Искусственное вскармливание детей первого года жизни. Вскармливание детей первого года жизни

Естественным вскармливанием называется вскармливание ребенка молоком матери. В первые месяцы жизни (до 5 месяцев) материнское молоко является самой благоприятной пищей, так как в нем есть все основные питательные вещества, в том составе и соотношении, которые наилучшим образом перевариваются и усваиваются в этом возрасте. Кроме того, грудное молоко содержит ферменты, гормоны, специфические антитела и неспецифические вещества, убивающие микробов.
Дети получают из груди матери стерильное молоко. При грудном вскармливании они лучше развиваются, реже болеют, легче переносят заболевания, чем дети, находящиеся на смешанном или искусственном вскармливании.
Принимая во внимание большую потребность ребенка в пище и невозможность благодаря малым размерам желудка и слабой деятельности пищеварительных желез получать и переваривать сразу большие ее количества, в первые два-три месяца жизни детей рекомендуется кормить часто и небольшими порциями.
По мере развития желудочно-кишечного тракта и усиления деятельности пищеварительных желез количество пищи ребенку на один прием постепенно увеличивают, а частоту кормлений в течение суток уменьшают.
Более правильным является определение количества молока, необходимого ребенку исходя из его веса, состояния и потребностей в пищевых ингредиентах. Если вес ребенка соответствует средним возрастным нормам, количество молока в сутки должно составлять для ребенка от 2 недель до 2 месяцев 1/5 веса его тела; для ребенка от 2 до 4 месяцев - 1/6 веса его тела; для ребенка от 4 до 6 месяцев - 1/7 веса его тела; для ребенка от 6 до 9 месяцев - 1/8 веса его тела. Данные объема пищи следует принимать как приблизительные при первом назначении питания. В дальнейшем нужно считаться с аппетитом ребенка, внося только качественную коррекцию.
Недостающее количество белка можно восполнить творогом или белковыми препаратами (каззоль, плазмон). Дефицит жира целесообразнее всего корригировать рыбьим жиром, а также сливками и в более старшем возрасте - сливочным маслом. Для возмещения недостающего количества углеводов пользуются сахарным сиропом.
В дошкольных учреждениях необходимо создать условия для вскармливания ребенка грудью. С этой целью для кормящих матерей оборудуют специальную комнату, где ставят стол для размещения предметов, необходимых при кормлении грудью (раствор борной кислоты, пинцеты, ватные тампоны, вазелин, марлевые салфетки и пр.), умывальник для мытья рук, шкаф или вешалку для чистых халатов, пеленальный стол.
Перед кормлением ребенка женщина должна вымыть руки с мылом, надеть чистый халат и косынку, рот и нос прикрыть повязкой, состоящей из четырех слоев марли, протереть сосок ватным тампоном, смоченным раствором борной кислоты.
Введение в пищу ребенка витаминов и минеральных солей. При естественном вскармливании все дети с месячного возраста должны получать аскорбиновую кислоту. Детям, вскармливаемым грудью, аскорбиновую кислоту следует давать по 30 мг в день, а получающим донорское стерилизованное молоко - не менее 100 мг в день (по 50 мг 2 раза).
Витамины группы В малышам дают с 2-месячного возраста в виде пасты из пекарских дрожжей по одной чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по две чайные ложки в день. Витамины А и D ребенок получает с рыбьим жиром с месячного возраста, начиная с капель (по 5 капель 2-3 раза в день), в течение 10-12 дней доводят до 1-2 чайных ложен в день.
Назначая ребенку рыбий жир, следует помнить, что давать его надо в конце кормления, так как он, как и любой другой жир, тормозит деятельность желудочной секреции.
С 1-1,5-месячного возраста ребенку следует давать ягодные, фруктовые и овощные соки, начиная с 1/2 чайной ложки и до 40- 50 мг в день (в 2-3 приема), с 4-месячного возраста - протертое яблоко, начиная с 1/2 чайной ложки до 2 столовых ложек в день.
В 4,5 месяца ребенок может получать 1/2 яичного желтка в день как источник фосфора, кальция, железа, витаминов A, D, B1, B2, PP, а также высококачественного белка и жира. С целью меньшей аллергизации и профилактики вирусных заболеваний желток надо давать в вареном виде.
Прикорм. К 5-6 месяцам жизни у ребенка возрастает возможность переваривания и усвоения новых видов пищи. Грудное молоко уже не удовлетворяет всех его потребностей в питательных веществах, и если своевременно не начать прикармливать, у ребенка может наступить задержка в росте и развитии, нарушение обмена веществ.
Более раннее (с 4 месяцев) введение прикорма можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях, позднее - при острых желудочно-кишечных расстройствах, лихорадочных заболеваниях, сильной жаре.
Вводя прикорм, надо соблюдать следующие основные правила:
прикорм давать перед кормлением грудью, вводить постепенно, начиная с малых количеств, переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому виду; прикорм должен быть гомогенным и не вызывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом следует переходить к более густой, а позже и к плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложечки и к жеванию.
Первым прикормом может быть овощное пюре или 5%-ная каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощное пюре как первый прикорм полезно назначать детям недоношенным, страдающим экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией, а также в связи с тем, что после каши дети неохотно берут овощное пюре.
Через 2 недели после введения 5%-ной каши ее заменяют 10%-ной на цельном молоке, причем манную кашу нужно чередовать с гречневой, овсяной, рисовой. Особенно полезна детям гречневая каша. Сливочное масло в рацион ребенка вводят с 5,5-месячного возраста. В 10%-ную кашу и овощное пюре добавляют 3 г масла.
В 7-месячном возрасте дают суп на мясном бульоне (не более 50 мл в день) и сухарик из белого хлеба. Таким образом, в 7 месяцев ребенку вводят второй прикорм - обед, состоящий из супа, овощного пюре и протертого свежего яблока. С 8 месяцев ребенку назначают третий прикорм - кефир или цельное молоко с печеньем. В этом же возрасте начинают давать мясо (до 30 г в день). Вначале дают фарш (вареное мясо, дважды провернутое), с 10 месяцев - фрикадельки, к концу года - паровую котлету. Полезно давать ребенку печень, мозги, рыбу.
Назначать кисели детям первого года жизни не следует, так как это блюдо сильно обогащает пищу углеводами, а питательная ценность его незначительна. Более целесообразно давать свежие или консервированные фрукты, ягоды, соки, богатые витаминами и минеральными солями.
В районах, где и в летнее время население испытывает недостаток в свежих ягодах, фруктах и овощах, а также в зимнее время (в средней полосе нашей страны), можно давать консервы, приготовленные специально для детского питания из высококачественных сортов продуктов. Прикорм желательно разнообразить, но никогда не переходить к новому виду пищи, если ребенок не привык к предыдущему.
Увеличивая по мере привыкания ребенка количество даваемой ему новой пищи, постепенно заменяют ею одно за другим кормление грудью. Общее количество пищи, получаемой ребенком за одно кормлеиие, во вторую половину года не должно превышать 200 мл.
Назначать смешанное и искусственное вскармливание необходимо, если имеются для этого существенные показания. Вместе с тем при недостатке грудного молока не следует задерживать ребенка на естественном вскармливании. Своевременное назначение рационального смешанного, а при необходимости и искусственного вскармливания предупреждает развитие гипотрофии.
Смешанным вскармливанием принято условно считать такое вскармливание, когда смеси составляют более 1/5 суточного рациона питания ребенка; при искусственном вскармливании грудное молоко или полностью отсутствует, или его количество составляет менее 1/5 общего объема пищи.
Показаниями к назначению смешанного вскармливания являются истинная гипогалактия и некоторые заболевания матери, когда нет нужды полностью отнимать ребенка от груди, но желательно уменьшить число грудных кормлений. Основанием к переводу ребенка на искусственное вскармливание являются полное отсутствие молока и невозможность обеспечить ребенка донорским молоком.
При смешанном и искусственном вскармливании основным продуктом питания является коровье молоко. В 100 мл коровьего молока содержится в 3 раза больше белка, чем в женском, однако усваивается он значительно хуже. Объясняется это преобладанием в коровьем молоке казеиновых фракций. Поэтому при смешанном и искусственном вскармливании белка на 1 кг веса должно быть больше, чем при естественном.
Содержание жира в женском и коровьем молоке примерно одинаковое, но различный химический состав его определяет более трудную перевариваемость и усвояемость жира коровьего молока. Углеводов в коровьем молоке в 2 раза меньше, чем в женском, поэтому в коровье молоко добавляют сахар. Витаминов и ферментов в коровьем молоке значительно меньше, чем в женском. Для некоторого приближения количественного состава веществ коровьего молока к женскому его разводят слизистыми или мучными отварами. Этим достигается уменьшение количества чужеродного белка и жира и увеличение количества углеводов.
С целью повышения усвоения основных ингредиентов коровьего молока предложены кислые смеси, преимущество которых заключается в кислой реакции, тормозящей рост бактерий и повышающей усвоение жира, а также в мелкохлопчатом створаживании казеина, значительно облегчающем его переваривание и усвоение. Из всех известных видов кислого молока наибольшего внимания заслуживает кефир, стимулирующий секрецию пищеварительных соков, желчи, содержащий витамины и ферменты. Молочная кислота, накапливающаяся в кефире, способствует нежному створаживанию белка и лучшему усвоению жира. Молочнокислые бактерии кефира вытесняют патогенную флору кишечника, поэтому он особенно показан детям с неустойчивым стулом и в летнее время года.
Чтобы сохранить правильное соотношение ингредиентов и придать пище приятный вкус, в кефир добавляют сахар: для детей первых 5-6 месяцев жизни -10%, для более старших - 5 %.
В последние годы для раннего смешанного и искусственного вскармливания детей все большее применение находит ионитное молоко, а также смеси «Малютка» и «Малыш». Ионитное молоко получают из цельного коровьего молока путем обработки его катионитом, в результате чего количество солей кальция уменьшается на 20-22%, соотношение кальция и фосфора приближается к соотношению их в женском молоке. Количество альбуминовых фракций в ионитном молоке относительно больше казеиновых, створаживание его происходит более мелкими и нежными хлопьями, что повышает усвоение казеина. Эти преимущества ионитного молока позволяют применять его без разведения в болee раннем возрасте и таким образом повысить в рационе детей количество белка, жира, минеральных веществ. Особенно показано оно для детей недоношенных и с проявлениями гипотрофии. Ионитное молоко можно применять также для приготовления кефира, ацидофильного молока и творога. Такими же преимуществами перед коровьим молоком обладают и смеси «Малютка» и «Малыш». Благодаря оптимальному соотношению белков, жиров, углеводов и других ингредиентов в этих смесях удается обеспечить рациональное вскармливание детей - смешанное и искусственное - начиная с периода новорожденности.
При смешанном вскармливании докорм надо давать лишь в действительно необходимом количестве и с таким расчетом, чтобы объем и калорийность пищи соответствовали потребностям ребенка.
В каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок получает от матери. Для этого в детских учреждениях ребенка в течение 1-2 суток взвешивают до и после каждого кормления. Недостающее количество грудного молока восполняют смесями. Докорм вводят постепенно с таким расчетом, чтобы в течение 3-4 дней полностью покрыть все потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах.
Докорм может быть либо самостоятельным кормлением, либо добавлением к грудному молоку при каждом или некотором кормлении. Последний способ более целесообразен при гипогалактии у матери, так как регулярное и достаточно частое прикладывание ребенка к груди способствует увеличению количества молока у кормящей женщины. Необходим он также в первые дни введения докорма (независимо от причин, вызвавших его назначение) и при повышенной чувствительности ребенка к новой пище.
После того как ребенок привыкнет к смесям, их можно давать как самостоятельное кормление, чередуя с кормлениями грудью. Однако необходимо, чтобы кормлений грудью было не менее трех или в крайнем случае двух, так как при редком прикладывании ребенка к груди лактация быстро угасает.
В качестве докорма при смешанном вскармливании лучше использовать кефир и только при его отсутствии можно рекомендовать сладкие смеси, в которых к молоку добавлены слизистые или мучные отвары, приготовленные из различных круп: риса, овса, гречки и др.
Если ребенка вскармливают сцеженным женским молоком и кефиром, лучше смешивать их вместе в одной бутылочке непосредственно перед кормлением, что обеспечивает легкое привыкание ребенка к кефиру (он может быть цельным независимо от возраста ребенка).
Детям до 3 месяцев, если количество докорма велико или он дается как самостоятельное кормление, назначают В-кефир (2/3 кефира и 1/3 отвара).
Перевод ребенка со смешанного вскармливания на искусственное, как правило, переносится им легко, так как грудное молоко из рациона питания вытесняется постепенно. Если же ребенка переводят на искусственное вскармливание внезапно, то осуществлять такой перевод нужно крайне осторожно, начиная с разведений. Первым разведением, независимо от возраста ребенка, назначают Б-кефир или Б-рис (1/2 кефира и 1/2 отвара) на 4-5 дней как переходную смесь, затем В-кефир или В-рис и через 5-6 дней, если это необходимо, можно давать цельный кефир.
Режим питания при смешанном вскармливании остается таким же, как и при грудном. При искусственном вскармливания рекомендуется более ранний переход на пятиразовое кормление с более длительными промежутками между отдельными кормлениями, так как чужеродная пища дольше задерживается в желудке. Объем пищи, как и при естественном вскармливании, зависит от возраста и веса ребенка.
Потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах при смешанном и искусственном вскармливании несколько иная, чем при грудном. Потребность в белке зависит от соотношения грудного и коровьего молока. Если грудное молоко составляет 2/3 суточного количества пищи, ребенок должен получать 3 г белка на 1 кг веса; при равном количестве грудного и коровьего молока - 3,5 г; при 1/3 грудного молока и 2/3 коровьего - 4г. При искусственном вскармливании ребенок должен получать 4,5 г белка.
Жиры и углеводы при смешанном и искусственном вскармливании дети получают в том же количестве на 1 кг веса, как и при естественном вскармливании.
Прикорм при смешанном и искусственном вскармливании назначают в той же последовательности, как и при естественном, но все их виды в рацион вводят на месяц раньше. Свежие фруктовые, ягодные и овощные соки, тертое сырое яблоко, рыбий жир, желток детям назначают в тех же количествах, но на 2-2,5 недели раньше, чем они получают при естественном вскармливании, аскорбиновой кислоты дают ребенку не менее 100 мг в сутки.
Одним из условий, обеспечивающих нормальное развитие грудных детей, особенно при смешанном и искусственном вскармливании, является вскармливание их по аппетиту. При этом часы кормления нужно строго соблюдать, а количество пищи в каждое кормление должно быть по аппетиту. Нельзя насильно давать ребенку все назначенное количество пищи или отказывать в дополнительном ее количестве. В тех случаях, когда ребенок систематически съедает меньше назначенного, врач должен внести соответствующие качественные изменения в его рацион.
Как кормить детей смесями. Смеси детям нужно давать с чайной ложки. Если же ребенка кормят из бутылки с соской, то соски должны быть с несколькими маленькими отверстиями. Смеси готовят на один день и до кормления ребенка хранят в холодном и темном месте. Бутылку со смесью перед кормлением согревают в теплой воде до температуры 40-45°.
Во время кормления ребенка держат на коленях, головку его кладут на левое слегка приподнятое предплечье кормящего. При недостатке обслуживающего персонала детей можно кормить и в кроватках. Для предупреждения обильного срыгивания (рвоты) надо следить за тем, чтобы при получении пищи ребенок не заглатывал воздух. Для этого горлышко в бутылке должно быть все время заполнено смесью. После еды, продолжительность которой не должна быть меньше 8 мин, рекомендуется 2-3 мин подержать ребенка в вертикальном положении, чтобы лучше выходил воздух, попавший в желудок вместе с пищей. С первых дней жизни ребенка надо стремиться к тому, чтобы прием пищи вызывал у него приятные эмоции. Поэтому перед кормлением ребенку следует показать бутылочку с пищей, ласково разговаривать с ним, приучать его активно хватать губами соску, во время сосания держать ручками бутылочку. После приема детьми пищи соски промывают проточной водой и кладут на час в раствор соды (чайная ложка питьевой соды на стакан кипяченой воды). Только после этого их перекладывают в специально предназначенную сухую посуду.
В каждом детском учреждении, которое посещают грудные дети, должны быть соски с несколькими отверстиями для жидких смесей и с одним большим для 5%-ной каши и киселей. Каждый вид сосок хранится в специальной банке или кастрюльке с крышкой. Количество сосок должно быть в полтора раза больше числа детей, нуждающихся в них.
Оставшуюся после кормления пищу обязательно выливают, бутылки споласкивают и моют ершом в теплой воде с питьевой содой.
Стерилизация и пастеризация молока. Чтобы меньше разрушалось витаминов и ферментов, а также сохранялись свойства белков, желательно молоко не кипятить, а стерилизовать.
На больших молочных станциях стерилизация молока проводится в специальных стерилизаторах, в небольших детских учреждениях ее осуществляют в аппарате Сокслета, представляющем собой кастрюлю, в которую вставлена сетка из проволоки с гнездами на 6-12 бутылочек. В этот аппарат помещают бутылочки с молоком, несколько выше уровня молока заливают теплую воду, аппарат закрывают крышкой, воду в нем доводят до кипения; 3-5-минутное нахождение бутылочки в кипящей воде является достаточным, чтобы убить большинство бактерий. Более длительная стерилизация неблагоприятно отражается на физических, химических и вкусовых качествах молока.
Еще меньшего разрушения витаминов и ферментов можно достичь при пастеризации, т. е. нагревании молока в течение 30-40 мин при температуре 65-75°.

Сухие и консервированные продукты для вскармливания детей первого года жизни

Организация смешанного и искусственного вскармливания грудных детей затруднена в районах, плохо снабжаемых свежим молоком, не имеющих молочных кухонь. В этих случаях удобно пользоваться выпускаемыми промышленностью сухими молочными и консервированными продуктами детского питания. Использование их облегчает организацию вскармливания детей, гарантируя в то же время высокое качество рациона. Производство сухих и консервированных продуктов полностью механизировано, что наряду с пастеризацией продуктов и содержанием в чистоте всего оборудования обеспечивает отсутствие в них бактериальной загрязненности. Результаты клинических и биохимических исследований показали, что при вскармливании сухими и консервированными продуктами развитие детей происходит вполне удовлетворительно.
Сухое молоко готовят из цельного коровьего молока, быстро его высушивая; при этом качество составных частей молока остается почти неизмененным. Благодаря низкому содержанию влаги (3-6%) сухие молочные смеси утрачивают свойства скоропортящихся продуктов.
Сухие молочные препараты каззоль и казеиновое молоко заменяют столь необходимый для детей творог. Каззоль вырабатывают из свежего творога, полученного из обезжиренного молока, казеиновое молоко - из обезжиренного сухого творога, сухих сливок и сахара. Эти препараты богаты белком (свыше 70%) и используются в питании детей, особенно недоношенных, страдающих гипотрофией различного происхождения, анорексией и при других состояниях организма, требующих введения повышенного количества белка.
Кроме сухих молочных продуктов, пищевой промышленностью выпускается мука из риса, гречневой и овсяной крупы, а также мучная смесь из рисовой, овсяной и гречневой муки. Мука из круп нужна для приготовления отваров, используемых в молочных смесях типа Б и В. Питательная ценность отваров из муки значительно выше, чем слизистых, так как переход сухих веществ в отвар происходит в более значительных количествах. Молочные сухие каши готовят из сухого молока, различных круп (манной, овсяной,гречневой) и сахара.
Пищевой промышленностью для детского питания выпускаются консервированные фруктовые и ягодные соки, пюре из фруктов и овощей, овощные и мясо-овощные супы-пюре. Использование таких консервов в питании детей позволяет разнообразить меню и обогащает его витаминами, солями, растительным белком и жиром, органическими кислотами, пектином.
Изготовляют детские консервы из высокосортных овощей и марочных сортов фруктов специальными машинами - гомогенизаторами, обеспечивающими высокую степень измельчения частиц.

А. П. Чабовская, "Основы педиатрии и гигиены детей дошкольного возраста" ,
М., 1980 г.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Рациональное питание детей - важное условие, обеспечивающее правильное физическое и психическое развитие, адекватную имму- нологическую реактивность. Ребёнок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психомоторным развитием и формированием всех органов и систем.

Вскармливание ребёнка первого года жизни

В зависимости от того, получает ли ребёнок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественное вскармливание - питание детей грудного возраста материнским молоком с последующим введением прикорма с 4,5-6 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5.

Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров.

Наиболее важные преимущества грудного молока

По антигенным свойствам грудное молоко (в отличие от коровьего) менее чужеродно для ребёнка. Структура материнского молока, особенно молозива, близка белкам клеток ребёнка.

В грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины), размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легко перевариваемые хлопья. Состав грудного молока наиболее оптимально соответствует потребностям ребёнка. Общее количество белка в грудном молоке меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка.

Грудное молоко (особенно молозиво) богато Ig. IgA играют важную роль в местном иммунитете ЖКТ новорождённых. IgG, попавшие в организм ребёнка, обеспечивают пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний. Кроме того, грудное молоко содержит факторы специфической и неспецифической резистентности.

Грудное молоко содержит оптимальный набор ферментов, витаминов и других необходимых ребёнку компонентов.

Концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен: грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, служащих необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Расщепление жира в желудке у грудных детей начинается под влиянием липазы грудного молока.

Грудное молоко содержит большое количество углеводов (β-лактозы), в состав коровьего входит α-лактоза. β-Лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребёнка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры (преимущественно бифидобактерий), подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.

Грудное молоко богато различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, а амилазы - в 100 раз). Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребёнка и обеспечивает усвоение довольно большого объёма пищи.

Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение наиболее физиологично для грудного ребёнка, усваиваются они намного лучше. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, рахит развивается реже. Содержание таких элементов, как натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и селен, в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребёнка.

При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства. Таким образом, отказ от естественного вскармливания - грубое

нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беремен-

ность-роды-лактация». Грудное молоко - «золотой стандарт» питания младенца.

Гипогалактия

Основная причина отказа от естественного вскармливания - гипогалактия, т.е. секреторная недостаточность молочных желёз. Выделяют первичную и вторичную гипогалактию.

Первичная гипогалактия развивается вследствие нейроэндокринных нарушений, её наблюдают у 5-8% женщин.

В подавляющем большинстве случаев гипогалактия бывает вторичной, развившейся из-за отрицательного воздействия на организм матери комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль принадлежит социальным факторам и причинам ятрогенного характера.

По данным ВОЗ, только 1% женщин не способны кормить детей грудью. В нашей стране более 10% матерей не кормят ребёнка грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остаются менее трети детей, причём около 66% матерей начинают самостоятельно вводить докорм с 2 нед жизни ребёнка. Основные причины гипогалактии следующие.

Недостаточная мотивация кормления грудью у беременной.

Для активной пропаганды естественного вскармливания необходимо тесное сотрудничество акушерской и педиатрической служб. Следует воспитывать положительную мотивацию грудного вскармливания среди беременных. Родителям необходимо знать о преимуществах естественного вскармливания для ребёнка и благоприятном влиянии его на здоровье женщины. Не следует забывать и о контрацептивном эффекте грудного вскармливания, что связано с ингибирующим действием пролактина на овуляцию. При лактационной аменорее и исключительно грудном вскармливании риск забеременеть в первые 6 мес после родов составляет 2-5%. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребёнка к груди.

Нередко у женщин возникают «лактационные кризы», обычная их периодичность - около 1,5 мес, длительность - 3-4 дня (реже 6-8 дней). В это время необходимо увеличить число кормлений. Недопустимо сразу же докармливать смесями.

Иногда даже при достаточном наполнении молочных желёз может возникнуть «голодное» беспокойство ребёнка из-за ступен- чатого увеличения его энергетической потребности в силу роста

двигательной активности. Это наиболее типично в 3, 6 нед, 3, 7, 11 и 12 мес. Как правило, в большинстве случаев повышенная сосательная активность ребёнка приводит к увеличению объёма лактации.

Даже в жаркую погоду не нужно поить ребёнка водой - грудное молоко на 80% состоит из воды и поэтому утолит его жажду. При допаивании у него возникает ложное чувство насыщения, что угнетает сосательный рефлекс.

Нарушение режима дня кормящей женщины (чрезмерная физическая и психическая нагрузка, недостаточный сон) снижают лактацию.

Прочие причины (нарушение режима питания, различные заболевания, возраст кормящей женщины) играют незначительную роль в развитии гипогалактии.

Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав молока, чем на его количество.

Заболевания матери угнетают лактацию. Однако, если женщина ещё во время беременности была настроена на кормление гру- дью, лактация у неё нередко сохраняется на удовлетворительном уровне.

Во всех странах реже всего кормят грудью слишком молодые и пожилые матери. У пожилых это объясняют биологическими причинами, у молодых - социальными и психологическими (отсутствие планирования семьи, часто случайное зачатие, отсутствие настроя на кормление грудью во время беременности и т.д.).

Коррекция гипогалактии. Необходимо перевести ребёнка на более частое кормление. Для стимуляции лактации можно назначить матери специализированные продукты, никотиновую кислроту, витамин Е, УФО, УВЧ, ультразвук, иглоукалывание, компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на молочные железы. Эффективен массаж молочной железы перед кормлением (продольные движения от основания железы к соску). Также применяют фитотерапию. Следует, впрочем, учитывать, что ЛС оказывают меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации.

Расчёт необходимого объёма пищи

Расчёт проводят, как правило, только при искусственном вскармливании и введении прикорма. Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дневного ребёнка).

С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка.

Калорийный (энергетический) способ расчёта: в 1-ю и 2-ю четверти первого года жизни ребёнку необходимо 115 ккал/кг/сут, в 3-ю - 110 ккал/кг/сут, в 4-ю - 100 ккал/кг/сут. Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X). Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 460 ккал/сут; 1 л грудного молока и большинство смесей содержит около 700 ккал, следовательно:

X = (460 x 1000) + 700 = 660 мл

Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность грудного ребёнка в энергии, возможно, завышена на 15-30%, особенно после 3 мес жизни. По их данным, в возрасте 4-10 мес потребление энергии на 1 кг массы тела должно составлять 95-100 ккал.

Объёмный способ расчёта (табл. 3-1) более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём питания. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре).

Качественный состав пищи

Соотношение между основными пищевыми ингредиентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. До 4-6 мес потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг, жирах - 6,5 г/кг, углеводах - 13 г/кг, а после введения прикорма соответственно 3-3,5 г/кг, 6-6,5 г/кг и 13 г/кг.

Режим питания

Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребён- ка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (это правило касается преимущественно детей, находящихся на искусственном вскармливании). Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, пос- ле 9 мес - 4-5 раз в сутки.

Прикорм

К 4-6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикорм (табл. 3-2).

Таблица 3-2. Сроки введения и виды прикорма

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной, постепенно и последовательно заменяющей одно грудное кормление. Прикорм необходим:

Для покрытия возникающего к этому возрасту из-за бурного роста дефицита энергии, белков, жиров, микронутриентов;

Для введения в питание растительного белка, жирных кислот, растительных масел, различных углеводов, которых мало в молочных продуктах;

Для приёма более плотной пищи, необходимой для дальнейшего развития ЖКТ ребёнка.

К блюдам прикорма относят соки, фруктовое и овощное пюре, каши, творог, желток, мясное пюре, мясорастительные консервы, ке- фир, коровье молоко.

Главное правило прикорма - использовать блюда промышленного изготовления. Они гарантируют качество и безопасность для грудного ребёнка в условиях неблагоприятной экологической обстановки. Их достоинством является гомогенизация (приготовление под давлением 200 атм), что позволяет измельчить пищевые волокна и значительно

увеличить поверхность контакта пищевых частиц с ферментами и тем самым ускорить переваривание пищевых веществ, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления, и, самое главное, они обогащены всеми необходимыми для бурно растущего организма ребёнка микронутриентами. Как правило, дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем продукты домашнего изготовления.

В нашей стране традиционно рекомендуют начинать прикорм с яблочного сока после 3 мес. Остальные соки вводят позже, не ранее 4-6 мес (суточный объём сока - возраст в мес, умноженный на 10). Рекомендации по назначению соков и фруктовых пюре при достаточной лактации у матери, её полноценном питании (в первую очередь речь идёт о приёме ею витаминно-минерального комплекса), неустойчивом стуле ребёнка, его аллергической настроенности не должны быть излишне категоричными. Соки прежде всего в данном возрасте следует рассматривать не как поставщик питательных веществ, а как стимулятор деятельности ЖКТ. Вполне допустимо их более позднее введение. В начале введения прикорма грудное молоко остаётся главным источником не только энергии, пищевых веществ, но и жидкости. В этот период никакие другие жидкости не нужны. В некоторых странах педиатры рекомендуют вводить соки в то время, когда ребёнок начинает получать мясо (не ранее 6 мес). Если мать готовит соки самостоятельно, их лучше разводить водой в соотношении 1:1. Но соки домашнего изготовления покрывают всего несколько процентов потребности ребёнка в витаминах.

Фруктовое пюре назначают через 2-3 нед после введения соков (объём такой же, как и для соков). Соки и фруктовое пюре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутках между ними.

С 4,5-6 мес вводят овощное пюре или кашу. Обычно начинают с овощного пюре. Для снижения риска аллергизации вначале ребён- ку дают пюре, приготовленное из одного вида овощей (кабачок, тыква, капуста цветная, брокколи, морковь, позднее - картофель, шпинат, зелёная фасоль, свёкла, зеленый горошек), с постепенным переходом к смеси овощей. Суточный объём - 100 г. При склонности к запорам, избыточной массе тела можно увеличить суточную дозу овощного пюре до 200 г (в один или два приёма). Овощные пюре промышленного изготовления в зависимости от степени измельчения бывают 1-й ступени - гомогенизированные (для детей до 5 мес); 2-й ступени - в виде пюре (для детей 6-

9 мес); 3-й ступени - крупноизмельчённые (для детей 9-12 мес). Через 3-4 недели назначают молочную кашу - гречневую, ку- курузную, рисовую на основе молочных адаптированных смесей. Для разведения безмолочных каш лучше использовать грудное молоко или адаптированную смесь, а не цельное коровье молоко. Суточный объём каши - приблизительно 200 г. Такие каши, как овсяная, ячменная, манная, вводят позже, поскольку в этих крупах содержится глютен, который не всегда хорошо переносится грудными детьми. Если у ребёнка недостаточная масса тела, неустойчивый стул, склонность к срыгиваниям, лучше начать не с овощного пюре, а с молочных каш.

Творог вводят детям с 6-7 мес в количестве 10-50 г. Вначале его смешивают с небольшим количеством грудного молока. Предпочтительнее использовать фруктовые или фруктово-овощные пюре с творогом.

Масло (растительное, сливочное, топлёное) добавляют в блюда прикорма домашнего приготовления с 5-6 мес по 3-6 г в день. К овощным пюре и кашам промышленного производства масло не добавляют.

Мясо рекомендуют вводить с 7 мес, вначале в виде мясорастительных консервов (содержание мяса - приблизительно 10%); позднее можно вводить чисто мясные консервы (пюре на разной основе - 100-200 г в день, чисто мясные пюре - 60-70 г). Мясные бульоны для питания детей грудного возраста не используют.

Рыбные консервы (с овощами, кашей) вводят с 8-9 мес 1-2 раза в неделю вместо мясного прикорма.

Детские сухарики, галеты, печенье, обогащённые микронутриентами, в меню ребёнка вводят с 8 мес.

В настоящее время не рекомендуют использовать для питания детей грудного возраста цельное коровье/козье молоко. Вместо него желательно использовать специальное детское молоко, обогащённое микронутриентами, или частично адаптированные молочные смеси («переходные» смеси), в которых уменьшено количество белка и оптимизирован состав жирных кислот.

Ошибки при естественном вскармливании

При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки.

Позднее первое прикладывание к груди.

Излишняя регламентация грудного вскармливания.

Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности.

Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью любых лекарственных средств.

Отказ от кормления из здоровой груди при мастите.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Искусственным называют вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока - специальными смесями, приготовленными чаще всего из коровьего молока.

В настоящее время при искусственном и смешанном вскармливании рекомендуется использование адаптированных молочных смесей, максимально приближенных по составу к грудному молоку. Предварительная обработка коровьего молока для получения адаптированных смесей направлена в первую очередь на снижение содержания в нём белка. В смесях по сравнению с необработанным коровьим молоком увеличено количество незаменимых жирных кислот, витаминов, микроэлементов. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к таковым при кормлении грудью (тот же расчёт по энер- гетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма).

Молочные смеси подразделяются на «начальные» или «стартовые», предназначенные для вскармливания детей первых 4-6 мес жизни и «последующие» - для детей 2-го полугодия жизни. Существуют также смеси, которые могут использоваться на протяжении всего 1-го года жизни ребёнка.

Лечебные смеси

В последние годы появились смеси для лечебного питания. Основа их может быть разной - молоко, соя, гидролизаты белка. Их условно можно разделить на профилактические, лечебно-профилактические и лечебные.

Профилактические смеси применяют при лёгких формах пищевой аллергии. К ним относят смеси на козьем молоке, которое в значи-

тельной степени сходно с коровьим, но отличается по антигенной структуре. При отсутствии эффекта от смесей на козьем молоке или при их недоступности используют адаптированные кисломолочные смеси, которыми рекомендуют заменять не более 50% суточного объёма пищи. Кисломолочные смеси обладают меньшим аллергизирующим действием (по сравнению с пресными смесями), кроме того, они оказывают антиинфекционное действие, нормализуют моторику кишечника и стул ребёнка. Тем не менее кисломолочные продукты раздражают слизистую ЖКТ, поэтому в первые дни жизни, особенно у недоношенных, они могут вызывать эзофагит и усиливать срыгивания. Если ребёнку с пищевой аллергией 50% суточного объёма пищи заменили адаптированными кисломолочными смесями, то оставшиеся 50% лучше давать в виде физиологических пресных молочных смесей. При недостаточном эффекте от такого вида вскармливания можно перевести ребёнка временно только на кисломолочные продукты. При использовании кисломолочных смесей происходит частичное удаление белка коровьего молока из рациона ребёнка. Однако при более выраженной пищевой аллергии этого недостаточно. В этих ситуациях применяют лечебно-профилактические смеси. К ним относят безмолочные смеси на основе соевого белка (соевые смеси), а также специальные продукты на основе гидролизата молочного белка с низкой (частичной) степенью гидролиза. Несмотря на то что соевые смеси используют более 60 лет и каких-либо неблагоприятных последствий от их применения не зарегистрировано, следует учитывать, что соевый белок - растительный. Между тем на долю белков животного происхождения у детей первого года жизни должно приходиться не менее 90% от их общего количества. В настоящее время соевые смеси назначают не ранее 5-6 мес. По всей видимости, при пищевой аллергии и отсутствии эффекта от кисломолочных смесей лучше сразу переходить к смесям на основе гидролизата белка со слабой степенью гидролиза. При приёме этих смесей положительная динамика при среднетяжёлых формах пищевой аллергии наступает у 90% детей уже через 2-3 нед от начала их применения. Нередко рекомендуют использовать эти смеси длительно, не менее 3-6, иногда до 9 мес, тем не менее с учётом низкого содержания в них цельного животного белка целесообразно постепенно, но как можно раньше переходить на кисломолочные, а в дальнейшем и пресные физиологические смеси. Смеси с частичным гидролизом белка можно применять также для профилактики пищевой аллергии при переводе на смешанное или искусственное вскармливание детей из группы высокого риска с отягощённым аллергическим анамнезом.

При тяжёлых формах пищевой аллергии и отсутствии эффекта от применения вышеназванных смесей следует использовать смеси на основе высокой степени гидролиза (т.е. полного расщепления) белка. Эффект от них наступает, как правило, очень быстро, так как они практически лишены аллергенных свойств. В то же время в этих смесях практически нет цельного белка, длительное отсутствие которого у грудного ребёнка может привести к запаздыванию развития нервной системы. Они имеют горьковатый вкус, и некоторые дети отказываются от их приёма. Кроме того, отсутствие аллергенов в смесях на основе высокой степени гидролиза белка препятствует формированию пищевой толерантности у ребёнка, что не способствует снижению сенсибилизации и в дальнейшем. Наконец, они очень дороги. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания нужно постепенно переводить ребёнка на лечебно-профилактические, затем профилактические и, наконец, физиологические смеси.

Ошибки при искусственном вскармливании

Слишком частые изменения в пище (замена одной смеси на другую).

Перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула.

Назначение кисломолочных смесей в большом количестве, особенно недоношенным в первые дни жизни.

Перевод на лечебные (соевые, на основе гидролизата белка) смеси при незначительных проявлениях аллергии.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

При недостаточности молока у матери вводят докорм теми же молочными смесями, что и при искусственном вскармливании. Сначала ребёнку дают грудь и только после полного её опорожнения докармливают смесью. С целью сохранения лактации ребёнка прикладывают к груди чаще. Чередование кормлений грудью и смесями нежелательно, так как это приводит к снижению лактации и затруднению переваривания продуктов коровьего молока. Вводить докорм рекомендуют через соску с небольшим отверстием, так как при свободном поступлении докорма из бутылочки ребёнок может отказаться от груди. Как и при искусственном вскармливании, потребность ребёнка в калориях, белках, жирах, углеводах, сроки введения прикорма зависят от вида молочных смесей, используемых при докорме.

Питание детей старше года

У детей после 1 года увеличивается ёмкость желудка, активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат.

К 2 годам появляются коренные зубы, что позволяет вводить в рацион ребёнка пищу, требующую пережёвывания. Процесс жевания сложен, и не все дети сразу привыкают к твёрдой пище кусочками и хоро- шо жуют, особенно те из них, кто на первом году длительно получал очень жидкую пищу. Для того чтобы приучить ребёнка к процессу жевания, следует постепенно и последовательно включать в его рацион всё более густые блюда. Дифференцировка тканей печени и поджелудочной железы в раннем возрасте ещё не закончена, что требует должного подбора продуктов и их соответствующей кулинарной обработки. В возрасте от 1 до 1,5 лет пищу готовят в протёртом виде, затем постепенно включают блюда с более густой консистенцией. Блюда промышленного изготовления предпочтительнее.

Потребность в белках с возрастом изменяется. Количество белков для детей в возрасте от 1 года до 3 лет должно составлять 3,5- 4 г/кг/сут, от 12 до 15 лет - 2-2,5 г/кг/сут. Отклонения в ту или иную сторону неблагоприятно отражаются на состоянии ребёнка. Недостаток белков в пище приводит к задержке физического и психического развития, снижению иммунитета, нарушению эритропоэза. Избыточное поступление белков с пищей приводит к напряжён- ной работе пищеварительного тракта, повышает интенсивность процессов обмена, увеличивает нагрузку на почки.

Дети нуждаются не только в оптимальном количестве, но и в качественной полноценности белков, поэтому в сбалансированных пищевых рационах необходимо использовать различный по аминокислотному составу белок животного и растительного происхождения. Количество животных белков в пище у детей от 1 до 3 лет должно составлять 75%, от 7 лет и старше - 50%. Широко используют мясо и мясные продукты, которые содержат полноценные белки и жиры, в основном те же сорта, что и у грудных детей (свинина, мясо птицы, кролика, конина). При отсутствии аллергических реакций - телятина, говядина. Детям до 3 лет рекомендуют нежирные сорта рыб - треска, хек, судак, морской окунь.

Жиры покрывают около 40-50% всей энергетической потребности, из них не менее 10-15% должно приходиться на долю растительных жиров, так как жиры, образующиеся в организме из углеводов и белков, как и животный жир, поступающий с пищей, состоят преимущественно из насыщенных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты необходимы для созревания и функционирования центральной нервной системы, повышения иммунитета.

Углеводы выполняют в основном энергетические, в меньшей степени пластические функции. Ими обеспечивается около 55% энергетических затрат.

Для детского питания незаменимы молоко и молочные продукты. На втором году жизни вместо цельного коровьего молока целесооб- разно использовать частично адаптированные молочные смеси или специальное детское молоко, обогащённое витаминами и микроэлементами. Необходимое суточное количество молочных продуктов для детей 1-3 лет - 600 мл, в более старшем возрасте - 500 мл. К молочным продуктам с высоким содержанием белка относят творог и сыр. Детям до 1,5-2 лет сыр лучше давать в протёртом виде.

В набор продуктов для детского питания необходимо включать широкий ассортимент круп (гречневую, рисовую, кукурузную, овсяную, манную). Целесообразно сочетание гречневой крупы (ядрицы) с молоком, так как при этом аминокислотный состав оптимален.

Добавление сахара ко многим видам пищи улучшает её вкус. Сахар - источник углеводов. Однако избыток сахара вреден для детей. Из сладостей лучше рекомендовать варенье, мармелад, печенье, мёд.

Овощи, фрукты, зелень имеют особое значение в питании детей. Большинство плодов и овощей содержит мало белка и незаменимых аминокислот, но при их употреблении значительно лучше усваиваются белки других продуктов. Например, усвояемость белка мяса, хлеба, круп без овощей составляет 70%, а при использовании последних -

85%.

Потребность ребёнка в минеральных веществах и витаминах обычно бывает удовлетворена пищевыми продуктами, если их ассортимент достаточно разнообразен. Вегетарианство, особенно строгое, т.е. с исключением молочных продуктов, заметно ухудшает состав микроэлементов.

Режим питания детей старше года

До 1,5 лет ребёнок питается 4-5 раз в день, а после этого - 4 раза в день. Для сохранения аппетита и лучшего усвоения необходимо соблюдать определённые часы приёма пищи. В промежутках между ними ребёнка не следует подкармливать, особенно сладостями. Если он не может дождаться установленного времени кормления, можно дать несладкие сорта свежих фруктов и овощей. Детям с пониженным аппетитом за 10-15 мин до еды можно выпить 1/4-1/2 стакана простой воды комнатной температуры. Она обладает выраженным сокогонным эффектом.

Важно правильно распределить пищевой рацион по энергетической ценности, учитывая, с одной стороны, необходимую длительность насыщения, с другой - допустимую нагрузку на ЖКТ. В каждое корм-

ление необходимо включать энергетически ценные продукты (яйцо, творог, сыр или мясо), а также содержащие балластные вещества блюда из круп и овощей (табл. 3-3).

У детей дошкольного возраста завтрак должен содержать 25% суточной энергетической ценности и состоять из каши, сваренной на молоке, яйца или сыра, хлеба с маслом, чая или кофе с молоком. Такой завтрак обеспечивает необходимую длительность чувства насыщения, сравнительно лёгкое усвоение и появление аппетита ко времени следующего приёма пищи. На обед приходится 35% суточной энергетической потребности. Рекомендуют супы, мясо или рыбу с гарниром. На ужин и полдник (40% энергетической потребности) включают овощные блюда, творог, молоко, печёные изделия.

Таблица 3-3. Примерное меню для детей от 1 года до 3 лет

Для детей школьного возраста режим питания изменяют с учётом повышенной затраты энергии в первую половину дня. Именно у этих детей наиболее заметны нарушения пищевого статуса - дефицит животных белков, полиненасыщенных жирных кислот, большинства микроэлементов на фоне избыточного поступления животных жиров. Школьники едят мало свежих овощей, фруктов, молочных продуктов (менее 50% нормы). В это же время у детей и подростков в периоде

ускоренного роста и полового созревания повышается потребность организма в основных пищевых ингредиентах. Недостаток белков и микроэлементов приводит к снижению иммунитета, дефициту массы тела, низкорослости, отставанию в учёбе. Дети должны получать дополнительный горячий завтрак в школе. Энергетическую ценность их пищевого рациона в течение дня распределяют следующим образом: первый завтрак - 25%, второй - 20%, обед - 35%, ужин - 20%.

Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей женщины.

Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием в нем белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока - жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы - более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Условия становления нормальной лактации. В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок в первые 30 минут после неосложненных родов должен выкладываться на грудь матери не менее чем на 30 минут, при этом:

Правильное вскармливание детей раннего возраста – это не только гармоничное развитие и рост малыша, но и закладка фундамента его здоровья и устойчивости к инфекционным заболеваниям и неблагоприятным факторам окружающей среды.Самое большое внимание родители должны уделять вопросам питания детей первого года жизни. Это связано главным образом с особенностями их организма (отсутствие запаса питательных веществ, несформированные обменные процессы и неразвитый механизм защиты), что затрудняет процесс усвоения полезных веществ, поступающих с пищей.Разговор о питании детей первого года жизни необходимо начать с рассмотрения 3 основных видов вскармливания: естественного, искусственного и смешанного.

2.Естественное вскармливание

Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

2.1. Преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей.

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

3.Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов.

4. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

11. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение.

Всем известно, что грудное вскармливание – лучшее, что мать может дать ребенку на первом году жизни. Мировая практика, уже ставшая традиционной, заключается в том, чтобы прикладывать ребенка к груди матери практически сразу после рождения. Это обстоятельство имеет большую медицинскую ценность: оно способствует правильному развитию ребенка, улучшает адаптацию, снижает проявления физиологической желтухи новорожденных.

Дети, которые раньше остальных получили материнское молоко, показывают меньшие потери массы тела. Кроме того, раннее прикладывание ребенка к груди полезно и для матери – стимуляция груди вызывает маточные сокращения, что способствует остановке кровотечения после родов.

Преимущества грудного вскармливания

Согласно рекомендациям ВОЗ грудное вскармливание – один из важнейших факторов предотвращения ряда заболеваний ребенка в периоде активного роста и развития. Кормление посредством прикладывания к груди обеспечивает физиологичную работу лицевой мускулатуры, что положительно сказывается на формировании правильного прикуса, а также, на приобретении речевых навыков. Грудное молоко является идеальным продуктом, содержащим все необходимые питательные вещества. Эксперты ВОЗ и врачи-педиатры настойчиво рекомендуют кормить ребенка грудью, если есть такая возможность.

Преимущества грудного вскармливания:

• Грудное вскармливание – важнейший фактор развития иммунной системы у ребёнка. Иммунитет, приобретенный в первый год жизни, оказывает влияние на дальнейшее развитие и жизнедеятельность.
• Доказано, что грудное вскармливание снижает риск развития ожирения в старшем возрасте.
• Есть исследования, показывающие взаимосвязь между грудным вскармливанием и дальнейшими успехами ребёнка в обучении.

Идеальный режим кормления ребенка

С преимуществами все ясно, и они не вызывают сомнения. Следующий вопрос, зачастую становящийся предметом споров – режим кормления ребенка . Существует две глобальные точки зрения – кормить нужно по часам (регламентированное кормление) и кормить нужно по требованию (свободное кормление).

Несмотря на строгие советы наших бабушек, сводящиеся, как правило, к почасовому кормлению, в наши дни взгляды родителей на этот вопрос не столь категоричны. Педиатры сегодня сходятся во мнении: оба режима имеют право на существование. В зависимости от уклада жизни родителей, а также от поведения ребенка кормящая мать, как правило, безошибочно определяет свой путь в этом вопросе. Серьезной разницы между двумя режимами не выявлено, если говорить об абсолютно здоровых младенцах. Единственного идеального режима кормления ребенка первого года жизни нет.

Докорм искусственной смесью

Обратимся к ситуациям, когда помимо материнского молока ребёнку требуется дополнительное питание - адаптированные молочные смеси. В зависимости от количественного соотношения материнского молока и адаптированной смеси в объёме кормления ребёнка можно выделить два типа вскармливания:

• Смешанное – ребенок получает материнское молоко совместно с адаптированной смесью, при этом количество молока составляет от 20% до 80% от суточного объёма кормления. Такой вид вскармливания встречается при гипогалактии у матери, то есть при недостаточном количестве грудного молока.
• Искусственное – ребенок получает только адаптированную смесь и не получает грудного молока, либо ребёнок вскармливается и смесью, и молоком, но количество молока составляет менее 20 % от суточного потребления. Этот вид вскармливания актуален при отсутствии грудного молока или при наличии заболевания у матери или у ребенка, когда естественное вскармливание противопоказано или ограничено.

Что касается противопоказаний к естественному вскармливанию, как со стороны матери, так и со стороны новорождённого, то перечень заболеваний невелик. В основном это тяжёлая соматическая патология, либо ограниченный ряд инфекционных заболеваний.

У каждой женщины процесс лактации индивидуален. В какие-то моменты может показаться, что молока не хватает. Существуют так называемые лактационные кризы - периоды преходящего снижения секреции молока в результате неустойчивой гормональной регуляции процесса лактации. Не утратило своей актуальности такое явление, как гипогалактия. Однако с этими состояниями можно и нужно бороться. Поэтому в случае недостаточного насыщения ребенка материнским молоком, рекомендуется обратиться к врачу или консультанту по грудному вскармливанию и попытаться восстановить количество молока, прежде чем вводить докорм . Назначение докорма смесями без особых оснований ведет к сокращению объема лактации у матери. Ребенок быстрее насыщается смесью и получает еще меньше материнского молока.

Введение в рацион грудничка адаптированных смесей необходимо в том случае, если ребенок беспокоен, часто требует грудь, подолгу находится у груди матери, не прибавляет в весе, если использованы все возможные меры по устранению гипогалактии, а эффект так и не был достигнут.

Правила докорма

Выделяют следующие основные степени гипогалактии:

• дефицит молока до 25% по отношению к суточной потребности ребенка;
• дефицит до 50%;
• дефицит до 75%;
• дефицит молока более 75%.

Чтобы правильно определить степень гипогалактии, проводится процедура контрольного вскармливания. Для этого необходимо взвесить ребенка до кормления и после. Разница в массе покажет количество молока, употреблённого ребёнком. Важно во время этих взвешиваний не менять одежду и подгузник у ребёнка, чтобы избежать погрешностей измерения.

В случае применения адаптированных смесей одновременно с грудным молоком, важно соблюдать порядок введения питания. В первую очередь производится прикладывание к груди, даже если материнского молока практически нет, прикладывание к груди носит символический характер и призвано сохранять тактильный контакт матери и ребёнка. После кормления грудным молоком следует введение адаптированной смеси посредством бутылки, ложки или чашечки (в более старшем возрасте).

В случае использования бутылки рекомендуется выбирать упругую соску с небольшим отверстием. В результате малышу придется совершать те же мышечные усилия, что и при прикладывании к груди. Такая имитация не позволит ребенку потерять навыки сосания.

Прикорм

Правила вскармливания детей первого года жизни гласят о необходимости прикорма. Что это такое и когда нужно вводить прикорм?

Прикорм – это постепенное введение продуктов питания. При этом грудное вскармливание не прекращается. До шести месяцев ребенок получает все необходимые питательные вещества из молока. После полугода молоко не в полной мере покрывает его потребности. Именно в этот период вводят готовые продукты питания. Кроме пищевой ценности, есть и другие причины для введения прикорма.

Зачем нужен прикорм?

• Для развития органолептического восприятия – новые вкусы, запахи, консистенция пищи.
• Для формирования правильных пищевых навыков – глотание пищи, откусывание, пережевывание.
• Для получения социальных навыков – приучение к церемонии приема пищи. Рекомендуется выделить ребенку свой стол и стул или отдельное место за общим столом.
• Для обучения пользованию столовыми приборами.

Какие продукты подходят для прикорма?

• Овощи (с 4 месяцев) и фрукты сначала дают в перемятом состоянии. Сначала в рацион вводят овощи, а потом – фрукты.
• Каши (с 4,5 месяцев). Для прикорма подойдут кукурузная, рисовая и гречневая каши. Вначале нужно давать каши по отдельности, позднее – можно смешивать разные крупы. Потом в каши можно добавлять овощи и фрукты, но только те, которые ребенок уже пробовал ранее.
• Мясо дают с 5 месяцев. Мясо должно быть приготовлено и перемято (измельчено в блендере). Для первичного мясного прикорма подходят несколько сортов мяса: телятина, крольчатина, индюшатина.
• Творог вводится в рацион в 6 месяцев. Обычно родители предпочитают готовый творог заводского приготовления. Основная масса производителей детского питания предлагает свой продукт. Предпочтение можно отдать любому из них.
• Кефир стоит выбрать аналогично творогу, вводится в питание кефир с 7 месяцев.
• Яйцо разрешено с 8 месяцев. Стоит помнить, что куриное яйцо - продукт потенциально аллергенный. Альтернативой ему является яйцо перепелиное. В первом случае количество продукта ограничивается ¼ - ½ варёного яйца за сутки, во втором случае яйцо возможно употребить целым.
• Рыба белых сортов в отварном виде разрешена после 9 месяцев. Однако в виду возможных аллергических реакций, допустимо отсрочить введение в прикорм рыбы до исполнения ребёнку 12 месяцев.

Категорически исключены жирные блюда, жареные продукты, консервы, а также кофе, чёрный чай и газированные напитки. Сок малышу давать можно, но только разведенный водой и после 6 месяцев.

В самом начале прикорма все продукты имеют консистенцию пюре. После того, как ребёнок освоил пюреобразную пищу, настаёт время кусочковой пищи. Для родителей знаковым событием для такой смены питания обычно выступает появление у ребёнка зубов.

Примерная схема введения прикорма

• 4 месяца – овощи и фрукты
• 4,5 месяца – каши
• 5 месяцев – мясо
• 6 месяцев – творог
• 7 месяцев – кефир
• 8 месяцев – яйцо
• 9 месяцев – рыба

При установленной отягощённости аллергоанамнеза рекомендуется позднее начало введения прикорма, а именно - после 6 месяцев. В качестве первого прикорма допустимы и овощи, и каши. Овощи предпочтительны у детей с нарушениями пищеварения, со склонностью к запорам, с паратрофией (избытком массы тела). Каши, наоборот, рекомендуются маловесным детям, с медленными темпами прибавки в весе.

Несмотря на преобладание энергетической ценности продуктов прикорма над ценностью материнского молока (особенно явно это проявляется во втором полугодии жизни), рекомендуется продолжать грудное вскармливание до 12 месяцев.

Допаивание

Еще один актуальный вопрос – нужно ли допаивать водой грудного ребенка? Бытует мнение, что ребенку нужна дополнительная вода. Разберемся, как правильно допаивать, и когда это нужно делать.

ВОЗ не рекомендует допаивать новорожденного здорового ребенка, который получает материнское молоко в полном объеме. Такая рекомендация записана в документе, который называется «Принципы успешного грудного вскармливания». Ключевое слово в этой фразе – новорожденного. То есть ребенка первого месяца жизни действительно допаивать не нужно, кроме как по медицинским показаниям.

Ребенка можно и нужно допаивать, если он сам хочет пить воду. Достаточно предложить ему немного питья и оценить его реакцию. Для большей части детей кормление грудным молоком – это основной способ получить достаточное количество жидкости.

Разумеется, эти рекомендации теряют свою актуальность в случае заболевания у ребёнка. Так, дополнительное питьё необходимо при повышении температуры, после однократной и, тем более, повторной рвоты, при учащении и разжижении стула. Подобные симптомы могут свидетельствовать о начале заболевания, в этой ситуации необходимость консультации врача очевидна. До начала терапии - обязательно частое дробное выпаивание во избежание грозного состояния - обезвоживания.

Дополнительное питьё может потребоваться вне патологического состояния. Например, в условиях высокой температуры и недостаточной влажности воздуха.

Соки и другие напитки входят в состав прикорма и не имеют отношения к допаиванию. В качестве питья стоит рассматривать только воду.

Если для допаивания нет особых причин, то рекомендуется давать малышу воду с 4 месяцев, вместе с введением прикорма. Лучше всего предлагать ребенку жидкость в промежутках между кормлениями.

Важный вопрос: сколько жидкости нужно ребенку? Конкретное количество жидкости – индивидуальный показатель. В среднем ребёнок выпивает за сутки не более объёма одного кормления.

Поить ребёнка лучше из ложки или кружки. По той же причине, по которой стоит кормить смесью из ложки, а не из бутылки. Ложка не позволит отказаться от груди. Главное правило в допаивании – добровольность. Если малыш не хочет пить – не стоит настаивать.

Кормление грудного ребенка – сложный и ответственный процесс. Помочь родителям в нелегком деле ухода за ребенком первого года жизни могут педиатры ЦЭЛТ. Квалифицированные специалисты знают все о росте и развитии ребенка и помогут ему вырасти здоровым и счастливым.