Последствия вакуум экстракции при родах. Вакуум экстракция плода: последствия, показания

Что такое вакуумная экстракция плода?

Роды при помощи вакуума, что это?

В процессе слабой родовой деятельности, когда усилия роженицы не приносят желаемого результата, по причине слабых схваток и потуг, прибегают к применению специального аппарата-вакуума. Почему это необходимо? По различным причинам (их мы рассмотрим немного позже) требуется срочная помощь роженице в выталкивании малыша. А вакуумэкстрактор как раз таки помогает вытянуть кроху из родовых путей.

Действует аппарат следующим образом: чашку вакуума вводят во влагалище и прислоняют к головке, затем создаётся давление, которое и вытягивает пузожителя наружу. Однако последствия могут быть очень неприятными и печальными для ребёнка, поэтому к такой процедуре прибегают в крайних случаях, и то, только врачи с огромным стажем за спиной. Часто метод вакуумной аспирации также применяют при замершей беременности или самопроизвольном выкидыше, с целью извлечения плодного яйца.

Показания к проведению родов с помощью вакуума

Согласитесь, если риски возникновения осложнений так высоки, значит, использование вакуума должно быть оправдано. Какие показания заставляют врачей и акушеров прибегать к такому серьёзному способу?

• острое кислородное голодание крохи;
• резкое уменьшение сердечных сокращений у малыша;
• эндометрит;
• слабая родовая деятельность, которую не удаётся простимулировать медикаментозным способом (например, при помощи окситоцина).

Если же женщине нельзя сильно напрягаться и тужиться по каким-либо причинам (проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, повышенное глазное давление и т.д.), тогда показаноИменно поэтому так важно заранее предупреждать своего гинеколога, ведущего беременность, о различных особенностях и проблемах своего организма, а также посещать узких специалистов для решения вопроса о способе родоразрешения. Если врач настаивает на проведении операции кесарева-сечения, не нужно отказываться, ведь просто так никому не предлагают лечь под нож. Это значит, что в силу проблем вашего организма возможно тяжёлое течение родов, в связи с чем придётся прибегнуть к разного рода стимуляции и ручной помощи, в частности, к вакуумному способу извлечения, что куда хуже кесарева.

Условия за и против вакуумной экстракции

Какие условия разрешают вытягивание малыша при помощи вакуума?

• живой малыш;
• доношенная беременность;
• размеры головки не превышают размеров таза;
• голова плода опустилась в малый таз;
• женщина находится в сознании, разум не затуманен, она способна выполнять команды врача.

Только при выполнении абсолютно всех условий возможно использование такого радикального метода вытягивания крохи. Если же хоть один пункт не соответствует вашей ситуации, то использовать вакуумной экстракции ЗАПРЕЩЕНО!

Какие есть противопоказания для проведения данной процедуры?

• • невозможность тужиться;
  • ранние роды;
  • ребёнок идёт не головкой, а ягодицами, или же неправильное головное предлежание;
  • размеры головки не соответствуют размерам таза;
  • гестоз;
  • недостаточное раскрытие (меньше 10 см);
  • мёртвый плод.

Последствия

Часто, в процессе проведения данной мини-операции происходит соскальзывание чашки с головки ребёнка, что чревато травмированием крохотной головки и развитием осложнений. Однако осложнения могут возникнуть и при идеально проведенной процедуре!

Какие могут быть последствия для ребенка при применении столь небезопасного метода родоразрешения, если даже сами врачи стараются прибегать к этой процедуре в крайне редких случаях при отсутствии возможности провести другой, более безопасный способ вытягивания малыша?

Последствия могут быть средней степени тяжести:

• • • повреждение кожи головы;
    • желтушка;
    • кровоизлияние сосудов глаз.

И крайне тяжёлые:

• • • кефалогематома;
    • внутричерепное давление;
    • уродства лица;
    • эпилепсия;
    • травмирование головного или спинного мозга;
    • различные неврологические заболевания;
    • судороги;
    • задержка эмоционального и\или психологического развития;
    • различные повреждения нервной системы;

Очень часто после вакуумной экстракции у малыша в области затылка возникает гематома, которая сама рассасывается и не несёт никакого вреда для развития и жизнедеятельности крохи. Но это самый положительный сценарий развития событий. Статистика же говорит о том, что примерно в половине случаев возникают осложнения. Поэтому такое вмешательство в родовой процесс, пусть даже и с благой целью, должно быть очень хорошо взвешено.

Последствия для мамы:

• • • различного рода разрывы (родовых путей, промежности);
    • развитие инфекций;
    • увеличение периода послеродового восстановления;
    • деформация наружных половых органов.

Многие женщины отмечают после такого способа родоразрешения.

Уважаемые читательницы, всем хочется, чтобы каждый ребёнок в этом мире был здоров и имел возможность наслаждаться жизнью, не правда ли? Именно поэтому нужно очень внимательно подходить к вопросам планирования и вынашивания беременности, а также родоразрешения. Поэтому, если вы знаете о проблемах своего здоровья, которые могут помешать нормальному процессу родов, то необходимо заранее обсудить это с врачом.

Я очень надеюсь, что каждая из вас будет счастливой мамочкой здорового и щекастого карапуза. Здоровья вам и вашим крохам! Всего вам доброго! До встречи!

Извлечение плода за головку с помощью специального вакуумного аппарата называется вакуум-экстракцией. Операция вакуум-экстракции плода является родоразрешающей.

Как известно, наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности является кислородная недостаточность плода во время родов и родовая травма. По обширным статистическим данным кислородное голодание плода и черепно-мозговая травма составляют 50-70 % всей смертности детей до одного года.

Опасность развития черепно-мозговой травмы при интранатальной гипоксии плода особенно увеличивается в случаях необходимости производства акушерских родоразрешающих операций, так как происходит наслаивание «инструментальной» асфиксии на «доинструментальную».

Вакуум-экстракция плода - одна из наиболее распространенных родоразрешающих операций в Украине. Вакуум-экстрактор применяется в среднем в 1,3-3,6 % по отношению ко всем родам в родовспомогательных учреждениях страны. Однако, несмотря на широкое применение вакуум-экстрактора в континентальной Европе и скандинавских странах, следует отметить, что в большинстве стран, разговаривающих на английском языке, он остается непопулярной операцией. В США имеется крайне сдержанное отношение к операции вакуум-экстракции плода по сравнению с акушерскими щипцами. Это преимущество еще больше укрепилось в пользу акушерских щипцов после того, как в литературе появились сообщения о тяжелой травме плода, обусловленной операцией вакуум-экстракции плода.

Американские акушеры крайне редко применяют операцию вакуум-экстракции плода. Это, по-видимому, обусловлено рядом причин. Во-первых, национальное предпочтение к акушерским щипцам в США зависит от установок, которые преподают по акушерству. Во-вторых, некоторыми акушерами, в том числе и отечественными, было переоценено значение этой операции и она стала применяться по расширенным показаниям, что не всегда было оправдано и в ряде случаев приводило к неблагоприятным результатам, которые выявились при комплексном исследовании новорожденных и при анализе отдаленных результатов. Поэтому положительные отзывы многих акушеров, впервые применявших эту операцию, сменились более сдержанной оценкой ее и даже в известной степени отрицательным отношением к ней некоторых специалистов в связи с увеличением количества детей с повреждением центральной нервной системы после оперативного родоразрешения этим методом.

Однако и до настоящего времени нет единой оценки по вопросу применения этой операции, не изучены детально ближайшие и отдаленные последствия физического и нервно-психического развития новорожденного ребенка. Это тем более важно, что в некоторых акушерских ситуациях (при необходимости срочного родоразрешения, когда момент для проведения операции кесарева сечения упущен или имеются противопоказания для нее, а головка недоступна для наложения акушерских щипцов ввиду ее высокого расположения) вакуум-экстракция плода является единственно возможной операцией для рождения живого ребенка. Некоторые авторы в монографиях, посвященных краниотомии в современном акушерстве, полагают, что последняя может считаться показанной, если возникает непосредственная угроза для жизни матери при наличии противопоказаний к кесареву сечению или другим оперативным вмешательствам (наложение акушерских щипцов, классический поворот и т. д.).

Поэтому врач-акушер должен в конкретной ситуации выбрать наиболее бережный метод родоразрешения как для матери, так и для плода.

За последние годы для лечения интранатальной гипоксии плода, особенно в случаях нарушения маточно-плацентарного или фето-плацентарного кровообращения, когда методы лечения гипоксии плода посредством воздействия на плод через организм матери нередко малоэффективны, с успехом применяют метод краниоцеребральной гипотермии плода, позволяющий непосредственно воздействовать на плод с целью повышения резистентности головного мозга к кислородному голоданию и предупреждения патологических последствий кислородной недостаточности. Однако в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные кранио-церебральной гипотермии плода в оперативном акушерстве. С этой целью был разработан и создан аппарат «Вакуум-гипотерм-экстрактор», а также техника операции вакуум-гипотерм-экстракции плода. Аппарат позволяет одновременно производить кранио-церебральную гипотермию плода и акушерские операции, в частности, вакуум-экстракцию плода.

Применение одновременной гипотермии плода при вакуум-экстракции позволяет уменьшить интенсивность окислительных и ферментативных процессов, замедлить развитие ацидоза, свести к минимуму связанную с ним так называемую «биохимическую» травму, снизить скорость кровотока и объемный кровоток, улучшить микроциркуляцию и предупредить развитие постгипоксического отека мозга. Пребывание плода под защитой гипотермии создает возможность расширить промежуток времени для производства вакуум-экстракции плода, проводить менее форсированные тракции по сравнению с обычной вакуум-экстракцией плода. Новая техника операции позволяет наиболее бережно произвести родоразрешение, сведя к минимуму возможность как биохимической, так и механической черепно-мозговой травмы плода. Отмечая целесообразность применения в акушерской практике разработанного вакуум-гипотерм-экстрактора, академик М. С. Малиновский писал, что «для повышения резистентности мозговой ткани к кислородной недостаточности и предотвращения возникновения травм при вакуум-экстракции весьма важным является одновременная кранио-церебральная гипотермия».

При определении места операции вакуум-экстракции плода в современном акушерстве в настоящее время не уменьшилось число патологических состояний у беременных и рожениц и частота оперативных методов родоразрешения не снизилась. Изменился лишь удельный вес отдельных патологических состояний, которые в той или иной степени могут осложнить течение беременности и родов. Кроме того, значительное расширение показаний к применению вакуум-экстрактора в отдельных родильных учреждениях (до 6-10 % по отношению ко всем родам) не снизило в них перинатальную смертность и патологию. Были трезво оценены возможности использования вакуум-экстрактора, который применяется в родильных домах Украины в 15-35 случаях на 1000 родов.

Вакуум-экстракция плода не заменяет акушерские щипцы, она является самостоятельной операцией, применение которой имеет свои показания, условия и последствия. Эта операция теоретически обоснована и при правильном ее проведении не увеличивает травмирование плода в сравнении с другими родоразрешающими операциями, извлекающими плод через родовые пути. Одновременно следует отметить, что в настоящее время преимущественной тенденции к операции наложения щипцов по сравнению с операцией вакуум-экстракции плода не имеется.

Показания к вакуум-экстракции плода

Со стороны матери - осложнения беременности, родов или соматическая патология, которые требуют сокращения второго периода родов:

• слабость родовой деятельности во второй период родов;
• инфекционно-септические заболевания с нарушением общего состояния женщины, высокой температурой тела.

Со стороны плода: прогрессирующая острая гипоксия (дистресс) плода во второй период родов при невозможности выполнить кесарево сечение.

Условия для выполнения вакуум-экстракции плода

1. Живой плод.
2. Полное открытие шейки матки.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Соответствие между размерами головки плода и таза матери.
5. Головка плода должна быть расположена в полости малого таза или в плоскости выхода малого таза в затылочном преллежании.

Для выполнения операции вакуум-экстракции плода необходимо активное участие роженицы, поскольку при операции не выключаются потуги. Наличие заболеваний у матери, требующих выключения потуг, является противопоказанием к данному методу извлечения плода. Операция проводится под местным обезболиванием (пудендальная анестезия). Если роды ведут под эпидуральной анестезией, то и вакуум-экстракцию проводят под данным видом обезболивания.

Модели вакуум-экстракторов

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, гибко-го шланга и специального устройства, обеспечивающего отрицательное давление под чашечкой, не превышающее 0,7-0,8 кг/см 2 . Чашечки вакуум-экстрактора могут быть металлическими (вакуум-экстрактор Матьстрема), более современные модели имеют пластиковые жесткие (полиэтиленовые) или растяжимые (силиконовые) чашечки одноразового использования. В чашечке Мальстрема трубка для создания вакуума и цепочка находятся в центре. Созданы модифицированные чашечки (G.C. Bird): «передняя» - цепочка в центре, а трубка для создания вакуума эксцентрично; «задняя» - цепочка в центре, а трубка сбоку. Данные чашечки выбирают в зависимости от положения головки. В настоящее время преимущественно используют разовые силиконовые чашечки.

Техника операции вакуум-экстракции плода

В проведении операции выделяют следующие моменты:

• введение чашечки вакуум-экстрактора;
• создание вакуума с помощью специального устройства;
• тракция за головку плода;
• снятие чашечки.

Введение чашечки вакуум-экстрактора во влагалище не составляет трудностей. Левой рукой раздвигают половую щель, а правой, поддерживая чашечку в вертикально-боковом положении, вводят во влагалище и подводят к головке.

Введенная чашечка «прилипает» к головке, после чего ее следует правильно расположить, перемещая по головке. Чашечка должна быть расположена ближе к проводной (ведущей) точке на головке плода, но не на родничках. Если чашечка располагается на I -2 см кпереди от малого родничка, при тракции головка сгибается, что способствует выполнению сгибательного момента биомеханизма родов при затылочном предлежании. Если чашечка прикрепляется ближе к большому родничку, при тракции головка разгибается. Значительное смещение чашечки в сторону от стреловидного шва при тракции способствует асинклитическому вставлению головки.

После размещения чашечки под ней с помощью специального устройства создается отрицательное давление. Следует проследить, чтобы под чашечку не попали мягкие ткани родовых путей женщины (шейки матки, влагалища).

Для успешного выполнения операции вакуум-экстракции плода очень важно выбрать направление тракций. чтобы обеспечить продвижение головки согласно биомеханизму родов, когда проводная точка головки перемещается по проводной оси таза. Тракции должны быть перпендикулярными к плоскости чашечки. В противном случае возможны перекашивание и отрыв чашечки от головки плода.

Направление тракций соответствует описанным выше правилам для акушерских щипцов. При положении головки в плоскости входа в малый газ тракции должны быть направлены вниз (при таком положении головки более рациональным является проведение операции кесарева сечения); в случае смещения головки в полость малого таза направление тракций меняется на горизонтальное (на себя); во время прорезывания головки, когда подзатылочная ямка подходит пол симфиз, тракции направляют вверх. Число тракций при наложении вакуум-экстрактора не должно превышать четырех.

Вакуум-экстракция плода — извлечение живого плода во время родов с помощью специального аппарата - вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Потуги при вакуум-экстракции плода не исключаются.

В нашей стране вакуум-экстракция плода используется при 0,12-0,2% всех родов, и в последнее время отмечается все более редкое ее применение в связи с расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода.

Показания

Показания к наложению вакуум-экстрактора:

■ слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

■ низкое поперечное стояние стреловидного шва;

■ начавшаяся острая гипоксия плода.

Условия, необходимые для наложения вакуум-экстрактора:

■ живой плод;

■ полное раскрытие маточного зева;

■ отсутствие плодного пузыря;

■ нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза;

■ соответствие между размерами малого таза и головкой плода;

■ точное знание топографических соотношений в малом тазу в момент наложения вакуум-экстрактора;

■ опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания

■ Мертвый плод.

■ Неполное раскрытие маточного зева.

■ Гидроцефалия, анэнцефалия.

■ Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

■ Анатомически (II-III степени сужения) и клинически узкий таз.

■ Глубоко недоношенный плод.

■ Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

■ Заболевания матери, при которых требуется выключение потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера.

Ингаляционный и в/в наркоз противопоказаны, т.к. роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

Техника вмешательства

Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5-7 в зависимости от емкости влагалища и высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки.

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке и создать отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7-0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль («шиньон»), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15-20 мин, т.к. нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1-27% случаев. После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для оценки ее целостности. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целостности необходимо наложение швов.

Возможные осложнения и их профилактика

Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться как у матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко - разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и у плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах после выполнения вакуум-экстракции необходимо введение утеротонических средств:

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Прогноз

При правильном выполнении данной операции по показаниям с учетом противопоказаний прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Термином «вакуум-экстракция плода» принято обозначать в акушерстве процедуру, при которой извлечение младенца при родах проводится с помощью специального прибора. Рассмотрим подробнее такую методику, как вакуумная экстракция плода, последствия ее проведения, показания к осуществлению, расскажем про механизм.

Показания к вакуум-экстракции плода

Данная процедура не имеет широкой распространенности. При нормальном течении родов, отсутствии осложнений, необходимости в ее использовании нет. Вакуум-экстракция планируется врачами заранее, при невозможности изъятия плода другим способом. Проводится она при таких состояниях:

1. Показания со стороны беременной:

• осложнения процесса гестации различного происхождения;
• во втором периоде родоразрешения;
• инфекционно-септические процессы в репродуктивной системе, сопровождающиеся ухудшением общего самочувствия, лихорадочным состоянием.

2. Со стороны плода:

• прогрессирующая, острая , которая может привести к летальному исходу;
• дистресс-синдром во втором периоде родов – резкое ухудшение показателей жизнедеятельности, связанное с адаптивным процессом.

Вакуум-экстракция – техника

Операция «вакуум-экстракция плода» может быть осуществлена не всегда. Есть факторы, наличие которых – обязательное условие для ее проведения:

• полное раскрытие шейки;
• соответствие размера головки малыша размеру таза мамы;
• головка расположена в полости таза и обращена затылком к его выходу.

Только при наличии всех указанных факторов может быть выполнена вакуум-экстракция плода. Сама процедура состоит из следующих этапов:

1. Введение чашки аппарата через влагалище и расположение ее на головке малыша.
2. Создание отрицательного давления между головой младенца и внутренней поверхностью чашечной части экстрактора.
3. Извлечение плода.
4. Снятие чашки с поверхности головки, путем постепенного снижения давления в аппарате.

Осложнения вакуум-экстракции плода

Вакуум-экстракция при родах используется редко не только из-за сложности проведения, но и из-за частых осложнений. Чтобы их избежать, врач должен иметь опыт проведения процедуры. К основным осложнениям манипуляции относятся:

• соскальзывание чашки экстрактора с головки;
• отсутствие динамики продвижения головки по родовым путям;
• травматизация малыша: повреждения ЦНС, развитие гематомы;
• повреждение тканей половых путей у женщины.

Гематома после вакуумной экстракции является частым осложнением. Ее развитие вызвано нарушением методики проведения процедуры, техническими погрешностями, несвоевременностью проведения отдельных этапов манипуляции. Состояние требует наблюдения за новорожденным после изъятия, проведения соответствующего лечения. При развитии повторного соскальзывания чашки прибегают к другим способам родоразрешения.

Последствия и проявления вакуум-экстракции плода

Вакуумная экстракция требует большого опыта акушеров и соответствующей аппаратуры, чтобы предотвратить развитие нарушения. Зачастую после манипуляции малышам требуется проведение реабилитационных мероприятий. Из-за этого врачи редко прибегают к такой процедуре, как вакуум-экстракция плода, последствия которой могут быть следующими:

• кровоизлияния;
• нарушение целостности кожных покровов;
• формирования уродства лицевой части (при неправильном выборе давления, из-за чего происходит сильное вытягивание головки);
• гематома.

Отдельно необходимо сказать про бугорок (шишечку), который формируется на поверхности головки. Она вызывает обеспокоенность родителей. Особого вмешательства при этом не требуется. Врачи предупреждают мамочку, что она самостоятельно рассасывается за 2-4 дня. Если этого не произошло, необходимо сообщить доктору. Для решения проблемы назначаются специальные мази и крема, которые наносятся на поверхность головки малыша.

Образование гематомы, после того как проведена вакуумная экстракция при родах, является показанием для комплексного обследования крохи. Чтобы предотвратить возможные осложнения, назначают проведение:

• УЗИ головного мозга;
• консультации невропатолога.

Существует мнение, что для его наложения требуется меньше опыта и навыков. Частично это правда, но в этом утверждении заложена потенциальная опасность. Подход «наложи экстрактор и включи» широко распространен, его сторонники считают, что экстракция плода - простой и безопасный метод при слабости родовой деятельности и менее опасный, чем наложение акушерских щипцов. Предоперационная подготовка и условия, необходимые для проведения обоих операционных пособий, одинаковые.

По сравнению с наложением акушерских щипцов риск травматизации влагалища и промежности матери при вакуум-экстракции ниже. Кроме того, для проведения вакуум-экстракции нет необходимости в таком обезболивании, как для наложения акушерских щипцов (эпидуральная или спинальная анестезия), достаточно пудендальной блокады.

Существует множество разных видов вакуум-экстракторов, но все они делятся на две принципиально различные группы - с мягкими и жесткими чашечками. Первоначально жесткие чашечки изготавливалиизметалла (вакуум-экстрактор Мальмстрема и модификация Берда). Немного позднее начали производить жесткие пластиковые чашечки. В 1970-е гг. были разработаны чашечки из более мягкого материала в целях предотвращения травматизации черепа плода, частой при использовании жестких чашечек. Первыми из них были силиконовые чашечки Кобаяши. С тех пор разработано много видов эластичных чашечек. При их применении процент поверхностных повреждений черепа, как правило, ниже, но процент удачно завершенных родов при использовании жестких чашечек выше. Принципы наложения обоих видов чашечек одинаковы.

Сгибание и вакуум-экстракция плода

«Выполнение некоторых действий при вакуум-экстракции требует приложения большой силы. Это связано с тем, что направление приложения усилий неправильное, так как головка недостаточно согнута и при начале тракций проходит через лобковый симфиз, вместо того чтобы пройти под лонной дугой»

Основным и наиболее важным моментом является определение точки сгибания, которая расположена на 3 см кпереди от малого родничка. Если тракции начинать, наложив вакуум-экстрактор на эту точку, головка сгибается и проходит по родовому каналу своим наименьшим размером - малым косым (9,5 см). У большинства вакуум-экстракторов диаметр чашечки составляет 5 или 6 см. Таким образом, если чашечка наложена так, что ее край расположен у края малого родничка, то ее середина находится точно над точкой сгибания. Другим способом определения правильности наложения чашечки является измерение расстояния между ее передним краем и большим родничком. Расстояние от края большого родничка до точки сгибания составляет около 6 см. Итак, если чашечка вакуум-экстрактора наложена правильно, расстояние между передним ее краем и большим родничком должно составлять приблизительно 3 см (ширина двух пальцев). Кроме того, при выполнении сгибания следует избегать асинклитизма, наличие которого увеличивает размер головки, которым она проходит по родовым путям. Если при наложении чашечки вакуум-экстрактора стреловидный шов не проходит через ее центр, тракции в таком положении приведут к асинклитическому вставлению. Существует четыре возможных варианта наложения чашечки вакуум-экстрактора:

• медиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути наименьшими размерами (малым косым и бипариетальным);
• медиальное разгибательное - головка проходит через родовые пути прямым размером;
• парамедиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути большим парамедиальным размером;
• парамедиальное разгибательное, при котором создается наихудшее положение - сочетание прямого и парамедиального размеров.

Процент травматизации головки плода минимален при правильном наложении чашечки вакуум-экстрактора.

Правильным расположением чашечки является срединное расположение относительно стреловидного шва над точкой сгибания. После наложения чашечки следует создать вакуум около 0,2 кг/см 2 , затем указательным пальцем провести по краю чашечки, проверяя, не захвачены ли ткани матери. Если все выполнено правильно, нужно создать вакуум до 0,8 кг/см2. После всех проверок и создания нужного давления не следует задерживать начало тракций более чем на 1-2 мин, т.к. на головке плода сформируется опухоль.

Как у жестких, так и у мягких чашечек край загнут внутрь, поэтому диаметр по наружному краю больше, чем по внутреннему, что создает предпосылки к возникновению опухоли головки. Различие в давлении снаружи и внутри чашечки препятствует ее соскальзыванию, а также приводит к тому,что эффективный диаметр чашечки увеличивается с 5 до 6 см.

Сила тракций, необходимая для снятия чашечки, зависит от ее диаметра и степени разрежения вакуума. Можно рассчитать силу тракции, только необходимо учитывать, что силу следует прикладывать перпендикулярно плоскости чашечки. Сила тракции - это максимально возможная сила относительно вакуума, созданного внутри чашечки, при условии тракций под прямым углом к ее поверхности. Также существует добавочная сила тяги тканей, захваченных чашечкой вакуум-экстрактора. Некоторые используют максимальное давление в 760 мм рт. ст., т.к. этот уровень близок к полному вакууму. При вычислении силы исходят из перпендикулярных тракций и исключают эффект смещения. Есть простое правило, позволяющее выполнить это условие, - направление тяги не должно выходить за область проекции окружности чашечки вакуум-экстрактора. Тракции, проводимые под определенным углом к поверхности чашечки, корректируют согласно вектору силы.

На практике тракции следует проводить одновременно со схватками и потугами пациентки. Тракции проводят одной рукой, указательный и средний пальцы которой лежат на перекладине экстрактора, большой палец другой руки кладут на внешнюю поверхность чашечки, а указательный палец - на кости черепа рядом с чашечкой. Так можно контролировать развитие клинической ситуации, которую Дж. Берд называл «негативными тракциями»: мягкие ткани головки плода перемещаются, а кости черепа остаются на прежнем месте.

Повторные неэффективные тракции приводят к тому, что создается перепад давления, в результате повышается риск возникновения внутричерепной гематомы и гематомы мягких тканей головы. Большим пальцем можно контролировать соскальзывание чашечки, а указательным - перемещение костей черепа относительно родового канала в результате тракций. Таким образом, вакуум-экстракцию осуществляют обеими руками - большим пальцем левой руки прижимают чашечку к поверхности черепа, указательным пальцем контролируют опускание головки, в то время как правой рукой осуществляют тракции перпендикулярно плоскости чашечки. Эти движения следует отработать на манекене.

В некоторых вакуум-экстракторах, в частности в широко распространенном OmniCup, есть индикатор силы тракций. По данным клинических исследований, большинство родов были осуществлены при использовании силы тракций « 9 кг, но иногда требуется до * 14 кг.

Преимуществами жестких чашечек является меньшая вероятность соскальзывания, а также возможность их использования при заднем виде затылочного предлежания или при разогнутом положении головки и поперечном стоянии стреловидного шва. Недостатками мягких чашечек являются, во-первых, наличие центрального стрежня, препятствующего наложению чашечки на точку сгибания при большинстве разгибательных предлежаний; во-вторых, более затрудненный, по сравнению с жесткими чашечками, процесс контролирования вакуум-экстракции с помощью пальцев левой руки. Однако при вакуум-экстракции мягкой чашечкой можно поместить пальцы левой руки по периферии чашечки и осуществлять контроль процесса по тем же принципам.

Нельзя осуществлять попытки ротации головки плода тракциями в косом направлении. При правильном наложении чашечки во время тракции происходит самостоятельная ротация головки плода.

Если головка плода опустилась до промежности путем вакуум-экстракции, а затем тракции стали менее эффективными, следует пропальпировать пространство между головкой плода и крестцом. А. Вакка описал случаи нахождения ручки плода между его головкой и крестцом матери и назвал это состояние «вклинением ручки», способным удлинить время рождения головки. В данной ситуации следует ввести в это пространство руку и, обхватив запястье плода, облегчить рождение задней ручки.

Если во время вакуум-экстракции чашечка соскальзывает, следует тщательно оценить сложившуюся ситуацию. Если вакуум-экстракция плода все же возможна и необходима, чашечку накладывают снова и возобновляют тракции. Если ротация произошла и головка опустилась до уровня промежности, роды можно закончить путем наложения акушерских щипцов. Такое решение требует тщательной оценки, т.к. риск травмы плода очень велик.

Вакуум-экстракцию условно разделяют на две фазы. Фаза опускания длится от наложения чашечки до момента, когда головка опускается на тазовое дно, и чашечка вакуум-экстрактора видна у входа во влагалище. Фаза изгнания длится от момента, когда чашечка полностью видна у входа во влагалище, до рождения головки.

Тракции во время одной схватки рассматривают как одно потягивание. Следует ожидать, что после трех потягиваний головка плода родится или, по крайней мере, опустится до такой степени, что чашечка будет полностью видна, поэтому роды через естественные родовые пути действительно возможны и безопасны. Иногда для бережного рождения головки необходимо от двух до четырех тракций. Следовательно, трех потягиваний во время трех схваток должно быть достаточно для ротации и опускания головки, затем для безопасного атравматичного рождения головки нужны еще несколько потягиваний. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев от наложения чашечки до рождения головки проходит 20 мин.

После рождения головки давление в чашечке выравнивается, и ее снимают. У всех детей, родившихся путем вакуум-экстракции, необходимо подозревать наличие подапоневротической гематомы и обследовать их после рождения.

В послеродовом периоде следует объяснить пациентке последствия и возможные осложнения после родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Также нужно рассказать ей, что с вероятностью более чем 80% в последующих родах не понадобятся оперативные пособия.