Гестационный гломерулонефрит. Что можете сделать вы

Гломерулонефрит поражает преимущественно почечные клубочки, канальцы и интерстициальную ткань. Частота гломерулонефрита среди беременных женщин составляет 0,1-0,2 %.

Характерным возбудителем гломерулонефрита является 12 или 49 типы гемолитического стрептококка группы А. Источником заболевания может быть: хронический тонзиллит, перенесенная ангина, пиодермия, рожа, скарлатина, иногда возбудителем заболевания является стафилококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк, менингококк, вирус гепатита В, сальмонелла, вирусы острых респираторных заболеваний и др.

Возбудитель вызывает иммуноаллергическую реакцию организма к инфекции. К развитию заболевания предрасполагает переохлаждение организма, достаточно резкого однократного охлаждения.

Клинические симптомы:

Клинически гломерулонефрит проявляется появлением отеков, патогенез которых сложен, многокомпонентен. Основные причины появления отеков:

1) снижение глубочковой фильтрации (у беременных женщин снижается на 40 %), в первом триместре она составляет 81,4 мл/мин, во втором - 68,8, в конце беременности - 61,1 мл/мин; при гломерулонефрите клубочковая фильтрация снижается еще больше, что приводит к задержке натрия и воды. Стоит заметить о снижении экскреции альдостерона при гломерулонефрите, что нарушает регуляцию канальцевой реабсорбции;

2) увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, исследование отечной жидкости в этой ситуации дает возможность судить о порозности сосудистой стенки - при нефритах в ней содержится до 1 % белка (при сердечных отеках до 0,3-0,5 % белка);

3) накопление воды в тканях способствует увеличению в их составе осмотически активных веществ (соли, мочевина и др.). Это обусловлено изменениями обмена веществ в тканях и понижением фильтрационной способности почек. При остром нефрите происхождение отеков связано с гиперволемией; при хроническом нефрите гиперволемия отсутствует, и большое значение приобретает гиподиспротеинемия.

В патогенезе нефротических отеков начальным звеном является поражение базальной мембраны и эпителиального слоя канальцев почечных клубочков, что приводит к массивной протеинурии, а в дальнейшем к гипопротеинемии и снижению коллоидно-осмотического давления, откуда и возникают отеки. Ко всему вышесказанному, отекам способствует активация гиалуронидазы и гипокальциемии, вызванной гиперкальциурией. Следует отметить, что у больных гломерулонефритом во время беременности отеки появляются чаще, чем вне беременности, причем это не связано с обострением заболевания.

Еще одним симптомом для гломерулонефрита является артериальная гипертензия, которая встречается у 35 % беременных, больных гломерулонефритом. Артериальная гипертензия, связанная с увеличением объема циркулирующей крови вследствие уменьшения глубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. Отсюда увеличивается приток крови к сердцу, возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается.

Механизм гипертензии при хроническом гломерулонефрите отличается, развивается эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом крови) тип кровообращения, к тому же периферическое сопротивление кровотоку увеличивается.

В процессе регуляции артериального давления огромное значение имеет адекватное функционирование системы ренин-ангиотензин-альдестерон и ретенции натрия, именно нарушения в этой системе приводят к развитию гипертензии при гломерулонефрите. Во время беременности почечный кровоток у больных гломерулонефритом уменьшен.

При столь значительных изменениях стоило бы ожидать резкого увеличения секреции и активации ренина и альдостерона, но у беременных, больных гломерулонефритом, наблюдается снижение активности ренина, т.е. при беременности происходят изменения, противоположные тем, которые характерны для гипертензии вне беременности. Объяснением этому может служить то, что ренин во время беременности секретируется не только юкстагломерулярным аппаратом почек, но и плацентой. Следует отметить, что такого понятия, как “относительный гиперальдостеронизм”, обусловленного дефицитом прогестерона - антагониста альдостерона по влиянию на экскрецию натрия почечными канальцами, также не существует во время беременности, что объясняется увеличением прогестерона в крови во время беременности у больных гломерулонефритом в 10 раз (у здоровых беременных увеличивается в 9,3 раза), в то время как экскреция альдостерона отстает.

Протеинурия при гломерулонефрите возникает в результате поражения подоцитов эпителиальных клеток клубочковых капилляров, и в зависимости от степени их поражения количество выделяемого с мочой белка разное. Протеинурия такого происхождения обратима и может исчезнуть под влиянием лечения. Поражение эндотелия и базальной мембраны наблюдается при длительном течении заболевания, что приводит к протеинурии, которая не исчезает после лечения.

У беременных, больных гломерулонефритом, протеинурия составляет от 0,033 г/л до 30 г/л; наиболее высока она при нефротической форме хронического гломерулонефрита. Наиболее вероятной причиной является присоединение гестоза, что подтверждается появлением других признаков этого осложнения беременности и быстрой ликвидацией протеинурии после родов.

Еще одним немаловажным симптомом патологии почек может служить малокровие. Нарушение функциональной активности костного мозга отмечается уже на ранних стадиях заболевания. Изменения в крови связаны со снижением эритропоэтина, стимулирующий дифференциацию гемоцитобластов костного мозга в сторону эритробластов, он же повышает синтез гемоглобина.

Для заболеваний почек характерна нормохромная, реже гипохромная анемия. Формируется так называемый порочный круг: нарушение эритропоэтической функции почек ведет к развитию анемии, а почки очень чувствительны к гипоксии; снижение количества гемоглобина сопровождается нарушением деятельности канальцев, что усугубляет течение основного заболевания.

Одним из факторов развития анемии при остром гломерулонефрите является также разведение крови вследствие гиперволемии и прежде всего гидремии.

По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит чаще принимает циклическую форму, реже встречается ациклическая форма.

Для циклической формы гломерулонефрита характерно появление симптомов заболевания через 10 дней (от 1 до 3 недель) после стрептококкового заболевания или вакцинации. Появляются головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, часто олигурия; повышается давление; у 1/3 беременных лихорадка. В анализах мочи с самого начала заболевания выраженные изменения: у многих больных легко заметен ее буро-красный цвет, характерный для макрогематурии.

Микрогематурия выявляется почти у всех женщин, также как протеинурия и цилиндрурия. Именно наличие в осадке мочи эритроцитов и кровяных цилиндров подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. Также определяется лейкоцитурия, но при количественном исследовании осадка мочи в ней преобладают эритроциты. Нередко наблюдается умеренная азотемия. Симптоматика заболевания сохраняется от нескольких дней до 2-3 недель, однако изменения мочи сохраняются долго (гематурия и протеинурия сохраняются в течение нескольких месяцев).

Ациклическая форма острого гломерулонефрита начинается постепенно, проявляется маловыраженными отеками на ногах, слабостью, небольшой отдышкой и случайно обнаруживаемыми изменениями в моче: протеинурией или гематурией. Эта форма чаще приобретает хроническое течение. Для беременности острый гломерулонефрит является нечастым заболеванием, оно более характерно для детского и юношеского возраста. Плюс ко всему во время беременности отмечается гиперпродукция глюкокортикоидов, препятствующая развитию острого гломерулонефрита.

У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно, в основном плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Более благоприятен прогноз при остром гломерулонефрите без гипертензии и азотемии.

Во второй половине беременности острый гломерулонефрит может быть принят за гестоз.

В пользу гломерулонефрита будут изменения анализа мочи (гематурия, кровяные цилиндры) и высокий титр анти-О-стрептолизина.

Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит.

Хронический гломерулонефрит.

Во время беременности обострение хронического гломерулонефрита происходит очень редко. У большинства женщин симптоматика обострения хронического гломерулонефрита такая же, как и до беременности (гипертензия, отеки, протеинурия в зависимости от формы гломерулонефрита).

Редко во время беременности возникает такая форма заболевания, как очаговый гломерулонефрит, которая развивается непосредственно во время инфекционного заболевания. При этом в результате прямого токсическо-бактериального воздействия поражается только часть нефронов. Отмечаются изменения в моче: гематурия, небольшая протеинурия, изредка цилиндрурия. Симптоматика выражена незначительно, основные жалобы на течение самого инфекционного процесса (грипп, ангина, пневмония, аппендицит и др.).

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода. У таких женщин чаще развивается гестоз, раньше обычных сроков (28 недель). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), зависит от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или нормальным артериальным давлением.

Наиболее тяжелые осложнения отмечаются во время беременности у женщин с гипертензивной формой хронического гломерулонефрита и нарушением функции почек. Известны данные течения беременности при гломерулонефрите: гестоз отмечается у 35 % женщин, нефропатия у 27 %, преэклампсия у 8 %, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 2 % женщин. К тому же известно, что задержка роста плода составляет 10 % у женщин с заболеванием почек с нормальным артериальным давлением и 35 % у беременных с хроническим заболеванием почек и гипертензией. Имеется и патология у детей, рожденных женщинами, болеющими гломерулонефритом – у них часто находят патологию почек.

Для удобства врачей акушеров-гинекологов выделено 3 степени риска, определяющие частоту неблагополучного исхода беременности и родов.

1 степень риска - минимальная, осложнения возникают не более чем у 20 % женщин.

2 степень риска - выраженная, экстрагенитальные заболевания часто вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто отмечается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность - от 20 % до 50 %.

3 степень риска - максимальная, более 50 % - беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины, редко рождаются доношенные дети в удовлетворительном состоянии, высокая перитониальная смертность. У беременных, больных хроническим гломерулонефритом, степень риска зависит от формы заболевания.

1 степень риска - латентная форма и очаговый гломерулонефрит.

2 степень риска - нефротическая форма.

3 степень риска - гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, а также острый гломерулонефрит и обострение хронического.

Женщины с хроническим гломерулонефритом должны быть обследованы в первые 12 недель беременности для уточнения формы заболевания вопроса о сохранении беременности.

Лечение гломерулонефрита при беременности:

Беременные, больные гломерулонефритом, должны соблюдать режим, который позволял бы проводить дневной отдых в постели. Большая роль в лечении гломерулонефрита отводится диете. Основное требование заключается в ограничении поваренной соли и жидкости (при остром нефрите до 3 г соли в сутки; по мере ликвидации отеков потребление соли можно несколько увеличить). Количество выпитой жидкости, вводимое парентерально, должно соответствовать диурезу, выделенному накануне, плюс 700 мл жидкости, теряемой внепочечным путем. Во время беременности не рекомендуется ограничивать потребление белка, что советуют больным гломерулонефритом. Для нормального развития плода оправдана диета, содержащая повышенное количество белка (120-160 г в сутки). При беременности применяется только симптоматическое лечение, в этиологической терапии нет необходимости, поскольку острый гломерулонефрит возникает редко. А если течение гломерулонефрита легкое, латентные беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии.

Лекарственное лечение почечной симптоматической гипертензии производится прежде всего антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами, диуретиками, альфа-адреноблокаторами. У беременных женщин с этой же целью возможно применять физиотерапию: гальванизацию зоны “воротника” (у больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями) или эндоназальный электрофорез. Ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения обладает выраженным вазотропным влиянием (расширяет сосуды) и оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие. Эти методы позволяют снизить дозы гипотензивных средств, что немаловажно во время беременности. У беременных с гломерулонефритом, несмотря на протеинурию, гиповолемии обычно нет. Для лечения отеков у беременных могут быть использованы диуретические препараты.

Непременно следует уделять внимание лечению анемии у беременных, больных гломерулонефритом, назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота, хотя данная терапия не всегда эффективна, более надежно переливание эритроцитной массы.

При лечении хронического гломерулонефрита также используются антиагреганты: теоникол по 0,15 г 3 раза в сутки, трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,05 г 4 раза в сутки или никошпан по 1 таблетке 3 раза в день. Может применяться гепарин по 20 000 ЕД в сутки подкожно. Назначая терапию, нужно помнить, что непрямые антикоагулянты противопоказаны беременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть.

Имеются данные о хороших результатах в лечении хронического гломерулонефрита у беременных фитотерапии (череда, тысячелистник, фиалка трехцветная, смородина черная, толокнянка, земляника).

Лечение очагового нефрита предусматривает в первую очередь терапию основного заболевания антибиотиками, диету с ограничением поваренной соли (до 5 г в сутки) и назначение легкоусвояемых углеводов, а также витаминов С и Р.

Основное, о чем помнят врачи акушеры-гинекологи о развитии у беременных с гломерулонефритом осложнений беременности, чаще всего нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих как маточно-плацентарный, так и почечный кровоток. В качестве такого препарата используется аспирин в дозе 45 мг/кг при сроке с 28 по 38 неделю, с 12-19 неделю. Совместно с аспирином рекомендуют применение курантила, способного повышать выработку простациклина, уменьшающего коагуляционную способность крови.

Не секрет, что особая нагрузка во время беременности достается почкам. Основная их задача - отфильтровывать из плазмы крови и оставлять все нужные для организма вещества (соли, белки), удаляя лишнюю жидкость. Поскольку объем циркулирующей крови у будущей мамы увеличивается на полтора литра, работы почкам заметно прибавляется. А вот «условия труда» этого важного органа в период беременности значительно ухудшаются. Дело в том, что почки удерживаются в определенном положении благодаря специальному связочному аппарату. Во время беременности связочный аппарат почек ослабляется, и это часто приводит к их патологической подвижности и ухудшению уродинамики - образования и выведения мочи. Из-за подвижности нередко возникает опущение почки, сопровождающееся венозным застоем в малом тазу и задержкой выведения мочи, что способствует развитию воспалительно-инфекционных осложнений. Такое явление, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс - обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, обусловленный укорочением мочеточников в период беременности, - также предрасполагает к развитию воспалительных процессов. Многократное увеличение уровня гормонов, в особенности - прогестерона, который сохраняет беременность, к сожалению, отрицательно влияет на деятельность мочеточников: уменьшает мышечный тонус стенок, таким образом понижая частоту и амплитуду их сокращений. Функция мочевыводящих органов изменяется во время беременности, а также за счет механической сдавления мочеточников расту щей маткой. Мочеиспускательный канал у женщин - прямой широкий и достаточно короткий; такое анатомическое строение предрасполагает к возможному инфицированию.

В последние годы врачи во всем мире отмечают рост воспалительных заболеваний почек, особенно часто встречающихся у беременных женщин Данные эти весьма тревожны поскольку почечная патология может оказать неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние малыша Патология почек во время беременности - большая проблема. Однако существует заболевание мочевыводящей системы, о котором до сих пор известно далеко не всем. Речь идет о гломерулонефрите.

Как проявляется заболевание?

Гломерулонефрит - редкое, но весьма опасное заболеваниепочек,встречающееся у беременных женщин. Это болезнь имеет инфекционно-аллергическую природу. Возбудителем гломерулонефрита является бактерия под названием бета-гемолитический стрептококк группы А; в специальной литературе встречаются данные и о других возбудителях заболевания - бактериях и даже вирусах. Гломерулонефрит - коварное заболевание. Обычно возникновению этой патологии предшествует инфекция - ангина или пиодермия (гнойничковое поражение кожных покровов). Через две-три недели, когда, казалось бы, опасность миновала и все уже позади, в организме в ответ на внедрение бета-гемолитического стрептококка А развивается мощная аллергическая реакция. Начинают вырабатываться специальные средства иммунной защиты - антитела, которые находят антигены стрептококка (в качестве антигенов выступают различные структуры стрептококка - клеточная стенка и т.д.) и прочно связывают их, образуя иммунные комплексы. Эти комплексы длительное время циркулируют в кровеносном русле, а затем оседают на мельчайших сосудах клубочкового аппарата почек. Именно клубочковый аппарат несет ответственность за фильтрацию основную функцию почки. Безусловно, появление на «почечном фильтре» иммунных комплексов сильно затрудняет его работу; эффективность фильтрации значительно снижается. Развивается почечная недостаточность - орган не справляется с нагрузкой в новых условиях. При гломерулонефрите всегда поражаются обе почки.

По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит чаще всего развивается на фоне переохлаждения, стрессового состояния или осложнений беременности, например гестоза1. При развитии острой формы заболевания женщину обычно беспокоит уменьшение количества выделяемой мочи, иногда - болезненность мочеиспускания и изменение цвета мочи: она приобретает розовый, реже - красный оттенок. Также при заболевании гломерулонефритом могут отмечаться несильные боли в области поясницы тянущего, ноющего характера. Эти симптомы довольно часто сочетаются с небольшой отечностью лица, чаще проявляющейся в утренние часы, и повышением артериального давления крови. Как и при всех общих воспалительных заболеваниях, помимо специфических проявлений гломерулонефрита беременную женщину может беспокоить общее ухудшение самочувствия, слабость, головокружение, головные боли, снижение аппетита, периодический подъем температуры тела в пределах 37,5°С.

Хроническая форма гломерулонефрита во время беременности имеет свою особенность, затрудняющую своевременную постановку диагноза: хронический гломерулонефрит у будущей мамы чаще всего протекает скрытно. При такой форме заболевания обычно отсутствуют специфичные для гломерулонефрита жалобы на изменение количества и цвета мочи, чувство дискомфорта при мочеиспускании, болезненные ощущения в области поясницы, отеки, повышение давления. То есть женщину либо вообще ничего не беспокоит, либо проявления болезни настолько общие и незначительные (слабость, головокружение, снижение аппетита), что списывается на«интересное положение». Единственный признак, остающийся неизменным - микроскопические изменения в моче; вот почему так важно регулярно делать общий анализ мочи в течение всей беременности!

Диагностика

При подозрении на острый гломерулонефрит будущей маме предложат пройти ряд важных лабораторных исследований, цель которых - достоверно подтвердить или полностью опровергнуть диагноз. Безусловно, в первую очередь необходимо произвести исследование мочи, причем не только хорошо знакомый вам общий анализ, но и специфические пробы, позволяющие детально изучить изменения функциональной активности почек. При исследовании мочи по Нечипоренко определяют количество форменных элементов (клеток) в 1 микролитре. При недостаточной показательности этого метода производят пробу Каковского-Аддиса, подразумевающую подсчет клеточных элементов, выделяемых с мочой за сутки. Анализ мочи по Зимницкому предполагает сбор мочи порционно в течение суток (каждые 3 часа - получается восемь порций за сутки) с последующим определением суточного колебания ее количества и плотности. Проба Реберга позволяет судить о канальцевой фильтрации почек; здесь определяют концентрацию креатинина (продукта «переработки» белков) в крови, а затем - в моче, собранной за 2 часа, с помощью специальной формулы высчитывают уровень фильтрации. Исследование мочи беременной женщины, страдающей гломерулонефритом, в 100% случаев определяют протеинурию (наличие белка в моче) различной степени выраженности и гематурию (присутствие в моче эритроцитов - красных кровяных телец, которые и придают специфический красноватый оттенок). Следует отметить, что при этом заболевании встречается как макрогематурия, при которой изменение цвета мочи определяется даже «на глаз», так и микрогематурия, когда наличие в моче эритроцитов можно обнаружить только с помощью микроскопа. В 92-97% случаев при исследовании мочи выявляются белые кровяные тельца (лейкоциты) и цилиндры - белковые слепки почечных канальцев. Относительная плотность мочи обычно повышается одновременно с появлением отеков. Помимо различных исследований мочи, будущей маме произведут общий (клинический), биохимический и иммунологический анализы крови, при значительном повышении артериального давления - электрокардиограмму. В результатах клинического анализа крови обычно отмечается увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), что является общим признаком воспаления, и снижение гемоглобина - анемия, вызванная потерей кровяных телец с мочой. В «биохимии» прослеживается повышение так называемых острофазовых показателей воспаления - фибриногена, альфа-глобулина и С-реактивного белка. Иммунологическая проба помогает выявить в крови специфические для этого заболевания иммунные комплексы. Данные ЭКГ при наличии выраженного повышения артериального давления позволят выявить характерные изменения сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

Беременность существенно усугубляет течение хронического гломерулонефрита, при котором возможны достаточно серьезные, осложнения и для мамы, и для малыша. К сожалению, нередкими осложнениями этого заболевания при отсутствии своевременного и эффективного лечения являются тяжелые гестозы, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная задержка развития и даже гибель плода.Поэтому полное клиническое исследование, уточнение формы болезни и лечение должны проводиться в ранние сроки и исключительно в условиях стационара. При подозрении на любую форму гломерулонефрита независимо от срока беременности и общего самочувствия будущей мамы необходима госпитализация в нефрологическое отделение больницы с возможностью постоянного наблюдения акушера-гинеколога - в интересах здоровья мате и малыша!

Лечение

Лечение глoмepyлoнeфpита включает в себя следующий комплекс мероприятий: режим, диета и лекарственная терапия.

Режим подразумевает прежде всего госпитализацию. При острой форме заболевания назначают строгий постельный режим до исчезновения отеков и нормализации цифр артериального давления -иногда от 2 до 4 недель. Дело в том, что пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению давления, а так к увеличению клубочков фильтрации почек и, следовательно, количества выделяемой мочи. При хронически бессимптомном течении заболевания (почки при этом страдают меньше) женщине разрешают вставать, передвигаться в пределах палаты.

Основное правило диеты состоит в ограничении жидкости и поваренной соли - в зависимости от выраженности симптомов болезни. Общее количество жидкости, потребляемой в сутки, вычисляют из расчета выделенной за предыдущие сутки мочи плюс 300-500 миллилитров. Если диагностирован острый гломерулонефрит, будущей маме ограничивают количество белка в рационе до 60 г в сутки; при хронической форме, напротив, суточное потребление белка увеличивают до 2 г на килограмм массы тела (в норме это - 1,2 г на 1 кг веса). Допустимое количество соли при такой диете - не более 3-5 г в сутки. Такую диету беременной женщине следует неукоснительно соблюдать до исчезновения всех симптомов заболевания и нормализации показателей анализа мочи. Диета - самое эффективное средство в борьбе с гломерулонефритом во время беременности!

Лекарственная терапия гломерулонефрита проводится по трем основным направлениям. При значительном снижении суточного выделения мочи и отеках назначают мочегонные средства - ФУРОСЕМИД, ЭУФИЛ-ЛИН. Повышенное артериальное давление нормализуют с помощью препаратов, снижающих артериальное давление, - ВЕРАПАМИЛ, ЛОКРЕН.

Введение антибиотиков целесообразно только при наличии лабораторно подтвержденной инфекции; при подозрении на инфекционную природу заболевания с помощью лабораторных исследований выявляют возбудителя, чтобы назначить именно тот препарат, который лучше всего справится с обнаруженным «врагом». Безусловно, при подборе антибактериальной терапии доктор будет выбирать только те лекарства, применение которых возможно при беременности и не оказывает пагубного влияния на малыша.

Особенность медикаментозного лечения гломерулонефрита у будущей мамы состоит еще в том, что применение самой важной группы средств - иммунодепрессантов и кортикостероидных гормонов (ведь гломерулонефрит - заболевание аутоиммунной природы) во время беременности абсолютно противопоказано!

Женщин, страдающих гломерулонефритом, как правило, направляют в специализированные роддома или крупные перинатальные центры.

При благополучном завершении лечения и доношенной беременности физиологические роды таким мамам не противопоказаны. Если не удалось полностью справиться с заболеванием или возникли те или иные осложнения, предпочтительнее оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах здоровья мамы и малыша.

После выписки из родильного дома женщине, у которой во время беременности был диагностирован гломерулонефрит, необходимо обратиться к нефрологу - специалисту по болезням почек - для дальнейшего наблюдения, обследования и лечения.

В заключение хотелось бы сказать несколько слов о профилактике заболеваний почек. Ведь всегда легче предупредить беду, чем бороться с ней. Теплая одежда по сезону (особенно - нижнее белье и обувь), правильный режим дня, полное прекращение контактов с простуженными друзьями и домочадцами - эти простые правила помогут вам избежать неприятностей со здоровьем и сохранить хорошее самочувствие в течение всей беременности!

Это острое или хроническое инфекционно-аллергическое поражение клубочкового аппарата почек (гломерул), возникшее до или во время гестации. Более чем в половине случаев протекает бессимптомно. Может проявляться изменением цвета мочи на розовый, красноватый или бурый, отеками лица, конечностей и тела, повышением артериального давления с головокружениями, головными болями, слабостью. Диагностируется на основании данных лабораторного исследования мочи, биохимических показателей крови, УЗИ почек. Лечение предполагает назначение по показаниям диуретиков, гипотензивных препаратов, антиагрегантов.

МКБ-10

N00 N03

Общие сведения

При остром гломерулонефрите рекомендован строгий постельный режим, при клинически выраженном хроническом - ограниченная активность в пределах палаты. С учетом тяжести симптоматики необходимо уменьшить количество потребляемой жидкости и поваренной соли. Пациенткам с острыми формами заболевания количество белковых продуктов ограничивают, с хроническими - увеличивают. При легких латентных формах воспаления клубочков медикаментозное лечение обычно не применяют. Возможна фитотерапия составами на основе земляники, толокнянки, трехцветной фиалки, тысячелистника, череды, черной смородины. При наличии клинических симптомов используют следующие группы лекарственных средств:

• Диуретики . При отеках и уменьшении мочевыделения предпочтительны петлевые диуретики быстрого действия, блокирующие реабсорбцию ионов натрия и хлора, а также ксантины, улучшающие почечную гемодинамику. Параллельно назначают калийсодержащие препараты для профилактики гипокалиемии.
• Гипотензивные средства . Развитие артериальной гипертензии является показанием для использования медикаментов, снижающих АД. При беременности чаще всего применяют кардиоселективные β1-адреноблокаторы, антагонисты кальция, α2-адреномиметики. Эффективны вазодилататоры, также влияющие на почечный кровоток.
• Антиагреганты . Для улучшения кровоснабжения органов матери и плода назначают периферические вазодилататоры, производные пуринов, гепарин, которые действуют на микроциркуляторном уровне и предотвращают адгезию тромбоцитов. Использование антикоагулянтов непрямого действия ограничено из-за риска развития геморрагического синдрома.

Антибиотики применяют только при обнаружении инфекционных агентов. Симптоматическая терапия при гломерулонефрите направлена на повышение уровня гемоглобина (препараты железа, фолиевая кислота, переливание эритроцитарной массы) и восполнение дефицита белка (инфузия плазмы, растворов альбумина и протеина). Показаны физиотерапевтические процедуры, особенно импульсный ультразвук на область почек, который стимулирует расширение сосудов, оказывает десенсибилизирующий и противовоспалительный эффект.

Обычно женщинам с гломерулонефритом рекомендуют естественные роды , кесарево сечение выполняется по общим показаниям при возникновении угрозы матери или ребенку. Досрочное родоразрешение проводят при неустраненных гестационных осложнениях (тяжелых гестозах, отслойке плаценты, нарастании хронической фетоплацентарной недостаточности , гипотрофии плода), терапевтически резистентной артериальной гипертензии, быстро прогрессирующем снижении функции почек.

Прогноз и профилактика

При правильном сопровождении большинство женщин с гломерулонефритом в состоянии выносить беременность и самостоятельно родить ребенка. Акушеры-гинекологи различают три степени риска при наличии заболевания у беременной. Пациенток с латентной формой патологии и очаговыми изменениями в почках относят к 1-ой группе, осложненное течение беременности наблюдается не более чем у 20% больных. Ко 2-ой группе риска принадлежат женщины с нефротическим синдромом, у которых гестация осложняется в 20-50% случаев. Максимальный риск осложнений с высокой перинатальной смертностью (3-я группа риска) отмечается у пациенток, страдающих острым гломерулонефритом, обострением латентного хронического, гипертонической и смешанной формами патологии, азотемией при любом варианте нефрита.

Профилактика направлена на своевременную санацию очагов хронической инфекции, предотвращение повреждающих химических и радиационных воздействий, оправданное назначение препаратов с токсическим эффектом, исключение переохлаждений. Больным с ранее диагностированным гломерулонефритом показано планирование беременности после стабилизации почечной патологии, ранняя постановка на учет в женской консультации, защита от неблагоприятных факторов, способных вызвать обострение процесса (ОРЗ, переохлаждений, тяжелых физических нагрузок, стрессовых воздействий).

Гломерулонефрит поражает преимущественно почечные клубочки, канальцы и интерстициальную ткань. Частота гломерулонефрита среди беременных женщин составляет 0,1-0,2 %.

Характерным возбудителем гломерулонефрита является 12 или 49 типы гемолитического стрептококка группы А. Источником заболевания может быть: хронический тонзиллит, перенесенная ангина, пиодермия, рожа, скарлатина, иногда возбудителем заболевания является стафилококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк, менингококк, вирус гепатита В, сальмонелла, вирусы острых респираторных заболеваний и др.

! Возбудитель вызывает иммуноаллергическую реакцию организма к инфекции. К развитию заболевания предрасполагает переохлаждение организма, достаточно резкого однократного охлаждения.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

Клинически гломерулонефрит проявляется появлением отеков , патогенез которых сложен, многокомпонентен.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ ОТЕКОВ:

1) снижение глубочковой фильтрации (у беременных женщин снижается на 40 %), в первом триместре она составляет 81,4 мл/мин, во втором - 68,8, в конце беременности - 61,1 мл/мин; при гломерулонефрите клубочковая фильтрация снижается еще больше, что приводит к задержке натрия и воды. Стоит заметить о снижении экскреции альдостерона при гломерулонефрите, что нарушает регуляцию канальцевой реабсорбции;

2) увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, исследование отечной жидкости в этой ситуации дает возможность судить о порозности сосудистой стенки - при нефритах в ней содержится до 1 % белка (при сердечных отеках до 0,3-0,5 % белка);

3) накопление воды в тканях способствует увеличению в их составе осмотически активных веществ (соли, мочевина и др.). Это обусловлено изменениями обмена веществ в тканях и понижением фильтрационной способности почек. При остром нефрите происхождение отеков связано с гиперволемией; при хроническом нефрите гиперволемия отсутствует, и большое значение приобретает гиподиспротеинемия.

В патогенезе нефротических отеков начальным звеном является поражение базальной мембраны и эпителиального слоя канальцев почечных клубочков, что приводит к массивной протеинурии , а в дальнейшем к гипопротеинемии и снижению коллоидно-осмотического давления, откуда и возникают отеки. Ко всему вышесказанному, отекам способствует активация гиалуронидазы и гипокальциемии, вызванной гиперкальциурией. Следует отметить, что у больных гломерулонефритом во время беременности отеки появляются чаще, чем вне беременности, причем это не связано с обострением заболевания.

Еще одним симптомом для гломерулонефрита является артериальная гипертензия, которая встречается у 35 % беременных, больных гломерулонефритом. Артериальная гипертензия , связанная с увеличением объема циркулирующей крови вследствие уменьшения глубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. Отсюда увеличивается приток крови к сердцу, возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается.

Механизм гипертензии при хроническом гломерулонефрите отличается, развивается эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом крови) тип кровообращения, к тому же периферическое сопротивление кровотоку увеличивается.

В процессе регуляции артериального давления огромное значение имеет адекватное функционирование системы ренин-ангиотензин-альдестерон и ретенции натрия, именно нарушения в этой системе приводят к развитию гипертензии при гломерулонефрите. Во время беременности почечный кровоток у больных гломерулонефритом уменьшен.

При столь значительных изменениях стоило бы ожидать резкого увеличения секреции и активации ренина и альдостерона, но у беременных, больных гломерулонефритом, наблюдается снижение активности ренина, т.е. при беременности происходят изменения, противоположные тем, которые характерны для гипертензии вне беременности. Объяснением этому может служить то, что ренин во время беременности секретируется не только юкстагломерулярным аппаратом почек, но и плацентой. Следует отметить, что такого понятия, как “относительный гиперальдостеронизм”, обусловленного дефицитом прогестерона - антагониста альдостерона по влиянию на экскрецию натрия почечными канальцами, также не существует во время беременности, что объясняется увеличением прогестерона в крови во время беременности у больных гломерулонефритом в 10 раз (у здоровых беременных увеличивается в 9,3 раза), в то время как экскреция альдостерона отстает.

Протеинурия при гломерулонефрите возникает в результате поражения подоцитов эпителиальных клеток клубочковых капилляров, и в зависимости от степени их поражения количество выделяемого с мочой белка разное. Протеинурия такого происхождения обратима и может исчезнуть под влиянием лечения. Поражение эндотелия и базальной мембраны наблюдается при длительном течении заболевания, что приводит к протеинурии, которая не исчезает после лечения.

У беременных, больных гломерулонефритом, протеинурия составляет от 0,033 г/л до 30 г/л; наиболее высока она при нефротической форме хронического гломерулонефрита. Наиболее вероятной причиной является присоединение гестоза, что подтверждается появлением других признаков этого осложнения беременности и быстрой ликвидацией протеинурии после родов.

Еще одним немаловажным симптомом патологии почек может служить малокровие. Нарушение функциональной активности костного мозга отмечается уже на ранних стадиях заболевания. Изменения в крови связаны со снижением эритропоэтина, стимулирующий дифференциацию гемоцитобластов костного мозга в сторону эритробластов, он же повышает синтез гемоглобина.

Для заболеваний почек характерна нормохромная, реже гипохромная анемия. Формируется так называемый порочный круг: нарушение эритропоэтической функции почек ведет к развитию анемии, а почки очень чувствительны к гипоксии; снижение количества гемоглобина сопровождается нарушением деятельности канальцев, что усугубляет течение основного заболевания.

Одним из факторов развития анемии при остром гломерулонефрите является также разведение крови вследствие гиперволемии и прежде всего гидремии.

! По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит чаще принимает циклическую форму, реже встречается ациклическая форма.

Для циклической формы гломерулонефрита характерно появление симптомов заболевания через 10 дней (от 1 до 3 недель) после стрептококкового заболевания или вакцинации. Появляются головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, часто олигурия; повышается давление; у 1/3 беременных лихорадка. В анализах мочи с самого начала заболевания выраженные изменения: у многих больных легко заметен ее буро-красный цвет, характерный для макрогематурии.

Микрогематурия выявляется почти у всех женщин, также как протеинурия и цилиндрурия. Именно наличие в осадке мочи эритроцитов и кровяных цилиндров подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. Также определяется лейкоцитурия, но при количественном исследовании осадка мочи в ней преобладают эритроциты. Нередко наблюдается умеренная азотемия. Симптоматика заболевания сохраняется от нескольких дней до 2-3 недель, однако изменения мочи сохраняются долго (гематурия и протеинурия сохраняются в течение нескольких месяцев).

Ациклическая форма острого гломерулонефрита начинается постепенно, проявляется маловыраженными отеками на ногах, слабостью, небольшой отдышкой и случайно обнаруживаемыми изменениями в моче: протеинурией или гематурией. Эта форма чаще приобретает хроническое течение. Для беременности острый гломерулонефрит является нечастым заболеванием, оно более характерно для детского и юношеского возраста. Плюс ко всему во время беременности отмечается гиперпродукция глюкокортикоидов, препятствующая развитию острого гломерулонефрита.

У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно, в основном плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Более благоприятен прогноз при остром гломерулонефрите без гипертензии и азотемии.

! Во второй половине беременности острый гломерулонефрит может быть принят за гестоз.

В пользу гломерулонефрита будут изменения анализа мочи (гематурия, кровяные цилиндры) и высокий титр анти-О-стрептолизина.

Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

Во время беременности обострение хронического гломерулонефрита происходит очень редко. У большинства женщин симптоматика обострения хронического гломерулонефрита такая же, как и до беременности (гипертензия, отеки, протеинурия в зависимости от формы гломерулонефрита).

Редко во время беременности возникает такая форма заболевания, как очаговый гломерулонефрит, которая развивается непосредственно во время инфекционного заболевания. При этом в результате прямого токсическо-бактериального воздействия поражается только часть нефронов. Отмечаются изменения в моче: гематурия, небольшая протеинурия, изредка цилиндрурия. Симптоматика выражена незначительно, основные жалобы на течение самого инфекционного процесса (грипп, ангина, пневмония, аппендицит и др.).

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода. У таких женщин чаще развивается гестоз, раньше обычных сроков (28 недель). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), зависит от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или нормальным артериальным давлением.

Наиболее тяжелые осложнения отмечаются во время беременности у женщин с гипертензивной формой хронического гломерулонефрита и нарушением функции почек. Известны данные течения беременности при гломерулонефрите: гестоз отмечается у 35 % женщин, нефропатия у 27 %, преэклампсия у 8 %, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 2 % женщин. К тому же известно, что задержка роста плода составляет 10 % у женщин с заболеванием почек с нормальным артериальным давлением и 35 % у беременных с хроническим заболеванием почек и гипертензией. Имеется и патология у детей, рожденных женщинами, болеющими гломерулонефритом – у них часто находят патологию почек.

! Для удобства врачей акушеров-гинекологов выделено 3 степени риска, определяющие частоту неблагополучного исхода беременности и родов.

1 степень риска - минимальная, осложнения возникают не более чем у 20 % женщин.

2 степень риска - выраженная, экстрагенитальные заболевания часто вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто отмечается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность - от 20 % до 50 %.

3 степень риска - максимальная, более 50 % - беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины, редко рождаются доношенные дети в удовлетворительном состоянии, высокая перитониальная смертность. У беременных, больных хроническим гломерулонефритом, степень риска зависит от формы заболевания.

1 степень риска - латентная форма и очаговый гломерулонефрит.

2 степень риска - нефротическая форма.

3 степень риска - гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, а также острый гломерулонефрит и обострение хронического.

Женщины с хроническим гломерулонефритом должны быть обследованы в первые 12 недель беременности для уточнения формы заболевания вопроса о сохранении беременности.

ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ:

Беременные, больные гломерулонефритом, должны соблюдать режим, который позволял бы проводить дневной отдых в постели. Большая роль в лечении гломерулонефрита отводится диете. Основное требование заключается в ограничении поваренной соли и жидкости (при остром нефрите до 3 г соли в сутки; по мере ликвидации отеков потребление соли можно несколько увеличить). Количество выпитой жидкости, вводимое парентерально, должно соответствовать диурезу, выделенному накануне, плюс 700 мл жидкости, теряемой внепочечным путем. Во время беременности не рекомендуется ограничивать потребление белка, что советуют больным гломерулонефритом. Для нормального развития плода оправдана диета, содержащая повышенное количество белка (120-160 г в сутки). При беременности применяется только симптоматическое лечение, в этиологической терапии нет необходимости, поскольку острый гломерулонефрит возникает редко. А если течение гломерулонефрита легкое, латентные беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии.

Лекарственное лечение почечной симптоматической гипертензии производится прежде всего антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами, диуретиками, альфа-адреноблокаторами. У беременных женщин с этой же целью возможно применять физиотерапию: гальванизацию зоны “воротника” (у больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями) или эндоназальный электрофорез. Ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения обладает выраженным вазотропным влиянием (расширяет сосуды) и оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие. Эти методы позволяют снизить дозы гипотензивных средств, что немаловажно во время беременности. У беременных с гломерулонефритом, несмотря на протеинурию, гиповолемии обычно нет. Для лечения отеков у беременных могут быть использованы диуретические препараты.

Непременно следует уделять внимание лечению анемии у беременных, больных гломерулонефритом, назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота, хотя данная терапия не всегда эффективна, более надежно переливание эритроцитной массы.

При лечении хронического гломерулонефрита также используются антиагреганты: теоникол по 0,15 г 3 раза в сутки, трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,05 г 4 раза в сутки или никошпан по 1 таблетке 3 раза в день. Может применяться гепарин по 20 000 ЕД в сутки подкожно. Назначая терапию, нужно помнить, что непрямые антикоагулянты противопоказаны беременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть.

Имеются данные о хороших результатах в лечении хронического гломерулонефрита у беременных фитотерапии (череда, тысячелистник, фиалка трехцветная, смородина черная, толокнянка, земляника).

Лечение очагового нефрита предусматривает в первую очередь терапию основного заболевания антибиотиками, диету с ограничением поваренной соли (до 5 г в сутки) и назначение легкоусвояемых углеводов, а также витаминов С и Р.

Основное, о чем помнят врачи акушеры-гинекологи о развитии у беременных с гломерулонефритом осложнений беременности, чаще всего нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих как маточно-плацентарный, так и почечный кровоток. В качестве такого препарата используется аспирин в дозе 45 мг/кг при сроке с 28 по 38 неделю, с 12-19 неделю. Совместно с аспирином рекомендуют применение курантила, способного повышать выработку простациклина, уменьшающего коагуляционную способность крови.