Внутриутробные инфекции: все о них. Причины развития, признаки и последствия внутриутробного инфицирования плода

Иногда случается, что вроде и беременность протекала хорошо, и роды прошли неплохо, и малыш сразу закричал после рождения, но вдруг на второй - третий день жизни доктор говорит, что состояние ребенка несколько ухудшилось. Малыш стал вялый, бледный, плохо ест, срыгивает, не прибавляет в весе. Звучит серьезный и непонятный диагноз: внутриутробная инфекция . Что же такое внутриутробная инфекция, откуда она берется и как с нею справиться?

Внутриутробные инфекции - это те заболевания, которые возникают при заражении плода от инфицированной матери во время беременности или в процессе родов. Предрасполагающими факторами для развития внутриутробной инфекции являются различные хронические заболевания матери, особенно воспалительные процессы почек и органов малого таза (циститы, пиелонефриты, вагиниты, воспаление придатков матки и др.). Профессиональные вредности, стресс, дурные привычки и неправильное питание также имеют большое значение. Возбудителями внутриутробной инфекции могут являться вирусы (герпеса, цитомегалии, гриппа, краснухи), бактерии (стрептококки, кишечная палочка, бледная трепонема, хламидии), грибы (Candida) и простейшие (токсоплазма). Когда беременная женщина впервые встречается с какой-либо инфекцией, вероятность заражения малыша резко возрастает.

Период, в который наступило инфицирование, имеет решающее значение и определяет дальнейшее течение беременности. На 3-12-й неделе беременности внутриутробная инфекция может привести к прерыванию беременности или же к формированию пороков развития плода. При заражении на 11-28-й неделе беременности возникает задержка внутриутробного развития, ребенок рождается с низкой массой тела. Инфицирование на более поздних сроках влияет на уже сформированные внутренние органы: наиболее уязвимой является центральная нервная система, также нередко страдают сердце, печень, легкие. Внутриутробная инфекция часто приводит к преждевременным родам, что тоже влияет на состояние малыша.

Также заражение внутриутробной инфекцией может произойти во время родов, например при заглатывании инфицированных околоплодных вод, содержимого родовых путей и контактным путем (через кожу и слизистые оболочки). В таком случае малыш при рождении будет чувствовать себя неплохо, а признаки инфекции - вялость, бледность, снижение аппетита, усиление срыгиваний, дыхательная недостаточность и др. - могут появиться лишь через некоторое время, но не позднее чем на третьи сутки жизни.

Исходы внутриутробной инфекции различны и опять же зависят времени, когда наступило заражение, и от конкретного возбудителя. Если ребенок заболел задолго до рождения, то весь инфекционный процесс протекает внутриутробно, ребенок может родиться здоровым, но с низкой массой тела. Но возможны и отдаленные последствия, (особенно для вирусных инфекций): например, нарушения развития каких-либо органов, тканей; различные кисты головного мозга и пр. Если контакт с инфекцией произошел незадолго до родов, то ребенок может родиться с течением инфекционного процесса в виде пневмонии, энтероколита, менингита и др.

Диагностика внутриутробных инфекций затруднена из-за отсутствия специфических клинических проявлений. То есть практически все внутриутробные инфекции у ребенка проявляются одинаково: задержка внутриутробного развития, увеличение печени и селезенки, желтуха, сыпь, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность и неврологические нарушения. Для диагностики во время беременности и после рождения малыша используют определение специфических антител к тому или иному возбудителю, поиск самого возбудителя в крови, моче или спинномозговой жидкости ребенка и/или мамы. Также многие обычные методы обследования, такие как общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, УЗ-исследование головного мозга и внутренних органов, рентген, помогают в постановке диагноза.

Лечение внутриутробных инфекций у новорожденных зависит от возбудителя, который стал причиной заболевания, и проявления болезни. Обычно назначаются антибактериальные, противовирусные, иммуностимулирующие, общеукрепляющие препараты.

Наиболее эффективной является профилактика внутриутробных инфекций . Еще до наступления беременности стоит обследоваться на некоторые инфекции, так как многие из них могут иметь скрытое, вялое течение и проявиться только во время беременности. Если женщина не болела краснухой, то, планируя беременность (как минимум за 3 месяца) желательно сделать прививку от этой инфекции, так как инфицирование краснухой на ранних сроках может привести к серьезным порокам развития у ребенка. Кроме того, будущей маме желательно соблюдать определенные санитарно-гигиенические правила: исключить контакт с заболевшими родственниками, обследовать домашних животных (кошек на наличие токсоплазмоза), а также своевременно обследоваться и пролечиться при носительстве каких-либо инфекций. Стоит обратить внимание и на питание: избегать фастфуда, есть хорошо прожаренные мясо и рыбу и не увлекаться экзотической кухней - эти простые меры являются отличной профилактикой токсоплазмоза и листериоза.

Внутриутробная инфекция - потенциальная опасность для здоровья неродившегося ребенка. В этих случаях плод заражается от больной матери инфекциями, которые могут быть причиной множественных врожденных пороков развития головного или спинного мозга, сердца, а также слепоты, глухоты и даже гибели плода или новорожденного. Все возбудители внутриутробной инфекции зарубежными исследователями объединены под термином TORCH (по первым буквам английских названий токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловируса, герпеса). Следует отметить, что в большинстве случаев эти инфекции протекают бессимптомно. Иногда после непродолжительного легкого заболевания возбудитель продолжает долгие годы находиться в организме женщины. В латентном состоянии он не представляет опасности для плода: иммунитет матери его надежно защищает. Лишь первичное заражение токсоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией, хламидиозом, герпесом в первые 3 месяца беременности либо обострение персистирующей (т.е. скрытно текущей инфекции) из-за стресса или медикаментозного угнетения иммунитета опасны для плода.

Распространенность ВУИ: 20-30% женщин детородного возраста инфицированы токсоплазмозом, 50-70% - вирусом цитомегалии, простого герпеса и др.

Тяжелые инфекции являются основной причиной неонатальных смертей в мире после преждевременных родов и асфиксии, а в странах с очень высокой смертностью их доля составляет до половины всех случаев.

Причины внутриутробных инфекций у новорожденных

Этиология: вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии.

У матери инфекционный процесс может протекать как острый, субклинический, латентный. Особое значение имеет мочеполовая инфекция у матери как источник возбудителя при генерализованной ВУИ (пиелонефрит, воспаление придатков, влагалища и др.). В матке большое время в маленьком количестве могут сохраняться стафилококки, стрептококки, кишечная флора, листерии, токсоплазмы, палочки Коха, грибы, вызывая хронические заболевания мочеполовой сферы у женщины.

Пути проникновения возбудителя могут быть различны. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, в глаза. Околоплодные воды матери могут быть инфицированы восходящим путем из влагалища и нисходящим путем из маточных труб, через околоплодные оболочки при эндометрите, плацентите, а также самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим инфицированный агент с мочой, калом.

Бактериальные возбудители чаще всего инфицируют плод интранатально, вызывая у некоторых детей тяжелые бактериальные инфекции, вплоть до сепсиса (стрептококк группы В, кишечная палочка, синегнойная палочка, цитробактер, клебсиелла, протей).

Возбудитель, проникая к эмбриону или плоду, оседает в тканях и вызывает воспаление. Большое значение имеет время проникновения инфекционного возбудителя.

• Бластопатии: проникновение возбудителя к зародышу в первые 14 дней беременности в период бластогенеза приводит к гибели зародыша, внематочной беременности, грубым порокам развития с нарушением формирования оси зародыша, что вызывает возникновение таких грубых пороков, как циклопия, редкие пороки близнецов, грубые пороки развития, несовместимые с жизнью, самопроизвольные аборты.
• При инфицировании эмбриона в период эмбриогенеза (с 16-го по 75-й день) возникают эмбриопатии - пороки развития отдельных органов и систем, тератомы, прерывание беременности. Грубые пороки развития, приводящие к выкидышам, особенно часто формируются в первые 8 недель беременности. Важную роль в формировании инфекционных эмбриопатии играют вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, гепатита В.
• При попадании инфекционного агента к плоду (с 76-го дня по 280-й день беременности) возникают фетопатии. Фетальный период делится на ранний (3 месяца - 7 месяцев) и поздний (с 7 месяцев до рождения).

В ранний фетальный период происходит дифференциация тканей уже заложенных органов и систем. Если плод инфицируется в этот период, то происходит нарушение дифференцировки тканей с развитием склероза в результате разрастания соединительной ткани. Примерами ранних фетопатии могут быть цирроз печени, гидроцефалия, микроцефалия, гидронефроз, фиброэластоз сердца.

Если плод инфицируется в позднем фетальном периоде, когда происходит развитие органов и систем, то возможно рождение ребенка с ЗВУР - задержкой внутриутробного развития, клиникой инфекционного процесса, возможны преждевременные роды, асфиксия в родах, нарушение адаптации новорожденного.

Любой микроорганизм, населяющий мочеполовые пути или нижние отделы пищеварительного тракта матери, может явиться причиной ранних инфекций у новорожденных. Это грамположительные кокки - GBS, а-гемолитические стрептококки (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), rpaмотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae, сальмонеллы, шигеллы), грамотрицательные кокки (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), грамположительные палочки (Listeria monocytogenes), грибы (в основном Candida albicans), простейшие (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, U. urealyticum), анаэробные бактерии. Этиологическая значимость микроорганизмов различна. Микроорганизмы с низкой вирулентностью (такие как лактобактерии, дифтероиды и Staphylococcus epidermidis) редко являются причиной тяжелых инфекций. Несмотря на то что U. urealyticum и М. hominis иногда выделяются из крови плодов, чья масса при рождении меньше 1500 г, их роль в развитии раннего неонатального сепсиса (РНС) остается неясной.

Также неизвестно влияние некоторых микроорганизмов на развитие РНС, выделяемых из амниотической жидкости и даже крови новорожденных. Не доказана роль Gardnerella vaginalis, наиболее часто выделяемой из амниотической жидкости.

Отмечается статистически незначимое увеличение инфекций матери и ребенка при выделении С. trachomatis из амниотической жидкости (примерно в 4% случаев матери новорожденных инфицированы С. trachomatis).

По данным Национального института детского здоровья и развития человека, наиболее частыми возбудителями РНС являются GBS (37,8%), Е. coli (24,2%), S. viridans (17,9%), S. aureus (4,0%) и H. influenzae (4,0-8,3%). GBS является наиболее частым возбудителем инфекций в группе доношенных новорожденных, а Е. coli - у недоношенных детей. Летальность выше у новорожденных, инфицированных Е. coli, по сравнению с GBS (33% vs 9%; р <0,001). Также высока летальность недоношенных новорожденных при сепсисе, вызванном Н. influenzae (до 90%), который может иметь молниеносное течение, начинаясь как тяжелый РДС.

Обнаружение GBS в амниотической жидкости женщин с внутриамниотической инфекцией сопровождается бактериемией матери или новорожденного в 25% случаев. При обнаружении Е. coli бактериемия матери или новорожденного выявляется в 33% случаев.

В развивающихся странах (Латинская Америка, Карибский бассейн, Азия и Африка) Е. coli, Klebsiella spp. и S. aureus встречаются чаще и отвечают за четверть всех случаев РНС. Наиболее распространенный грамположительный возбудитель в развивающихся странах - золотистый стафилококк.

Анаэробные бактерии . Учитывая, что большинство анаэробных бактерий являются частью нормальной микрофлоры ЖКТ, половых путей и кожи, они могут быть потенциальными возбудителями заболеваний у новорожденных. Анаэробная инфекция развивается в основном при снижении резистентности организма, нарушении иммунитета, что часто наблюдается у новорожденных, особенно недоношенных. Наибольшее значение для РНС имеют грамположительные анаэробные бактерии (Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus). Анаэробные инфекции, вызванные Clostridium, могут проявляться как системное заболевание или локализованные инфекции, такие как целлюлит или омфалит. Анаэробные бактерии стали причиной РНС за период 1989-2003 гг. всего в 1% случаев.

Пути инфицирования новорожденных

Можно выделить несколько основных путей распространения инфекции:

• Восходящий путь.
• Гематогенный (трансплацентарный) путь - в результате бактериемии у матери. В этом случае обычно возникает генерализованная инфекция с частым поражением печени, легких, почек, головного мозга.
• Контактный путь - контаминация новорожденного при прохождении через родовой канал. При этом вначале происходит колонизация кожи и слизистых оболочек новорожденного, включая носоглотку, ротоглотку, конъюнктиву, пуповину, наружные половые органы и ЖКТ (от аспирации инфицированных околоплодной жидкости или вагинальных выделений). Следует отметить, что у большинства новорожденных микроорганизмы размножаются в этих местах, не вызывая заболевания. Пуповина является самым распространенным местом для входа инфекции. В качестве частного случая возникновения РНС с горизонтальным механизмом передачи можно назвать инфекцию, приобретенную при отсутствии гигиены во время родов, нарушении методики обработки пуповины (например, при родах в домашних условиях), плохих гигиенических навыках при уходе за новорожденным.

Определены специфические факторы риска, повышающие возможность развития инфекции:

• преждевременные роды являются наиболее значимым фактором риска приобретения инфекции у детей непосредственно до или во время родов;
• материнская колонизация;
• разрыв оболочек плодного пузыря более чем за 18-24 ч до рождения повышает вероятность неонатального сепсиса на 1%. Если ребенок недоношенный, риск увеличивается на 4-6%. Чем меньше гестационный возраст новорожденного и чем продолжительнее безводный период, тем выше вероятность развития неонатального сепсиса;
• материнская внутриамниотическая инфекция (хориоамнионит): по данным Национального института детского здоровья и развития человека (США), от 14 до 28% женщин, родивших недоношенных детей в 22-28 нед. беременности, имеют признаки, характерные для хориоамнионита. По разным данным, при хориоамнионите матери сепсис отмечается от 1-4% до 3-20% новорожденных. Если хориоамнионит сочетается с длительным безводным периодом, риск развития РНС увеличивается в 4 раза.

Другие факторы риска, повышающие возможность реализации генерализованной инфекции:

• низкий социально-экономический статус женщин (отмечается большая частота инфицирования околоплодных вод, бактериурии, сниженная антимикробная активность амниотической жидкости);
• мужской пол ребенка;
• низкая оценка по шкале Апгар (гипоксия и ацидоз могут ухудшить функцию иммунологической защиты);
• осложненные роды у недоношенных новорожденных;
• наличие признаков РДС;
• сахарный диабет у матери;
• гипотермия у новорожденных, обычно определяемая как ректальная температура <35°С, связана со значительным увеличением числа случаев сепсиса, менингита, пневмонии и других тяжелых бактериальных инфекций;
• длительное нахождение матери в стационаре;
• неадекватные возможности для скрининга и антибактериальной профилактики в родах;
• наследственная патология обмена веществ.

Симптомы и признаки внутриутробных инфекций у новорожденных

В анамнезе: выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с пороками развития и умерших в раннем возрасте, аномалии течения настоящей беременности и родов, угроза прерывания беременности, многоводие, короткая толстая пуповина, преждевременное от-хождение околоплодных вод, зловонный запах их, приращение или отслойка плаценты, заболевания мочеполовой сферы у матери, инфекции у женщины во время беременности, в том числе ОРВИ, наличие у женщины хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере, хронический тонзиллит, хронический холецистит, лихорадка у матери в родах, тяжелый инфекционный процесс у матери до, во время или сразу после родов, акушерские пособия в родах, рождение ребенка в асфиксии, проведение реанимационных мероприятий ребенку, ухудшение состояния внутриутробного развития, внутриутробной гипотрофией, с недоношенностью, стигмами дисэмбриогенеза, пороками развития, гидроцефалией или микроцефалией.

Общие клинические проявления внутриутробной инфекции: интоксикация, низкий вес при рождении, плохая прибавка веса, плохой аппетит, срыгивания, рвота, беспокойное поведение или вялость, кожные покровы сухие, бледные с цианотичным, серым или желтушным оттенком, желтуха может быть выражена, кожа собирается в складки, могут быть полиморфные сыпи, истончение подкожно-жирового слоя, увеличение лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, живот увеличен в объеме, вздут, геморрагический синдром - кровотечения, геморрагическая сыпь на коже, кишечный синдром.

Специфические симптомы и синдромы, характерные для определенных инфекций.

Краснуха : менингоэнцефалит, гепатит с желтухой, пневмония, ВПС, ротация голеней и стоп, иридоциклит, глухота у 50%, если мать болела на первом месяце беременности - триада Грегга - пороки глаз, пороки сердца, глухота.

Цитомегаловирусная инфекция: поражается любой орган, имеющий эпителиальные клетки. Желтуха, гепатит, геморрагические проявления (петехии, мелена), менингоэнцефалит, пневмония, кальцификаты в головном мозге, поражение почек, нефрит, поражение глаз. Чаще проявляется после периода новорожденности. Возможна микроцефалия, поликистоз почек, порки сердца, поздние осложнения - глухота, слепота, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, цирроз печени.

Герпес-инфекция: везикулярные высыпания на коже слизистых оболочек, кератит, тяжелый гепатит, желтуха, пневмония, ДВС-синдром. Пороки: гипоплазия конечностей, микроцефалия, микроофтальмия, рубцы кожи. Осложнения - слепота, глухота, отставание в психомоторном развитии.

Вирусный гепатит: гепатит, желтуха, моча темная, обесцвеченный стул. Пороки - атрезия желчных путей, осложнения - цирроз печени, отставание в психомоторном развитии.

Листериоз : менингоэнцефалит, папулезно-розеолезная сыпь на спине, животе, ногах, беловато-желтоватые узелки диаметром 1-3 мм на задней стенке глотки, конъюнктивит, осложнения - гидроцефалия.

Туберкулез : увеличены периферические и брюшные лимфоузлы, асцит, поражение легких, менингит, почечная недостаточность, пороки костной системы.

Сифилис : специфические высыпания на коже, обязательно на ладонях и подошвах, ринит, сопение, периоститы, остеохондриты трубчатых костей, трещины в углах рта. В дошкольном возрасте: триада Гетчинсона (кератит, глухота, дистрофия зубов), седловидный нос, саблевидные голени.

Токсоплазмоз : менингоэнцефалит с калыдификатами, гидроцефалия, поражение глаз, микроцефалия, микрофтальмия, гепатит. Постоянно чешут глаза в более старшем возрасте.

Хламидиоз : гнойный конъюнктивит, ринит, отит, пневмония, упорный приступообразный кашель.

Обследованию на наличие ВУИ подлежат новорожденные из групп высокого риска.

Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных

Лабораторная диагностика инфекций

Какого-либо характерного признака только для инфекции нет. В той или иной степени все звенья иммунитета реагируют на любую стрессовую ситуацию, а не только на внедрение инфекционного агента. Поэтому распознать инфекцию только по лабораторным показателям очень сложно. Мы решили коснуться основных маркеров инфекций, лабораторное определение которых в настоящее время могут позволить себе большинство медицинских учреждений. Многие предполагаемые маркеры (цитокины, поверхностные антигены клеток крови, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) исследуются, но пока не применяются для рутинной диагностики. Многочисленные публикации показывают, что взятые отдельно такие показатели, как концентрация лейкоцитов, тромбоцитов, соотношение зрелых и незрелых нейтрофилов и СРБ имеют низкую чувствительность и специфичность. Кроме того, они зависят от:

• постнатального и гестационного возраста;
• от времени начала инфекционного процесса.

Повысить информативность этих показателей могут:

• их совместное использование;
• сочетание с клинической симптоматикой;
• динамика изменений (при неинфекционных причинах, таких как родовой стресс, наблюдается быстрое обратное развитие).

Следует помнить, что никакие лабораторные данные не заменят постоянного врачебного наблюдения, которое, возможно, более чувствительно определяет появление симптомов инфекции (например, появление или нарастание частоты апноэ) еще до изменения лабораторных показателей.

Концентрация лейкоцитов . При инфекциях может развиться как лейкоцитоз, так и лейкопения. В то же время у неинфицированных детей могут наблюдаться патологические изменения концентрации лейкоцитов в связи с родовым стрессом. Из множества определений лейкоцитоза/лейкопении в периоде новорожденности чаще всего встречаются следующие:

• лейкопения - концентрация лейкоцитов менее 6000 в первые сутки жизни, далее - менее 5000 в 1 мм3;
• лейкоцитоз - концентрация лейкоцитов более 30 000 в первые сутки, затем - более 20 000 в 1 мм3.

Концентрация нейтрофилов . Полный подсчет нейтрофилов является немного более чувствительным для определения инфекции, чем подсчет лейкоцитов, хотя патологическое число нейтрофилов при начале симптоматики сепсиса наблюдается только у Уз новорожденных. Общее количество нейтрофилов повышается после рождения и достигает своего пика к 6-8 ч жизни. Нижняя граница нормы в это время составляет 7500, 3500 и 1500/мм3 соответственно для новорожденных >36 нед., 28-36 нед. и <28 нед. гестации.

Более чувствительным показателем (чувствительность 60-90%) является нейтрофильный индекс (НИ), вычисляемый как повышение соотношения незрелых форм нейтрофилов (миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов) с общим количеством нейтрофилов.

Воспроизводимость этого показателя зависит от качества идентификации вида нейтрофилов лаборантами.

Нормальное значение нейтрофильного индекса при рождении - 0,16, в дальнейшем с увеличением послеродового возраста оно снижается до 0,12. Большинство авторов для диагностики сепсиса используют значение НИ >0,2, однако используются и другие значения (0,25; 0,3).

Данные, полученные в срок от 6 до 12 ч после рождения, имеют больше шансов быть измененными, чем полученные сразу после рождения, потому что изменение числа и состава лейкоцитов требует наличия воспалительной реакции.

Тромбоцитопения . Разные авторы считают тромбоцитопенией концентрацию тромбоцитов менее 100 или 150 000x109/л. Число тромбоцитов у здорового новорожденного в первые 10 дней жизни редко меньше 100х109/л. Показатели ниже этого могут встречаться при сепсисе с ранним началом, хотя данный признак обычно наблюдается при нозокомиальной инфекции. Тромбоцитопения не является специфическим признаком сепсиса из-за большого числа причин, приводящих к ее развитию. В целом наличие тромбоцитопении является неспецифическим, нечувствительным показателем и в большей степени характерно для позднего сепсиса.

Скорость оседания эритроцитов . Использование скорости оседания эритроцитов в период новорожденное имеет небольшое значение как для диагностики, так и для мониторинга серьезной бактериальной инфекции.

Анализ мочи для диагностики РНС малоинформативен.

СРБ является белком острой фазы воспаления, повышение его уровня связано с повреждением тканей, и предполагается, что его основная функция - обезвреживание бактериальных или собственных токсических веществ, выделяющихся из тканей в ответ на микробную агрессию. СРБ повышен у 50-90% новорожденных с системными бактериальными заболеваниями.

Через 6-8 ч после начала инфекционного процесса концентрация СРБ постепенно возрастает и достигает максимальных значений через 24 ч. Поэтому часто у новорожденных с РНС первое определение СРБ сразу после рождения может не отличаться от нормальных значений. Нормальные диапазоны СРБ могут меняться в течение первых 48 часов жизни в зависимости от возраста.

Гестационный возраст, вероятно, не влияет на достоверность результатов, однако в некоторых работах отмечено, что у недоношенных детей базовые значения СРБ могут быть ниже, и их роль в диагностике сепсиса новорожденных менее значима. Несмотря на некоторые возрастные колебания, чаще всего используется пороговое значение 10 мг/л независимо от срока беременности и послеродового возраста новорожденного, так как чувствительность значений СРБ более 10 мг/л для обнаружения неонатального сепсиса составляет 90%. Нормализация СРБ может быть хорошим индикатором успешного лечения инфекции. На динамике показателей СРБ может основываться определение продолжительности антибиотикотерапии. После прекращения воспалительной реакции, в силу относительно короткого периода полувыведения из крови (около 19 ч), уровень СРБ быстро снижается и возвращается у большинства детей к нормальным значениям в течение 5-10 дней.

Чувствительность СРБ при начале сепсиса составляет 50-90%, специфичность - 85-95%. Чувствительность анализа резко увеличивается, если первый анализ сделан через 6-12 ч после рождения. Два нормальных значения СРБ (<10 мг/л) - первое через 8-24 ч после рождения, а второе спустя 24 ч - позволяют на 99,7% исключить сепсис.

Многие другие состояния (асфиксия, РДС, материнская лихорадка, длительный безводный период, ВЖК, мекониальная аспирация, вирусная инфекция) тоже способны вызывать похожие изменения концентрации СРБ. Кроме того, примерно у 9% здоровых новорожденных, уровень СРБ >10 мг/л.

Прокальцитонин является предшественником гормона кальцитонина, оказывающего гипокальциемический эффект. В основном прокальцитонин вырабатывается в нейроэндокринных С-клетках щитовидной железы. При тяжелой системной инфекции прокальцитонин, вероятно, продуцируется тканями и вне щитовидной железы (моноцитами и гепатоцитами). Чувствительность прокальцитонина при бактериальных инфекциях одинакова с СРБ или немного выше, но при этом более специфична. Для детей в возрасте до 48 ч чувствительность повышения прокальцитонина в отношении диагностики раннего неонатального сепсиса составила 92,6%, а специфичность - 97,5%. Также замечено, что уровень прокальцитонина возрастает через 3 ч после введения бактериального агента, в то время как СРБ появляется только через 12-18 ч.

Прокальцитонин является качественным маркером для отличия септического шока от шока другой природы, хотя иногда отмечаются случаи повышения концентрации прокальцитонина при РДС, травмах, нарушениях гемодинамики, перинатальной асфиксии, внутричерепном кровоизлиянии, гестационном диабете, а также после проведенной реанимации.

Методики, не вошедшие в рутинную клиническую практику:

• Провоспалительные цитокины IL-6 и IL-8.
• Iaip (Inter-alpha Inhibitor Protein).
• Сывороточный амилоид (SAA).
• sTREM-1.
• Поверхностные антигены клеток крови.

Другие методы диагностики инфекционных заболеваний

Серологические методы. Выявление антигенов и антител серологическими методами не получило широкого распространения в диагностике инфекций новорожденных в связи с недостаточной точностью полученных результатов или сложностью воспроизведения.

Молекулярная диагностика . Полимеразная цепная реакция и метод гибридизации обнаружения бактериальных геномов позволяют быстро идентифицировать любых возбудителей инфекции на основании выявления специфического для них участка генома, присутствующего у бактерий, но отсутствующего у людей. Чувствительность методов молекулярной диагностики сепсиса может быть выше, чем культуральных методов, и составляет от 41 до 100%, при этом большинство исследований показывают значения между 90 и 100%, а специфичность в пределах 78-100%.

Мониторинг вариабельности сердечного ритма . В ряде работ показана высокая зависимость вариабельности сердечного ритма от степени дезадаптации организма, что возможно при разных состояниях, в том числе и при сепсисе. Изменение показателей сердечного ритма было первым признаком у новорожденных детей, регистрируемым за 24 ч перед первыми клиническими признаками сепсиса. Непрерывный контроль за сердечным ритмом может способствовать более раннему обнаружению инфекции и раннему началу антибактериальной терапии.

Преимуществом данного метода может быть возможность непрерывного и неинвазивного контроля и высокая информативность на ранних этапах диагностики.

Выводы

Пока ни один из текущих маркеров инфекционного процесса не может однозначно диагностировать случаи инфицирования на 100%. Многие серьезные локализованные инфекции (типа пневмонии, глубокого абсцесса, вентрикулита) могут требовать антибактериальной терапии, но при этом содержание маркеров в крови может быть нормальным. Для ранней диагностики сепсиса в клинической практике чувствительность является более важным показателем по сравнению со специфичностью, так как последствия неоправданного лечения неинфицированных новорожденных приносят меньше вреда, чем нелечение инфицированного ребенка.

Диагностические тесты более эффективны при наблюдении в динамике, чем при единичном исследовании.

Микробиологическая диагностика

«Золотым стандартом» является выделение возбудителя из обычно стерильных сред организма, например из ЦСЖ, крови. Выделение микроорганизмов из других мест может говорить только о контаминации.

При подозрении на сепсис должна быть взята по меньшей мере 1 культура крови. Минимальный объем крови, необходимой для посева на среду, составляет 1,0 мл для всех новорожденных с подозрением на сепсис.

В настоящее время (в странах, где матерям проводится антибактериальная терапия для профилактики сепсиса новорожденным) число положительных культур крови у новорожденных с РНС сократилось до 2,7%. Другими причинами редкого выделения культур из биологических жидкостей (кровь, ЦСЖ) являются непостоянство бактериемии у новорожденного, малая плотность возбудителя, небольшой объем взятого для посева материала. Поэтому культуры крови в настоящее время мало помогают для подтверждения сепсиса у новорожденных.

Посев аспирата трахеи . Образцы аспирата из трахеи могут иметь значение, если они получены сразу после интубации трахеи. Длительность интубации снижает ценность исследования, поэтому если интубационная трубка находится в трахее несколько дней, образцы аспирата теряют всякую ценность.

Выделение бактерий с поверхностных участков тела, из желудочного содержимого и мочи в диагностике раннего сепсиса не имеет никакой ценности.

Лечение внутриутробных инфекций у новорожденных

Лечение тяжелых инфекций может быть разделено на заместительную и антимикробную терапию.

Общая стабилизация состояния

• Поддержание нормальной температуры тела.
• Коррекция уровня глюкозы и электролитов.
• Коррекция анемии: оптимальные показатели красной крови при тяжелых инфекциях у новорожденных неизвестны, но рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина 120-140 г/л, гематокрита - 35-45% (минимально приемлемый уровень гемоглобина - 100 г/л, гематокрита - 30%).
• Респираторная поддержка в зависимости от тяжести ДН: O 2 , нСРАР, ИВЛ, iNO, сурфактант. Рекомендуется поддерживать следующие показатели газов крови: рН 7,3-7,45, РаO 2 =60-80 мм рт.ст. (SaO 2 =90-95%), РаСO 2 =35-50 мм рт.ст.
• Стабилизация гемодинамики (инфузия, инотропы/вазопрессоры, ГКС) должна быть направлена на нормализацию АД, появление/поддержание диуреза >2 мл/кг/ч, повышение BE и снижение уровня сывороточного лактата.
• Терапия ДВС.
• Нутритивиая подцержка/инфузионная терапия: по возможности необходимо максимально использовать энтеральный путь питания. Даже минимальное энтеральное питание защищает слизистую оболочку кишечника и уменьшает транслокацию бактерий.

Мероприятия с сомнительной эффективностью/недостаточно исследованные

• Внутривенные иммуноглобулины (обогащенные IgM).
• Миелопоэтические цитокины (гранулоцитарный колониестимулиру-ющий фактор - G-CSF и фактор, стимулирующий активность грану-лоцитов-макрофагов - GM-CSF).
• Переливания гранулоцитов новорожденным с нейтропенией.
• Применение эфферентных методов детоксикации.
• Пентоксифиллин.

Несмотря на то, что большое число работ разного дизайна (вплоть до РКИ), выполненных отечественными авторами, показывают положительное влияние таких препаратов, как ронколейкин (рекомбинантный интер-лейкин-2), беталейкин (рекомбинантный интерлейкин-lb), ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид), виферон (рекомбинантный интерферон-α2β человека) на выживаемость и сокращение нахождения в стационаре новорожденных разного гестационного возраста с сепсисом и пневмонией, мы считаем, что необходимо провести серьезные мультицентровые исследования, прежде чем можно будет рекомендовать эти препараты для рутинного применения.

Мероприятия, не показавшие свою эффективность

• Внутривенные иммуноглобулины (обогащенные IgG).
• Активированный протеин С (Дротекогин-альфа).

Постнатальная профилактика и этиотропное лечение

Основная терапия инфекций заключается в правильном подборе и своевременном назначении антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия назначается всем детям с клиническими и лабораторными признаками сепсиса. Отсутствие бактериологического подтверждения не является решающим фактором для неназначения антибактериальной терапии, тем более что бактериологические данные появляются в лучшем случае через 48-72 ч. Поэтому часто решение о назначении антибиотиков в большей степени принимают исходя из данных анамнеза (в основном материнского). Обзор Cochrane, включивший 2 рандомизированных исследования, выполненных в 1970-х годах, не дает ответа на вопрос, должны ли новорожденные дети без клинической симптоматики, но имеющие один или больше факторов риска, получать антибиотики профилактически. Многие авторы, основываясь на собственном опыте, предпочитают проводить антибактериальную профилактику при наличии факторов риска инфекции при одновременном наблюдении за ребенком. В большинстве стран используемые протоколы имеют много общего, различаясь больше в развивающихся странах (в основном по типам антибиотиков и срокам терапии). Ниже приводится один из протоколов, созданный на основе последних рекомендаций Центра по контролю и предотвращению заболеваний.

Новорожденные, требующие назначения антибактериальной терапии

I. Новорожденные с клиническими признаками сепсиса.

Каждого новорожденного в критическом состоянии или при ухудшении состояния следует оценивать для решения вопроса о начале эмпирической антибактериальной терапии (предварительно обследовав на гемокультуру, даже при отсутствии очевидных факторов риска сепсиса).

II. Здоровый с виду новорожденный с высокой вероятностью РНС.

GBS не является фактором риска, если мать получала адекватную антибактериальную профилактику (пенициллин, ампициллин, цефазолин) не менее чем за 4 ч до родов или ей провели кесарево сечение с неповрежденными плодными оболочками в отсутствие родовой деятельности.

1. Новорожденные с гестационным возрастом <37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (длительный (>18 ч) безводный период, или хориоамнионит, или неадекватная антибактериальная профилактика матери в родах):
   • лечение антибиотиками;
   • • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка и нормальных лабораторных показателях - антибактериальную терапию прекратить.
2. Новорожденные с гестационным возрастом >37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (хориоамнионит):
   • лечение антибиотиками;
   • лабораторные исследования (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч):
     • при положительном результате посева крови - люмбальная пункция, антибактериальную терапию продолжить;
     • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка, но патологических лабораторных показателях - антибактериальную терапию продолжить, если мать получала антибиотики в родах;
     • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка и нормальных лабораторных показателях - антибактериальную терапию прекратить и наблюдать в течение 48 ч.
3. Новорожденные с гестационным возрастом > 37 нед. без клинических признаков сепсиса и с другими факторами риска (не хориоамнионит): длительный (>18 ч) безводный период или неадекватная антибактериальная профилактика матери в родах (использование других антибиотиков, кроме пенициллина, ампициллина или цефазолина, либо если введение антибиотиков было менее чем за 4 ч до родов):
   • антибактериальная терапия не проводится;
   • наблюдение;
   • обследование (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч).

Каждый регион, вероятно, должен иметь собственный протокол, адаптированный к местным условиям.

Этиотропное лечение бактериальных инфекций

Этиотропная терапия РНС практически всегда является эмпирической. Если нет оснований предполагать инфекционный анамнез матери, микрофлора, скорее всего, будет представлена обычными представителями уроге-нитального тракта. Если перед родами женщина находилась в стационаре, вероятно наличие нозокомиальной флоры. Известные данные о колонизации матери необходимо учитывать при назначении антибиотиков.

Эмпирическая антибактериальная терапия ранних инфекций в развитых странах должна быть направлена на GBS, Е. coli и L. monocytogenes. Обычно используется комбинированная терапия, включающая в себя назначение пенициллинов с расширенным спектром активности (ампициллина или амоксициллина) и аминогликозидов (обычно гентамицина или нетромицина/тобрамицина). В большинстве случаев подобное лечение «перекрывает» весь возможный спектр патогенной материнской микрофлоры и является недорогим. В то же время есть редкие сообщения о возможном появлении резистентности GBS к пенициллинам. Следует помнить, что аминогликозиды недостаточно хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому при менингите предпочтение часто отдается комбинации ампициллина и цефалоспоринов III поколения. Цефалоспорины III поколения обеспечивают концентрации препаратов в большинстве очагов инфекции, значительно превышающие минимальные ингибирующие концентрации восприимчивых патогенных микроорганизмов (GBS, Е. coli и других грамотрицательных кишечных бактерий) при малой токсичности. Однако ни один из цефалоспоринов не активен в отношении листерий и энтерококков и имеет переменную активность в отношении золотистого стафилококка.

Цефалоспорины III поколения обычно не используются в качестве альтернативы аминогликозидам из-за ряда особенностей:

• быстрого развития резистентности к цефалоспоринам III и IV поколений при их широком использовании;
• при длительном использовании значительно повышается риск развития инвазивного кандидоза;
• цефтриаксон противопоказан новорожденным вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белком, что может привести к развитию ядерной желтухи.

Поэтому использование цефалоспоринов (при назначении эмпирической терапии) ограничено лечением менингита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами. Цефотаксим является наиболее безопасным из цефалоспоринов, поскольку не вытесняет билирубин из связи с альбумином и не создает угрозы токсического поражения ЦНС.

В развивающихся странах, где возбудители РНС отличаются от таковых в развитых странах, комбинация пенициллинов и аминогликозидов может быть неэффективной. Поэтому в таких странах эмпирическая антибактериальная терапия должна быть определена индивидуально для каждой больницы или региона.

Обзор литературы по чувствительности возбудителей внебольничного сепсиса новорожденных к антибиотикам в Африке и Азии показал, что 2 наиболее распространенных возбудителя - S. aureus и Klebsiella spp. -были высокоустойчивы почти ко всем широко используемым антибиотикам (таким как ампициллин, цефтриаксон, хлорамфеникол, котримоксазол, макролиды и гентамицин). Хорошую восприимчивость ко всем указанным средствам, кроме котримоксазола, продемонстрировал только Str. pneumoniae.

Анаэробная микрофлора может потребовать дополнительного назначения метронидазола.

После выявления возбудителя антибактериальную терапию необходимо сузить. Существует значительная разница в рекомендациях по продолжительности эмпирической антибактериальной терапии при подозрении на РНС, когда выделить гемокультуру не удается, но стандартной практикой является прекращение антибактериальной терапии при получении отрицательных результатов посева крови (обычно через 48-72 ч) и отсутствии клинических или гематологических признаков инфекции.

Длительность лечения

Оптимальная продолжительность эмпирической антимикробной терапии снижает развитие резистентности, предотвращает нежелательные изменения флоры в ОРИТН, а также сводит к минимуму ненужные расходы при отрицательной культуре крови.

Бактериемия требует антибактериальной терапии 10-14 дней (для GBS) или по крайней мере еще 5-7 дней после получения клинического результата.

Многие авторы рекомендуют более продолжительную антибактериальную терапию при отрицательных культурах крови у новорожденных с подозрением на РНС и некротический энтероколит. Ограниченные данные свидетельствуют, что 7-дневный курс лечения может быть достаточным для неосложненной бактериемии.

Многие авторы приводят данные, что короткие курсы антибактериальной терапии (5 дней или меньше) при доказанном культурой сепсисе (исключая менингит и остеомиелит) не уступают более продолжительным курсам. Схожие данные были получены и при коротких (4-7 дней) курсах терапии при пневмонии. Авторы обнаружили, что сокращение продолжительности антибактериальной терапии не увеличивает риск рецидива инфекции у новорожденных с ранним сепсисом, при этом снижая частоту сепсиса с поздним началом.

Большая продолжительность (>5 дней) начальной эмпирической антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия ассоциируется с повышенным риском некротического энтероколита, позднего неонатального сепсиса и смерти у новорожденных с ЭНМТ. Другие неблагоприятные последствия длительной эмпирической антибактериальной терапии включают повышенный риск неонатального кандидоза и изменение кишечной микрофлоры. Выбор цефотаксима (III поколение цефалоспоринов) вместо гентамицина в первые 3 дня жизни связан с более высокой смертностью. Новорожденные (особенно недоношенные), получающие длительные курсы терапии антибиотиками широкого спектра действия (особенно цефалоспоринами), нуждаются в профилактике кандидоза флуконазолом.

Контроль

Посев материала необходимо повторить через 24-48 ч после завершения терапии, чтобы быть уверенными в уничтожении бактерий. Постоянные положительные культуры предполагают неадекватно назначенную терапию и/или имеющийся очаг инфекции (например, инфицированный инфузионный катетер). При определении длительности антибактериальной терапии следует руководствоваться клиническим состоянием новорожденных и сочетанием лабораторных показателей: нейтрофильный индекс, общее количество лейкоцитов и СРБ при удачной терапии должны начать нормализоваться через 72 ч.

Выводы

У новорожденных сразу после рождения в большинстве случаев невозможно заранее предсказать развитие инфекции. Антибактериальная терапия в первые дни жизни практически всегда носит эмпирический характер. Она назначается, если есть обоснованные предположения развития инфекционного процесса (особенно это относится к недоношенным). Рамки «обоснованности» зависят от многих факторов - они могут сужаться или расширяться в зависимости от местных условий (квалификация, опыт персонала, обеспеченность ресурсами, организация здравоохранения и др.). В большинстве случаев достаточно ампициллина и аминогликозида (гентамицин, нетромицин). В последующем, если данные о бактериальной инфекции не подтверждаются, антибактериальная терапия прекращается. Если состояние больного не улучшается, необходимо исключить другие причины тяжелого состояния, инфекции другой этиологии или резистентность возбудителя к назначенным препаратам.

Как радуются родители, когда роды проходят спокойно, без всяких осложнений и маленький человечек рождается здоровым. И, кажется, что больше ничего не сможет омрачить радость от рождения. Но проходит каких-то пару дней и состояние здоровья новорожденного резко ухудшается. Малыш частенько срыгивает пищу, он вял, пропадает аппетит, и нет увеличения в весе. Все это может являться последствием так называемых внутриутробных инфекций у новорожденных. Что же это такое?

Как показывает врачебная практика, в человеческом теле всегда имеются микроорганизмы, являющиеся возбудителями всевозможных болезней. И если мужчина заразившись ими отвечает только за самого себя, то с представительницей прекрасного пола сложнее. К тому же если она в момент заражения находится в интересном положении. В этом случае существует реальный риск заразить свое дитя еще во время нахождения его в утробе. Возможными путями заражения являются: общий кровоток мамы с ребенком, случайное проглатывание плодом околоплодных вод. Нередко инфицирование происходит во время процесса родов.

От того, какой возбудитель явится причиной заражения материнского организма, таким и будет заболевание малыша. По словам врачей, недуг вызывают:

• Вирусы герпеса, краснухи, гриппа, цитомегалия;
• Бактерии – стрептококки, палочка кишечная, трепонема бледная, хламидии;
• Простейшие (токсоплазма);
• Грибы.

Наличие у будущей мамочки следующих факторов приведет к увеличению риска заражения новорожденного:

1. Здоровье женщины подорвано различными недугами с хроническим характером;
2. На женский организм влияют множества негативных факторов типа перебора с курением и алкоголем и занятость на вредном производстве;
3. Постоянные стрессы на протяжении всей беременности;
4. Мамочка страдает хроническими недугами мочеполовой системы.

В медицинской среде заболевания новорожденного полученные им во время нахождения в утробе родительницы свели в одну группу и дали им общее название – TORCH. Этому послужило то обстоятельство, что, несмотря на то, что возбудители разные, проявление болезней имеют одинаковые характеристики. Сия абракадабра расшифровывается довольно просто:

Т – токсоплазмоз;

О – others. Под этим имеются в виду практически все недомогания инфекционного характера;

R – это краснуха. На латыни rubella;

С – цитомегаловирусная инфекция новорожденного;

От того, на каком сроке произошло заражение, проявится степень влияния инфекции на дальнейшее развитие малыша;

• До двенадцати недель – заражение на таком раннем сроке часто приводит к тому, что происходит самопроизвольное прерывание или же в дальнейшем развитие маленького пройдет с большими пороками;
• Инфицирование произошло в срок между 12 и 28 неделями – обычно на таком сроке заражение приведет к задержке развития. Последствием этого будет то, что новорожденный родится с недостатком веса;
• Инфицирование после 28 недель опасно тем, что оно оказывает свое негативное влияние на вполне сформированные органы дитя. Под удар попадают в первую очередь головной мозг, сердце, печень и легкие. То есть все жизненно необходимые органы.

Наиболее частые внутриутробные инфекции

Статистика показывает, что в этот список входят следующие инфекции по мере убывания:

• Токсоплазмоз;
• Цитомегаловирус;

Цитомегаловирус у новорожденных

Рассмотрим их более подробно:

Стафилококковую инфекцию специалисты в свою очередь делят на два типа:

• Гнойно-воспалительные процессы с локальным характером;
• Инфекция генерализованная или .

Наиболее опасным для ребенка является золотистый стафилококк. О том, что его возбудитель имеется в детском организме можно узнать по гнойничкам на коже. Сюда же можно отнести и гнойное воспаление пупочной ранки. Последствия стафилококковой инфекции довольно тяжелы, вплоть до токсикологического шока. Поэтому, как только появятся первые признаки, необходимо сразу обратиться в медучреждение.

Кто входит в группу риска

Детскими врачами давно уже составлен список тех, кто входит в так называемую группу риска. В этот же список кроме живых лиц медики включили и субъективные причины. Вот список:

• Мамочки с ранее рожденными детишками. Учащиеся школ и воспитанники дошкольных учреждений;
• Работники садиков и школ;
• Медработники, работающие непосредственно с детьми;
• Беременные дамы, у которых имеются воспалительные заболевания с хроническим течением болезни;
• Те женщины, у которых были неоднократные аборты по медицинским показателям;
• Женщины, у которых уже рождались инфицированные дети;
• Те женщины, у которых в прошлом были дети или беременность с пороком развития плода и гибелью плода внутриутробно;
• Околоплодные воды отошли задолго до родов.

Беременная должна обратиться к медикам, как только почувствует у себя следующие симптомы:

1. Резкий подъем температуры;
2. Лимфоузлы увеличились и стали болезненными на ощупь;
3. Кожные покровы внезапно покрылась сыпью;
4. Появилсякашель, одышка;
5. Сопливость, слезотечение;
6. Суставы опухли и болят при движении.

Необязательно, что все эти признаки опасны для маленького. Но они обязательны для обращения к медикам. Лучше перестраховаться, чем потом долго и трудно лечиться.

Профилактические меры

Давно уже известно, что любой недуг лучше всего предотвратить, чем потом заниматься лечением. TORCH инфекции не являются исключением. Профилактические меры делятся на два типа: до зачатия и беременность.

Меры до

В первую очередь это сдача всех анализов на наличие иммунитета к заболеваниям, входящим в список внутриутробных. Если анализы покажут, что в титрах имеется такой показатель как IqG, то это скажет о том, что организм женщины обладает необходимыми антителами. Если же такого не имеется, то это означает только одно – организм женщины открыт для инфицирования. Поэтому если планируется беременность, то ей необходимо предварительно привиться от краснухи. Дабы избежать токсоплазмоза, можно временно до родов удалить из дома всех животных и обследоваться вместе с партнером на предмет заражения герпесом и цитомегаловирусом. Если же показатель IqG очень высок, то это говорит о том, что в женском организме имеется острая инфекция. И перед тем как запланировать рождение малыша, нужно полностью пролечиться.

Профилактика во время

А вот если в анализах беременной окажется титр IqG, то здесь уже однозначно указывает на инфицирование женского организма. В теории это означает: будущий малыш также находится в опасности. И чтобы исключить это, будущей маме необходимо сдать некоторые дополнительные анализы, по которым можно определить состояние плода и выработать свои действия далее.

И следить за своими контактами.

Процесс лечения

Если инфицирование выявлено в период беременности, это не повод опускать руки. Недуг прекрасно лечится антибиотиками. Здесь первенствуют представители пенициллиновой группы. Ведь, несмотря на их почтенный «возраст» среди антибиотиков, они до сих пор являются одними из самых эффективных препаратов при лечении вирусной инфекции. Тем более, что они практически безопасны для здоровья малыша.

Одновременно с ними активно применяются антимикробные препараты. Их использование часто спасает жизнь ребенка, к тому же ослабляет негативные последствия.

При вирусном поражении лечение довольно таки трудный процесс, но если приступить к нему своевременно, то последствия можно предупредить. Но если они уже сформировались, то противовирусные препараты бесполезны. В таком случае часто на помощь приходят оперативные методы. В случаях катаракты или ВПС ребенок получит шанс прожить дальнейшую жизнь самостоятельно, с минимум посторонней помощью. Нередко возникает ситуация, когда таким детям много лет спустя понадобятся слуховые приборы.

Уже говорилось выше, острый герпес с высыпаниями на половых губах матери однозначно является показанием к кесареву сечению. В остальных случаях естественным родам ничего не мешает.

Спокойная беременность, легкие роды, рождение здорового ребенка иногда омрачается внезапным ухудшением состояния малыша на 2-3 сутки жизни: вялость, частые срыгивания, отсутствие увеличения веса. Всё это может быть результатом внутриутробных инфекций плода. Что же это за инфекции как их избежать?

Что такое внутриутробные инфекции плода?

Внутриутробная инфекция – это наличие в организме женщины возбудителей, которые приводят к воспалительным процессам в половых органах и не только. Следствие такой инфекции — последующее заражение плода в период внутриутробного развития. Инфицирование плода в большинстве случаев происходит из-за единого кровотока женщины и ребенка. Также возможен вариант заражения новорожденного при прохождении по родовым путям и при заглатывании зараженных околоплодных вод. Подробно рассмотрим пути заражения.

Какие бывают внутриутробные инфекции?

Вид инфекции зависит от возбудителя, который поражает женский организм во время беременности или еще до зачатия малыша. Причиной внутриутробной инфекции могут стать возбудители:

• вирусы (герпеса, гриппа, краснухи, цитомегалии);
• бактерии (кишечная палочка, хламидии, стрептококки, бледная трепонема;
• грибы;
• простейшие (токсоплазма).

Риск негативного воздействия этих возбудителей увеличивается, когда у женщины есть хронические заболевания, она работает на вредном производстве, подвергается постоянным стрессам, имеются вредные привычки, непролеченные до беременности воспалительные процессы мочеполовой системы, хронические заболевания. Для ребенка риск быть подвергнутым влиянию внутриутробной инфекции возрастает, если мать с данной инфекцией встречается впервые в период вынашивания малыша.

Группу внутриутробных инфекций принято называть группой TORCH. Все инфекции из неё, имея различных возбудителей, почти одинаково проявляются клинически и вызывают сходные отклонения в развитии нервной системы плода.

TORCH расшифровуется следующим образом:

Т – токсоплазмоз

О – Others (к этой группе относятся другие инфекционные заболевания типа сифилис, хламидиоз, энтеровирусная инфекция, гепатит А и В, листериоз, гонококковая инфекция, корь и паротит)

R – краснуха

С – цитомегаловирусная инфекция

Н – герпес

Рассмотрим основные внутриутробные инфекции

Цитомегаловирус из группы герпес-вирусов. Инфицирование плода происходит еще во внутриутробный период, реже при родах. Инфекция протекает незаметно для женщины, но явно проявляется у рожденного с этим вирусом ребенка. Причиной заражения женщины становится иммунная недостаточность, которая губительно влияет на неспособность организма защитить ребенка от инфекции. Лечение инфекции возможно специфическими препаратами. У новорожденных ЦМВ очень редко проявляется нарушениями в развитии, поэтому медикаментозное лечение назначается только при угрозе жизни малыша.

Герпетические инфекции – еще одна достаточно распростарненная ВУИ. Заражение плода этой инфекцией в основном происходит во время его прохождения по родовым путям. В случае диагностики заболевания у женщины, чаще всего назначают плановое кесарево сечение до отхождения околоплодных вод. Новорожденные, подверженные внутриутробной инфекции этого типа, проходят курс специфической терапии, который максимально снижает негативные последствия для развития центральной нервной системы.

Хламидиоз передается половым путем, поэтому следует быть предельно внимательной в контактах при вынашивании малыша. Выявляется данная внутриутробная инфекция анализом мазков из половых путей женщины. В случае обнаружения возбудителя беременной назначается лечение антибиотиками. Также следует пролечить и полового партнера.

Плод может быть заражен, как во время развития внутри мамочки, так и уже в процессе рождения. Патологий у новорожденных в результате инфицирования не выявлено, возможны некоторые незначительные последствия со снижением аппетита, частой дефекацией, что устраняется без врачебного вмешательства.

Краснуха – это, так называемая детская болезнь. Если женщина не болела ею, то при планировании беременности обязательно сделать прививание за 3 месяца до предполагаемого зачатия. Поражение организма беременной женщины вирусом краснухи может привести к развитию серьезных патологий у малыша или к прерыванию беременности. У новорожденного такая внутриутробная инфекция может проявиться только через 1 – 2 года, в случае, если малыш подвергся инфекции во время родов.

Чем опасна внутриутробная инфекция при беременности?

К большинству возбудителей, которые вызывают внутриутробные инфекции, у матери вырабатывается иммунитет, если она когда-либо уже встречалась с данным возбудителем. При вторичной встрече организма с возбудителем иммунный ответ не дает развиваться вирусу. Если же встреча впервые происходит при беременности, то вирус поражает организм и матери, и ребенка.

Степень влияния на развитие и здоровье плода зависит от того, когда происходит инфицирование.

При инфицировании до 12 недели беременности, внутриутробная инфекция может привести к прерыванию или к порокам развития плода.

При заражении плода на 12 – 28 недели беременности происходит задержка внутриутробного развития плода, в результате чего он рождается с малым весом.

Заражение плода в утробе матери на поздних сроках может патологически влиять на уже сформировавшиеся органы малыша. Самый уязвимый в данном случае головной мозг, так как его развитие продолжается до самого рождения. Также негативному воздействию внутриутробной инфекции во время беременности могут подвергнуться печень, легкие и сердце ребенка.

Признаки внутриутробных инфекций

Во время беременности женщина неоднократно сдает анализы крови и мочи. Эти меры предпринимаются врачами для проверки общего состояния беременной или для выявления инфекций в организме женщины.

Наличие внутриутробных инфекций в организме женщины показывают анализы. Но даже при осмотре на гинекологическом кресле, который производится при постановке на учет по беременности, могут быть выявлены воспалительные процессы в мочеполовой системе. Чаще всего наблюдается воспаление влагалища и шейки матки. Но в большинстве случаев развития инфекции в организме никакими симптомами не сопровождается. Тогда остается полагаться только на анализы.

У малыша же могут быть следующие признаки внутриутробной инфекции, которые проявляются до или уже после рождения:

• задержка развития;
• увеличение печени и селезенки;
• желтуха;
• сыпь;
• расстройство деятельности органов дыхания;
• сердечнососудистая недостаточность;
• нарушения деятельности нервной системы;
• вялость;
• отсутствие аппетита;
• бледность;
• усиление срыгивания.

Если признаки заражения наблюдаются у малыша задолго до родов, ребенок рождается с уже развивающейся болезнью. Если инфицирование плода произошло перед родами, то у ребенка инфекция может проявиться пневмонией, менингитом, энтероколитом или другими заболеваниями.

Все эти признаки могут проявиться лишь на третьи сутки после рождения малыша. Только в случае заражения при прохождении по родовым путям, признаки становятся явными сразу.

Способы заражения внутриутробными инфекциями

Заражение плода происходит двумя путями: через кровь матери или во время прохождения по родовым путям.

Способ проникновение инфекции к плоду зависит от вида возбудителя. Вредоносные вирусы могут попасть к плоду через влагалище или маточные трубы, если женщина заражена половым путем. Также инфекция проникает через околоплодные воды, кровь или околоплодную оболочку. Это возможно, если женщина подвергается заражению краснухой, эндометритом, плацентитом.

Женщина может заразиться всеми вышеперечисленными инфекциями от полового партнера, контактируя с больным человеком, употребляя сырую воду или плохо обработанную пищу.

Лечение

Лечению подвергаются не все внутриутробные инфекции. Лечение антибиотиками назначается в особо опасных случаях, что зависит от вида инфекции и состояния ребенка и матери. Женщине могут быть назначены иммуноглобулины для повышения иммунного противостояния возбудителю. Может быть проведена вакцинация уже в течение беременности (это касается противогерпетичной вакцинации). Лечение выбирается в зависимости от срока беременности и вида возбудителя.

Профилактика

Лучшей профилактикой внутриутробных инфекций является планирование беременности. В этом случае оба партнера должны пройти полное обследование и пролечить все выявленные инфекции.

Во время беременности стоит соблюдать все нормы гигиены, как в отношениях с половыми партнерами, так и в бытовом плане: тщательно мыть руки, овощи, фрукты, обрабатывать пищу перед употреблением.

Правильное питание и здоровый образ жизни также благоприятно повлияют на течение беременности и сопротивляемость организма инфекциям.

Будущая мама должна очень внимательно относиться к своему здоровью. Услышав о возможности возникновения внутриутробной инфекции, не стоит впадать в панику. Современные методы лечение, своевременная диагностика нарушений в здоровье мамы или малыша в большинстве случаев дают положительные результаты для сохранения беременности и рождения здоровых детей.

Внутриутробные инфекции при беременности

Ответов

Несмотря на нормальное течение беременности и легкие роды, появившийся на свет малыш, который на первый взгляд здоров, становится спустя несколько дней с момента рождения вялым, часто срыгивает, не прибавляет в весе. Высока вероятность того, что в период вынашивания он пострадал от инфекции. Что собой представляют последние и как их избежать?

Внутриутробное инфицирование плода (ВУИ) – что это такое?

О данном состоянии говорят при наличии в организме будущей матери возбудителей воспалительных процессов. Такие заболевания повышают риск нарушений развития плода. Заражение происходит через единый кровоток матери и ребенка, иногда это случается в момент прохождения ребенка по родовым путям или при заглатывании околоплодных вод.

Риск каких ВУИ существует при беременности?

Вид инфекции напрямую зависит от ее возбудителя, который внедряется в женский организм еще до беременности или уже во время таковой. Чаще всего возбудителями являются вирусы (грипп, краснуха, герпес, цитомегалия), грибы, простейшие (токсоплазма), бактерии (хламидии, бледная трепонема, стрептококки, кишечная палочка).

Риск инфицирования повышается при влиянии неблагоприятных факторов: наличие хронических заболеваний; работа на вредоносном производстве; вредные привычки; постоянные стрессы; воспалительные процессы мочеполовой системы. Повышается вероятность заражения ребенка в утробе и в том случае, если женщина впервые сталкивается с инфекцией именно в этот период.

Внутриутробные инфекции называют группой TORCH. Все инфекции этой группы, несмотря на абсолютно разных возбудителей, проявляются практически одинаково, провоцируют возникновение сходных нарушений в развитии ребенка. Анализ на ВУИ делают при беременности, как правило, дважды: при постановке на учет и на 24-28 неделе.

Аббревиатура TORCH расшифровывается следующим образом:

• T – токсоплазмоз;
• O – другие инфекционные заболевания, например, хламидиоз, сифилис, гепатит А и В, энтеровирусная и гонококковая инфекция, паротит, корь, листериоз;
• R – краснуха;
• C – цитомегаловирус;
• H – герпес.

Угроза ВУИ: в чем проявляется при беременности?

Герпетические инфекции – достаточная распространенный вид ВУИ. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит в момент рождения, то есть при продвижении через родовые пути матери. При выявлении в период вынашивания, как правило, назначают плановое кесарево сечение до отхождения околоплодных вод. Зараженные малыши после рождения проходят курс специфической терапии, которая направлена на максимально эффективное устранение последствий для центральной нервной системы.

Цитомегаловирус относится к группе герпесов. Дети чаще заражаются еще в утробе матери, но бывают случаи инфицирования при родах. Главная опасность в данном случае скрывается в том, что на женщине заболевание никак не отражается, но оно очень плохо сказывается на малыше. Будущая мать чаще всего заражается по причине иммунной недостаточности, что и становится располагающим фактором для проникновения вируса к плоду.

Лечение проводится с помощью специфических медикаментов. У новорожденных детей, которые имеют маркеры цитомегаловируса, очень редко возникают нарушения развития, поэтому к терапии прибегают только в том случае, когда существует угроза жизни ребенка.

Хламидиоз – заболевание, передающееся половым путем. Будущая мать еще на этапе планирования должна сдать анализы на наличие подобных болезней и обязательно вылечить таковые. Стоит быть особо внимательно в половых контактах. Выявить хламидиоз помогает анализ мазка из половых путей.

При подтверждении диагноза назначается антибактериальная терапия (антибиотики). Лечению подлежит и половой партнер. Малыш может заразиться как в утробе, так и при рождении. В подавляющем большинстве случаев у новорожденных детей не проявляются какие-либо патологии развития, возможна частая дефекация, плохой аппетит.

Проблему можно решить еще в детском возрасте, позволив маленькой девочке контактировать с животными. В таком случае болезнь не возникнет при вынашивании в будущем. Это объясняется тем, что после первого заражения, которое протекает как легкая аллергия или ОРВИ, в организме вырабатывается иммунитет. В противном случае необходимо будет принимать меры, направленные на оздоровление малыша после рождения.

Краснуха входит в категорию детских болезней. Если не довелось ее перенести, то рекомендуется на этапе планирования за 3 месяца до предполагаемой даты зачатия сделать прививку. Если заражение впервые произошло уже при беременности, то существует угроза выкидыша и высока вероятность серьезных пороков у малыша. Стоит отметить, что у больного ребенка первые признаки заболевания могут возникнуть только спустя год или два после рождения.

В чем проявляется опасность ВУИ во время беременности?

Если женщина ранее уже встречалась с каким-либо из вышеперечисленных возбудителей, то у нее должен был выработаться иммунитет к ним.

При повторном заражении иммунная система даст ответ возбудителю и не позволит ему развиваться.

Если первичное заражение произошло в период вынашивания, то страдает и мать, и ребенок.

Степень влияния на плод в большинстве зависит от времени, когда произошло заражение:

• До 12 недели (1 триместр) высока вероятность самопроизвольного прерывания беременности и пороков развития плода;
• ВУИ при беременности, когда наступил 2 триместр (12-28 неделя), задерживает развитие ребенка, в итоге он рождается маловесным;
• В третьем триместре все органы и системы плода уже сформированы, но патогенные микроорганизмы могут нанести им вред. Больше всех страдает головной мозг, потому что его развитие продолжается до самого рождения. Также страдает печень, сердце и легкие.

Признаки ВУИ, возникающие при беременности

В это время женщина часто сдает анализ крови и мочи. Эти два мероприятия позволяют постоянно контролировать общее состояние женщины и позволяют своевременно выявить наличие инфекции в ее организме.

Маркеры ВУИ можно исследовать при беременности с помощью ряда анализов. В ряде случаев даже обычный гинекологический осмотр позволяет заподозрить неладное. Однако инфекции у многих протекают в скрытой форме, то есть никак себя не проявляют. В таких ситуациях доверять можно только лабораторному анализу крови.

Инфицирование плода и новорожденного малыша можно определить по следующим состояниям:

• Увеличение селезенки и печени;
• Задержка развития;
• Сыпь;
• Желтуха;
• Сердечно-сосудистая недостаточность;
• Расстройство функции органов дыхания;
• Нарушения работы нервной системы;
• Вялость;
• Бледность кожных покровов;
• Плохой аппетит;
• Частое срыгивание.

Когда признаки инфекции выявляются у плода задолго до родов, ребенок рождается уже с прогрессирующим заболеванием. Заражение перед самыми родами может привести к менингиту, пневмонии, энтероколиту и ряду других заболеваний у новорожденного. Симптомы становятся заметными только спустя несколько суток после родов, но если заражение произошло в момент прохождения по родовым путям, то проявляются сразу же.