Сердечно-легочная реанимация у детей. Алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации у детей, ее цель и разновидности

Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.

Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.

Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.

В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.

Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

• Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
• Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
• Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.

Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).

Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.

У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.

3. Восстановление дыхания (breathing).

На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

• Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
• Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

4. Введение медикаментов.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.

При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.

Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.

Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

• Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
  9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
  (0,1 мг/кг).
• Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
• Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
  Доза препарата 1 ммоль/кг массы.
• Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 — 20 мг/кг

5. Дефибрилляция.

Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.

У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

• К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
• Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
• Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
  Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
  (2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
  Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

• После остановки сердца прошло более 25 минут;
• У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
• Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
• Констатирована биологическая смерть.

В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.

На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.

Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин возникает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами остановки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление,

Ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоятельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей старше 6 мес дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вдуваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 с. Объем каждого вдувания должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - неполное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным положением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг)х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии грудной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у подростков - 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя пальцами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Соотношение компрессия: вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена интубация, на дыхательный цикл отводится 1-1,5 с (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с определить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каждые 2-3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мг/кг; лидо-каин - 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора; бикарбонат натрия - 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.

При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увеличен до 4 Дж/кг массы тела.

СЛР у детей в возрасте до 1-го года

Последовательность действий:

1. Слегка потрясите или похлопайте малыша, если вы подозреваете, что он без сознания

2. Положите малыша на спину;

3. Позовите кого-нибудь на помощь;

4. Освободите дыхательные пути

Запомните! При разгибании головы малыша избегайте ее перегиба!

5. Проверьте, есть ли дыхание, если нет, начинайте ИВЛ: глубоко вдохните, охватите ртом рот и нос малыша и сделайте два медленных неглубоких вдувания;

6. Проверьте наличие пульса в течение 5 - 10сек. (у детей до 1 года пульс определяют на плечевой артерии);

Запомните! Если вам в это время предлагают помощь, попросите вызвать «скорую».

7. При отсутствии пульса поставьте 2-й и 3-й пальцы на грудину, на один палец ниже линии сосков и начинайте непрямой массаж сердца

Частота не менее 100 в 1 мин.;

Глубина 2 - 3 см;

Соотношение толчков на грудину и вдуваний - 5:1 (10 циклов в минуту);

Запомните! Если пульс есть, а дыхание не определяется; ИВЛ проводят с частотой 20 вдуваний в мин. (1 вдувание каждые 3 сек)!

8. После проведения непрямого массажа сердца переходят к ИВЛ; сделайте полных 4 цикла

У детей до 1 года нарушение дыхания чаще всего вызвано инородным телом в дыхательных путях.

Как и у взрослого пострадавшего, закупорка дыхательных путей может быть частичной или полной. При частичной закупорке дыхательных путей малыш испуган, кашляет, вдыхает с трудом и шумно. При полной закупоркой дыхательных путей - кожные покровы бледнеют, губы становятся синюшными, кашля нет.

Последовательность действий при реанимации малыша с полной закупоркой дыхательных путей:

1. Положите малыша на свое левое предплечье лицом вниз, чтобы голова ребенка «свешивалась» с руки спасателя;

2. Сделайте 4 хлопка по спине пострадавшего основанием ладони;

3. Переложите малыша на другое предплечье лицом вверх;

4. Сделайте 4 нажатия на грудную клетку, как при непрямом массаже сердца;

5. Выполняйте 1 - 4 этапы до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей или малыш не потеряет сознание;

Запомните! Попытка удалить инородное тело вслепую, как и у взрослых, не допустима!

6. Если малыш потерял сознание, сделайте цикл из 4-х хлопков по спине, 4-х толчков на грудину;

7. Осмотрите рот пострадавшего:

Если инородное тело видно, удалите его и сделайте ИВЛ (2 вдувания);

Если инородное тело не удалено, повторяйте хлопки по спине, толчки на грудину, осмотр рта и ИВЛ до тех пор, пока грудь малыша не поднимется:
- после 2 удачных вдуваний, проверьте пульс на плечевой артерии.

Особенности ИВЛ у детей

Для восстановления дыхания у детей до 1 года ИВЛ осуществляют «изо рта в рот и нос», у детей старше 1 года - способом «изо рта в рот». Оба способа проводятся в положении ребенка на спине. Детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (н-р, сложенное одеяло), или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка слегка запрокидывают. Оказывающий помощь делает неглубокий вдох, герметично охватывает ртом рот и нос ребенка до 1 года или только рот у детей старше года, и вдувает в дыхательные пути воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем меньше ребенок. У новорожденных объем вдыхаемого воздуха составляет 30-40 мл. При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клетка.

Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям - к разрыву альвеол и легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость.

Запомните!

Частота вдуваний должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которые с возрастом уменьшается.

В среднем ЧДД в 1 минуту составляет:

У новорожденных и детей до 4 месяцев - 40

У детей 4-6 месяцев - 35-40

У детей 7 месяцев - 35-30

У детей 2-4 лет - 30-25

У детей 4-6 лет - около25

У детей 6-12 лет - 22-20

У детей 12-15 лет - 20-18 лет.

Особенности непрямого массажа сердца у детей

У детей грудная стенка эластичная, поэтому непрямой массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с большей эффективностью.

Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину 1-2 пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их - на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладываются под спину.

Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим детям - обеими кистями рук (как взрослым).

Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-1,5 см у новорожденных, на 2-2,5 см у детей 1-12 месяцев, 3-4 см у детей старше года.

Число надавливаний на грудину в течение 1 минуты должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которое составляет:

У новорожденных - 140

У детей 6 месяцев - 130-135

У детей 1 года - 120-125

У детей 2 лет - 110-115

У детей 3 лет - 105-110

У детей 4 лет - 100-105

У детей 5 лет - 100

У детей 6 лет - 90-95

У детей 7 лет - 85-90

У детей 8-9 лет - 80-85

У детей 10-12 лет - 80

У детей 13-15лет - 75

Учебная литература

УМП по Основам сестринского дела, редакция к.м.н. А.И.Шпирна, М., ГОУ ВУНМЦ, 2003г., стр. 683-684, 687-988.

С.А.Мухина, И.И.Тарновская, Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода, М., 1997г., стр.207-211.

У новорожденных детей массаж проводится в нижней трети грудины, одним указательным пальцем на уровне сосков. Частота - 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам, но объемом защечного пространства (25-30мл воздуха).

У детей до 1 года – обхватить грудную клетку двумя руками, большими пальцами надавливают спереди на грудину на 1 см ниже сосков. Глубина компрессии должна быть равна 1\3 высоты грудной клетки (1,5-2см.). Частота - 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам.

У детей до 8 лет массаж проводится на твердой поверхности одной рукой в нижней половине грудины на глубину до 1\3 высоты грудной клетки (2-3см) с частотой 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам.

Цикл СЛР во всех случаях составляет чередование 30 компрессий с проведением 2-ух вдохов.

1. Особенности слр при различных ситуациях

Особенности СЛР при утоплении.

Утопление - один из видов механической асфиксии в результате попадания воды в дыхательные пути.

Необходимо:

соблюдая меры собственной безопасности, извлечь пострадавшего из-под воды;

очистить ротовую полость от инородных тел (водоросли, слизь, рвотные массы);

во время эвакуации до берега, удерживая голову пострадавшего над водой, проводить искусственное дыхание по общим правилам сердечно-легочной реанимации методом «рот в рот» или «рот в нос» (в зависимости от опыта спасателя);

на берегу вызвать СМП для предотвращения осложнений, которые возникают после утопления в результате попадания в легкие воды, песка, ила, рвотных масс и т.д.;

согреть пострадавшего и наблюдать за ним до приезда СМП;

при клинической смерти - проведение сердечно-легочной реанимации.

Особенности СЛР при поражении электрическим током.

При подозрении на воздействие электрического тока на человека обязательно:

соблюдение мер собственной безопасности;

прекращение воздействия тока на человека;

вызов СМП и наблюдение за пострадавшим;

при отсутствии сознания уложить в устойчивое боковое положение;

при клинической смерти - проводить сердечно-легочную реанимацию.

1. Инородные тела дыхательных путей

Попадание инородных тел в верхние дыхательные пути вызывает нарушение их проходимости для поступления кислорода в легкие – острую дыхательную недостаточность. В зависимости от размера инородного тела нарушение проходимости может быть частичным или полным.

Частичное нарушение проходимости дыхательных путей – больной дышит с трудом, голос хриплый, кашель.

вызывать СМП;

выполнить первый прием Геймлиха (при неэффективности кашля): сложив ладонь правой кисти «лодочкой» нанести несколько интенсивных ударов между лопаток.

Полное нарушение проходимости дыхательных путей – пострадавший не может говорить, дышать, кашлять, кожные покровы быстро приобретают синюшный оттенок. Без помощи оказания помощи потеряет сознание и наступает остановка сердца.

Первая помощь:

если пострадавший в сознании, выполнить второй прием Геймлиха – стоя сзади обхватить пострадавшего, сцепить руки в замок в подложечной области живота и выполнить 5 резких сдавливаний (толчков) торцами кулаков снизу-вверх и спереди-назад под диафрагму;

если пострадавший без сознания или нет эффекта от предыдущих действий, выполнить третий прием Геймлиха - пострадавшего уложить на спину, нанести 2-3 резких толчка (не удара!) ладонной поверхностью кисти в подложечной области живота снизу-вверх и спереди-назад под диафрагму;

У беременных и тучных людей приемы второй и третий приемы Геймлиха выполняются в области нижней 1/3 грудины (в том же месте где проводятся непрямой массаж сердца).

Под реанимацией понимают восстановление жизнедеятельности при полной остановке сердца и дыхания. Возобновление сердечной деятельности и дыхания еще не означает окончательного оживления. Более сложно дальнейшее лечение, направленное на полное восстановление всех функций организма, главным образом центральной нервной системы.

Простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть все врачи, средний медицинский персонал и даже некоторые организованные группы населения. Объясняется это тем, что клетки коры головного мозга без кислорода погибают в обычных условиях через 3-5 мин. Практически в настоящее время поддерживать жизнедеятельность клеток мозга при остановке сердца и дыхания возможно только с помощью искусственного поддержания вентиляции легких и сердечной деятельности. Поэтому простейшие методы восстановления сердечной деятельности и дыхания должен начинать тот, кто первый окажется около пострадавшего ребенка. Если в ближайшие минуты после остановки сердца и дыхания не будет обеспечено искусственное поддержание вентиляции и сердечной деятельности, то в дальнейшем любые мероприятия окажутся бесполезными. Ниже будут приведены основные методы искусственного поддержания вентиляции и газообмена, которые проводят в любых условиях при остановке дыхания и кровообращения. Врач-педиатр не только должен овладеть этими методами, но и обучить весь персонал учреждения основам реанимации и создать систему проведения реанимационных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких

Наиболее эффективны методы искусственной вентиляции , основанные на вдувании воздуха, кислорода в дыхательные пути и легкие больного. Вдувание можно проводить ртом ко рту, рот к носу, с помощью специального дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и эндотрахеальную трубку, введенную в трахею.

Перед началом искусственной вентиляции необходимо освободить дыхательные пути ребенка от инородных тел, жидкости, слизи. Для этого новорожденного или грудного ребенка можно приподнять за ножки и удалить рукой содержимое из полости рта. Маленького ребенка укладывают на бедро человека, оказывающего помощь, головой вниз. Полость рта у более старших детей освобождается таким же путем или пальцами. Дальнейшие действия проводящего искусственную вентиляцию происходят в определенном порядке:

1) ребенка укладывают на спину, под плечи его подкла-дывают небольшой валик и голову резко разгибают, а нижнюю челюсть придерживают; оживляющий делает глубокий вдох, а затем быстро вдувает в рот ребенка выдыхаемый воздух, при этом ноздри ребенка зажимают;

2) при выдохе голову ребенка удерживают в резко разогнутом положении, нижнюю челюсть выводят так, чтобы верхние и нижние зубы соприкасались; выдох продолжается вдвое дольше вдоха (рис. 5).

Рис. 5. Искусственное дыхание рот в рот. а - вдувание воздуха в легкие через рот; б - выдох пассивный.

За один вдох ребенку необходимо вдуть в легкие объем, примерно в 11/2 раза превышающий его дыхательный объем. Производится 20-28 вдуваний в минуту.

При использовании дыхательного мешка или наркозного аппарата принципы остаются те же.

Ритмичные движения грудной клетки и диафрагмы свидетельствуют о том, что вдуваемый воздух попадает в легкие.

Искусственное восстановление и поддержание сердечной деятельности. При полном прекращении сердечной деятельности никакие мероприятия (внутриартериальное нагнетание крови, медикаментозные средства), помимо непосредственного воздействия на сердце, эффекта не дадут.

Остановка сердца диагностируется по отсутствию артериального давления, пульса и сердечных тонов, бледности кожи и резкому расширению зрачков. Во время операции из сосудов прекращается кровотечение.

В большинстве случаев восстановление сердечной деятельности начинается с непрямого массажа сердца (рис. 6).

Рис. 6. Непрямой массаж сердца (схема). а - сердце не сдавлено и заполняется кровью (диастола); б - сердце сдавлено между грудиной и позвоночником, кровь проталкивается в сосуды (систола).

Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. В момент сжатия кровь проталкивается в сосуды, а в тот момент, когда сердце не сжато, оно заполняется кровью.

Техника непрямого массажа сердца

Ребенка укладывают обязательно на твердое основание (стол, кровать с деревянными щитами, пол). Ноги лучше приподнять. Затем производят энергичные периодические нажатия на нижнюю треть грудины со скоростью 90-100 раз в минуту. При надавливании амплитуда движения грудины должна быть 3-4 см. У новорожденных надавливание на грудину производят одним пальцем, у грудных детей - ладонью с приподнятыми пальцами, а у детей старше 8-9 лет - двумя ладонями с приподнятыми пальцами (рис. 7, 8).

Рис. 7. Непрямой массаж сердца у ребенка старшего возраста

Рис. 8. Непрямой массаж сердца у новорожденного или грудного ребенка

Во время проведения непрямого массажа полезно до появления самостоятельных сердечных сокращений пережать брюшную аорту, надавливая кулаком на область пупка. Это уменьшает объем циркулирующей крови и улучшает кровоснабжение мозга.

Если в течение 11/2-2 мин непрямого массажа не появляется пульсация на сонной артерии, следует переходить к прямому массажу сердца. Грудную клетку вскрывают по четвертому или пятому левому межреберью от среднеподмышечной линии до грудины. Чаще вскрывается и перикард. Желудочки сердца сдавливают одной или двумя руками также со скоростью до 100 раз в минуту и продолжительностью сжатия 0,3 с. Если остановка сердца наступила во время операции на брюшной полости, то массаж сердца можно производить через диафрагму, прижимая сердце к грудине.

Медикаментозная терапия и дефибрилляция

Медикаментозная терапия проводится только после начала массажа сердца и искусственной вентиляции.

1. Во всех случаях клинической смерти следует внутривенно ввести 10-60 мл 4% гидрокарбоната натрия
2. В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана кровотечением, необходимо вводить кровь внутривенно под давлением.
3. Если сердечная деятельность через 1-2 мин после начала массажа не восстанавливается, ввести внутрисердечно (в левый желудочек) или внутривенно 0,1-0,2 мг (лучше развести до 1 - 2 мл) 0,1% раствора адреналина.
4. Внутривенно ввести 1-4 мл 2% раствора хлорида кальция.

При фибрилляции сердца проводится дефибрилляция. Последняя является одним из опаснейших осложнений массажа либо наступает самостоятельно от тех же причин, что и остановка сердца. Фибрилляция диагностируется по тем же признакам, что и остановка сердца, но на ЭКГ видна специфическая кривая. При вскрытой плевральной полости отмечаются хаотические подергивания отдельных мышечных групп сердца. Наиболее эффективным методом лечения фибрилляции является электрическая дефибрилляция с помощью специальных дефибрилляторов, которая может повторяться несколько раз. После прекращения фибрилляции сердца следует продолжать массаж сердца.

Эффективность реанимации

Определяется по появлению пульса на периферических сосудах, уменьшению бледности и цианоза, сужению зрачков и появлению роговичного рефлекса, восстановлению самостоятельного дыхания и сознания.

Проведение сердечно-легочной реанимации.

Выше были приведены отдельно методы восстановления дыхания и сердечной деятельности. При остановке сердца и дыхания искусственная вентиляция и массаж сердца проводятся одновременно в следующем порядке:

1) быстрое освобождение дыхательных путей;
2) 2- 3 вдувания воздуха или кислорода в легкие больного;
3) 4-5 надавливаний на грудину;
4) в последующем - чередование 1 вдоха и 4-5 надавливаний.

В момент вдоха нельзя надавливать на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то на каждые 2 вдоха производится 15-18 надавливаний на грудину. Каждые 2 мин на несколько секунд прекращают реанимационные мероприятия, чтобы проверить их эффективность. Во время проведения реанимации вызывают специалистов либо ребенка переводят в специальное учреждение, а во время транспортировки проводят реанимацию.

Залогом успеха реанимационных мероприятий является организация систематического обучения всего медицинского персонала. Только это может обеспечить своевременное в течение нескольких минут эффективное проведение реанимации.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.