidentele vasculare cerebrale ischemice, insuficiența renală se dezvoltă la o dată ulterioară după sarcină complicată de preeclampsie.

Complicațiile de mai sus ale preeclampsiei transferate în timpul sarcinii ar putea fi luate în considerare în lumina dezvoltării timpurii a aterosclerozei. O concluzie similară este trasă de rezultatele analizei ultrasunetelor intravitale la acest contingent de femei cu detectarea unei grosimi mai mari a complexului intima-media al vaselor coronare ale inimii și arterei femurale decât la femeile după sarcina normală. Aceste date au fost obținute la 3 luni după naștere și la 6 săptămâni după încetarea lactației. Comparat conform criteriilor clinice studiate în mod obișnuit, pe lângă detectarea unei creșteri ușoare a tensiunii arteriale, precum și a nivelurilor de trigliceride și homocisteină în serul sanguin al femeilor care au avut preeclampsie, nu au existat alte diferențe între grupurile examinate, în timp ce grosimea peretelui vasului studiat a fost mai semnificativă la femeile care au avut preeclampsie. Aceste studii sunt o dovadă suplimentară a diversității căilor de dezvoltare a leziunilor aterosclerotice ale sistemului vascular, pe de o parte, și a dezvoltării asimptomatice a aterosclerozei, pe de altă parte.

Riscul de a dezvolta boli cardiovasculare în fertilizare in vitroîn prezent substudiat. Un efect hormonal puternic asupra corpului unei femei, realizat în timpul implementării programului de fertilizare in vitro, creează o amenințare cu o serie de complicații, care includ, în primul rând, sindromul de hiperstimulare ovariană, care se manifestă într-o gamă largă de simptome clinice: de la modificări biochimice ușoare până la hipercoagulabilitate, cu formarea de tromboză a vasului principal și periferic. În literatura de specialitate, există informații despre formarea trombozei atât venoase, cât și arteriale, în cazuri rare, apariția accidentelor vasculare cerebrale și a infarctului miocardic în timpul fertilizării in vitro.

În Europa, conform diverselor surse, hipertensiune arteriala apare la 5-15% dintre femeile însărcinate, în timp ce frecvența detectării sale în țările dezvoltate economic în ultimii 10-15 ani a crescut cu aproape 1/3.

obezi suferă de la 10 până la 30% dintre femeile însărcinate.

Prevalența tuturor formelor Diabet la gravide ajunge la 3,5%, în timp ce diabetul zaharat tip 1 și tip 2 apare la 0,5% dintre gravide, iar prevalența diabetului gestațional este de 1-3%.

Fumatul în timpul sarcinii- un factor de risc pentru dezvoltarea diferitelor complicații nu numai la mamă, ci și la făt. În ultimii ani, numărul femeilor care fumează a crescut în multe țări ale lumii. În SUA, aproximativ 30% dintre femeile cu vârsta peste 15 ani fumează, dintre care cel puțin 16 continuă să fumeze în timpul sarcinii.

Cele mai frecvente forme de patologii cardiovasculare în timpul sarcinii și metodele de tratament ale acestora

Accidentele cardiovasculare (infarct miocardic și accident vascular cerebral) în timpul sarcinii sunt relativ rare, dar sunt complicații grave, care duc adesea la deces.

infarct miocardic

Infarctul miocardic la o femeie însărcinată a fost descris pentru prima dată în 1922.

Incidența infarctului miocardic în timpul sarcinii variază de la 1 la 10 cazuri la 100.000 de nașteri. Cu toate acestea, recent, odată cu apariția unor noi criterii de diagnosticare mai sensibile pentru infarctul miocardic și o creștere a vârstei femeilor însărcinate, s-a înregistrat un număr mai mare de cazuri de infarct miocardic. În plus, infarctul miocardic agravează semnificativ rezultatele perinatale.

Conform unui studiu retrospectiv (publicat în 1997) caz-control, la lotul femeilor cu vârste cuprinse între 15 și 45 de ani, infarctul miocardic la femeile care nu este însărcinată este înregistrat mult mai rar decât la gravide.

Conform angiografiei, ateroscleroza vaselor coronariene la gravidele cu infarct miocardic a fost detectată în 43% din cazuri, tromboza coronariană de diverse etiologii - în 21%. O complicație extrem de rară a infarctului miocardic în populația generală - ruptura arterelor coronare - a fost raportată în 16% din cazuri. Cu toate acestea, la 21% dintre pacienții cu infarct miocardic, nu au fost detectate modificări ale vaselor coronariene.

Infarctul miocardic în timpul sarcinii are o serie de caracteristici (vezi Tabelul 1). Diagnosticul și diagnosticul diferențial al infarctului miocardic în timpul sarcinii este extrem de dificil. La femeile însărcinate, atacurile de cord apar adesea fără durere. Simptome precum dificultăți de respirație, tahicardie, disconfort în regiunea inimii pot fi observate în cursul normal al sarcinii, ca urmare a numirii terapiei tocolitice (3-adrenamimetice și sulfat de magneziu).

Înregistrarea ECG este un element necesar și adesea decisiv în recunoașterea infarctului miocardic acut, precum și în determinarea stadiului, localizării, extinderii și profunzimii acestuia. Cu o singură înregistrare ECG, diagnosticul de infarct miocardic acut este stabilit doar în 51-65% din cazuri. În același timp, 37% dintre pacienții care au avut
s-a efectuat o operatie cezariana, ECG a inregistrat modificari asemanatoare cu cele ischemice.

În diagnosticul infarctului miocardic, de obicei, pe lângă tabloul clinic, un rol important îl joacă determinarea unor astfel de biomarkeri sensibili și specifici precum troponinele cardiospecifice I și T și fracția creatin fosfokinaza MB (CPK MB). Au atât sensibilitate ridicată, cât și specificitate ridicată pentru leziunile miocardice, chiar și în zonele microscopice de necroză miocardică. Cu toate acestea, la femeile însărcinate, determinarea CPK MB nu poate fi utilizată în diagnosticul infarctului miocardic, deoarece o creștere a activității sale poate fi observată și în timpul sarcinii normale, precum și în timpul nașterii și în perioada postpartum timpurie. Doar determinarea troponinelor cardiospecifice este standardul de aur pentru diagnosticarea infarctului miocardic, inclusiv în timpul sarcinii.

Utilizarea unor metode suplimentare de diagnostic, cum ar fi angiografia coronariană și scintigrafia miocardică, este limitată în timpul sarcinii. În prezent, gravidele pot fi supuse ecocardiografiei pentru a determina zonele de hipo- și akinezie miocardică.

Diagnosticul diferențial al infarctului miocardic la gravide se realizează cu aceleași boli ca și în populația generală (embolie pulmonară, anevrism de aortă disectivă, pericardită acută, nevralgie intercostală). Cu toate acestea, în timpul sarcinii, infarctul miocardic are propriile sale caracteristici (vezi Tabelul 1). Infarcturile din timpul sarcinii pot fi complicate de edem pulmonar - una dintre principalele cauze de deces. Cu toate acestea, în timpul sarcinii, există mulți factori de risc specifici pentru dezvoltarea acestui edem: preeclampsie, utilizarea terapiei tocolitice, embolie a lichidului amniotic, șoc septic, terapie cu perfuzie masivă.

tabelul 1

Caracteristicile cursului și diagnosticul MI în timpul sarcinii

	Caracteristică caracteristică
Localizare	Cel mai frecvent este afectat peretele anterior și anterolateral al ventriculului stâng.
Etiologie	Leziunile aterosclerotice ale vaselor coronare sunt detectate mai rar decât în ​​populația generală.
Prevalența	1 până la 10 cazuri la 100.000 de nașteri
Mortalitate	0,35 la 100.000 de nașteri
Complicațiile sarcinii și riscul de infarct miocardic	Cel mai adesea, riscul de IM este asociat cu fluidoterapia masivă, transfuzia de sânge, preeclampsie, eclampsie, hipertensiune gestațională, infecție în perioada postpartum
Rezultate perinatale la femeile gravide	Nașterile premature au fost observate în 43% din cazuri și s-au născut prematuri în 40% din cazuri.
	Poate detecta modificări asemănătoare ischemice la 37% dintre pacienții care au operație cezariană
Markeri biochimici	La femeile însărcinate, măsurarea CPK MB nu este utilizată în diagnosticul de IM, deoarece poate crește și în timpul sarcinii normale, precum și în timpul nașterii și în perioada postpartum timpurie.

Există 2 abordări ale alegerii tacticilor pentru tratamentul infarctului miocardic: o metodă conservatoare și tactici invazive. În timpul sarcinii, problema siguranței trombolizei coronariene a fost dezbătută până în prezent. În experimentele pe animale, streptokinaza, un activator de plasminogen tisular, nu a traversat placenta. Cu toate acestea, efectuarea de studii clinice pe oameni este, din motive evidente, dificilă. În timpul sarcinii, complicațiile terapiei trombolitice sunt deosebit de periculoase: avorturi spontane, sângerări vaginale, uterine, detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, astfel încât sarcina și prima săptămână după naștere sunt o contraindicație relativă la tromboliza. De asemenea, trebuie amintit că în timpul sarcinii, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, statinele sunt contraindicate, blocantele neselective trebuie utilizate cu atenție. În caz contrar, terapia medicamentoasă pentru infarctul miocardic la femeile însărcinate nu diferă de cea standard.

Tacticile invazive includ angiografia coronariană urmată de revascularizarea miocardică (angioplastie coronariană, bypass coronarian - CABG). Potrivit unui studiu asupra populației americane, angioplastia cu balon coronarian a fost efectuată în 23% din cazurile de infarct miocardic la gravide, stentarea a fost necesară în 15% din cazuri, iar CABG a fost necesară în 6% din cazuri.

Accident vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral în timpul sarcinii este una dintre situațiile care pot pune viața în pericol. Mortalitatea maternă ajunge la 26%, iar tulburările neurologice persistă la pacienţii supravieţuitori. În același timp, mortalitatea perinatală este, de asemenea, destul de mare. Accidentul vascular cerebral în structura cauzelor mortalității materne este de 12%. Conform studiilor epidemiologice, la grupa de vârstă de la 15 la 35 de ani, femeile sunt mai predispuse să sufere de un accident vascular cerebral decât bărbații; prevalența accidentului vascular cerebral la femeile de vârstă reproductivă este de 10,7 la 100 000. Acest lucru se poate datora unor factori de risc feminini specifici pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, cum ar fi sarcina, contraceptivele orale, terapia hormonală etc.

Prevalența accidentului vascular cerebral la femeile însărcinate, conform diferiților autori, variază de la 11 la 200 de cazuri la 100.000 de nașteri. Potrivit lui A. James (analiza datelor a peste 3.000 de accidente vasculare cerebrale în timpul sarcinii), prevalența accidentelor vasculare cerebrale este de 34,2 la 100.000 de nașteri, iar rata mortalității este de 1,4 la 100.000 de nașteri. Riscul de accident vascular cerebral în timpul sarcinii este de 3 ori mai mare decât la femeile din populația generală. Cele mai multe cazuri de accident vascular cerebral în timpul sarcinii apar în al treilea trimestru și în perioada postpartum. 76-89% din toate accidentele vasculare cerebrale apar în perioada postpartum. Riscul de accident vascular cerebral ischemic în perioada postpartum este de 9,5 ori mai mare decât în ​​timpul sarcinii și de 23 de ori mai mare decât în ​​populația generală feminină. Potrivit celui mai mare studiu suedez, care include o analiză a aproximativ 1.000.000 de nașteri pe o perioadă de 8 ani, cel mai mare risc de a dezvolta atât accident vascular cerebral ischemic, cât și hemoragic în timpul sarcinii apare între 2 zile înainte de naștere și 1 zi după acestea. În populația generală, de obicei aproximativ 60% din accidente vasculare cerebrale se datorează trombozei, 20% - cauzelor embolice, 15% - accidentelor vasculare cerebrale hemoragice, 5% din cauze rare, precum boli ereditare, patologia țesutului conjunctiv, disecția arterială, tulburările metabolice. Cu toate acestea, în timpul sarcinii, accidentele vasculare cerebrale ischemice și hemoragice apar în proporții aproximativ egale. În 23% din cazuri, cauza lor nu a putut fi stabilită în mod fiabil. Sunt sugerate multe cauze diferite: infecție, tumoră, trombofilie ereditară, traumatisme, patologie somatică (boli reumatismale de inimă, lupus eritematos sistemic etc.). Ateroscleroza ca cauză a accidentului vascular cerebral în timpul sarcinii variază de la 15 la 25%.

În prezent, majoritatea neurologilor consideră că o femeie însărcinată cu suspectare de AVC ar trebui examinată conform algoritmului standard. Diagnosticul se bazează pe o anamneză aprofundată, identificarea factorilor de risc și analiza datelor clinice, și anume simptome neurologice. Este necesar să se stabilească cauza accidentului vascular cerebral (ischemie sau hemoragie) cât mai curând posibil. Pentru accidentul vascular cerebral ischemic, prezența tulburărilor motorii, a vorbirii sau a altor tulburări neurologice focale este mai caracteristică. Tulburări de conștiență, vărsături, cefalee intensă în majoritatea cazurilor se observă în accidentul vascular cerebral hemoragic. Cu toate acestea, nu există semne clinice patognomonice pentru accidentele vasculare cerebrale hemoragice și ischemice. Metode precum tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică sunt indispensabile pentru diagnosticul diferențial dintre accidentul vascular cerebral hemoragic și ischemic.

Sarcina este o contraindicație relativă la CT, angiografia cu raze X, dar în anumite cazuri, studiul poate fi efectuat cu o protecție atentă a abdomenului. O scanare CT negativă nu exclude diagnosticul de AVC. În unele cazuri, rezultatele imagistică prin rezonanță magnetică ulterioară cu angiografie au confirmat acest diagnostic.

Accidentele vasculare cerebrale postpartum apar de obicei între 5 zile și 2 săptămâni după naștere. Simptomele clinice ale accidentului vascular cerebral în timpul sarcinii, cum ar fi dureri de cap, modificări ale vederii, dureri epigastrice, greață și vărsături și defecte neurologice focale sunt adesea confundate cu simptome de preeclampsie și eclampsie. Diagnosticul diferențial al accidentului vascular cerebral în timpul sarcinii se realizează în aceleași condiții ca și în populația generală: meningoencefalită, leziuni cerebrale traumatice, tumori cerebrale, hipoglicemie, uremie, insuficiență hepatică.

În prezent, se realizează o abordare diferențiată a alegerii terapiei pentru accident vascular cerebral. Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic în verificarea diagnosticului datorat obstrucției arterei (accident vascular cerebral aterotrombotic, inclusiv din cauza emboliei arterio-arteriale) include posibilitatea trombolizei medicamentoase. Există restricții stricte pentru tromboliza: internarea pacientului în primele 3-6 ore de la debutul bolii, cu tensiune arterială stabilă nu mai mare de 185/100 mm. rt. Artă. și nicio modificare la CT. Există puține rapoarte de terapie trombolitică la femeile însărcinate cu accident vascular cerebral. Potrivit lui A. Murugappan et al., 7 din 8 femei au supraviețuit, un pacient a murit (cauza morții a fost disecția arterială în timpul angiografiei). Dintre cei 7 pacienți supraviețuitori, 3 au avut un avort, 2 au avut un avort spontan și 2 au avut o naștere în siguranță. După accidente vasculare cerebrale, aproximativ 50% dintre femei au deficite neurologice reziduale. Prevenirea accidentului vascular cerebral trebuie efectuată în grupurile cu risc ridicat. Pacienților gravide cu antecedente de febră reumatică ar trebui să li se administreze profilaxie cu antibiotice din cauza riscului ridicat de recidivă în timpul sarcinii. Pacienții cu valve cardiace artificiale au nevoie de o observație specială din cauza riscului ridicat de apariție a complicațiilor tromboembolice. Femeile care au suferit un accident vascular cerebral anterior trebuie să beneficieze de tratament preventiv pe toată durata sarcinii. Aspirina și heparina cu greutate moleculară mică sunt considerate tratamentul de elecție.

Defecte cardiace

De remarcat că creșterea volumului sanguin circulant caracteristic sarcinii (până la 30-50% din inițial și maxim până la 20-24 de săptămâni de gestație) creează condiții pentru suprasolicitarea volumului miocardic, iar sarcina în sine reprezintă un anumit model de dezvoltare a IC, care impune cerințe sporite asupra rezervei funcționale a miocardului. În cele mai multe cazuri, la femeile însărcinate cu defecte cardiace (cu excepția stenozei orificiului atrioventricular stâng), dezvoltarea IC se desfășoară destul de lent, cu simptome clinice în funcție de suprasolicitarea anumitor camere ale inimii (IC ventricular stâng și drept), ceea ce permite implementarea în timp util a măsurilor terapeutice necesare, determinând indicații pentru prelungirea ulterioară a sarcinii. Trebuie remarcat faptul că numai monitorizarea atentă a pacientului de către un cardiolog face posibilă determinarea celor mai precoce (și nespecifice!) semne clinice ale insuficienței cardiace.

Riscul de rezultate adverse materne (edem pulmonar, bradicardie sau tahicardie, accident vascular cerebral sau deces) este de aproximativ 4% în absența următoarelor simptome: o scădere a fracției de ejecție cu mai puțin de 40%, stenoză aortică cu o suprafață valvulară mai mică de 1,5 cm2, stenoză mitrală cu un istoric de valvă transioară de 2 cm, complicații cardiovasculare mai mici de 2 cm, HF de 2 cm. accident vascular sau accident vascular cerebral) sau HF II și superioare FC. În prezența unuia dintre semnele de mai sus, riscul de complicații este de 27%, două sau mai multe - 62%. Tabelul arată nivelul de risc în raport cu mama cu diferite defecte cardiace.

Strângerea sângelui de la stânga la dreapta. Această tulburare hemodinamică este însoțită de cele mai frecvente malformații cardiace congenitale: defecte ale septului atrial și ventricular (VSD și VSD), ductus arteriosus patent. Vasodilatația periferică, întâlnită frecvent în timpul sarcinii, ameliorează foarte mult cursul acestor defecte cardiace. Hipertensiunea pulmonară moderată care le însoțește este de natură hipervolemică și de obicei nu depășește 30-40 mm Hg. Artă. Sarcina și nașterea la femeile cu TSA chiar și mari prin canalul natural de naștere sunt bine tolerate. Poate dezvoltarea aritmiilor (extrasistolă, tahicardie supraventriculară paroxistică) și embolism paradoxal. O creștere a riscului de complicații poate fi doar cu VSD a părții membranoase de mai mult de 1 cm în diametru.

Obstrucția tractului de ieșire al ventriculului stâng. Sindromul de obstrucție a tractului de ieșire a ventriculului stâng apare cu stenoza valvei aortice (congenitală sau dobândită), coarctație aortică și/sau aortopatie aortică ascendentă și cardiomiopatie hipertrofică. Nu se recomandă prelungirea sarcinii cu stenoză valvulară aortică, însoțită de simptome clinice (respirație scurtă, sufocare, angină pectorală). Cu toate acestea, absența acestor simptome nu exclude apariția lor în timpul sarcinii. La stenoza aortică severă, hipertrofia ventriculară stângă limitează creșterea presiunii sistolice și a presiunii de umplere a acestei camere a inimii în timpul încercărilor, în acest caz se efectuează livrarea operativă, cu un defect ușor sau moderat - livrare spontană fără sau cu restricție de încercări. Mortalitatea maternă în coarctația aortică necorectată este de până la 3% și este asociată cu probabilitatea de disecție aortică în trimestrul trei și perioada postpartum. Corectarea operativă a defectului reduce semnificativ, dar nu elimină complet riscul de a dezvolta această complicație.

Cardiomiopatia hipertrofică, de obicei, nu afectează cursul sarcinii, cu toate acestea, cu un gradient de presiune ridicat (mai mult de 40 mm Hg), se recomandă monitorizarea Holter ECG de 24 de ore pentru a exclude aritmiile care pun viața în pericol. Odată cu dezvoltarea aritmiilor, terapia cu sotalol se efectuează sub controlul monitorului. Cu un gradient de presiune ridicat, extrasistolă ventriculară de grad înalt sau insuficiență a valvei mitrale de gradul III, livrarea se efectuează cu excepția încercărilor.

Stenoza arterei pulmonare de grad moderat și moderat nu afectează cursul sarcinii și nașterii, iar cu stenoză severă, aritmii și insuficiență ventriculară dreaptă pot fi observate, prin urmare, în acest din urmă caz, se recomandă nașterea operativă.

Defecte operate si neoperate de tip „albastru”. Defectele cardiace însoțite de cianoză (tetradă și triada Fallot, sindromul Eisenmenger), în 27-32% sunt complicate de insuficiență cardiacă, tromboembolism, aritmii care stimulează viața, endocardită infecțioasă. Purtarea unei sarcini cu ei este contraindicată.

Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală radicală pentru tetralogia Fallot au un prognostic bun, iar rata de supraviețuire la 25 de ani în rândul lor este de 94%, ceea ce permite majorității fetelor să atingă vârsta reproductivă. Pacienții cu corectarea incompletă a tetradei Fallot sau stenoză reziduală semnificativă sau șunt au un risc relativ mare de a dezvolta IC, iar posibilitatea prelungirii sarcinii și modul de naștere sunt decise individual. O creștere a hematocritului cu peste 60%, o scădere a saturației sângelui arterial cu mai puțin de 80%, o creștere semnificativă a presiunii în ventriculul drept sunt indicatori ai unui prognostic prost. În aceste cazuri, complicațiile fatale în raport cu mama sunt observate în 3-17%.

Dacă după tratamentul chirurgical nu există un defect septal rezidual, sarcina este bine tolerată și nașterea se realizează prin canalul natural de naștere.

Transpunerea marilor vase este o boală cardiacă rară, în care ventriculul drept anatomic se eliberează în circulația sistemică și este însoțită de IC și aritmii la 7-14% dintre gravide.

Boală cardiacă reumatică. Stenoza mitrală (SM) este cea mai frecventă boală reumatică a inimii la femeile însărcinate. Femeile însărcinate cu SM se caracterizează printr-un risc ridicat de complicații care pun viața în pericol. Acest lucru se datorează în primul rând creșterii fluxului sanguin transmisiv, creșterii presiunii atriale stângi și scăderii timpului de relaxare diastolică, care se bazează pe creșterea debitului cardiac și a frecvenței cardiace caracteristice sarcinii. O creștere a presiunii în atriul stâng creează condiții pentru dezvoltarea aritmiilor atriale, care pot crește și mai mult numărul de contracții ventriculare.

Astfel, datele din literatură indică posibilitatea nașterii prin canalul de naștere la majoritatea femeilor cu boală mitrală. Se recomandă scurtarea celei de-a doua etape a travaliului prin aplicarea penselor obstetricale sau a unui extractor de vid, efectuarea anesteziei epidurale pentru a reduce durerea, fluctuațiile debitului cardiac, precum și pentru a reduce presiunea în atriul stâng și artera pulmonară. O creștere a întoarcerii venoase în perioada postpartum timpurie poate duce la o creștere semnificativă a presiunii în atriul stâng și artera pulmonară cu dezvoltarea edemului pulmonar.

La determinarea indicațiilor pentru prelungirea sarcinii, trebuie luat în considerare faptul că, odată cu dezvoltarea chirurgiei endovasculare, a devenit posibilă corectarea defectelor cardiace la femeile gravide (stenoza valvei mitrale, ASD și VSD) și livrarea ulterioară prin canalul natural de naștere. Astfel, cu cele mai multe malformații cardiace congenitale și dobândite, există perspective reale nu doar pentru a avea o sarcină, ci și pentru o naștere spontană. Trebuie avut în vedere faptul că evaluarea prognosticului sarcinii și nașterii trebuie efectuată ținând cont de alte patologii extragenitale și obstetricale. Adăugarea de gestoză, hipertensiune arterială, diabet zaharat și alte boli poate agrava procesele metabolice în miocard, duce la o creștere a consumului de oxigen miocardic cu dezvoltarea insuficienței cardiace de clase funcționale înalte. Tactica medicului ar trebui să se bazeze exclusiv pe recomandări dezvoltate la nivel internațional, cu observații clinice și ecocardiografice dinamice și, dacă este necesar, monitorizare Holter ECG de 24 de ore.

Concluzie

Conform datelor prezentate, problema prevenirii, diagnosticului, tratamentului și managementului sarcinii și nașterii la femeile cu antecedente obstetricale de afecțiuni cardiovasculare agravate și prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea acestora este de importanță interdisciplinară, ceea ce impune formarea unei strategii adecvate pentru managementul acestora. În același timp, comunitatea componentelor individuale ale patobiologiei tulburărilor cardiovasculare în timpul sarcinii cu patogeneza aterosclerozei și alți factori creează oportunități pentru depistarea precoce a femeilor din grupul cu risc cardiovascular ridicat în stadiul preclinic al complicațiilor. Aceasta implică o reducere a mortalității materne și infantile și, ca urmare, optimizează situația demografică în ansamblu.

Literatură

1. Wilkinson L. B., Waring S. V., Cockcroft D. R. Hipertensiune arterială. Budapesta; Elsevier Science Ltd; 2003.

2. Tkacheva O. N., Barabashkina A. V. Probleme de actualitate ale patogenezei, diagnosticului și farmacoterapiei hipertensiunii arteriale la femeile gravide. Moscova: Pagri; 2006.

3. Reece E. A. Perspective privind obezitatea, sarcina și rezultatele la naștere în Statele Unite: domeniul de aplicare al problemei. A.m. J. Obstetr. Ginecol. 2008; 198(1):23-30.

4. Dedov I. I., Shestakova M. V. Diabet zaharat. M: Editura Universum; 2003.

6. Tuzcu E., Kapadia S., Tutar E. et al. Prevalența ridicată a aterosclerozei coronariene la adolescenții și adulții tineri asimptomatici / Circulație 2001; 103: 2705-2710.

7. Katz H. Despre moartea naturală subită în sarcină. În timpul nașterii și puerperiului. Arc. Gynaekol. 1922; 115:283-312.

8. Badui E., Enciso R. Infarctul miocardic acut în timpul sarcinii și puerperiului: o revizuire. Angiologie 1996; 47:739-

10. Hankins G. D., Wendel G. D., Leveno K. J., Stoneham J. Infarctul miocardic în timpul sarcinii: o revizuire. Obstetr. si Ginecol. 1985; 65:139-146.

11. Hartel D., Sorges E., Carlsson J. et al. Infarct miocardic și tromboembolism în timpul sarcinii. Hertz 2003; 28(3): 175-184.

12. Roth A., Elkayam U. Infarct miocardic acut asociat cu sarcina. J. Am. col. cardiol. 2008; 52:171-180.

13. Ladner H., Danielsen B., Gilbert W. Infarctul miocardic acut în sarcină și puerperiul: un studiu bazat pe populație. Obstetr. si Ginecol. 2005; 105(3): 480-484.

14. James A., Jamison M., Biswas M. et al. Infarctul miocardic acut în timpul sarcinii: un studiu populațional din Statele Unite. Tiraj 2006; 113: 1564-1571.

15. Pelitti D., Sidney S., Quesenberry C., Bernstein A. Incidența accidentului vascular cerebral și a infarctului miocardic la femeile de vârstă reproductivă. AVC 1997; 28(2): 280-283.

16. Vandenbroucke J. P., Koster T., Briet E. Risc crescut de tromboză venoasă la utilizatorii de contraceptive orale care sunt purtători ai mutației factor V Leiden. Lancet 1994; 344: 1453-1457.

17. Tan is B. C., van den Bosch M. A., Kemmeren J. M. Contraceptive orale și riscul de infarct miocardic. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1787-1793.

18. Ventura S., Mosher W., Curtin S. et al. Tendințele ratelor de sarcină pentru Statele Unite, 1976-97: o actualizare. Nat. stat vital. Reprezentant. 2001; 49:1-10.

19. Bellamy L. Pre-eclampsie și risc de boli cardiovasculare și cancer în viața ulterioară: revizuire sistematică și meta-analiză. Br. Med. J. 2007; 335:974-985.

20 Beiaen B, Geerinckx K, Vergauwe P. Tromboza venă jugulară internă după stimularea ovariană. Zumzet. reproducere. 2001; 16:510-512.

21. Akdemir R., Uyan C., Emiroglu Y. Tromboză secundară a infarctului miocardic acut asociat cu sindromul de hiperstimulare ovariană. Int. J. Cardiol. 2002; 83(2): 187-189.

22. Eiford K., Leader A., ​​​​Wee R., Stys P. K. Accident vascular cerebral în sindromul de hiperstimulare ovariană la începutul sarcinii tratat cu rt-PA intraarterial. Neurologie 2002; 59(8): 1270-1272.

23. Palmer C. M. Incidența modificărilor electrocardiografice în timpul nașterii prin cezariană sub anestezie regională. Anesth. Analg. 1990; 70:36-43.

24. Leiserowitz G., Evans A., Samuels S. Creatin kinaza și izoenzima sa MB în al treilea trimestru și perioada peripartum. J. Reprod. Med. 1992; 37:910-916.

25. Shivers S., Wians S., Keffer H, Ramin S. Nivelurile de troponina cardiacă I ​​maternă în timpul travaliului și nașterii normale. A.m. J. Obstetr. Ginecol. 1999; 180:122-127.

26. Bell D., Nappy J. Infarctul miocardic la femei: O evaluare critică a diferențelor de gen în ceea ce privește rezultatele. terapie farmaceutică. 2000; 20(9): 1034-1044.

27. Sattar N., Greer L. A. Complicațiile sarcinii și riscul cardiovascular matern: oportunități de intervenție și screening? Br. Med. J. 2002; 325:157-160.

28. Principalii indicatori ai activității serviciului de obstetrică și ginecologie al Federației Ruse în contextul districtelor federale (materiale statistice). M.; 2007.

29. Reimold S. C., Rutherford J. D. Valvular heart disease in pregnancy. N. Engl. J. Med. 2003; 349:52-59.

30. Ghidurile ACC/AHA pentru managementul pacienților cu boală valvulară cardiacă: un raport al Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii Task Force on Practice Guidelines (Comitete on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J. Am. col. cardiol. 1998; 32: 1486-1588.

31. Maqueda I. G., Romero E. A., Recasens J. D. Guias de practica clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia en la geslante con cardiopatia. Rev. Esp. cardiol. 2000; 53: 1474-1495.

32. Kuleshova A. G. Rezultatele sarcinii în diferite grupuri hemodinamice de defecte cardiace congenitale. Patol. circulaţie și cardiochirurgie. 2001; 2:12-18.

33. Ordinul Ministerului Sănătăţii şi Dezvoltării Sociale nr. 736 din 05.12.07 „Lista indicaţiilor medicale” pentru avort „. M .; 2007.

34. A. D. Makatsaria, Yu. N. Belenkov și A. P. Veiman (eds.). Sarcina și malformații cardiace congenitale. Moscova: Russo; 2001.

35. Abdel-Hady E. S., El-Shamy M., El-Rifai A. A. Rezultatul matern și perinatal al sarcinilor complicate de boli cardiace. Int. J. Ginecol. Obstetr. 2005; 90:21-25.

36. Khairy P., Ouyang D. W., Fernandes S. M. și colab. Rezultatele sarcinii la femeile cu boli cardiace congenitale. circulaţie. 2006; 113:517-524.

37. Breuer H. W. Auscultarea inimii în sarcină Munch. Med. Wschr. 1981; 123: 1705-1707.

38. Arbolishvili G. N., Mareev V. I., Orlova L. A., Belenkov I. N. Variabilitatea ritmului cardiac în insuficiența cardiacă cronică și rolul său în prognosticul bolii. Cardiologie 2006; 46(12):4-11.

39. Glotova O. V. Optimizarea tacticii obstetricale la pacientii cu cardiopatie mitrala: Rezumat al tezei. dis.... cand. Miere. Științe. 2005.

40. Frankenstein L., Nelles M., Slavutsky M. et al. Beta-blocantele influențează informațiile prognostice pe termen scurt și lung ale peptidelor natriuretice și catecolaminelor în insuficiența cardiacă cronică independent de agenții specifici. J. Transplantul pulmonar al inimii. 2007; 26:1033-1039.

41. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. et al. Întinerirea simpatică cardiacă: o legătură între funcția nervoasă și hipertrofia cardiacă. Circ. Res. 2007; 100: 1755-1764.

42. Kiriazis H., Du X. J., Feng X. et al. Structura și funcția ventriculară stângă păstrate la șoarecii cu hiper-inervație simpatică cardiacă. A.m. J Physiol. 2005; 289: H1359-H1365.

43. Freed L. A., Stein K. M., Borer J. S. et al. Relația dintre variabilitatea frecvenței cardiace cu frecvență ultra joasă și evoluția clinică a insuficienței aortice cronice. A.m. J. Cardiol. 1997; 79: 1482-1487.

44. Blase A., Carabello B. Relația dintre geometria și hipertrofia ventriculului stâng cu funcția ventriculară stângă în boala cardiacă valvulară, J. Heart Valv. Dis., 1995; 4 (suppl. II): 132-139.

45. Yamada Y, Okumura K., Hashimoto H. et al. Alterarea concentrațiilor miocardice de acetilcolină și norepinefrină în hipertrofia și insuficiența ventriculului drept. Heart Vessels, 1991; 6:150-157.

46. ​​​​Lindpaintner K, Lund D. D., Schmid P. O. Efectele hipertrofiei miocardice cronice progresive asupra indicilor inervației autonome cardiace. Circ. Res. 1987; 61:55-62.

Locul principal în rândul patologiei somatice la femeile însărcinate este ocupat de bolile sistemului cardiovascular. Ei reprezintă aproximativa tuturor bolilor organelor interne. Cel mai adesea existămalformații cardiace congenitale și congenitale, inimă operată, hipertensivi boala.

Sarcina impune solicitări crescute asupra sistemului cardiovascular.sistemul femeii. Schimbările adaptive se datorează coexistenței a doiorganisme - mama si fatul. Femeile gravide experiență fiziologicătahicardie, mai accentuată în III trimestru. Concomitent creșteaccident vascular cerebral și volumul minute al inimii. Până în săptămâna 28-30 de sarcină, cardiacputerea crește cu aproape 30%, în principal datorită creșterii ritmului cardiaccontractii si cresterea volumului stroke al inimii. În același timp începecrestere marcata a volumului sanguin circulant. Scăderea perifericărezistența vasculară și vâscozitatea sângelui facilitează procesul de hemocirculație.Aceste modificări asigură o creștere progresivă a fluxului sanguin către uter, placentă, glandele mamare și rinichi. Pe măsură ce sarcina progreseazăcreste nevoia de oxigen a organismului mamei si fatului, ceea ce in multe privintegom este asigurată de hiperfuncția activității cardiace. Compensare-oportunitatile complicate la femeile care sufera de boli ale sistemului cardiovascular sunt limitate, astfel incat sarcina lor este adesea complicata si poate duce la decompensarea activitatii cardiace.
Un nou lanț de modificări în sistemul cardiovascular este cauzat de naștere șiepoca de gheata. Cu fiecare contracție, sângele este împins afară din uterla inimă, care crește debitul cardiac cu 15-20%, creștetensiunea arterială și reduce în mod reflex ritmul cardiac.La femeile care suferă de durere sau frică, există o și mai pronunțatăcreșterea debitului cardiac. O astfel de încărcare asupra inimii poate deveni critică pentru femeile cu patologie cardiacă.
Imediat după nașterea fătului, din cauza unei închideri bruște a uteroplacentarefluxul sanguin și eliminarea compresiei venei cave inferioare, există o rapidăo ușoară creștere a volumului de sânge circulant, ceea ce crește sarcina asuprainima, iar la femeile bolnave poate contribui la apariția bolilor cardiace insuficienţă.
Defecte cardiace dobândite. Defectele cardiace dobândite se întâlnescla 6-8% dintre femeile însărcinate. Cel mai adesea sunt de origine reumatică.Reumatismul se referă la boli toxic-imune. Agentul cauzal esteStreptococ β-hemolitic grup A. Reumatismul este sistemicboala țesutului conjunctiv cu localizare predominantă a procesuluisa in organele circulatorii. Fetele și femeile sunt cel mai adesea afectate Varsta frageda. Cel mai adesea, reumatismul afectează valva mitrală, mai rar - valva aortică și chiar mai rar - valva tricuspidă.
Stenoza orificiului atrioventricular ocupă primul loc printrekov de etiologie reumatică. Cu obstrucție severă a fluxului sanguin dinatriul stâng în ventriculul stâng, există o creștere a presiunii în ventriculul stângatrii, vene pulmonare și capilare. Modificări ale funcțiilor sistemului cardiovascularsistemul vascular în timpul sarcinii, exprimat printr-o creștere a volumului sângelui circulant, a frecvenței cardiace și a selecției cardiaceroua, contribuie la dezvoltarea edemului pulmonar. Riscul de hipertensiune arterială, edem pulmonar, embolie pulmonară, fibrilație atrială custenoza valvei atrioventriculare crește odată cu creșterea fizică,încărcătură emoțională și hemodinamică în timpul nașterii.
Insuficiența valvei mitrale apare sub formă izolatărar, mai des se combina cu stenoza atrioventriculara sicu boala valvulară aortică. Din cauza regurgitării sângelui cu insuficientăacuratețea valvei mitrale, se observă umplerea atriului stâng și apoi revărsarea și expansiunea ventriculului stâng. Dilatație excesivăa ventriculului stâng duce la scăderea volumului sistolic și la afectarea circulației sângelui (insuficiență ventriculară stângă). O tulburare circulatorie similară se dezvoltă cu insuficiență mitrală severă.supapă. Un grad mic de insuficiență sau combinatboala valvei mitrale cu o predominanță a insuficienței au de obicei favorabileprognoză clară. Prolapsul valvei mitrale este relativ rar.Schimbările hemodinamice în acest caz se datorează în principal insuficienței valva mitrala.
Stenoza aortică - stenoza gurii aortice în forma sa pură este rară. Se asociază de obicei cu insuficiență aortică sau stenoză mitrală.zom. Îngustarea gurii aortei de două ori nu afectează starea pacientului. Lastenoza aortică mai pronunțată dezvoltă dilatarea cavității stângiventricul, presiunea crește, debitul cardiac scade. Primul-la există ventricularul stâng și apoi insuficiența ventriculară dreaptă circulaţie.
Efectul sarcinii asupra bolilor de inimă reumatismale. În timpul sarcinii, apoi în timpul nașterii și în perioada postpartumÎn unele cazuri, se pot dezvolta complicații sub forma unei exacerbari a procesului reumatic, a unei creșteri a insuficienței circulatorii și a dezvoltării insuficienței cardiace acute. suficienta.
Exacerbarea procesului reumatic, datorită caracteristicilor imunologicestarea cal și fondul hormonal la femeile însărcinate, există destul derareori. Perioadele critice de exacerbare a reumatismului corespund primei14 săptămâni si apoi 20-32 saptamani de sarcina. Puțin mai des exacerbarea rev-matismul apare în perioada postpartum. În prezent, toate reumaticejurnalele indică predominanța formelor șterse ale procesului reumatic,
Insuficiența circulatorie la femeile cu boli cardiace dobândite poate complica cursul sarcinii la sfârșit II trimestrial, în timpul nașterii și în primele 2 săptămâni. perioada postpartum. Aceste perioade sunt considerate critice. Cu toate acestea, posibilitatea dezvoltării decompensării cardiace persistă în primul an de viață după naștere. Dezvoltareinsuficienta circulatorie este asociata nu numai cu natura bolilor de inimatsa, dar și cu durata existenței sale și vârsta femeii. Factoricare conduc la decompensarea activității cardiace sunt următoarele: 1) stilul de viață irațional al unei femei; 2) dezvoltarea preeclampsiei tardive; 3) activarea procesului reumatic; 4) prezența și exacerbarea croniciifocare de infecție; 5) boli infecțioase acute (în special virale);6) lipsa monitorizării regulate în timpul sarcinii de către un obstetrician și tera-petom-cardiolog; 7) lipsa anesteziei suficiente și incorecte managementul nasterii.
Insuficiența cardiacă acută la femeile însărcinate se dezvoltă cel mai adeseatip de ventricular stâng și se manifestă sub formă de astm cardiac sau edem pulmonarla lor. Această patologie este caracteristică stenozei mitrale din cauza inadecvate efectele fluxului de sânge de la plămâni la inimă și fluxul acestuia.
Caracteristici ale cursului sarcinii și nașterii în bolile de inimă reumatismale. Printre complicatiile obstetricale la pacientii cuOPG-preeclampsia apare adesea la pacienții cu defecte cardiace. Mai ales gestozaexacerba insuficiența valvei aortice. Gestozele se dezvoltă devreme, în timpul II trimestrul de sarcină, se caracterizează printr-un curs latent și slab susceptibil la tratament. Modificări ale hemodinamicii centrale și periferice,activarea componentelor procoagulante și plachetare ale hemostazei, deteriorarea proprietăților reologice ale sângelui observată în preeclampsie, pe de o parte, cresc riscul de complicații trombotice în circulația pulmonară.pe de altă parte, cresc riscul detașării premature a normalului placenta localizata.

La femeile cu boli ale sistemului cardiovascular, sarcina esteAcest lucru este complicat de amenințarea întreruperii. Numărul de avorturi spontane șinașterea prematură este semnificativ mai mare decât media. În timpul ro-procentul anomaliilor în activitatea contractilă a uterului crește în timpul primului act: crește numărul nașterilor rapide și rapide. Nașterea excesivă de-activitatea poate determina destabilizarea hemodinamicii. Caracteristicile activității contractile a uterului la femeile cu defecte cardiace sunt asociate cu o creștere continutul lor de prostaglandine.

Unele femei însărcinate cu boli de inimă dobândite se dezvoltăanemie hipocromă cu deficit de fier, care afectează negativ dezvoltarea fetală.

Cursul sarcinii cu defecte cardiace poate fi complicat de o încălcarefluxul sanguin uteroplacentar, ducând la hipoxie sau întârzierea dezvoltării fătului intrauterin. Frecvența și severitatea acestor complicații depind deprezența și severitatea decompensării cardiace.

Datorită stagnării circulaţiei uteroplacentare la femeile cudefecte cardiace pierderi de sânge în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii depăşeşte adesea norma fiziologică.

Diagnosticul defectelor cardiace dobândite. Clinic observația medicală și toate măsurile de diagnostic la femeile însărcinate cu defecte cardiace sunt efectuate în comun de către un cardiolog-terapeut și un obstetrician, în unele cazuri ceaiuri care atrag un cardiolog-chirurg.

Peste 75% dintre femei au defecte cardiace diagnosticate anteriorsarcina, care simplifică foarte mult acțiunile obstetricianului și cardiologuluiolog. Diagnosticul defectelor cardiace dobândite în timpul sarciniivyvaetsya pe aceleași semne ca în afara acestuia. Acest subiect este tratat în detaliu înmanuale de medicină internă. Dificultăți de diagnostic care aparîn unele cazuri, din cauza modificărilor sistemului cardiovascularfemei din cauza sarcinii: apariția suflulor la vârful inimii, II ton, inimă „mincincă” cu o poziție înaltă a diafragmei. Prin urmare, pe lângăpercuție și auscultare, asigurați-vă că utilizați electrocardiografie, fono-cardiografie, scanare cu ultrasunete, spirometrie, detecție viteză fluxul sanguin și presiunea venoasă.

Diagnosticul clinic, pe lângă caracteristicile defectului, ar trebui să conținăindicii ale prezenței sau absenței activității procesului reumatic, pe gradul de insuficienta circulatorie.

Determinarea activității procesului reumatic în timpul sarciniiprezintă anumite dificultăţi, deoarece unele semne cliniceki forma activă de reumatism (febră de grad scăzut, tahicardie moderată, crescutăVSH, leucocitoză, deplasarea formulei neutrofilelor spre stânga) sunt de asemenea observate înfemeile însărcinate sănătoase. Doar un set de date clinice și de laboratorajută la diagnosticarea activării procesului reumatic. la clinicsemnele includ slăbiciune, oboseală, dificultăți de respirație, stare subfebrilă, tahicardiedia, aritmii. Semnele de laborator ale reumatismului sunt leucocitozamai mult de 11,0x10 9 /l, ESR mai mult de 35 mm / h, o schimbare pronunțată a neutrofilelorla stânga, o scădere a reticulocitelor, titrul de anticorpi la streptolizina-0 este peste 1:800 șila hialuronidază peste 1:1000, insuficiență cardiovasculară și anemie hipocromă, care nu sunt susceptibile latratament. Variantele clinice ale cursului de reumatism au trei grade activitatea procesului:

eu grad - minimă, caracterizată printr-o severitate slabă a cli-simptome nic și modificări minime ale parametrilor de laborator;

gradul II - moderat, care se caracterizează prin clinic moderatmanifestări ale unui atac reumatic cu febră scăzută, fără pronunțatecomponenta exudativă a inflamației în organele afectate; mic off- clonarea parametrilor de laborator;

gradul III - maximă, caracterizată prin strălucitoare generale și locale
mi manifestări clinice și abateri severe în laborator
ny indicatori.

Insuficiența cardiacă cronică în țara noastră este de obicei evaluată,folosind clasificarea lui N. D. Strazhesko și V. X. Vasilenko:

/ etapa - simptome ale tulburărilor circulatorii (respirație scurtă, palpitații,oboseală) apar numai după efort fizic;

Etapa PA- dificultăți de respirație și palpitațiile devin aproape constante sauapar la o sarcină foarte ușoară; simptome de miogenicdilatarea inimii si congestie in circulatia pulmonara cuinsuficiență ventriculară stângă, în ficat - cu insuficiență a dreptului departamentele inimii;

etapa PB -stagnarea se exprimă atât în ​​mic cât și în mare cerc de circulație a sângelui;

etapa a III-a -modificări ireversibile ale organelor interne.

Diagnosticul tulburărilor de ritm și conducere ale inimii este vitalvaloare. Dacă asistolia suplimentară și tahicardia paroxistică potapar la gravidele sănătoase, apoi înregistrarea tahicardiei atriale înfemeile cu boli cardiace pot fi un precursor al fibrilației atriale, ceea ce duce la o creștere rapidă a insuficienței cardiace.

Tratamentul bolilor de inimă reumatismale la gravide n s. Atât măsurile de diagnostic, cât și cele terapeutice necesită articulațieeforturile cardiologilor și obstetricienilor. Asistență rațională pentru o femeie însărcinată cu un defectinima constă din următoarele componente: regim, dietă, pregătire psihoprofilactică pentru naștere, oxigenoterapie, tratament medicamentos. În modulpacienților trebuie să li se asigure suficient somn nocturn (8-9 ore) și în timpul zileiodihnă în pat (1-2 ore). Dieta ar trebui să fie ușor digerabilă, să conțină vitaminemine și săruri de potasiu. Pregătirea psihoprofilactică pentru naștere ar trebui să înceapă încă din primele etape ale sarcinii și să aibă ca scop eliminarea țării.ha inainte de nastere. Saturația corpului unei femei însărcinate cu oxigen ar trebuirealizat prin orice mijloace disponibile: de la cocktailuri cu oxigen la oxibaroterapie.

Terapia medicamentosă are multe scopuri: prevenirea sau tratamentulrecidiva reumatismului, prevenirea decompensarii cardiacesti, tratamentul insuficientei cardiovasculare cronice si acute.

Majoritatea clinicienilor consideră că este necesar să se efectueze profilaxiarecidive ale reumatismului în perioadele critice ale unei posibile exacerbari a procesuluisa: până la 14 săptămâni, de la 20 la 32 săptămâni. sarcina si postpartum perioadă. În acest scop, se utilizează bicilin-1 sau bicilin-5 în combinație cuacid acetilsalicilic. Acesta din urmă nu trebuie administrat în primele 8 săptămâni.(efect teratogen) și în ultimele 2 săptămâni. sarcina (posibilitatea de pro-prelungirea sarcinii datorită efectului antiprostaglandin). Pentru tratamentul recurenței reumatismului, se utilizează de obicei penicilina sau semisinteticul acesteia.analogi cal. Pentru formele severe de reumatism se adaugă corticosteroizi(prednisolon sau dexametazonă).

Terapia cardiacă pentru defectele cardiace depinde în mare măsură de gradul tulburărilor circulatorii. Pentru defecte compensate se recomandaperiodic timp de 2-3 săptămâni. aplicați o infuzie de plante adonis, vita- mine din grupele B și C, rutina.

Principalele medicamente în tratamentul insuficienței cardiacecaracteristicile sunt glicozide cardiace: strofantina, corglicon, digoxină,nid, digitoxină. Alături de glicozide, sunt utilizate pe scară largă diureticele, carereduce cantitatea de lichid din organism, reduce presiunea venoasă șireduce staza venoasă în organe. Furo este folosit ca diuretic.semimidă, hipotiazidă, spironolactonă, aminofilină. Pentru a îmbunătăți funcția miofib-uluise recomandă prescrierea vitaminelor din grupele B, E, C pentru o perioadă lungă de timp, orotat de potasiu, riboxină.

Îngrijirea terapeutică de urgență este necesară pentru femeile însărcinate, femeile în travaliu șipuerperas cu edem pulmonar, care poate apărea cu stele mitraleinsuficiență a valvei nazale și aortice. Tratamentul începe imediatadministrare intravenoasă 2-4 ml soluție 0,25% pipolfen, 2 ml soluție 0,5%seduxen și 1 ml de soluție 2% de promedol. Se administrează simultan intravenos1 ml de soluție de strofantină 0,05% la 10 ml de soluție de glucoză 20%. La maretensiune arterială, blocante ganglionare cum ar fi imekhin, benzohexo-nia, pentamină. Puteți pune o tabletă de nitroglicerină sub limbă.

Pot fi necesare îngrijiri de urgență dacă ritmul cardiac este perturbat. Pentru a suprima paroxismele tahicardiei atriale, lentadministrarea intravenoasă a 2 ml dintr-o soluție de verapamil 0,25%, dizolvându-l în 8 mlsoluție izotonică de clorură de sodiu sau 5-10 ml soluție de novocaină-amidă 10% cu 10 ml soluție izotonă de clorură de sodiu. tahicardie ventriculară dia sunt oprite de lidocaina.

Tromboembolia arterei pulmonare și a ramurilor acesteia, care a apărut la gravide cu boală valvulară, necesită măsuri terapeutice de urgență, carecare ar trebui să vizeze eliminarea bronhospasmului și spasmului vaselor circulației pulmonare, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui, sub-menținerea unui tratament eficient al schimbului de gaze și al circulației sanguine. Începe tratamentulse administrează cu injecție intravenoasă a 2 ml dintr-o soluție de droperidol 0,25%, 1-2 ml0,005% soluție de fentanil și 1-2 ml de soluție 1% de difenhidramină; apoi intravenosdar se picura 400 ml de reopoliglucină, cu creșterea tensiunii arteriale, adăugându-i 10 ml de soluție de aminofilină 2,4%. Mai târziu,terapie trombolitică cu streptokinază, urokinază sau fibri-nolysin. În timpul terapiei intensive, glicozidele cardiace sunt administrate intravenos. Concomitent cu terapia medicamentoasă se efectueazăinhalarea de oxigen prin mască sau catetere nazale, cu o creștere a insuficiența respiratorie se trece la ventilație mecanică.

Pacienții cu defecte cardiace înîn timpul sarcinii, este necesar să fie plasat într-un spital de cel puțin 3 ori. Pe-Spitalizarea Vuyu se efectuează într-o perioadă de 8-12 săptămâni. la sectia prenatala a unei maternitati specializate sau la sectia terapeutica a unei multidisciplinarespital filantropic. A doua oară o femeie însărcinată este internată în secția prenatalătratament în 28-32 săptămâni, a treia spitalizare se efectuează în 3 săptămâni. inainte de naştere.

La prima internare, problema menținerii sau întreruperiisarcina, În acest scop, implicând toate metodele de diagnostic necesare, se determină gradul de risc al unui rezultat advers al sarcinii. L. V. Wa- Nina (1961) a propus să distingă 4 grade de risc:

eu grad - sarcina cu boli de inima fara semne de inima insuficiența și exacerbarea procesului reumatic;

gradul II - sarcina cu boli de inima cu simptome initialeinsuficiență cardiacă (respirație scurtă, cianoză), în prezența simptomelor minimesemne de exacerbare a procesului reumatic ( in absenta grad conform Nesterov);

gradul III - sarcina cu cardiopatie decompensata cusemne de predominanță a insuficienței ventriculare drepte, în prezențasemne moderate de activare a reumatismului (AP), cu aspect de pâlpâire- aritmie Noah sau hipertensiune pulmonară;

gradul IV - sarcina cu boli de inima decompensatecu semne de insuficiență ventriculară stângă sau totală, cuchii semne maxime de exacerbare a procesului reumatic (ShA), mer-aritmia cationică și manifestările tromboembolice ale hipertensiunii pulmonare. tensiune.

Continuarea sarcinii este permisă numai dacă I si II grade de risc.
A doua spitalizare obligatorie se efectuează în perioada cea mai marestres hemodinamic asupra inimii. În acest moment, femeile însărcinate au nevoieefectuarea terapiei cardiace și a altor măsuri terapeutice și profilactice riyatiya.

A treia spitalizare obligatorie este necesară pentru pregătirea sarcinii.pentru naștere, efectuarea terapiei cardiace și elaborarea unui plan de management naştere.

În obstetrica modernă, indicații pentru operație cezarianăEfectele la femeile cu boli cardiace dobândite sunt bine definite. cezarianăsecţiunea se efectuează în următoarele cazuri: 1) cu pro- reumatismal activ.cess; 2) cu o boală cardiacă pronunțată cu insuficiență severăventriculul stâng și absența efectului terapiei medicamentoase active;3) cu o combinație de boli de inimă cu patologie obstetricală care necesită intervenție chirurgicală livrare cal.

Efectuarea nașterii prin canalul de naștere necesită respectarea următoarelorreguli. Este necesar să se utilizeze periodic agenți cardiaci șiinhalare de oxigen; asigurați anestezie adecvată; daca este necesar-sa efectueze reglementarea activitatii de munca, evitand munca prelungita, rapida sau rapida; pentru a face o deschidere precoce a vezicii fetale; scurtarea perioadei de exil; prevenirea sângerării în viitorîn prima şi perioada postpartum timpurie. Impunerea pensei obstetricaletratați perioada de exil la femeile cu stenoză mitrală, cu insuficiențăcirculatie, cu endocardita, cu simptome de decompensare in timpul anterioarenaştere. In alte cazuri II perioada este scurtată ca urmare a perineotomie.

Femeile postpartum cu boli de inimă nu tolerează modificările hemodinamicedupă oprirea circulației uteroplacentare, deci eiimediat după încheierea nașterii se administrează medicamente cardiotonice, iar cu insuficiența mitrală și aortică pune o povară asupra stomacului.

Principiile managementului postpartum sunt aceleași ca în timpul sarcinii.sti. Alăptarea este contraindicată în forma activă a febrei reumatice. tizma si cu o crestere a fenomenelor de decompensare.

Sarcina și malformații cardiace congenitale. Sunt de vreo 50 de oriforme personale de anomalii în dezvoltarea sistemului cardiovascular, dintre care aproximativ15 forme se referă la variantele de vicii cu care trăiesc femeile bolnavepână la vârsta reproductivă. În timpul sarcinii, defecte cardiace congenitaletsa se întâlnesc mult mai rar dobândite. În ultimii ani, numărul lor nu a făcut-ocât a crescut, dar frecvența lor nu depășește 5% din toate defectele inimile femeilor însărcinate.

Printre cele mai frecvente malformații congenitale, există 3 grupe py:

1) defecte, însoțite de o scurgere de sânge de la stânga la dreapta (defect de inter-sept atrial, canal arterios deschis, defect interventricular partiție kovy);

2) defecte în care există un șunt de sânge de la dreapta la stânga (tetrad Fallot, transpunerea marilor vase);

3) malformații în care există o obstrucție a fluxului sanguin (stenoză pulmonară artere, stenoză aortică, coarctație a aortei).

Datorită varietății mari de forme de malformații congenitale, nu existăNu există nici un punct de vedere cu privire la posibilitatea de a prezice efectul sarcinii asuprafuncționarea sistemului cardiovascular și, prin urmare, asupra sănătățiifemei. Pentru fiecare caz de sarcină la astfel de paciente, este necesar să se facă strictabordare individuală după o examinare amănunțită într-un domeniu de specialitatespitalul local și îngrijirea comună de către terapeuți, chirurgi cardiaci șiobstetricienii. Prognosticul este determinat nu numai de forma defectului, ci și de prezența sauabsența insuficienței circulatorii, prezența sau absența presiunii crescute în artera pulmonară, prezența sau absența hipoxemiei.Acești factori contribuie la evoluția nesatisfăcătoare a sarcinii și rezultate adverse pentru mamă și făt.

Cel mai frecvent la femeile însărcinate malformații hemoragice de la stanga la dreapta.Sarcina bine tolerată de pacienții cu defect muscularsecţiune a septului interventricular, cu un mic defect atrialdespărțitori și cu obliterarea parțială a canalului arterios deschis.Dacă boala este însoțită de insuficiență circulatorie a vreunuiaseveritate, hipertensiune pulmonară sau șuntare a sângelui spre dreapta Dacă da, sarcina trebuie întreruptă.

Femeile însărcinate după corectarea chirurgicală în timp util a defectelor congenitale ale acestui grup fac față bine sarcinii și nasc în siguranță copii sanatosi.

Congenital malformatii cu manevra de sange de la dreapta la stanga(„albastre”) sunt cele mai multemai grele. Tetralogia lui Fallot și transpunerea vaselor mari sunt o indicație pentru întreruperea sarcinii.

Congenital malformații cu obstrucție a fluxului sanguinîn absenţa insuficienteiactivitatea cardiacă și circulația sângelui nu servesc ca un obstacol în calea pro-din cauza sarcinii. Dacă stenoza pulmonară este izolată, atunci, de regulă, sarcina se termină în siguranță pentru mamă șifăt. Cu coarctația aortei, sarcina este permisă numai cu moderatăconstricție și tensiune arterială care nu depășește 160/90 mm Hg. Artă. Cu toate acestea, în acest caz, din cauza pericolului de rupere a peretelui aortic alterat, nașterea se încheie cu o operație cezariană.

Urmărirea și managementul femeilor însărcinate cu boli cardiace congenitalenasterea se desfasoara dupa principiile dezvoltate pentru pacientii cu defecte cardiace umbra.

Sarcina si inima operata. În ultimele decenii, datorităOdată cu succesele chirurgiei cardiace, un grup de femei a apărut în practica obstetrică,care a suferit corectarea chirurgicală a defectelor cardiace. Cele mai frecvente operațiicomisurotomie mitrală și înlocuirea cardiacă defectuoasăvalve cu proteze artificiale sau transplanturi biologice.Tratamentul chirurgical al malformațiilor îmbunătățește starea de sănătate a multoraal-lea număr de femei în care devine posibil să aibă o sarcină. Unu-Cu toate acestea, sarcina și nașterea la astfel de pacienți prezintă un risc ridicat, nuîntotdeauna justificată.

Pentru pacienții care au avut o comisurotomie cu succes,sarcina nu mai devreme de un an de la operație după dispariția tuturorsemne de insuficienta cardiaca. Nu poți trage timpulsarcina din cauza amenințării restenozei. Sarcina este contraindicatăla femeile din acest grup în următoarele cazuri: endocardită bacteriană,activarea procesului reumatic, restenoza, insuficiența valvei mitrale traumatice, expansiunea excesivă a orificiului atrioventricular. Dacă nu există contraindicații, atunci se efectuează gestionarea sarcinii și a nașteriistvlyatsya pe principiile comune tuturor pacienților cardiaci.

Este extrem de dificil să decideți asupra permisiunii sarcinii la femeicu valve cardiace protetice. În ciuda faptului că pacienții cu mecaniceprotezele cal primesc constant anticoagulante, reținriscul de a dezvolta complicații tromboembolice, inclusiv trombozăsupapă. Acest pericol crește în timpul sarcinii din cauza hipervolemiei fiziologice și hipercoagulabilității. Sarcina poate fi permisăla un an de la operatie cu adaptarea deplina a organismului la noile conditiihemodinamica. Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape de un chirurg cardiac pentrupe tot parcursul sarcinii, deci toate cele 3 internariconform planului, ar trebui efectuată într-un spital de specialitate obstetrica.Ca toți pacienții cardiaci, li se administrează terapie complexă, inclusiv antireumatice, agenți de desensibilizare, glicozie cardiacă.dy, oxigenoterapie, vitamine. În plus, femeile însărcinate cu mecaniceprotezele valvulare primesc tratament anticoagulant. Ca un-coagulantul a folosit fenilina. ÎN eu trimestru din cauza unui posibil teratogenfenilina este înlocuită cu heparină. Pentru prevenirea hemoragiilorcomplicații fetale la făt, fenilina este anulată timp de 3 săptămâni. înainte de nașterea așteptatăînlocuindu-l din nou cu heparină. Nașterea se realizează cu grijă, prin naștere naturală.moduri bune fără impunerea de pense obstetricale și incizie perineală. Operația cezariană se efectuează numai când apare insuficiență cardiacă sau conform indicațiilor obstetricale stricte. În perioada postpartum, cardio- al şi terapiei anticoagulante.

Încă o dată, trebuie subliniat faptul că prevenirea complicațiilor la mamă șida in timpul sarcinii si nasterii cu toate tipurile de defecte cardiace esteurmătoarele: diagnosticul precoce și precis al defectului, soluționarea în timp util amei despre posibilitatea menținerii sarcinii, observarea atentă a terapeutului, cardiolog și obstetrician cu spitalizare planificată într-un spital în perioadele critice.

Sarcina cu hipertensiune arterială. Printre cele mai frecvente forme de boli ale sistemului cardiovascular este hipertensiunea arterială, hipertensiunea arterială esențială. Hipertensiunea arterială se observă la 5-15% dintre femeile însărcinate. Din acest număr, preeclampsia tardivă este depistată în 70% din cazuri, hipertensiunea arterială în 15-25%, hipertensiunea secundară asociată bolilor renale, patologiei endocrine, boli ale inimii și ale vaselor mari etc., în 2-5%.
Clasificare. Până în prezent, nu există o clasificare unică indicii de hipertensiune arterială. În țara noastră s-a adoptat o clasificare în funcție de care se disting 3 stadii ale bolii (Tabelul 16).
Conform clasificării OMS, rafinată în ultimii ani, se obișnuiește să se facă distincția între următoarele grade de hipertensiune arterială (Tabelul 17).

tabelul 1

Clasificarea hipertensiunii arteriale utilizată în Rusia

Există o creștere a tensiunii arteriale, dar nu există modificări ale ritmului cardiac.dar-sistem vascular cauzat de hipertensiunea arterială(fără hipertrofie ventriculară stângă conform ECG, modificări vasele oculare).
Există o creștere a tensiunii arteriale, combinată cu modificărisistemului cardiovascular, datorită atât arterialhipertensiune arterială (hipertrofie ventriculară stângă conform ECG, angio-patologia retinei) și boala coronariană (angina pectorală)sau creier (accident cerebrovascular dinamic), dar funcţia organelor interne nu este perturbată.

Tensiunea arterială crescută anterior poate scădea din cauzadezvoltarea unui atac de cord sau a unui accident vascular cerebral. Există o încălcare semnificativăfuncția cardiacă (insuficiență cardiacă) și/sau funcția creierului (accident vascular cerebral),și/sau rinichi (insuficiență renală cronică).

Tabelul 17

Clasificarea gradului de hipertensiune arterială (OMS, 1999)

Tabloul clinic și diagnosticul. Manifestari clinicehipertensiunea arterială în timpul sarcinii sunt de aceeași natură ca la femeile care nu sunt însărcinate. Ele depind de stadiul bolii. Cu toate acestea, ar trebuiimaginați-vă o oarecare scădere a tensiunii arteriale în prima jumătate a sarcinii, caracteristicăpentru hemodinamica gravidelor sănătoase. Această abilitate se extinde la la femeile însărcinate cu hipertensiune arterială.

Principalele dificultăți de diagnostic pe care le poate întâmpina un medic sunt determinate de următoarele circumstanțe. Multe femei însărcinate (în specialtineri) nu sunt conștienți de modificările tensiunii arteriale. Specialistul care examineazăvariabilă, este dificil de evaluat gradul efectului depresor al sarcinii asupraformele inițiale de hipertensiune arterială. Se dezvoltă adesea în al treilea trimestruSarcina OPG-preeclampsia face dificilă diagnosticarea hipertensiunii arteriale.

Diagnosticul este ajutat de o anamneză atent colectată, inclusiv istoric familial.ny. Este necesar să se stabilească prezența unei creșteri a tensiunii arteriale la rudele apropiate. Este necesar să se stabilească dacă a existat o creștere a tensiunii arteriale înainte de sarcină, de exempluîn timpul examinărilor medicale la școală și la locul de muncă. Informațiile pot fi importante

0 în timpul sarcinilor și nașterii anterioare. Aflarea plângerilor pacientului, urmărind
trebuie acordată atenție durerilor de cap, sângerărilor nazale, durerilor în
sti inima, etc.

Efectuând o examinare obiectivă, este necesară măsurarea tensiunii arteriale la ambele mâini, repetând măsurătorile la 5 minute după scăderea stresului emoțional la femei. Înregistrarea ECG, examinarea fundului de ochi sunt obligatorii pentru aceasta categorii de femei gravide.

La I stadiile de hipertensiune arterială, majoritatea pacienților nu se confruntăExistă limitări fizice semnificative. Au o istorie deindicații de dureri de cap recurente, tinitus, tulburări de somn, sângerări nazale episodice. ECG prezintă semne de hiper-funcția ventriculară stângă. Nu există modificări ale fundului de ochi. Functioneaza de catre verificarea nu este încălcată.

Cu hipertensiune arterială II etapele sunt marcate de cap constantdurere, dificultăți de respirație la efort. Această etapă a bolii se caracterizează prinsunt crize hipertensive. Semnele de hipertrofie alestomac. În fundus poate fi determinată îngustarea lumenului arterelorși arteriole, îngroșarea moderată a pereților acestora, compresia venelor de către arteriole compactate riolami. Analiza de urină neschimbată.

Observațiile clinice indică faptul că sarcina cu hipertensiune arterială III stadiu practic nu are loc din cauza scăderii capacitatea feminină a femeilor din acest grup de a concepe.

Diagnosticul diferențial al stadiilor inițiale ale hipertensiunii arterialeiar OPG-gestoza, de regulă, nu provoacă dificultăți grave, deoarece cu

1 și II stadiile bolii, nu există modificări în urină, nu există edem,
hipoproteinemie nu este depistată, nu există o scădere a diurezei zilnice.

Tratament. Terapia hipertensiunii ar trebui să înceapă cu creareapacienta este într-o stare de pace psiho-emoțională și încredere în eficacitatea terapiei și rezultatul cu succes al sarcinii. Este necesar saacordați atenție implementării stricte a regimului zilnic (muncă, odihnă, somn) și alimentațieniya. Alimentele trebuie să fie ușor digerabile, bogate în proteine ​​și vitamine.

Tratamentul medicamentos se efectuează folosind un complex de preparatemărfuri care acționează pe diverse verigi în patogeneza bolii. aplicaurmătoarele medicamente antihipertensive: diuretice (diclortiazidă, spironolactonă,furosemid, brinaldix); medicamente care acționează la diferite niveluri ale simptomelorsistem tic, inclusiv receptorii adrenergici a- și p (anaprilină, clonidină, me-tildofa); vasodilatatoare și antagoniști ai calciului (apresină, verapamil, fenitidină); antispastice (dibazol, papaverină, no-shpa, eufillin).

Alături de terapia medicamentoasă, este prescrisă fizioterapie.proceduri: ședințe de electrosleep, inductotermie a picioarelor și picioarelor, diatermieregiunea perirenal miyu. Efectul benefic este exercitat de hiperbaric oxigenarea cerului.

Managementul sarcinii și nașterii. Boala hipertensivă poatepoate afecta negativ cursul și rezultatul sarcinii. Cea mai frecventă complicație este dezvoltarea OPG-gestoză. Preeclampsia se manifestădevreme, din săptămâna 28-32, este dificil, slab adaptat la terapie, adesea recidivează în sarcinile ulterioare.

Când mama suferă de hipertensiune arterială, fătul suferă. O creștere a rezistenței vasculare periferice pe fondul vasoconstricției, retenției de sodiu, urmată deîn consecință, și fluidele din spațiile interstițiale, permeabilitatea crescută amembrane precise duc la disfuncția placentei. Cu hipertensiviboală, fluxul sanguin uteroplacentar este redus semnificativ. Aceste schimbariduce la hipoxie, malnutriție și chiar moartea fătului. Moartea antenatalăfătul poate apărea și ca urmare a detașării unei placente situate în mod normaltu, care este o complicație frecventă a hipertensiunii.

Nașterea cu hipertensiune arterială capătă adesea o rapidă, rapidăfără curs sau prelungit, care afectează în mod negativ fătul.

Pentru a determina tactica de management a unei femei însărcinate care suferă de hipertensiune arterialăboala, cele mai importante sunt evaluarea severității bolii și identificareaposibile complicații. În acest scop, este necesară prima spitalizare.pacienta in stadiile incipiente, sarcina (pana la 12 saptamani). La eu stadiile hipertensiunii arterialeboală, sarcina continuă cu monitorizarea regulată a terapieivolum si obstetrician. Dacă este instalat II stadiul bolii, atunci sarcina poatepoate fi menținută în absența întreruperii concomitente a activitățilorsistemul cardiovascular, rinichii etc.; III stadiul este indicativîntreruperea sarcinii.

A doua spitalizare este necesară în perioada de cea mai mare încărcare a inimii.sistemul dehno-vascular, adică la 28-32 săptămâni. În secția prenatalăexaminarea atentă a pacientului și corectarea terapiei. Al treileaspitalizarea planificată trebuie efectuată în 2-3 săptămâni. a probabilnaștere pentru a pregăti o femeie pentru naștere.

De regulă, nașterea are loc prin canalul natural de naștere. în care eu perioada de naștere se efectuează cu anestezie adecvată cu în curs de desfășurareterapie antihipertensivă și amniotomie precoce. În perioada de exil, hipertensivterapia naya este îmbunătățită cu ajutorul blocantelor ganglionare până la controlabilehipo-, sau mai bine zis, normotonia mea. În funcţie de starea mamei şi fatul II perioada este scurtată prin perineotomie sau pense obstetricale. ÎN III în timpul nașterii se iau măsuri preventive pentrureducerea pierderilor de sânge; la ultima împingere se injectează 1 ml de metilergometrină.Pe tot parcursul actului de naștere se iau periodic măsuri preventive. hipoxie fetală.

Prevenirea complicațiilor sarcinii și nașterii. Pro- măsurile preventive se reduc la monitorizare regulată și mai frecventăfemeie însărcinată în clinica prenatală. Pacientul trebuie gestionatmedic obstetrician și terapeut comun. Ar trebui să respectați cu strictețe regula celor treispitalizarea de urgență a unei femei însărcinate, chiar și cu sănătate bună și eficientăeficacitatea terapiei antihipertensive în ambulatoriu. Spitalul absolut arătatliza in cazul accesarii gestozei tardive, chiar si in plamani formă.