История по детских болезням - орви. История Болезни (пропедевтика детских болезней)
Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).
Ключевые слова:
недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords:
premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome
Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).
Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.
Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).
Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.
Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.
В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.
Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.
Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка
: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность
Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).
Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
- Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
- кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
- кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
- Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
- Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
- Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
- Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
- Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
- Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
- Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.
Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Ортопедический статус удовлетворительный.
- Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
- Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
- Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
- Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
- ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
- ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
- УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
- Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
- Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
- Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.
Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:
- возраст 35 лет
- данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
- угроза прерывания, сочетанный гестоз
- роды на 28 неделе гестации
Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные
Период адаптации новорожденного :
- гестационный возраст - 27 недель,
- масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
- окружность головы 24 см, груди 23 см,
- оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
- клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
- сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
- лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
- вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
- обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
- окулист ребенка не смотрел!
- первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
- в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
- в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.
Оценка функции зрения:
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.
Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.
Оценка ребенка в детской поликлинике:
Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность
Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК
Вывод :
- оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
- оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
- снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
- проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
- у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
- показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.
- глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
- в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
- к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
- проведение МРТ мозга не требуется;
- дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
- процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.
- адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
- вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
- наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
- препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
- наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
- Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
- П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
- Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.
Страница: 1/5
Общие сведения.
ФИО: Лытаев Иван
Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)
Пол: мужской
Место жительства: Омская область, п. Береговой, ул. Сибирская 1, кв. 3
Родители:
Мать: Лытаева Надежда Геннадьевна, 28 лет, домохозяйка
Отец: Лытаев Борис Александрович, 30 лет, пожарник
Дата поступления 22.10.2001
Время курации: с 6.11.2001 по 12.11.2001
Клинический диагноз:
основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени
осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.
Основные жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.
Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.
Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.
Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.
Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчика с массой при рождении 3200; беременность протекала без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами.
Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности (ежедневная рвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.
До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.
Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.
Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.
Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.
Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.
Обследование по системам.
Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.
Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные
Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.
При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.
Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.
Исследование органов дыхания.
Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.
Нижние границы легких
|
Средне-ключичная линия |
||
|
Средняя подмышечная линия |
||
|
Лопаточная линия |
Подвижность нижних краев – 3 см.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.
Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова
Медицинский институт
Кафедра педиатрии и детской хирургии
Курс неонатологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила: студентка V курса
группы ПФ - 502/2
Васильева Наталия Николаевна
Проверила: доцент, кмн
Алексеева Саргылана Николаевна
Якутск 2014
Паспортная часть
Дата рождения: 03.02.2014 г., 06 час 25 мин.
Национальность: Саха
Пол: мужской
Постоянное место жительства: Хангаласский улус,
Ф.И.О. матери: 19.08.1991 г. / 21 год.
Занимаемая должность: Студентка - ЯГСХА
Ф. И.О. отца: 31 год
Занимаемая должность: - Грузчик в пекарне.
Дата поступления: 11/II-14г
Кем направлен: ЦУБ Хангаласского улуса
Доставлен в стационар по экстренным показаниям.
Диагноз направившего учреждения: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести. мелена. ПП ЦНС гипоксического генеза средней степени, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести
.Диагноз при поступлении:
Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, тяжелой степени тяжести. Синдром двигательных нарушений. .Диагноз клинический:
основной - Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. сопутствующий - Внутриутробная инфекция. Ангиопатия сетчатки OU. осложнения - Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. Жалобы
1.
Жалобы при поступлении (11/II-14г.): на слабость, вялость, слабое сосание, желудочно-кишечные кровотечения, отсутствие мочи, кишечные кровотечения
2.
Жалобы на момент курации (/II-14г):
История жизни больного (anamnesis vitae)
Антенатальный период. Мальчик родился от 2 беременности. Роды II, самопроизвольные. Родила в срок 39-40 неделе, в головном предлежании. I период = 5 часов, II период = 15 мин. Безводный промежуток = 40 мин. Воды светлые. Мать состояла на учете в женской консультации ЦУБ с 15 недель, желательная. Акушерский диагноз матери: Эрозия шейки матки. Гипохромная анемия. Хронический пиелонефрит. Носитель ЦМВ инфекции (лечилась). I половина - с угрозой. II половина - Диагностирована носительство ЦМВИ. Получила лечение. Гестоз получила стационарное лечение. На 36 неделе ОРВИ с повышением температуры тела Акушерский анамнез: Характеристика новорожденного. Масса тела при рождении = 3,320 г, длина тела = 49 см. окружность головы = 36,5 см, окружность груди =35 см. Оценка по шкале APGAR 8-9 баллов. Состояние при рождении к удовлетворительному. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Вскармливание. Прикладывание к груди на первые сутки. Характер вскармливания: грудное - до 3 суток. С 3 дня питание отменено, переведен на полном парентеральном питании.
Физическое развитие Возраст ребенкаВес, гРост, смПри рождении3.32049 Заключение: Коридор №3 - область величин "ниже среднего", свойственных 15 % здоровых детей. Профилактические прививки. Вакцинация БЦЖ-М: не вакцинирован, медотвод. Вакцина против гепатита В 03.02.14 серия 145-0313 с. г.03.17 доза 0,5 в/м Аллергологический анамнез: - Семейный анамнез. У матери - Хронический ПЕН Наследственность по линии матери - Гипертоническая болезнь Жилищно-бытовые условия. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Жилищные условия: частный дом, теплая, светлая, хорошо проветриваемая. В семье 4 человек. Заключение: Акушерский анамнез отягощен с сопутствующими и инфекционными (ПЦР положительный результат на ЦМВ?) заболеваниями матери, основным диагнозом ребенка. История развития заболевания (anamnesis morbi)
02.14г в роддоме Хангаласского улуса у ребенка начались желудочно-кишечные кровотечения, в течении 2-х суток. Питание отменено, на полном парентеральном питании, сброс по желудочному зонду 08.02.14 по 09.02.14 г кофейной гущей, весовая кривая с отрицательной динамикой. Олигоурия. Стул мелена 6 раз от 06.02.14 по 07.02.14г. На 8-ые сутки жизни (11/II-14г) переводится в ОПН с диагнозом: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести, мелена. ПП ЦНС средней степени тяжести, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS OBJECTIVUS) 1.Общий осмотр
Температура =37,2С. Кожа эластичная, тургор тканей снижен, целостность ее не нарушена, бледная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно снижена. Волосяной покров равномерный, симметричный. Ногти овальной формы, бледные, чистые. 2. Дыхательная система геморрагическая болезнь новорожденный внутриутробный Дыхание через нос не затруднено. Выделения из носа нет. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер косой. Ключицы и лопатки симметричны. Функционирует подключичный катетер справа. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 44 в 1 минуту. Пальпация Грудная клетка эластичная, безболезненная. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, безболезненная. Дыхательные движения грудной клетки: тип дыхания пуэрильное; частота дыхательных движений 44 в минуту, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Перкуссия
Топографическая перкуссия Нижние границы легкихТопографические линииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяверхний край 5-го ребра-------Среднеключичная5 ребро-------Передняя подмышечная6 ребро6 реброСредняя подмышечная7 ребро8 реброЗадняя подмышечная8 ребро8 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяна уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкана уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Аускультация Дыхание пуэрильное, ритмичное, ровное. Шума трения плевры не обнаружено. 3. Сердечно-сосудистая система Сердечный горб не отмечается. Верхушечный толчок локализованный. Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Пальпация Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в четвертом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.
Перкуссия ГраницыОтносительная сердечная тупостьПраваяПо парастернальной линииВерхняяУровень 2-го ребраЛеваяНа 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии Аускультация Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные, систолический шум. Частота сердечных сокращений 142 ударов в минуту. ритмичный среднего напряжения одинаковый на обеих руках. Заключение: Патологии не выявлено. Пищеварительная система Слизистая полости рта чистая, бледная, влажная. Язык влажный без налета. Зев спокоен. Десна бледные, не кровоточат. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Пальпация Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена. Расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Заключение: Патологии не выявлено. Печень и желчные пути Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит на 1,5 см из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка Селезенка не пальпируется. Заключение: Патологии не выявлено. 5. Мочевыделительная система В области поясницы видимых изменений не обнаружено, гиперемии нет. Диурез нарушен. Мочеиспускание снижена, свободное, безболезненное Заключение: Патологии не выявлено. 6. Эндокринная система При осмотре щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа симметрична, плотной консистенции, не увеличена. При глотании щитовидная железа двигается вместе с гортанью, безболезненная. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, бледные. Видимые слизистые оболочки чистые, без особенностей. Внешний вид соответствует паспортному и биологическому возрасту. Заключение: Патологии не выявлено. 7. Нервная система Сознание ясное, адекватная реакция на окружающее. Характеристика поведения ребенка: медленно сосет соску, вялый, слабый, сонливый. Поза ребенка флексорная. Срединное положение удерживает. Крик средней силы. Лицо симметричное. ЧМН: горизонтальный нистагм вправо с ротаторным компонентом. менингиальных симптомов нет, в позе Роберга: устойчив. Красный дермографизм появляется через 3-4 секунды и исчезает через 1 минуту. Рефлексы новорожденных: от 13/II-14г Поисковый. - снижена 6. Нижний хватательный - + Сосательный - снижен 7. р. Бабинского + Хватательный - снижены 8. р. Бабкина + Р. Бауера - снижен 9. р. Моро Iф + Р. Робинзона - снижена 10. Подошвенный + Заключение: Перинатальное поражение ЦНС, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. ·План обследования больного:
Б/Х анализ крови Анализ сыворотки на прокальцитонин С - реактивный белок ПЦР ребенку на ВУИ и матери Мазок из зева и носа на стафилококк Бак. посев из пупочной раны Бак. посев из отделяемого глаза Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus epidermidis МБИ кала на УПФ Обз. Rg-грамме органов брюшной полости УЗИ тазобедренных суставов Нейросонография УЗИ органов брюшной полости УЗИ желчного пузыря Консультация окулиста Консультация невролога ·результаты лабораторно-инструментальных и других специальных методов исследования
а) Результаты лабораторных методов исследования:
ОАК от 11/02.14 г.: 9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,40х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 121 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 34,70%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 102, 20фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 35,50 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 34,80мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 343 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 67,10%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 18,00%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,80%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8, 207,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,28%0,15-0,40Лимфоциты абсол4,401, 20-3,00Моноциты абс1,900,09-6,00Гранулоциты абс10,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные3,0%1 - 5%Сегментоядерные48,0%41 - 59%Эозинофилы5,00%1-5%Лимфоциты40,0%45 - 70%Моноциты4,0%4,0 - 10,0%Анализ крови: 4,37 мин., секДлительность кровотечения по Дуке1,45 мин., секСОЭ5 мм/ч
Закл: Эритропения. Анемия Абсолютный лимфоцитоз. Свертываемость крови по Сухареву Длительность кровотечения по Дуке - удлинена.
ОАК от 16/02.14 г.: Показатели РезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 12,80х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,67х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 124 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 36,40%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 99,30фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 33,70 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 34,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 634 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 61,40%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 17,50%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,60%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8,507,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,54%0,15-0,40Лимфоциты абсол5,801, 20-3,00Моноциты абс1,600,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные3,0%1 - 5%Сегментоядерные41,0%30 - 50%Эозинофилы8,00%1-5%Лимфоциты41,0%22 - 55%Моноциты7,0%4,0 - 15,0%Анализ крови: СОЭ6мм/ч плазма желтая
Желтая плазма
ОАК от 20/02.14 г.: 9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,86х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л Закл: Эритропения. Анемия Лимфоцитопения
ОАК от 21/02.14 г.: 9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,93х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л Закл: Эритропения. Анемия ОАК от 24/02.14 г.: 9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,32х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 104 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 32,50%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 98,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты418 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 56,70%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,30% (11.50-14.50) Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол6,401, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные34,0%41 - 59%Эозинофилы15,00%1-5%Лимфоциты39,0%45 - 70%Моноциты10,0%4,0 - 10,0%
Закл: Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия
Б/Х анализ крови от 12/II/14г: МетодРезультатЕд/измНормаОбщий белок48,60г/л64,00-89,00Креатинин67,40мкмоль/л18,00-35,00Мочевая кислота165,10Мкмоль/л120-320Билирубин общий73,70Мкмоль/л3,40-17,10Билирубин прямой12,50Мкмоль/л0,00-7,90-АЛАТ АСАТ ЛДГ ЩФ7,30 32,00 296,10 129,50Един/л Един/л Един/л Един/л0-56,00 0-47,00 0-77,00 0,00-500,00 Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ. С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00).
ОАМ от 12/II-14г: ПоказательРезультатФизические свойства мочи: Количество0,2 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.020РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйЛейкоцитыОтрицательныйрН 5,5Микроскопия мочи: Эпителий плоский в п. зрединичныеЛейкоциты в п. зр0-1-0 ОАМ от 14/II-14г: ПоказательРезультатКоличество10,0 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.010РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйрН6,0 Закл: Патологии не выявлено.
ОАМ от 20/II-14г: ПоказательРезультатКоличество5,0 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.010РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйЛейкоцитыОтрицательный Закл: Патологии не выявлено. 6. ПЦР мочи от 12/II-14г Заключение: ДНК Хламидии трахоматис, Микоплазма гениталум, Уреаплазма уреалитикум, ЦМВ, ВПГ1/ВПГ2. - Отрицательный.
ПЦР матери от 12/ II-14г: 7. Мазок из носа на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно. Антибиотикограмма: 10 ^ 4УПЭKlebsiella pneumonia10 ^ 4
ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г: ST-0,2 м2 ЧСС - 148 уд. в мин. Аорта 1,1 см, не расширена. Аортальный клапан: 3-х створчатый, створки тонкие. Сист. расхождение створок 0,6 см. Регургитация 0. Градиент давления 4,2 мм рт. ст. Градиент давления на перешейке 8,3 мм рт. ст. Левое предсердие 0,9 см не расширено. Митральный клапан: створки тонкие. Регургитация 0. Градиент давления 1,9 мм рт. ст. МЖП 03 см., КДР 1,4 см., ЗСЛЖ 0,3 см., КСР 0,9 см., ФВ 71%., СУ 37%. Особенности: диагональная трабекула. Толщина передней стенки ПЖ 0,2 см. ПП: 1,7 * 1,6 см, расширено. Легочная артерия: диаметр 0,7 см, не расширена. Клапан легочной артерии: створки тонкие. Градиент давления 4,8 мм рт. ст. Трикуспидальный клапан: створки тонкие. Градиент давления 2,3 мм рт. ст. МПП: во вторичной части аневризма= 0,4*0,4 см в полость ПП с фрагментацией в центральной части = 0,20 см, сбросом крови через ООО. Перикард: б/о. в) Консультации специалистов: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Дифференциальный диагноз геморрагический болезни новорожденного и ДВС-синдрома
Признак Геморрагическая болезнь новорожденногоДВС-синдром (2-3 стадия) Клинические: Кровотечения из мест инъекций Микроангиопатическая гемолитическая анемия Артериальная гипотензия Полиорганная недостаточность Лабораторные: Не характерны Не характерна Не характерно Не характерна Характерны Характерна Характерно Характерна К-во тромбоцитов Протромбиновое время Тромбиновое время Фибриноген ПДФ Парциальное тромбопластиновое времяВ норме Увеличено Норма Норма Норма Увеличено Снижено Увеличено Увеличено Снижен Более 10 мг/мл Увеличено Гематемезис и мелену у детей первых дней жизни необходимо дифференцировать от "синдрома заглоченной материнской крови", который бывает у одного из трёх детей, имеющих в первый день жизни кровь в рвотных массах или кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор с гемоглобином. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидроксида натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (материнской крови), а сохранение розового цвета - о фетальном (щёлочно-резистентном) гемоглобине Г, т.е. крови ребёнка. Дифференциальную диагностику проводят также с другими коагулопатиями (наследственными), тромбоцитопенической пурпурой новорождённых и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). С этой целью проводят развёрнутую коагулограмму и при необходимости тромбоэластограмму. Клинический диагноз и его обоснование
На основании: ·жалоб:
при поступлении (11/II-14г): на слабость, вялость, слабое сосание, желудочно-кишечные кровотечения, отсутствие мочи, кишечные кровотечения на момент курации ( ·анамнеза жизни: Мальчик родился от 2 беременности. Роды II, самопроизвольные. Родила в срок 39-40 неделе, в головном предлежании.
I период = 5 часов, II период = 15 мин. Безводный промежуток = 40 мин. Воды светлые. I половина - с угрозой. II половина - Диагностирована носительство ЦМВИ. Получила лечение. Гестоз получила стационарное лечение. На 36 неделе ОРВИ с повышением температуры тела Акушерский диагноз матери: Эрозия шейки матки. Гипохромная анемия. Хронический пиелонефрит. Носитель ЦМВ инфекции (лечилась). Акушерский анамнез: Беременностей у матери - 2: роды-2, аборты- (-). I беременность в 2011г - девочка 3750. II беременность данная, желанная, мальчик Группа крови: - у матери АВ (IV) Rh - положительный. у ребенка В (III) Rh - положительный. ·Анамнеза болезни: 06.02.14г в роддоме Хангаласского улуса у ребенка начались желудочно-кишечные кровотечения, в течении 2-х суток. Питание отменено, на полном парентеральном питании, сброс по желудочному зонду 08.02.14 по 09.02.14 г кофейной гущей, весовая кривая с отрицательной динамикой. Олигоурия. Стул мелена 6 раз от 06.02.14 по 07.02.14г.
На 8-ые сутки жизни (11/II-14г) переводится в ОПН с диагнозом: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести, мелена. ПП ЦНС средней степени тяжести, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени. ·объективного осмотра:
Температура =37,2С. Состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Крик слабый. Язык чистый, влажный, сосочки выражены, бледные. Голова округлой формы, БР 1,0 х 1,0, спокойный, швы сомкнуты, МР закрыт. Кости черепа плотные. СДА снижены. Тонус мышц дистоничный, рефлексы новорожденного вызываются, снижены. Положение полуфлексорное Кожа эластичная, тургор тканей снижен, целостность ее не нарушена, бледная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно снижена. Волосяной покров равномерный, симметричный. Ногти овальной формы, бледные, чистые. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум. Живот мягкий, б/б Лимфатические узлы не увеличены ·лабораторных и инструментальных данных:
ОАК от 11/II-14г Закл: Эритропения. Анемия Абсолютный лимфоцитоз. Свертываемость крови по Сухареву Длительность кровотечения по Дуке-удлинена ОАК от 16/II-14г Закл: Умеренная эритропения. Анемия Снижение гематокрита. Тромбоцитопения. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия. Желтая плазма ОАК от 20/II-14г Закл: Эритропения. Анемия Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия Лимфоцитопения ОАК от 21/II-14г Закл: Эритропения. Анемия Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия Б/Х анализ крови от 12/II/14г: Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ. Анализ сыворотки на прокальцитонин от 19/II.14г: Закл: Следы. С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00).
ПЦР матери от 12/ II-14г: ПоказательРезультатРеф. интервалanti-Chlamidia pneumonia IgGОбнаружены титр 1: 40 5.05Не обнаруженоanti-Chlamidia pneumonia IgMОбнаружены титр 1: 200 1.27Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgGОбнаружены титр 1: 160Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgG cHSP60ОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgAОбнаружены титр 1: 10Не обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig AРезультат сомнителенНе обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig GОбнаружены титр 1: 80Не обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgGОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоHSV 1/2 IgGПОЛОЖ. Не обнаружено ЭКГ от 12/11-14г: Закл: Ритм синусовый с ЧСС 150 уд в мин. ЭОС отклонена вправо. нарушение проводимости по правой ножке п. Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации. ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г Заключение: Аневризма вторичной части МПП с фрагментацией d=0,20 см. Расширение ПЖ (0,9см), ПП (1,7 *1,6см). Диагональная трабекула в полости ЛЖ. ФВ - 71 %. Нейросонография от19/II-14г: Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ. Лентикулостриарная постгипоксическая ангиопатия УЗИ органов брюшной полости от 19/II-14г. Заключение: Умеренная гепатомегалия. Увеличение возрастных размеров желчного пузыря с утолщением стенки. Густая желчь полости пузыря. УЗИ желчного пузыря от 20/II-14г Заключение: Утолщение стенки желчного пузыря, густой желчь в полости пузыря. ·Консультации специалистов:
Окулист от 14/II-14г Закл: Ангиопатия сетчатки OU. Невролог от 13/II, 19/II, 20/II, 21/II, - 14г: Закл: Геморрагическая болезнь новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. Ставится клинический диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. ·ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:
Этиология: дефицит витамина К у новорожденного может быть связан со следующими факторами: Со стороны матери: назначение во время беременности антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин, фенитоин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, противотуберкулезных средств (рифампицин и др.); гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг); гепато - и энтеропатии у матери; дисбиозы и дисбактериозы кишечника. Со стороны ребенка: недоношенность, позднее прикладывание к груди, отсутствие или недостаточный объем грудного вскармливания, длительное парентеральное питание, назначение антибиотиков широкого спектра действия, синдром мальабсорбции, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, целиакия. Патогенез: витамин К - кофермент микросомальных ферментов печени, катализирующих гамма-карбоксилирование остатков глютаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IХ) и факторе Стюарт-Прауэр (фактор Х), а также противосвертывающих белков (протеин С и S), белков костной ткани и почек. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови. Витамин К очень плохо проникает через плаценту, поэтому содержание его в пуповинной крови всегда ниже, чем в организме матери. У детей нередко выявляют практически нулевое содержание витамина К. После рождения поступление витамина К с грудным молоком незначительно, а активная выработка витамина К кишечной микрофлорой начинается с 3-5 суток жизни ребенка. Поэтому у новорожденных и грудных детей длительная диарея, прием антибиотиков широкого спектра действия, подавляющих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморрагии. В молозиве и женском молоке витамина К содержится, в среднем, 2 мкг/л, тогда как в коровьем, в среднем, 5 мкг/л, поэтому женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К, в связи с чем необходим его дополнительный синтез кишечной микрофлорой. Известно, что становление микрофлоры кишечника происходит постепенно, в связи с чем синтез витамина К недостаточно активен. Это подтверждается тем, что геморрагическая болезнь новорожденных чаще развивается у детей, находящихся на естественном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании. План лечения: Режим стационарный, с уходом мамы Эритромицин по 16 мг х 3 раза в/в кап. При своевременно и эффективно начатом лечении прогноз благоприятный. Дневник курации
16/II.14г: Состояние тяжелое, стабильное. /2926 Реакция на осмотр, СДА снижены. Тонус мышц дистоничный, Темп.37.0 рефлексы новорожденного вызываются. Голова округлой формы ЧСС142, БР 1,0 х 1,0 см, спокойный, швы сомкнуты, МР закрыт. Кости ЧД44 черепа плотные. Кожа розовая, чистая. Пупочная ранка с небольшим мокнутьем, сосуды не пальпируются. Отделяемое из глаз не отмечается. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не увеличены. Стул черный. Диурез 1,4 мл/кг/ч. 14/II.14г: Состояние средней степени тяжести. /3038 Сосет активно по 50,0 мл, не срыгивает. разовый объем молока Темп. - 36,1 на 14/II-14г по 65 - 70 мл. ЧСС-146 Кожа розовая, чистая. Пупочная ранка смыкается, сухая, сосуды ЧД-14 не пальпируются. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум. Живот мягкий, безболезенный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было. Диурез 2,9 мл/кг/ч Самоудаление подключичного катетера. /II.14г: Состояние к тяжелому, обусловлено течением /3218 инфекционного процесса. Реакция на осмотр Темп. - 36,9 С гиперэргическое. Соску сосет активно, не срыгивал. ЧСС 142 Поза флексорное. Крик громкий, немного раздраженный. ЧД 52 В весе убавил. Кожа бледно-розовое, чистые. Пупочная ранка сухая. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. тоны сердца ритмичные, ясные, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул желтого цвета, кашицей. мочится. Отеков нет.
Этапный эпикриз
ФИО больной: Дата рождения: 03/II-2014 г.р. Отделение: ОПН РБ№1 НЦМ Длительность пребывания в стационаре: с 11/II-14г по 21/II-14г с диагнозом: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. Ангиопатия сетчатки OU Жалобы на данный момент: На медленную прибавку веса, иногда вялое сосание. Оценка общего состояния больного: cредней степени тяжести Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Крик громкий. Тонус мышц снижен. Рефлексы вызываются. Положение полуфлексорное. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. тоны сердца ясные, римтичные, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Данные лабораторных методов исследования:
ОАК от 11/02.14 г.: Показатели РезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 16,70х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,40х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л Закл: Эритропения. Анемия Абсолютный лимфоцитоз. Свертываемость крови по Сухареву Длительность кровотечения по Дуке-удлинена.
ОАК от 16/02.14 г.: Закл: Умеренная эритропения. Анемия Снижение гематокрита. Тромбоцитопения. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия. Желтая плазма
ОАК от 20/02.14 г.: ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 21,10х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,86х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 93 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 28,30%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 99,10фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 32,50 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,80мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 495 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 58,40%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,60%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,70%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8,707,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,43%0,15-0,40Лимфоциты абсол9,301, 20-3,00Моноциты абс2,300,09-6,00Гранулоциты абс9,50Лейкоцитарная формула: Сегментоядерные52,0%16 - 45%Эозинофилы6,00%1-5%Лимфоциты36,0%45 - 70%Моноциты6,0%4,0 - 10,0%
Закл: Эритропения. Анемия Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия Лимфоцитопения
ОАК от 21/02.14 г.: ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 12,70х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,93х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 92 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 29,30%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 100,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 31,30мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 417 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 62, 20%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,80%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол5,501, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс6,00Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные50,0%41 - 59%Эозинофилы7,00%1-5%Лимфоциты32,0%45 - 70%Моноциты9,0%4,0 - 10,0%
Закл: Эритропения. Анемия Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия
ОАК от 24/02.14 г.: ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 13,00х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,32х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 104 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 32,50%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 98,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты418 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 56,70%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,30% (11.50-14.50) Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол6,401, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные34,0%441 - 59%Эозинофилы15,00%1-5%Лимфоциты39,0%45 - 70%Моноциты10,0%4,0 - 10,0%
Закл: Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия Б/Х анализ крови от 12/II/14г: Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ. Анализ сыворотки на прокальцитонин от 19/II.14г: Закл: Следы. С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00). ОАМ от 12/II-14г, 14/II-14г, 20/II-14г Закл: Патологии не выявлено. ПЦР мочи от 12/II-14г Заключение: ДНК Хламидии трахоматис, Микоплазма гениталум, Уреаплазма уреалитикум, ЦМВ, ВПГ1/ВПГ2. - Отрицательный.
ПЦР матери от 12/ II-14г: ПоказательРезультатРеф. интервалanti-Chlamidia pneumonia IgGОбнаружены титр 1: 40 5.05Не обнаруженоanti-Chlamidia pneumonia IgMОбнаружены титр 1: 200 1.27Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgA________Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgGОбнаружены титр 1: 160 Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgG cHSP60ОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgG________Не обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgAОбнаружены титр 1: 10Не обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig AРезультат сомнителенНе обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig GОбнаружены титр 1: 80Не обнаруженоAnti-Toxoplasma gondii IgG________Не обнаруженоAnti-Toxoplasma gondii IgM________Не обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgGОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgM________Не обнаруженоHSV 1/2 IgGПОЛОЖ. Не обнаружено Мазок из носа на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно. Мазок из зева на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно Бак. посев из пупочной раны от 12/II-14г. Закл: Этиологически значимых микроорганизмов нет. Бак. посев из отделяемого глаза 12/II-14г. Закл: Staphylococcus epidermidis Умеренный рост Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus epidermidis от Антибиотикограмма: ГентамицинЧувствителен - КлиндамицинЧувствителен - Ко-тримоксазол (бисептол) Устойчив - ЦефокситинЧувствителен - ЦипрофлоксацинЧувствителен - ЭритромицинУмеренно-устойчив МБИ кала на УПФ от 12/II-14г: ПоказательРезультатРеф. интервалSt aureusНе выделены-Дрож. подобные грибы p. CandidaНе выделены10 ^ 4УПЭKlebsiella pneumonia10 ^ 4
Заключение: Klebsiella pneumonia б) Результаты инструментальных методов исследования: ЭКГ от 12/11-14г: Закл: Ритм синусовый с ЧСС 150 уд в мин. ЭОС отклонена вправо. нарушение проводимости по правой ножке п. Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации. ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г: Заключение: Аневризма вторичной части МПП с фрагментацией d=0,20 см. Расширение ПЖ (0,9см), ПП (1,7 *1,6см). Диагональная трабекула в полости ЛЖ. ФВ - 71 %. На обз. Rg-грамме органов брюшной полости от 11/II-14г Заключение: Со стороны органов брюшной полости данной патологии не выявлено. УЗИ тазобедренных суставов от 12/II-14г. Закл: патологии не выявлено. Нейросонография от12/II-14г. Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ Нейросонография от19/II-14г: Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ. Лентикулостриарная постгипоксическая ангиопатия УЗИ органов брюшной полости от 12/II-14г: Умеренная гепатомегалия. УЗИ органов брюшной полости от 19/II-14г. Заключение: Умеренная гепатомегалия. Увеличение возрастных размеров желчного пузыря с утолщением стенки. Густая желчь полости пузыря. УЗИ желчного пузыря от 20/II-14г Заключение: Утолщение стенки желчного пузыря, густой желчь в полости пузыря. Консультации специалистов: Окулист от 14/II-14г Закл: Ангиопатия сетчатки OU. Невролог от 13/II, 19/II, 20/II, 21/II, - 14г: Закл: Геморрагическая болезнь новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. МРТ головного мозга. (24/II-14г) Проводившее лечение 1. - Режим стационарный, с уходом мамы 2. - Цефатоксим по 140 мг х 3 раза в/в. Аминокапроновая кислота по 5 мл х 3 раза Глазные капли левомицетина 0,25 % по 1 кап х 3 раза в день. Обработка пупочной ранки х 2 раза в сутки. Эритромицин по 16 мг х 3 раза в/в кап. + 0.9% NaCl 5.0 мл. Из расчета 15 мг/кг х 3,2 кг = 48 мл/с. По 16 мг х 3 раза в день Виферон по 1 свече х 2 раза в день. Но - шпа по 0,3 х 2 раз в день, в/м. Оценка эффективности проводимого лечения: На фоне проводимой антибактериальной терапии наблюдалась улучшение по клинической картине и лабораторным данным. После отмены антибиотика цефатоксима за сутки состояние ухудшилось, отмечался подъем температуры тела, вялое сосание, лейкоцитоз, с палочкоядерным сдвигом. На фоне проводимой антибактериальной терапии направленное на устранение ВУИ клиническая картина с положительной динамикой. Литература
1.Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1986.
2.Педиатрия: Рук-во. Кн.4/Пер. с англ. яз., под ред.Р.Е. Бергман, В.К. Вогана. - М.: Медицина, 1993.
.Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник в 2 томах. Т.1. - 5-е изд. - СПб.: Питер, 2003.
."Руководство по внутренним болезням" Ф.И. Комаров, 2007
.Педиатрия: пособие для врачей и студентов / Под ред.К.М. Сергеевой, О.К. Москвичева, Н.Н. Смирновой. - СПб: Питер, 1999. - 84 с.
.Сергеева К.М., О.К. Сергеева. Педиатрия: пособие для врачей и студентов К.М. - СПб: Питер, 2004 - 258с.
.Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцева Н.М. Сестринское дело в педиатрии. Ростов н/Д: Феникс, 2007 - 45с.
Общие данные
1Ф.И.ОО.: Чуканов Максим Сергеевич
3Вес при рождении: 3200 гр.
4Рост при рождении: 50 см.
Анамнез жизни
1Ребёнок по счёту от первой беременности.
2Беременность протекала с явлениями анемии легкой степени, нефропатии во второйполовине беременности. Была угроза преждевременных родов.
3Во время вынашивания плода мама питалась хорошо: фрукты, овощи, творог, мясныепродукты, исключая аблигатные аллергены.
Мама соблюдала режим отдыха, питания, сна,работы во время беременности.
Мама имеет вредную привычку – курение,которую сохраняла во время беременности.
4Во время вынашивания плода мама училась.
5Во время родов проводилась стимуляция родовой деятельности. Длительность родов составила 12 часов.
6Пособия в родах не употреблялись.
7Роды протекали без осложнений.
8После рождения ребёнок закричал сразу, крик был активным, громким.
9Масса тела при рождении ребёнка составила 3200 гр.; рост при рождении – 50 см.
10Ребёнок был приложен к груди через 4 часа после рождения, грудь взял активно.
11Ребёнок прикладывался к груди через 3 часа.
12Пуповинный остаток отпал на 4 день жизни ребёнка. Пупочная ранка зажила на 15день.
13Физиологическая потеря массы тела составила 100 гр. и восстановилась к моментувыписки ребёнка из роддома.
14Ребенок спит спокойно.
15После кормления у ребёнка бывают срыгивания (не более двух раз в сутки).
16Рефлексы сосать, глотать, дышать, развиты хорошо.
17Нервно психическое развитие ребенка соответствует возрасту: кратковременнофиксирует взгляд на блестящих предметах и следит за ним, на резкие звукивздрагивает, пытается держать голову лёжа на животе.
18Зубов нет.
19Края большого родничка податливы, размер – 2,5-2 см.
20Заболеваний грудного возраста у ребёнка не было.
21Имеется слабо выраженная аллергическая реакция на ряд пищевых продуктов.
22Вакцинация ребёнка проведена по возрасту.
23Проведены прививки: Vгепатита «В»(№1),V БЦЖ.
24На момент проведения патронажа детскими инфекционными заболеваниями не болел.
25У ребёнка проявляются следующие рефлексы новорожденного: рефлекс Бабкина,рефлекс Робинсона, рефлекс Бабингского, рефлекс опоры, рефлекс ползания Бауэра.
Семейныйанамнез
1 Возраст мамы на момент родов - 19 лет, возраст отца – 25лет. Мать –Чуканова Екатерина Владимировна. Отец – Чуканов Сергей Григорьевич
2 Состояние здоровья родителей и ближайшихродственников: отец страдает хроническим гастритом; мама - варикознымрасширением вен; бабушка: ревматизмом, миокардиодистрофией, панкреатитом,пиелонефритом, анемией, перенесла инсульт приведший к парезам нижнихконечностей, перенесла операцию – холецистэктомию. Бабушка является инвалидомпервой группы. Среди наследственных заболеваний – различные пороки сердца.
3 Материально – бытовые условия удовлетворительные: заработная платапревышает прожиточный минимум (у отца), бабушка получает пенсию как инвалидпервой группы.
4 Уходом за ребёнком преимущественно занимаютсямама и бабушка.
5 Ребёнок обеспечен бельём, игрушками,отдельной кроваткой.
6 Ребёнок соблюдает режим дня (спит до 20часов в сутки, прогулки на улице по 1- 1,5 часа, кормление через каждые 3часа).
Данныеобъективного обследования.
1 Общее состояние ребёнка удовлитворительное.
2 Положение ребёнка в кроватке активное.
3 Сознание ясное.
4 Конституциональный тип – нормастеник.
5 Объём головы – 35 см., груди – 36 см.
Склеры желтушны, кожные покровы слегкаиктеричны.
6 Видемые слизистые ярко розовые. На ощупь кожасухая. Кожа и видимые слизистые чистые. Пигментации, петехий, высыпаний нет.Толщина кожной складкина передней брюшной стенке – 1,5 см. Тургор кожи в пределах нормы. Дермагрофизм– красный. На голове пушок. Ногти плотные, ногтевые пластинки полностьюпокрывают ногтевые ложа. Отёков на лице, нижних конечностях, передней брюшнойстенке нет.
7 Косная система: искревления конечностей нет,разведение тазобедренных суставов в норме, форма грудной клетки обычная,мышечная система развита по возрасту.
8 Подкожно – жировая клетчатка распределенаравномерно.
9 Осмотр зева: зубов нет, слизистые розовые,язык обычного размера и оттенка, миндалины и нёбные дужки без патологиию
10 Переферические лимфоузлы(затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные,паховые, подколенные) не пальпируются.
11 Дыхательная система:
ЧДД – 46/мин. Кашля нет, отмечается напряжение крыльев носа, вспомогательнаямускулатура в акте дыхания не участвует.
При перкуссии лёгочный звук слева и праваоднородный. Топагрофические границы лёгкого по возрасту. Аускультативная картина лёгких: дыхание пуэрильное, хрипови крепетации нет.
12 Сердечно –сосудистая система:
Границы относительной сердечной тупости:верхняя – второе ребро, левая – на 1,5 см. кнаружи от левой срединно –ключичной линии, правая – правая парастернальная линия. Артериальное давление впределах нормы и состовляет 60/30 мм. рт. столба. Аускультативно: тоны сердцазвучные, ЧСС – 136/мин., шумы не выслушиваются. Пульсации крупных сосудов нет. Пульсритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения.
13Пищеварительная система:
Аппетитхороший, вскармливание грудное, срыгивание до 2-х раз в сутки. Рвоты нет. Животпри пальпации мягкий, безболезненный, обычной формы. Печень выступает из–подкрая рёберной дуги на 1,5 см. посреднеключичной линии. Селезёнка не пальпируется. Задний проход без патологии.Стул до 7 раз в сутки, кашицеобразный, золотисто – жёлтый.
14Моче – половая система: суточное количество мочи до 300 мл. Частотамочеиспускания – до 15 раз в сутки. Отёчность не отмечена. СиндромПастернацкого отрицательный.
15Яички опущены в мошонку.
Даны советы:
1 Гигиенический уход: ежедневные ванны сперманганатом калия 1:10000, с ромашкой, чередой. 50 гр.(1 стакан) травы залить3 литрами кипятка, кипятить 5 минут, процедить, добавить в ванну. Пупочнаяранка обрабатывается 3 процентным раствором перекиси водорода или фурацилиновымспиртом 1:1500, снимается корочка, прижигается 5 процентным растворомперманганата калия.
2 Режим дня: сон до 18 часов. Продолжительностьсна от 50 мин. до 2-х часов, бодрствование 10-30 мин.
3 Закаливание – темпиратура в помещении 22град., сон на воздухе при темпиратуре от -15 до +30 град., во время пеленания воздушные ванны 5-6 мин., умываниепри темп. воды – 28 град., общая ванна при темп. воды 36-37 град.,продолжительность 5-6 мин., завершение ванны – обливание водой на 1-2 град.ниже.
4 Проведена беседа о преимуществах грудноговскармливания.
ВЫПОЛНИЛ: СУХОВ АНТОН, Калуга, 2002.
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность период прогрессирования, смешанного происхождения.
Анамнез заболевания.
При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,
беспокойство. Кашель — с отделением небольшого количества слизистой
Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После
приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась
до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV
температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,
снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз
‘ОРВИ’, ребенок направлен в клинику «Мать и дитя» для обследования и
Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ
г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился
на обследовании в клинике «МиД» в феврале 1998 года.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,
нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.
Анамнез жизни.
- Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни
вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине
беременности.
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных
вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских
вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и
оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска
может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II
половине беременности.
- Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53
см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не
было. Вскоре после рождения появился цианоз.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был
приложен к груди через 1 сутки.
На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой
коэффициент = 57,3 — гипотрофия I степени; проявилась патология
внутриутробного развития — врожденный порок сердца.
- Вскармливание ребенка.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм
введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,
фруктовое пюре — с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4
месяцев получал смеси, в настоящее время — цельное молоко и смеси.
Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное
вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.
- Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.
Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),
масса — 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) — дефицит массы
Сумма коридоров — 4, разность — 1.
ДДУ не посещает.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка
физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса
тела, гипостатура II степени.
- Сведения о профилактических прививках.
Не проводились.
- Перенесенные заболевания.
Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.
Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы
щек, реакция на ампиокс.
С 4,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.
- Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком
достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки
ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома — ребенок беспокойный.
- Сведения о семье ребенка.
Мать — Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.
Отец — Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, «Лежагропромтранс» —
водитель. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не
отмечается.
Наследственность не отягощена.
Генеалогическое древо
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность
головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.
Кожные покровы бледные, в покое — цианоз носогубного треугольника, при
беспокойстве — общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на
голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в
паховых складках.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.
Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на
передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.
Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,
двигательная активность снижена.
Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.
Остальные группы узлов не пальпируются.
Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.
Большой родничок практически закрыт (размеры — 0,5х0,5 см). Края
Craniotabes, «четки», «браслеты» не определяются.
Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не
отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания.
сопящее. Отделяемого нет.
Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.
Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.
Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.
Одышка смешанная.
Дыхательная недостаточность IIА степени.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный
звук с коробочным оттенком.
При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются
проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.
Органы кровообращения.
На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,
ритмичный. Частота пульса 145 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.
При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от
левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,
не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины.
Левая — по левой среднеключичной линии.
Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон над легочной артерией
ослаблен. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум,
максимально — в IV межреберье слева, проводится за пределы сердца на
сосуды шеи, в аксиллярные области, на спину. Шум занимает всю систолу,
несколько усиливается ко II тону.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Аппетит снижен. Иногда отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная
гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый,
Зубная формула:
Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой
пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной
стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации — 3 см из-под
края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.
Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,
поперечный — 2 см.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,
без патологических примесей, запах — без особенностей.
Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности
при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.
Пороков развития, признаков воспаления нет.
Нервная система.
Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных
эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.
Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются
остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).
Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная
реакция, рефлексы Ландау) не определяются.
Менингеальных симптомов нет.
Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.
Органы чувств.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не
нарушено.
Предварительное заключение (диагностическая сводка).
По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:
— задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II
— катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,
дыхательная недостаточность;
— наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона
над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный
диагноз ‘врожденный порок сердца’);
— проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,
срыгивания);
— изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость,
эмоциональная лабильность.
- ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
- Заключение по ЭКГ от 23/IV 98г.
Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных
сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен
над легочной артерией.
Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся
ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум — в
IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева — короткий
мезодиастолический шум.
Тетрада Фалло. Исключить ОАП.
- Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.
Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.
- Общий анализ крови от 23/IV 98г.
Эритроциты — 4,05 Т/л
Гемоглобин — 124 г/л
Цветовой показатель — 0,93
Лейкоциты — 4,2 Г/л
Эозинофилы — 4%
Сегментоядерные — 15%
Моноциты — 6%
Лимфоциты — 75%
СОЭ — 2 мм/ч
Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.
- Общий анализ мочи от 23/IV 98г.
Цвет — бесцветная
Реакция кислая
Удельный вес — мало мочи
Прозрачная
Белок — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения
Лейкоциты — 4-5-6 в поле зрения
Оксалаты ++
Заключение: оксалатурия.
- Копрограмма от 23/IV 98г.
Консистенция — оформленный
Цвет желтый
Мышечные волокна переваримые +
Жирные кислоты ++
Заключение: без патологии.
- Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.
Свертывание крови — 12’30»
Гематокрит — 39%
pCO2 = 39,5 мм рт.ст.
Заключение: компенсированный ацидоз.
- Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.
Общий белок — 59,0 г/л
Калий — 5,1 ммоль/л
Натрий — 137 ммоль/л
Кальций — 2,14 ммоль/л
Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.
- Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.
Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни
бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.
- Нейросонография от 24/IV 98г.
Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной
эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения
без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со
стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.
- Эхокардиография от 24/IV 98г.
Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект
межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с
ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.
Декстропозиция аорты.
Заключение: тетрада Фалло.
- Анализ крови на антитела к ВИЧ от 27/IV 98г.
Результат отрицательный.
- Анализ мочи по Нечипоренко от 27/IV 98г.
Лейкоциты — 250/мл
Эритроциты — 0
Цилиндры — 0
Заключение: без патологии.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
- ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
| Дата, Т, Ps,ЧД | Данные обследования больного | Назначения |
| 27.04.98 | Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспокойный сон, плохой аппетит. Цианоз носогубного треугольника в покое, общий фиолетовый цианоз при беспокойстве. По внутренним органам – без изменений. | 1. Диетотерапия.
2. Нитросорбид. 3. Триампур. 4. Панангин. 5. Цефазолин. 6. Фурацилин-адреналиновые капли в нос. 7. Люминал. |
| 28.04.98 | Состояние тяжелое. Жалобы на нечастый кашель, повышенную температуру. Ребенок вялый, двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония. По внутренним органам – без изменений. | Те же. |
| 29.04.98
Т=39,6 — 37,0 |
Состояние стабильное. Температура с утра фебрильная, затем уменьшилась до субфебрильных цифр. Самочувствие не хуже. Сосет охотно, объем питания усваивает, не срыгивает. Кашель редкий. Отеков нет. Хрипов в легких нет. Систолический шум прежних свойств. | Те же. |
| 30.04.98 | Ночью стул 3 раза, водянистый. Утром стула не было. Живот мягкий, урчание по ходу всего кишечника. Остальные жалобы те же. По органам – без изменений. | Те же. |
Заключение
За время курации улучшения состояния не наблюдается.
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Тетраду Фалло необходимо дифференцировать с другим распространенным
пороком — транспозицией магистральных сосудов , поскольку эти состояния
имеют сходные клинические признаки:
— выраженный цианоз;
— одышка;
— одышечно-цианотические приступы во время беспокойства;
— гипотрофия;
— задержка психомоторного развития, мышечная гипотония;
— признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.
Цианоз, проявляющийся с момента рождения, более характерен для
транспозиции магистральных сосудов, чем для тетрады Фалло, но у
больного имеется ряд признаков, не характерных для транспозиции, а
— грубый систолический органический шум с максимумом в
третьем-четвертом межреберье слева, проводящийся на сосуды шеи, в
аксиллярную область и на спину;
— ослабление II тона над легочной артерией.
При постановке диагноза тетрады Фалло необходимо также исключить
возможность врожденного неревматического кардита , для которого
характерны отставание в физическом развитии, вялость, бледность,
утомляемость, систолический шум. В пользу врожденного кардита может
свидетельствовать упоминание в анамнезе ОРВИ во II половине
беременности. Однако, у больного отсутствуют следующие характерные для
кардита признаки, вызванные воспалительными изменениями в миокарде:
— глухость сердечных тонов;
— левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся гипертензией по
малому кругу кровообращения (акцент II тона над легочной артерией);
— систолический шум, характерный для митральной недостаточности
(вторичная митрализация на фоне поражения миокарда);
— на ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, ишемия его
субэндокардиальных отделов, нарушение внутрижелудочковой
проводимости, отклонение ЭОС влево, аритмии (тахикардии, блокады,
экстрасистолии).
Достоверным подтверждением диагноза ‘тетрада Фалло’ является
заключение по эхокардиограмме, на которой выявлены характерные для
порока изменения:
— увеличение правых полостей сердца;
— высокий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки;
— гипоплазия ствола легочной артерии;
— декстропозиция аорты.
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)
Клинический диагноз:
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,
Остаточные явления ОРВИ.
Диагноз основан на следующих данных:
- Характерная для тетрады Фалло аускультативная картина (ослабление
II тона над легочной артерией, наличие грубого систолического шума,
проводящегося за пределы сердца) и данные инструментальных методов
исследования (ЭКГ, ФКГ, эхоКГ, рентгенография).
- Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника в покое;
общий фиолетовый цианоз при беспокойстве, сопровождающийся одышкой.
- Задержка физического и нервно-психического развития, вызванная
наличием порока сердца и погрешностями в питании. Сочетанное
отставание в росте и прибавке массы.
- Снижение толерантности к пище.
- Повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность,
преобладание отрицательных эмоций.
- Мышечная гипотония, гипорефлексия.
- Длительный субфебрилитет, катаральные явления со стороны верхних
дыхательных путей.
VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причина развития врожденных пороков сердца до конца не выяснена.
Частота таких аномалий составляет примерно 1/120 живорожденных детей.
Несомненную роль в их возникновении играет генетическая,
наследственная предрасположенность. Например, известно, что у детей
с трисомией 13 или трисомией 18, как правило, имеется тяжелый порок
сердца. Врожденные пороки сердца могут наблюдаться и при других
наследственных заболеваниях: синдроме Дауна (трисомии 21), синдроме
Тернера-Шерешевского (ХО), синдроме Холта-Орама. Причиной врожденного
порока сердца могут быть заболевания матери (например, сахарный диабет
или системная красная волчанка), внешнесредовые тератогены (например,
талидомид) или комбинированные действия подобных факторов. Имеют
значение вирусные инфекции (в том числе субклинические), перенесенные
женщиной в первые 3 месяца беременности: краснуха, грипп, инфекционный
при наличии в семье одного больного первой степени родства составляет
около 2-3%; для детей больных родителей этот риск выше.
При наличии нормального здорового сердца после периода новорожденности
(когда происходит перестройка сердечно-сосудистой системы с закрытием
овального отверстия и артериального протока, снижением легочного
сосудистого сопротивления до уровня, характерного для взрослых)
большой и малый круги кровообращения полностью разделяются, а
внутрисердечное давление в правых камерах оказывается ниже, чем в
соответствующих левых. Степень нарушения этих соотношений определяет
гемодинамические последствия врожденных пороков сердца.
Выделяют следующие врожденные пороки сердца :
— с переполнением малого круга кровообращения;
— с обеднением его кровью;
— с нормальным легочным кровообращением, иногда с обеднением большого
круга кровообращения.
Тетрада Фалло относится к порокам с обеднением малого круга.
При классическом варианте тетрады Фалло обнаруживается 4 признака :
— стеноз выходного отдела правого желудочка на различных уровнях;
— дефект межжелудочковой перегородки;
— гипертрофия миокарда правого желудочка;
— декстропозиция аорты.
Наличие этих анатомических изменений обусловливает особенности
гемодинамики у таких больных:
— из правого желудочка кровь поступает в суженную легочную артерию и
«сидящую верхом» на межжелудочковой перегородке аорту;
— в аорту кровь поступает из левого (артериальная) и из правого
(венозная) желудочков. в результате ограниченного поступления крови
в малый круг кровообращения и значительного сброса ее из правого
желудочка в аорту развивается цианоз. Выраженность цианоза зависит
от абсолютного количества ненасыщенного гемоглобина, его
распознавание может быть затруднено при анемиях. В результате
длительного пониженного насыщения артериальной крови кислородом
развиваются «барабанные палочки», «часовые стекла»;
— наступает перегрузка правого желудочка. На развитие гипертрофии
правого желудочка особенно влияет адаптация его к давлению в аорте;
— постепенно возникает компенсаторное коллатеральное кровообращение
между большим кругом и легкими, которое осуществляется главным
образом через расширенные артерии бронхов, грудной стенки, плевры,
перикарда, пищевода и диафрагмы;
— со временем развивается полицитемия (эритроциты до 8 Т/л, гемоглобин
до 250 г/л).
- ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Лечение данного больного должно складываться из лечения порока сердца
и связанной с ним недостаточности кровообращения, лечения гипостатуры
(гипотрофии), лечения ОРВИ.
Радикальное устранение порока возможно только оперативным путем.
Возможно также проведение паллиативной операции (наложение
аортолегочного анастомоза), но оно необходимо только в том случае,
когда одышечно-цианотические приступы не купируются консервативной
терапией, имеется отставание в физическом развитии или малая
подвижность на фоне выраженной гипоксемии или анатомическое строение
порока не допускает радикальной коррекции. В любом случае показания и
противопоказания к операции должны быть установлены только после
лечения остальных заболеваний.
Диетотерапия.
Направлена в основном на лечение гипотрофии. При назначении
диетического питания необходимо соблюдать два основных принципа:
- Принцип «омоложения» пищи, т.е. использование женского молока или
адаптированных смесей, предназначенных для более раннего возраста.
Этим достигается щажение пищевого канала от перераздражающего
действия пищи.
- Принцип двухфазного питания:
— период выяснения толерантности к пище с учетом индивидуальных
особенностей организма;
— период переходного и оптимального питания, удовлетворяющего
потребности репарации, продолжающегося роста и развития ребенка.
Примерный вариант диетотерапии.
Суточный объем питания = 1/7 от массы тела = 600 мл.
Режим питания — семикратное через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Основное питание — цельное молоко по 90 мл на кормление. Во второе
кормление — творог 20,0, яичный желток — 1/2. Между кормлениями —
жидкость по потребности (глюкозо-солевые растворы, овощные и фруктовые
отвары, чай).
- 00 — молоко 90 мл
- 00 — молоко 90 мл, творог 20,0, яичный желток 1/2
- 00 — молоко 90 мл
- 00 — молоко 90 мл
- 00 — молоко 90 мл
- 00 — молоко 90 мл
- 00 — молоко 90 мл
В дальнейшем при нормализации показателей толерантности следует
вводить пищу прикорма, начиная с овощного пюре, а затем каши.
Медикаментозная терапия.
Лечение сердечной недостаточности.
Применявшийся до момента курации дигоксин следует отменить, поскольку
при тетраде Фалло они могут увеличивать склонность стеноза легочной
артерии к спазму за счет повышения инотропной функции миокарда.
- Нитросорбид по 0,001 4 раза в день.
Препарат группы антиангинальных. Нашел применение также в качестве
периферического вазодилататора при сердечной недостаточности. Снижая
тонус периферических венозных сосудов (венул), препарат уменьшает
венозный приток крови к сердцу, давление в сосудах малого круга,
одышку, цианоз.
- Триампур по 1/4 таблетки через день.
Препарат группы калийсберегающих диуретиков. Уменьшает проницаемость
клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их
выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Применяется
для купирования отеков при сердечной недостаточности.
- Панангин по 1/4 таблетки 3 раза в день.
применяться совместно с препаратами наперстянки для профилактики
гипокалиемии. Ионы калия обладают способностью несколько уменьшать
тахикардию.
Лечение ОРВИ, профилактика присоединения вторичной бактериальной
инфекции.
- Цефазолин по 100 тыс. 2 раза в/м (с 29/IV — 200 тыс.)
Цефалоспориновый антибиотик первого поколения. Обладает широким
спектром действия.
- Фурацилин-адреналиновые капли в нос по 2 капли 3 раза в день.
Обладают сосудосуживающим и антисептическим действием. Применяются при
остром рините для облегчения носового дыхания.
Для купирования проявлений со стороны ЦНС (беспокойный сон, повышенная
возбудимость) целесообразно назначить люминал 0,1% р-р по 1 чайной
ложке 2 раза в день. Препарат относится к противосудорожным средствам,
в малых дозах оказывает успокаивающее и снотворное действие.
Х. ЭПИКРИЗ
Баушин x, 5 месяцев, находится на стационарном лечении
диагнозом ‘ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло)’. После
проведенного обследования был поставлен клинический диагноз:
врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточные явления ОРВИ.
Назначено следующее лечение: диетотерапия, нитросорбид, триампур,
панангин, цефазолин, фурацилин-адреналиновые капли в нос, люминал.
Лечение переносится без осложнений, однако улучшения состояния за
